Outbreak of Typhoid Fever in Children

of Urban Vellore: A Report from the

Surveillance for Enteric Fever in India
Cohort
Pembimbing : dr.Oktadoni Saputra , Sp. A
Oleh :
Amanda Damayanti Pabisa
Ayu Asmarita
Aidil Rifki Akbar
journal identity

Manikandan Srinivasan,Kulandaipalayam Natarajan Sindhu,J. Senthil Kumar,Ranjith Kumar Ramasamy,

Agila Kumari Pragasam, Pratheepa Aasaithampi,Venkata Raghava Mohan, Gagandeep Kang, and Jacob John*
Wellcome Trust Research Laboratory, Division of Gastrointestinal Sciences, Christian Medical College,
Vellore, Tamilnadu, India; Department of Clinical Microbiology, Christian Medical College, Vellore,
Tamilnadu, India; Department of Community Health, Christian Medical College, Vellore, Tamilnadu, India

Publish
 Abstrak

• Kami melaporkan wabah demam tifoid antara April dan Juni 2019 dalam Surveillance for
Enteric Fever di kohort India, kohort pediatrik dari empat pemukiman semi-perkotaan yang
berdekatan di Vellore di India Selatan. Kohort anak usia 6 bulan hingga 15 tahun ini dalam
pengawasan dari Oktober 2017 hingga Desember 2019.
• Pengelompokan kasus tifus dalam kohort dicatat dengan mengacu pada waktu, tempat,
dan orang. Tingkat serangan tifoid secara keseluruhan dalam kohort adalah 0,9%, dengan
tingkat serangan tertinggi 1,7% didokumentasikan di salah satu dari empat area. Tingkat
rawat inap dan komplikasi pada anak-anak yang positif tifus selama wabah masing-masing
adalah 28% dan 2%. Mengingat latar belakang air, sanitasi, dan kebersihan yang kurang
optimal, dan risiko wabah demam tifoid di rangkaian ini.
Demam tifoid disebabkan oleh SalmonellaTyphi, sebuah bacillus eksklusif untuk inang manusia,
diketahui terjadi dalam siklus transmisi pendek dan panjang. Siklus transmisi pendek telah terlibat
dalam pengaturan dengan S. Typhii melalui kontaminasi makanan atau air di lingkungan terdekat, di
mana praktik air, sanitasi, dan kebersihan (WaSH) kurang optimal. Selain itu, wabah demam tifoid
dapat terjadi di lingkungan ini melalui siklus penularan yang panjang, di mana pasokan air minum
masyarakat pada umumnya terkontaminasi oleh S.Typhi melalui sistem distribusi. Pasokan air dan
sistem pembuangan limbah yang tidak dirancang dengan baik di daerah perkotaan di tempat
berkembang mendukung kontaminasi silang air minum dengan limbah, bersama dengan
kontaminasi makanan, membuat penduduk, terutama anak- anak, berisiko tinggi terkena tifus.
Berdasarkan kohort Surveillance for Enteric Fever in India (SEFI), kami melaporkan penyelidikan yang dilakukan
dan temuan dari wabah demam tifoid di perkotaan Vellore pada tahun 2019.
SEFI didirikan pada Oktober 2017 di empat wilayah India—Delhi, Kolkata, Pune, dan Vellore—untuk
memperkirakan kejadian demam tifoid pada anak-anak. Rincian studi dijelaskan di tempat lain.4 Kelompok
Vellore terdiri dari -6.000 anak berusia antara 6 bulan dan 15 tahun dari empat pemukiman semi-perkotaan yang
berdekatan di kota Vellore—yaitu, Chinnallapuram, Ramnaickanpalayam, Kaspa, dan Vasanthapuram. Kohort
berada di bawah pengawasan aktif untuk demam melalui kunjungan rumah mingguan oleh asisten peneliti
lapangan dan kunjungan harian selama episode demam.
Anak-anak dengan demam selama 3 hari atau lebih memenuhi definisi surveilans studi tentang dugaan demam
tifoid, dan menerima kultur darah. Spesimen kultur darah diinokulasi dan diproses menggunakan sistem otomatis
BacT/ALERT di Departemen Mikrobiologi Klinis, Christian Medical College, Vellore, India. Uji kepekaan antibiotik
padaS.Strain Typhi dilakukan dengan menggunakan metode difusi cakram Kirby-Bauer, dengan interpretasi
berdasarkan Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
Antara April dan Mei 2019, lonjakan kasus demam tifoid diamati pada kohort, khususnya di Kaspa. Kami
mengkonfirmasi lonjakan kasus ini sebagai akibat dari wabah di masyarakat dengan menghitung jumlah kasus
tifoid yang dilaporkan antara April dan Juni 2019, yang melebihi rata-rata 12 kasus SD dilaporkan selama
surveilans pada bulan yang sama di tahun sebelumnya yaitu 2017 dan 2018. Investigasi wabah demikian
dilakukan di rumah tangga dari keempat daerah di mana anak-anak studi tinggal. Kuesioner diberikan oleh
asisten peneliti lapangan, dan informasi tentang karakteristik demografi, sumber air minum, sanitasi, riwayat
konsumsi susu yang tidak dikemas/ dimasak dan makanan yang dikonsumsi dari pedagang kaki lima (termasuk
chutney, saus lokal yang terbuat dari parutan kelapa dan air; salad mentah; es loli rasa yang disiapkan secara
lokal; minuman beraroma; dan jus buah) dikumpulkan.
Pendekatan kasus-kontrol digunakan untuk mempelajari faktor risiko yang terkait dengan demam
tifoid di tingkat rumah tangga. Sebuah rumah tangga dengan kasus demam tifoid yang
dikonfirmasi secara budaya selama wabah ditetapkan sebagai rumah tangga kasus; rumah
tangga tanpa kasus ditetapkan sebagai rumah tangga kontrol. Rumah tangga dari Kaspa yang
tidak melaporkan kasus tifus dalam 2 bulan terakhir dipilih sebagai rumah tangga kontrol. Rasio
odds yang tidak disesuaikan dan dengan CI 95% dilaporkan dalam analisis faktor risiko. Stata 13
(StataCorp LLC, College Station, TX) digunakan untuk analisis statistik. Peta titik kasus tifoid
diplot menggunakan koordinat sistem informasi geografis. Informed consent tertulis diperoleh dari
kepala rumah tangga yang berpartisipasi. SEFI disetujui oleh Institutional Review Board of
Christian Medical College
• Selama wabah antara April dan Juni 2019, 917 rumah tangga diwawancarai (dalam kohort SEFI
yang terdiri dari 5.705 anak dari 3.075 rumah tangga). Pada perhitungan tingkat serangan
berdasarkan wilayah untuk demam tifoid, tingkat di Chinnallapuram, Ramnaickanpalayam,
Vasanthapuram, dan Kaspa adalah 0,1% (2 dari 1.527), 0,7% (10 dari 1.516), 1% (8 dari 838), dan
1,7% (31 dari 1.824), masing-masing, dengan Kaspa mendokumentasikan tingkat serangan tertinggi
(Gambar 1C). Kasus yang didokumentasikan di luar periode wabah ditetapkan sebagai kasus
sporadis. Lima puluh satu kasus demam tifoid yang dikonfirmasi kultur darah dilaporkan dari 44
rumah tangga.
• Sebanyak 44 rumah tangga yang memiliki setidaknya satu kasus tifus yang dikonfirmasi dengan
kultur ditetapkan sebagai rumah tangga kasus, dengan 873 sisanya sebagai rumah tangga kontrol.
• Dari 51 kasus tifoid, 25 kasus (49%) dilaporkan terjadi pada anak usia 5 sampai 10 tahun. Rawat inap
diamati pada tingkat 27,5% (14 dari 51) di antara kasus tifus. Subsultus tendinum, komplikasi neurologis
yang jarang dari demam tifoid, ditemukan pada anak berusia 5 tahun (tingkat komplikasi keseluruhan, 2%).
Anak sembuh dengan pengobatan demam tifoid dan obat anti-kejang, tanpa sisa gejala sisa (Tabel 1).
• Pengelompokan khas kasus wabah dengan mengacu pada waktu, tempat, dan orang diamati.
Pengelompokan 11 kasus tercatat dalam tiga jalan yang berdekatan di Kaspa. Kasus tifoid terbanyak terjadi
pada bulan Mei (Gambar 1A). Selanjutnya, pengelompokkan kasus dicatat dalam rumah tangga, dengan
lima rumah tangga melaporkan dua atau lebih kasus. Tiga dari lima rumah tangga ini masing-masing
melaporkan dua kasus demam tifoid, dengan kasus sekunder di rumah tangga ini dilaporkan dalam waktu
14 hari sejak timbulnya demam dalam kasus-kasus primer.
Rumah tangga keempat melaporkan empat kasus secara berurutan dalam sebulan, setelah timbulnya
demam pada kasus utama. Rumah tangga kelima memiliki anak dengan demam tifoid kambuh, 21 hari
setelah resolusi episode sebelumnya, dan dirawat dengan ceftriaxone intravena selama kedua episode.
Pada analisis bivariat, keberadaan anak prasekolah dalam rumah tangga dan konsumsi salad mentah
seperti bawang bombay/mentimun/tomat dan es loli buatan lokal (air dicampur dengan gula dan pewarna
buatan, disegel, dan dibekukan dalam penutup plastik) berhubungan secara signifikan. dengan risiko
tertular demam tifoid (Tabel 2).
• Pengurutan seluruh genom dari S.Typhi isolat selama wabah menunjukkan bahwa semua 51 strain milik
H58-lineage II (genotipe-4.3.1.2). analisis filogenetik pada tingkat polimorfisme nukleotida tunggal (SNP)
mengungkapkan bahwa 27 dari 51 isolat (52,9%) termasuk dalam satu galur tunggal dengan perbedaan
SNP nol, dengan galur lainnya beragam dengan perbedaan SNP 1 hingga 39. Dari jumlah tersebut 27 isolat
yang termasuk dalam strain tunggal, 21 (77,7%) diisolasi dari anak-anak yang tinggal di Kaspa. Anak-anak
di rumah tangga yang melaporkan dua atau lebih kasus tifus selama wabah terinfeksi samaS.Strain Typhi
dengan nol SNP, kecuali anak di rumah tangga dengan empat kasus yang terinfeksi dengan strain berbeda
(Gambar Tambahan S1).
• Wabah demam tifoid dalam pengaturan kami ditangkap dalam lingkup SEFI, pengawasan aktif untuk
demam dalam kohort pediatrik, melihat jumlah kasus tifoid yang dikonfirmasi kultur darah tertinggi dalam
kelompok usia 5 hingga 10 tahun. Temuan dari setting kami ini sesuai dengan temuan Surveillance for
Enteric fever in Asia Project, di mana kasus tifus tercatat terutama pada anak-anak berusia 5 sampai 10
tahun. Namun, perlu dicatat bahwa ada heterogenitas yang cukup besar dalam beban penyakit tifoid di
anak benua India dengan mengacu pada kelompok usia, dan ini perlu diperhitungkan saat merencanakan
strategi vaksinasi tifoid di lingkungan berisiko tinggi.
Kondisi iklim panas berlaku di Vellore dari Maret hingga Juli. Suhu maksimum rata-rata yang tercatat pada Mei
dan Juni 2019 adalah 42-C dan 39.2-C, masing-masing. Kondisi cuaca ekstrem ini mungkin berperan dalam
peningkatan kasus demam usus, akibat kelangkaan air yang terjadi selama musim panas, terutama di
pemukiman padat penduduk ini, sehingga membatasi ketersediaan air minum yang aman. Perkalian yang
ditingkatkan dari S.Typhi dalam makanan yang terkontaminasi, mengingat suhu tinggi selama musim panas,
mungkin menambah lebih lanjut lonjakan kasus demam enterik. Selain itu, suhu musim panas yang tinggi
menyebabkan peningkatan konsumsi minuman yang tidak aman oleh anak-anak di pemukiman ini, seperti es
loli rasa buatan lokal dan minuman beraroma, membuat anak-anak rentan terhadap risiko tinggi infeksi usus.
Temuan serupa, di mana demam tifoid dikaitkan dengan konsumsi minuman atau es loli yang disiapkan secara
lokal, dilaporkan dari wabah tifoid di Uganda serta dalam pengaturan endemik di Chile .
Tingkat rawat inap dan komplikasi setelah demam tifoid dalam wabah ini masing-masing
adalah 28% dan 2%. Ini berbeda dengan wabah demam tifoid di Pakistan, di mana tingkat
yang didokumentasikan sama masing-masing adalah 48% dan 35%.15Tingkat rawat inap
dan komplikasi yang relatif lebih rendah yang dicatat dalam pengaturan kami dapat
dijelaskan oleh fakta bahwaS.Strain Typhi yang diisolasi dari pengaturan ini pada umumnya
rentan terhadap antibiotik lini pertama, azitromisin serta ceftriaxone dengan pengecualian
ciprofloxacin, yang tidak terjadi pada strain yang sangat resistan terhadap obat (XDR) yang
diisolasi pada wabah di Sindh, Pakistan. Juga, karena anak-anak dalam wabah ini adalah
bagian dari kohort SEFI dan berada di bawah tindak lanjut intensif setiap hari selama
demam, inisiasi antibiotik yang tepat diberikan paling awal, sesuai protokol.
Isolasi yang samaS.Strain Typhi di antara kasus-kasus yang terkelompok di tingkat rumah tangga
menunjukkan bahwa anak-anak ini dapat tertular S.Infeksi typhi dari masyarakat atau dari kasus primer di
rumah tangga. Ini menyoroti pentingnya menerapkan infrastruktur WaSH untuk mencapai pengendalian tifoid
di lingkungan berisiko tinggi dengan fasilitas WaSH yang kurang optimal. Selain itu, dari 51 kasus wabah,
hanya dua anak (3,9%; kohort SEFI keseluruhan, 581 dari 6.760 atau 8,6%) telah menerima vaksin tifoid
(vaksin tersebut belum menjadi bagian dari jadwal imunisasi nasional India). Ini menyoroti kebutuhan untuk
memperkenalkan vaksin di lingkungan berisiko tinggi ini, dan secara keseluruhan dalam program imunisasi
nasional.
 Kesimpulan
Sebagai kesimpulan, penelitian kami menemukan bahwa anak-anak dari daerah
endemis tifoid dengan WASH suboptimal dengan cakupan vaksinasi yang buruk
berisiko tinggi terkena demam tifoid. Meningkatkan WaSH di lingkungan dengan
sumber daya terbatas ini merupakan tantangan yang tak kunjung usai. Risiko
wabah tifoid dalam pengaturan seperti ini di anak benua India mengharuskan
pengenalan vaksin konjugat tifoid sebagai prioritas.