KESIAPAN RUMAH SAKIT DALAM

MENGHADAPI AKREDITASI 2023 SEBAGAI

UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

18 Oktober 2022
SLIDESMANIA
 TAHAPAN
PELAKSANAAN
01 Roadmap /Plan
04 RTL

02 Do
05 Self Assesment

03 Check/Monev
06 Pengajuan penilaian
SLIDESMANIA
 Time schedule

● C:\Users\LENOVO\Documents\time schedule ak
reditasi.xlsx
● Yang Belum terlaksana : CP
SLIDESMANIA
 DO
● Sudah dibentuk PIC2 POKJA/ Pokdar(kelompok standar)
● Data yang dibutuhkan : dokumen selama 1 tahun
● Soft copy dikirim ke link yang sudah disediakan
● Hard copy di R administrasi
● Laporan apa yang Belum dan ada kendala apa
● Sekaligus monev dan RTL didokumenkan.
SLIDESMANIA
 Hasil capaian yang wajib ada

Capaian INM .
IKP.
Aplikasi dari Kemenkes.
SLIDESMANIA
 Capaian INM
INM Target 2022 Juni Juli Agustus

Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85% 84,55 83,05 84,91

Kepatuhan penggunaan APD 100% 93,65 88,89 83,68

Kepatuhan identifikasi pasien 100% 92,50 98,53 99,51

Waktu tanggap SC Emergency ≥ 80% 0% 100% 50%

(Kategori 1)
Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80% 74,22 72,68 97,28
SLIDESMANIA

Penundaan operasi elektif <5% 1,47 1,57 0

Ketepatan waktu visite dokter ≥ 80% 98,97 94,53 96,93
 Capaian INM
INM Target 2022 Juni Juli Agustus

Pelaporan Hasil Kritis 100% 100 100 100

Kepatuhan Penggunaan Fornas ≥ 80% 94,80 86,34 87,90

Kepatuhan Clinical Pathway ≥ 80% Belum ada clinical 100 100

pathway
Kepatuhan Upaya Mencegah Resiko 100% 99,68 97,80 97,98
Pasien Jatuh
Kecepatan Waktu Tanggap Komplain > 80% 75 100 Tidak Ada
Komplain
Kepuasan Pasien ≥ 76,61% 83,42 Tidak ada Tidak ada
hasil hasil
SLIDESMANIA
 Waktu Pasien Tempat Kejadian Kronologis Insiden dan Tindak
Lanjut

12-01-2022 Ny. P Bangsal Nakula Jam 5 infus pasien lepas Insiden kejadian tidak
setelah dari kamar mandi, diharapkan
pasien didiagnosa DHF Rekomendasi : melakukan
trombositopeni, dicoba RCA
untuk memasang infus
beberapa kali tidak
berhasil.
Pukul 6 meminta bantuan
bangsal Sadewa gagal.
Pukul 7 memanggil IGD
gagal.
Pukul 7.15 pasien abnea,
memanggil dokter IGD
RJP pasang ventilator
pasang infus.
SLIDESMANIA

Pukul 08.30 pasien

dinyatakan meninggal.
 Waktu Pasien Tempat Kejadian Kronologis Insiden dan Tindak
Lanjut

14-02-2022 Tn. M Bangsal Arjuna Pukul 07.30 IBS Kejadian nyaris cidera
memanggil nama Tn. M Rekomendasi adanya
dengan diagnose Kista prosedur/standart
Ductus Thyroglosus, pemanggilan dan
perawat Y mengantarkan pengambilan pasien
Tn. Jemirin diagnose (menyebutkan nama,
Tumor Aurikula Dextra nomor RM,diagnose)
tetapi status RM pasien
yang dibawa adalah
berkas RM Tn. M
Saat akan melakukan
tindakan dokter DPJP
melihat diagnose yang
salah, kemudian
memberitahukan kalua
salah pasien..
SLIDESMANIA
 Waktu Pasien Tempat Kejadian Kronologis Insiden dan Tindak
Lanjut

2-2-2022 Ny. S Unit Farmasi Pukul 13.40 terjadi hujan Kejadian potensial cidera.
lebat, lantai depan pintu Rekomendasi melakukan
farmasi tergenang air, tindakan untuk
pasien rawat jalan yang mengurangi resiko jatuh,
hendak mengambil obat di memberikan tanda area
Farmasi jatuh terpeleset yang berpotensi resiko
dalam posisi duduk. jatuh.
Petugas Farmasi
menolong pasien bangun
menanyakan kondisi dan
keluhan, pasien
menyatakan nyeri pada
tangan yang digunakan
untuk menyangga saat
jatuh dan pantat pasien
terasa nyeri. Petugas
SLIDESMANIA

menyarankan dan mau

mengantar pasien ke IGD
tetapi pasien menolak.
 Waktu Pasien Tempat Kejadian Kronologis Insiden dan Tindak
Lanjut

18-2-2022 Anak F Poli Orthopedi Pukul 11.40 pasien control Kejadian nyaris cedera.
di Poli Orthopedi, dengan Rekomendasi : Adanya
diagnose fraktur patella pemantauan untuk
sinistra, pasien fasilitas sarana dan
menggunakan kursi roda prasarana secara
milik RS, saat pasien akan konsisten.
memasuki poli tiba-tiba
roda kursi sebelah kiri
terlepas, pasien tidak
jatuh karena sempat
berpegangan pada
keluarga yang mengantar.
Petugas mengambil kursi
roda lain untuk pasien
berkoordinasi dengan IPS
RS.
SLIDESMANIA
 Waktu Pasien Tempat Kejadian Kronologis Insiden dan Tindak
Lanjut

18-03-2022 Anak A Poli Anak dan Farmasi Pukul 09.23 pasien control Kejadian nyaris cedera.
di Poli Anak kemudian Rekomendasi :
mengambil obat ke Menerapkan kegiatan
Farmasi, resep yang di double check dan counter
entri dari Poli Anak tertulis sign setiap distribusi obat
captopril 25 mg 30 tablet 2 pada masing-masing
x 1. Petugas Farmasi tidak instansi. Menjalankan
mengecek resep bulan prinsip 8 benar dalam
lalu (resep bulan lalu : 2 x pelaksanaan
4 mg) pendelegasian obat.
Petugas Farmasi
menyusulkan obat yang
sesuai dosis ke rumah
pasien. Pasien belum
minum obat baru karena
obat bulan lalu masih ada.
SLIDESMANIA
 Waktu Pasien Tempat Kejadian Kronologis Insiden dan Tindak
Lanjut

24-3-2022 Ny. S Bangsal Yudistira Pasien terjatuh dari Kejadian tidak cedera
tempat tidur yang tidak Rekomendasi : melakukan
berrestrain, tempat tidur tindakan untuk
terkunci. Pasien minta mengurangi resiko jatuh,
duduk ongkang-ongkang adanya tempat tidur yang
kaki, kemudian keluarga ber hand rail
hendak mengambil minum
dimeja tiba-tiba pasien
terjatuh. Petugas
menaikkan pasien kembali
ke tempat
tidur,mengobservasi KU
dan vital sign.
SLIDESMANIA
 Waktu Pasien Tempat Kejadian Kronologis
30-3-2022 Anak A Bangsal Sadewa dan Pasien dari IGD
Farmasi diresepkan obat Cefixime
drop 2x1ml (30mg). Oleh
Farmasi diberikan
Cefixime sirup 2x1 sendok
(100mg) dan sudah
diminum pasien selama
rawat inap, diketahui salah
dosis disaat menjelang
pulang.
SLIDESMANIA
Insiden dan Tindak
Lanjut
Kejadian Tidak cedera
Rekomendasi :
Menerapkan kegiatan
double check dan counter
sign setiap distribusi obat
pada masing-masing
instansi. Menjalankan
prinsip 8 benar dalam
pelaksanaan
pendelegasian obat.
 Waktu Pasien Tempat Kejadian Kronologis Insiden dan Tindak
Lanjut

31-3-2022 Anak T Bangsal Sadewa dan Tanggal 30 Maret 2022 Insiden kejadian tidak
Instalasi Gizi pasien mendapatkan susu cedera
formula 75 sebanyak 40 Rekomendasi :
ml per 2 jam, pada tanggal menerapkan kegiatan
31 Maret 2022 pasien double check pada
mendapat susu formula 75 masing-masing instansi
sebanyak 65 ml, tetapi
karena kurang komunikasi
susu formula yang
diberikan hanya 40 ml per
2 jam.
Nutrisionis dan perawat
berkomunikasi untuk
mendapatkan ketepatan
dosis nutrisi.
SLIDESMANIA
 Waktu Pasien Tempat Kejadian Kronologis Insiden dan Tindak
Lanjut

18-04-2022 Bayi Ny. R Bangsal Srikandi Keluarga mendaftarkan Insiden kejadian nyaris
BBL ke pendaftaran, saat cedera
berkas RM sampai ke Rekomendasi :
ruang jaga bidan, gelang menerapkan protap
identitas yang diberikan pemasangan gelang
pendaftaran berwarna identitas pada pasien
pink padahal bayi berjenis
kelamin laki-laki yang
seharusnya mendapatkan
gelang identitas berwarna
biru. Petugas jaga segera
konfirmasi ke petugas
pendaftaran untuk
penggantian gelang.
SLIDESMANIA
 Waktu Pasien Tempat Kejadian Kronologis Insiden dan Tindak
Lanjut

24-04-2022 Ny. R Bangsal Srikandi Pengambilan sampel Insiden kejadian potensial

darah untuk pemeriksaan cedera.
PTT, APTT, salah tabung, Rekomendasi : Pelatihan
yang harusnya tabung biru pengambilan sampling
dimasukkan ke tabung untuk petugas non laborat
ungu. Petugas laborat
yang menemukan
kekeliruan segera
menghubungi bangsal
terkait untuk sampling
ulang.
SLIDESMANIA
 Waktu Pasien Tempat Kejadian Kronologis Insiden dan Tindak
Lanjut

09-05-2022 Ny. S Bangsal Yudistira Pasien masuk IGD pukul 4 Insiden kejadian tidak
dengan diagnose diharapkan/sentinel
penurunan kesadaran. Rekomendasi : belum ada
Kondisi pasien sopor. ruangan atau bangsal
Pada pukul 10.30 dari IGD paliatif, belum ada PPK
pasien diantar ke bangsal, paliatif care, belum ada
tensi 232/117 mmHg. Saat kebijakan terkait DNR
dipindah ke tempat tidur,
kondisi pasien semakin
menurun, abnea. Tidak
dilakukan RJP karena
pasien sudah tanda
tangan DNR.Pasien
meninggal pukul 11.00
SLIDESMANIA
 Waktu Pasien Tempat Kejadian Kronologis Insiden dan Tindak
Lanjut

03-06-2022 Tn. B Bangsal Yudistira Pasien diagnose SH KU Insiden kejadian tidak

apatis kadang tidak cedera
kooperatif, pandangan Rekomendasi : melakukan
kosong. Pukul 17 pasien tindakan untuk
tidak ada yang mengurangi resiko jatuh.
menunggui, keluarga
keluar untuk telepon,
psien melompat dari
tempat tidur yang hand rail
nya terpasang dan tempat
tidur terkunci. Pasien tidak
dapat bangun sendiri
karena ada kelemahan
anggota gerak kanan.
Perawat membantu pasien
untuk naik kembali ke
tempat tidur,
mengobservasi TTV, lapor
DPJP dan dari DPJP
konsul ke SpKJ dengan
GMO.
SLIDESMANIA
 Waktu Pasien Tempat Kejadian Kronologis Insiden dan Tindak
Lanjut

05-06-2022 Ny.J Bangsal Yudistira Pasien masuk IGD Insiden kejadian tidak
tanggal 4 Juni 2022 jam diharapkan / sentinel
18 dengan diagnose Rekomendasi : melakukan
SNH/SH diantar ke RCA.
bangsal tanggal 5 Juni
2022 pukul 6. Kondisi
pasien komposmentis
tekanan darah 120/80
nadi 84 RR 20. Pada
pukul 15.00 pasien diantar
head citiscan ke PKU
Jogja kondisi masih sadar
komposmentis TTV dalam
batas normal. Pada pukul
18 perawat memberikan
diet sonde kondisi masih
sadar. Pada pukul 18.50
keluarga pasien lapor
kalau pasien sesak.
Perawat mendatangi
mengukur TTV melakukan
RJP lapor dokter IGD.
Pada pukul 19 pasien
meninggal.
SLIDESMANIA
 SELF ASSESMENT
● Tim Assesor Internal
● Hasil SA sementara (form dari Prop).
● Link : https://docs.google.com/spreadsheets/d/1I4wtTITxwj5w6Wc-
Di2iaH2AdI0A1iIpNXeJ1xD8T0s/edit?usp=sharing
● Siapkan instrument akreditasi dengan score penilaian
● Koordinator : …
● Pengajuan penilaian ke LAM-KPRS.
● Rencana Penilaian : Pebruari mgg ke 2-3
SLIDESMANIA
 “ Terima kasih

Bersama kita bisa

SLIDESMANIA

― Irene M. Pepperberg