KONSIDERASI

3 06

Pasien Geriatri dengan Obstructive

Jaundice ec Choledocolithiasis +
Ascites
 DATA PASIEN

• Nama : Tn. A
• Usia : 66 th
• No. MR : 2013xxx
• Diagnosis :
• Obstructive Jaundice ec Multiple Cholelithiasis
• Rencana tindakan :
• Open Cholecystectomy dan explore CBD
 ANAMNESIS

• S : Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas dan ulu hati hilang
timbul sejak 1 bulan sebelum masuk RS.
• Keluhan disertai dengan kuning diseluruh badan, mual muntah,
demam hilang timbul dan perut semakin membesar. Riwayat
BAB dempul (+). BAK seperti teh (+)
• Riwayat operasi tidak ada, riwayat alergi obat maupun
makanan tidak ada, riwayat penyakit penyerta lainnya tidak ada
• Aktivitas fisik sehari hari terbatas sejak 1 bulan ini dikarenakan
nyeri dan perut yang bertambah besar
 ANAMNESIS

• Alergi : Tidak ada

• Medication : ceftriaxone 2x1gr, metronidazole
1x500mg, omeproazole 1x40mg
• Past Illness : Tidak ada
• Last Meal : 6 jam sebelum operasi
 PEMERIKSAAN FISIK

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tensi : 137/86 mmHg
• Nadi : 76 x/menit
• Respirasi : 20 x/menit
• Suhu : 36,8°C
• SpO2 : 97-98% udara bebas

• TB : 165 cm
• BB : 60 kg
 PEMERIKSAAN FISIK

• Kepala :
• konjunctiva anemis (-), sklera ikterik (+/+)
• Malampati II, buka mulut >3 jari
• ROM tdk terbatas
• Thoraks :
• Gerakan dinding dada simetris
• Ronkhi -/- , wheezing -/-
• BJ I-II murni, Reguler
• Abdomen :
• Cembung kesan ascites BU (+) normal, nyeri tekan (+) kanan atas
• Extremitas:
• akral hangat, CRT < 2”
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb Ht L Tr PT INR APTT GDS

9.9 27,1 8.130 338.000 11.0 0.99 23.3 142
• Laboratorium
Ur Cr Na K Alb
38,3 0.63 135 3.3 2.3

Bil total Bil indirek Bil direk SGOT SGPT

24.753 20.546 4.207 127 63

EKG : sinus rhytme HR 72x/menit

 THORAX FOTO

Rontgen :

- tidak tampak
kardiomegali
- tidak tampak
bronkopneumonia
 USG

• Usg :
Cholelithiasis
• Ascites
 ASSESMENT

• Obstructive Jaundice ec Multiple Choledocolithiasis +

Hipoalbumin + Ascites
• ASA III
 ACTUAL PROBLEM

• Geriatri
• Ascites
• Hiperbilirubinemia
• Hipoalbumin
 PRE ANESTESI

• Inform consent keluarga

• Puasa 6 jam sebelum operasi
• IVFD maintanance RL 100 cc/jam
• Persiapan darah intraoperasi
• Rencana Anestesi umum dengan Rapid Sequence Induction
• Ruangan post operasi ruang perawatan semi intensif
 INDUKSI

• Teknik anestesi : GA

• Dilakukan preoksigenasi O2 100% lalu dilakukan

induksi dengan Fentanyl 75 mcg, Propofol 75 mg,
rocuronium 50 mg, dilakukan Sellick manuever,
intubasi dengan ETT no 7.5. Maintenance anestesi
dengan isoflurane 1-2 vol%. Maintanance dengan
O2:Air 50:50
• Metabolisme obat akan menurun, isofluran atau
desfluran lebih dipilih karena metabolisme di hati yang
lebih sedikit dibanding dengan agen anestesi lain.
• meminimalisir gangguan fisiologis hati dan ginjal dengan :
• menjaga perfusi renal dan balans cairan
• menghindari obat anestesi yang memperberat fungsi hati
• Inhalasi : haltohane, sevoflurane
• Intravena : thiopentone, ketamine
• Pelumpuh otot : vecuronium, rocuronium
• Analgetik : NSAID, morfin dan pethidine (spasme sphincter
oddi)
 INTRAOPERTAIF

• Cairan maintenance RL 100cc/jam

• MAP dijaga > 65 mmHg
• Monitoring urine output dijaga 1 cc/kg/jam
 POST OPERASI

• Ekstubasi
• Ruangan post operasi HCU
• Analgetik
VAS Score 6 -7  Fentanyl drip 25mcg/jam
ESP block
 P E RUBAH AN F I SI O LO G IS K ARENA P ENUAAN DAN
P ENYAK I T YANG S ERI NG TERJ ADI PADA G ERI ATRI ( 1 )

Sistem Perubahan fisiologis normal Patofisiologi yang

sering ada
Cardiovascular Pe ↘ elastisitas arteri : • Atherosklerosis
Pe ↗ afterload • Penyakit Jantung
Pe ↗ Tek.darah koroner
• Hypertensi essensial
sistolik
Hypertropi ventrikel • Congestive Heart
kiri Failure
• Cardiac Aritmia
Pe ↘ aktifitas adrenergik : • Stenosis Aorta
Pe ↘ Resting HR
Pe ↘ maksimal HR
Pe ↘ Reflek
baroreseptor

19
 P E RUBAH AN F I SI O LO G IS K ARENA P ENUAAN DAN
P ENYAK I T YANG S ERI NG TERJ ADI PADA G ERI ATRI ( 2 )

Patofisiologi
Sistem Perubahan fisiologis normal
yang sering ada
Respiratory Pe ↘ elastisitas paru : • Emphisema
 Pe ↘ luas permukaan alveolar • Bronkitis kronik
 Pe ↗ Volume residual • Pneumonia
 Pe ↗ Closing Capacity
 Ventilasi / perpusi yang tidak sesuai.
 Pe ↘ tekanan O2 arteri

Pe ↗ kekauan dinding dada

Pe ↘ kekuatan otot :
 Pe ↘ Batuk
 Pe ↘ Kapasitas maksimal
pernapasan
Kurang respon terhadap hiperkapni dan
hipoksia
20
 P E RUBAH AN F I SI O LO G IS K ARENA P ENUAAN DAN
P ENYAK I T YANG S ERI NG TERJ ADI PADA G ERI ATRI ( 3 )

Sistem Perubahan fisiologis normal Patofisiologi

yang sering ada
Ginjal Pe ↘ Aliran darah ginjal : • Nephropati
 Pe ↘ Aliran plasma ginjal Diabetik
 Pe ↘ GFR • Nephropati
Hipertensi
Pe ↘ Masa ginjal • Obstruksi
Pe ↘ Fungsi tubulus : prostat
 Penangan Na yang lemah • Congestive
 Penangan cairan yang lemah
 Pe ↘ Kemampuan mengkonsentrasi Heart Failure
 Pe ↘ Kapasitas dilusi
 Pe ↘ Ekskresi obat
Pe ↘ Respon Renin-Angiotensin :
 Gangguan ekskresi Kalium

21
 ACTUAL PROBLEM
(ASCITES)

- Hambatan ventilasi secara mekanik oleh ascites

- Resiko regurgitasi akibat penekanan ascites
 POTENSIAL PROBLEM

• Penurunan volume intravascular akibat perpindahan cairan

massif ketika dilakukan penarikan cairan ascites secara massif
• Perdarahan
 POTENTIAL PROBLEM

• Penurunan kesadaran, biasanya pada

SSP bilirubin > 20-25 mg/dl Pasien ini CM

• Malnutrisi Pada pasien ini, BMI 15.1

Gastrointestinal • Translokasi bakteri (Normal) albumin 2.4
Tanda sepsis tidak ada

• Hepatorenal syndrome (gagal ginjal akut)

Ginjal • Hipovolemia (akibat gangguan absorbsi di
tubulus)
• Hiperdinamik : curah jantung tinggi, SVR
rendah
Kardiovaskular • Depresi miokardium (jaundice heart)
• Penurunan respon terhadap vasokonstriktor
• Gangguan pembekuan terjadi bila
Hematologis disertai dengan gangguan hepar
Pasien ini dengan fungsi ginjal
masih baik, ureum 14
creatinine 0.64
UOP : 1.2cc/kg/jam
Anamnesis, Pemeriksaan fisik
dan penunjang menunjukkan
fungsi jantung yang masih
baik
Pada pasien ini tidak ada
gangguan factor koagulasi
 PETIMBANGAN
PASCAOPERATIF

• Postoperatif jaundice dapat disebabkan karena, obat-

obatan termasuk halotan, hemolisis dan infeksi karena
reaksi tranfusi darah, hepatic injury karena hipoksia atau
hipoksemia berat, serta iatrogenic surgical biliary
obstruction.
TERIMA
KASIH
KONSIDERASI
 PENDAHULUAN

• Metabolisme Bilirubin
Bilirubin adalah pigmen kristal jingga kehijauan yang merupakan bentuk akhir dari
pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi.
• Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari
penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang belum matang
dan protein heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase.
• Pada pasien kami, bilirubin direk
(kemungkinan sumbatan karena batu) dan
indirek meningkat
• Tujuan operasi adalah menghilangkan
sumbatan sehingga bilirubin direk dapat
menurun