DRUG INDUCED

ASEPTIC
MENINGITIS:
a mini-review
Presentan: dr. Huseikha Velayazulfahd

Pembimbing:
dr. Darma Imran, SpS(K)
Dr. dr. Riwanti Estiasari, SpS(K)
dr. Kartika Maharani, SpS(K)
The Journal
Pendahuluan
Drug Induced Aseptic Meningitis
(DIAM)
• Meningitis aseptik yang diinduksi obat (DIAM)  pertama
kali dilaporkan pada 1980-1990-an akibat obat antiinflamasi
nonsteroid (NSAID) dan trimetoprim-sulfametoksazol

• Sejak itu, kasus tambahan telah dilaporkan dengan berbagai

obat

• Mini riview  pencarian artikel hingga 30 Mei 2017 di

PubMed Akhirnya, 88 referensi didapatkan untuk dilakukan
mini-review
 DEFINISI DAN DIAGNOSIS DIAM

Meningitis
(peradangan pada
meningen) • Onset menit-hari-bulan
• Gambaran klinis ~ meningoensefalitis:
demam, sakit kepala, fotofobia, kaku
Noninfeksi kuduk, mual, muntah, artralgia, mialgia,
Infektif
(aseptik)
ruam, dan nyeri perut
• Neuroimaging noninformative
Neoplasi Autoimun (penyakit Iatrogeni • Penanda inflamasi, CRP rendah dibanding
a sistemik auto-inflamasi) c meningitis bakteri
• laktat CSF dan prokalsitonin normal
• Analisis CSF (bervariasi)
komplikasi
Rheumatoid Penyakit efek samping • Dominasi PMN (limfosit dan kehadiran
SLE pungsi
arthritis Behcet) obat eosinofilik juga telah dilaporkan)
lumbal
• Pleositosis ratusan-ribuan sel/mikroliter
(rata-rata 300/µL)
• Protein meningkat
• Kadar glukosa normal
• Kultur CSF Negatif
 DEFINISI DAN DIAGNOSIS DIAM

Pleiositosis limfositik

Diagnosis ekslusi - hubungan sebab akibat

Glukosa CSF normal Pemulihan spontan dalam beberapa hari setelah penghentian obat
Etiologi
virus?
PCR virus dan serologi Delayed diagnosis - awalnya dianggap sebagai meningitis virus atau meningitis
bakteri dalam tx antibiotik
Resolusi gejala spontan cepat
(1-2 minggu)
 TATALAKSANA DIAM

• Penghentian obat penyebab dan pengobatan simtomatik

• DIAM terkait imunoglobulin intravena (IVIG), hidrasi dan

analgesik
• Pemberian steroid sistemik tidak menunjukkan manfaat secara
sistematis
• Obat anti-TNF diusulkan pada kasus berat
 Patofisiologi DIAM

Tipe I
Toksisitas langsung reaksi alergi klasik dimediasi IgE

Mekanisme
Reaksi
Tipe II antibodi – target sel  aktivasi
hipersensitivitas
komplemen
imunologis

Tipe III (kompeks antibody-obat)->

aktivasi komplemen dan IV (sel T reaktif
terhadap obat direkrut  inflamasi)
IDENTIFIKASI AGEN PENYEBAB
DIAM
 NSAID

Obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID)

• Ibuprofen - naproxen, diklofenak, dan sulindac
• Gejala (demam, menggigil, nyeri kepala, muntah, artralgia, mialgia umum,
ruam kulit, leher kaku, nyeri perut, dan confusion)
• Onset: beberapa jam
• Predisposisi: autoimun - SLE, RA, Sjogren syndrome, penyakit jaringan ikat
 IVIG

• Efek samping IVIG 1-15%

Nyeri kepala, mual, muntah, diare, menggigil, demam, ketidaknyamanan dada,
dispnea, kulit dan wajah memerah, reaksi anafilaksis, mialgia, nyeri punggung,
perubahan tekanan darah, dan takikardia
Toksisitas langsung
Efek Samping berat ~ meningitis aseptic (pertama dilaporkan 1988) ~ 1%
• Onset: siklus pertama, 24-48 jam pasca IVIG Mekanism Reaksi hipersensitivitas
• e?
Variasi onset: menit ~ 4 bulan
• Terkait konsentrasi igA
Reaksi imune allogenik
• Terkait dosis ~ 2g/kgBB/siklus (Kawasaki disease, MG, ITP)
• Rute pemberian SCIG lebih jarang
• Predisposisi: migraine (dapat diberikan antinyeri profilaksis), hipertensi,
dehidrasi
• Sekuel neurologis ~ kematian
• Rekomendasi: penggantian merk IVIG, dosis lebih kecil, rate lambat,
pertimbangan premedikasi antihistamin, switch ke SCIG
 Obat Anti Mikroba

• Trimetoprime-sulfametoksazol (TMP-SMX) 42 penelitian (1996-2015)

26% penyakit autoimmune
12 % HIV
Gejala lain ~ anemia hemolitik, hepatitis, hipotensi ortostatik, atau ruam
makulopapular
• Amoksisilin, sefaloporin, rifampisin, valasiklovir, dan ornidazole
 Antibodi Monoklonal

OKT3 (muromonab), antibodi anti-CD3 murine, antibodi monoklonal pertama (mAb) yang digunakan
untuk aplikasi terapeutik  juga pertama terlibat dalam DIAM

mAb chimeric (cetuximab, infliximab), humanized mAb (efalizumab, adalimumab)

inhibitor pos pemeriksaan imun (ICI): Ipilimumab (anti CTLA-4), nivolumab, pembrolizumab (anti PD-1)
Tx melanoma metastatik  immune related adverse effects (irAEs); GBS, MG, ensefalitis, DIAM,
meningoensefalitis, meningo-radiculo-nevritis

Gejala klinis biasanya ringan dan klasik (sakit kepala, cervicalgia, muntah), gejala berat (demam,
halusinasi)

Onset beberapa hari setelah injeksi pertama atau setelah injeksi ketiga atau keempat

Tx: steroid sitemik, IVIG

 Antikonvulsan

• Hanya lamotrigin (30 kasus) dan karbamazepin (4 kasus) yang dilaporkan

sebagai agen penyebab meningitis aseptik

Vaksin

• MMR ~ sering dianggap infeksi/ terkait mengitis virus

• Onset 10-35 hari ~ 6 minggu
• Meningkat seiring usia anak (lebih aman <3 tahun)
• Hepatitis B, toksin difteri
 AGEN PENYEBAB LAINYA

Allopurinol Azathioprine Sitarabin Salazopyrine Infeksi

metotreksat Injeksi intratekal Mekanisme? iritasi kimia

Kortikosteroid Aminoglikosida
intramuskular agen radiografi

reaksi spesifik
Bupivacain Morfin interferon (IFN) Baclofene pasien
 Kesimpulan

Diagnosis eksklusi tantangan dalam identifikasi

Faktor predisposisi pasien harus di perhatikan

NSAID, Imunoglobulin intravena, dan antimikroba, antibodi

monoklonal, antikonvulsan, agen intratekal

Tx: penghentian obat yang dicurigai - pengobatan simtomatik

Mekanisme DIAM belum jelas, diperlukan penelitian lebih

lanjut mencari biomarker spesifik dan mengusulkan algoritma
manajemen yang sesuai
Terima Kasih