Modul 3

KEJANG
Tutor : dr. Wiwit Ida Cahyani
Sp. S
Kelompok 7
Achmad Arifin 2019730001
Afra Anissa 2019730005
Brillia Yulasutu 2019730017
Dinda Putri Maharani 2019730022
Fathin Ahnaf Ghaus 2019730028
Hasmi Yunita siregar 2019730044
Hollyvia Clorinda 2019730047
Lusiana Praselya H 2019730059
Moh. Rifqi Fajar Seno Aji 2019730065
Nada Nisrina 2019730080
Rizka Putri Nursyamiati 2019730096
Skenario
Seorang perempuan 21 tahun diantar keluarganya ke instalasi gawat
darurat karena penurunan kesadaran pasca kejang sejak 30 menit yang
lalu. Kejang terjadi sebanyak 3 kali dalam kurun waktu 1 jam. Kejang
berupa kelojotan seluruh badan durasi 5 menit. Sejak 2 tahun pasien
konsumsi obat kejang, namun sejak 3 bulan terakhir berhenti minum
obat, karena merasa sudah baik. Riwayat kejang demam saat kecil ada
Kata/Kalimat Sulit
- Kelojotan: pergerakan yang berlebihan dan tidak
beraturan.

Identifikasi Masalah
- Perempuan 21 tahun.
- Penurunan kesadaran pasca kejang sejak 30
menit yang lalu.
- Pasien kejang sebanyak 3 kali dalam kurun waktu
1 jam dengan durasi 5 menit dan kejang
kelojotan.
- Riwayat pengobatan: obat kejang sejak 2 tahun
yang lalu, stop obat sejak 3 bulan lalu.
- RPD: kejang demam saat kecil
MIND MAP
PETA KONSEP
Tujuan Pembelajaran
1. Menjelaskan definisi, klasifikasi dan faktor resiko kejang pada skenario
2. Mengetahui etiologi dan mekanisme kejang pada skenario
3. Mengetahui etiologi dan mekanisme penurunan kesadaran pada skenario
4. Mengetahui alur diagnosis
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan fisik
5. Menentukan diferensial diagnosis (definisi, etiologi, epidemiologi, manifestasi klinis dan faktor resiko)
a. Diferensial diagnosis 1 (Status Epileptikus)
b. Diferensial diagnosis 2 (Epilepsi)
c. Diferensial diagnosis 3 (psychogenic non-epileptic seizure)
6. Mengetahui pemeriksaan penunjang sesuai dengan skenario
7. Menjelaskan penentuan working diagnosis
8. Mengetahui tatalaksana kegawatdaruratan pada skenario
9. Mengetahui tatalaksana farmako dan non farmakologi pada working diagnosis
10.Mengetahui komplikasi dan prognosis dari skenario
11.Menjelaskan hukum solat pada pasien yang tidak sadar
 Menjelaskan Definisi, Klasifikasi, dan Faktor Resiko Kejang

Definisi
Faktor Resiko
Kejang merupakan perubahan fungsi 1. Riwayat Keluarga
otak mendadak dan sementara 2. Faktor Antenatal dan perinatal
sebagai akibat dari aktivitas neuronal 3. Trauma dan pembedahan
yang abnormal dan pelepasan listrik 4. Penyebab infeksi dan inflamasi
serebral yang berlebihan.(betz &
Sowden,2002)

Horton,D. Naheed Khan, Katia Cikurel. (2013) Crash Course Neurology.Elsevier:philadelphia.

Guidelines for seizure Management. 2010
 Klasifikasi

Ropper, Allan H., Raymond D. Adams, Maurice Victor, Robert H. Brown, and Maurice Victor. 2005. Adams and Victor's principles of neurology.New York: McGraw-Hill Medical Pub. Division.
http://site.ebrary.com/id/10085491.
 Kejang: Penyebab
1. Genetik
2. Struktural
- Tumor otak
- Trauma kepala
- Penyakit vaskular
- Infeksi akut
- Malformasi kongenital otak
1. Sistemik

AlEissa EI. 2017. First adult seizure. https://emedicine.medscape.com/article/1186214-overview#a4.

 Kejang: Mekanisme
K+ Keluarnya K+ ke ekstrasel terhambat
Mutasi pada Paroxymal
kanal elektrolit Depolarization Shift
sel neuron Ca2+ dan Na + masuk ke dalam sel terus (PDS)
Ca2+ dan Na+
menerus karena terbukanya reseptor NMDA

Hipereksitabilit Sekresi glutamat Masuk ke celah Berikatan dengan KEJANG

as glutamat berlebih sinaps reseptor NMDA

Merangsang
pembukaan kanal Potensial aksi
ion besar/ berlebih

Penyakit / Kelebihan K+ dan Peningkatan Banyaknya ion + di

kerusakan sel glutamat pada jumlah ion + intrasel terjadi
neuron celah sinaps dalam sel depolarisasi

Aninditha T, Wiratman W. Buku ajar neurologi. Departemen Neurologi FKUI Jakarta. Maret 2017.
Penurunan Kesadaran: Penyebab
Etiologi Lokasi lesi Karakteristik lesi

Dapat terjadi akibat Lesi pada kedua

Berupa lesi kompresi
kelainan struktural dan hemisfer, diensefalon,
maupun destruksi.
kelainan metabolik. mesensefalon dan pons.

Aninditha T, Wiratman W. Buku ajar neurologi. Departemen Neurologi FKUI Jakarta. Maret 2017.
Penurunan kesadaran: Mekanisme

Aninditha T, Wiratman W. Buku ajar neurologi. Departemen Neurologi FKUI Jakarta. Maret 2017.
Fauci, A. S. (2015). Harrison's principles of internal medicine. McGraw-Hill Education.
 ANAMNESIS SKENARIO
Identitas - Nama Perempuan, 21 tahun
- Usia
- Status pernikahan
- Pekerjaan
- Alamat

Keluhan utama Penurunan kesadaran pasca

kejang sejak 30 menit yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang - Sejak kapan ? Kejang berupa kelonjotan

- Durasi Kejang seluruh badan durasi 5 menit
- Frekuensi Kejang
- Kejang pertama Kejang sebanyak 3 kali dalam
- Sudah berapa kali terjadi ? waktu 1 jam
- Kesadaran saat dan sesudah kejang
- Faktor pencetus kejang
- Apakah kejang saat Demam atau tidak ?
- Apakah kejang saat istirahat atau aktivitas
- Apakah pasien mengalami peringatan/ perasaan tidak enak
sesat sebelum kejang?

Riwayat Penyakit Dahulu - Apakah ada riwayat penyakit kejang sebelumnya ? Riwayat kejang demam saat
kecil
Riwayat Penyakit Keluarga - Adakah Keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti
ini ?
Riwayat Psikososial
Riwayat Pengobatan dan Alergi
Apakah merokok?
Apakah minum alkohol, teh atau kopi?
Apakah ada gangguan tidur?
Bagaimana lingkungan kerjanya? Berapa lama jam
kerja?
Apakah makannya teratur?
- Apakah sudah berobat atau mengonsumsi obat ? Sejak 2 tahun pasien
- Obat apa ? konsumsi obat kejang,
- Berapa lama ? sejak 3 bulan terakhir
- Apakah ada perubahan ,membaik / tidak ? berhenti minum obat,
- Apakah ada alergi obat ? karena merasa sudah
baik
 Pemeriksaan Fisik
⮚ Kesadaran Umum (GCS)
⮚ Tanda Vital
⮚ Pemeriksaan Kulit 🡪 melihat tanda Neurokutaneous
⮚ Bekas Gigitan Di Lidah yang bisa terjadi saat serangan
⮚ Bekas Luka yang disebabkan pasien jatuh saat serangan
⮚ Pemeriksaan Neurologi

Aninditha, Tiara. Wiratman, Winnugroho. 2017. Buku Ajar Neurologi. Jakarta : Departemen Neurologi
 DD 1 : Status Epileptikus
Definisi :
Kejang yang berlangsung lebih dari 30
menit atau 2/lebih kejang berturut-turut
tanpa pulihnya kesadaran di antara kejang
yang berlangsung lebih dari 30 menit.
Epidemiologi :
- SE episode pertama 42 kasus per
100.000 penduduk pertahunnya
- Laki-laki hampir sama dengan
perempuan
- Dekade pertama > 60 tahun
Kapita Selekta Kedokteran UI. 2018. Media Aesculap : Jakarta
Etiologi :
- Pasien dengan epilepsi : perubahan
terapi
- Kondisi lain : stroke, jejas hipoksik,
tumor, perdarahan subarachnoid,
cedera kepala, obat-obatan, alcohol
withdrawal, gangguan elektrolit, infeksi
sistem saraf pusat, dan racun
(terutama simpatomimetik)
- Anak : demam dan/atau infeksi (36%)
- Dewasa : penyakit serebrovaskular
(25%)
Manifestasi Klinis
 DD 2 : Epilepsi
Definisi Epilepsi adalah gangguan otak yang ditandai oleh adanya faktor
predisposisi secara terus menerus untuk terjadinya suatu bangkitan
epileptik, dan juga ditandai oleh adanya faktor neurobiologis, kognitif,
psikologis, dan konsekuensi sosial akibat kondisi tersebut
Epidemiologi ● Menurut WHO, diperkirakan terdapat 50 juta orang di seluruh
dunia yang menderita epilepsi
● Populasi yang menderita epilepsi aktif diperkirakan antara 4-10
per 1000 penduduk
Etiologi Etiologi dari epilepsi dapat dibagı menjadi beberapa kategori:

● Epilepsi Idiopatik
● Epilepsi Simtomatik dominan penyebab genetik atau
perkembangan
● Epilepsi Simtomatik dominan penyebab didapat
● Epilepsi yang diprovokasi
● Epilepsi kriptogenik
Aninditha, Tiara. 2017. Buku Ajar Neurologi Buku 1. Jakarta:Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Munir , Badrul. Rianawati, Budhi sri. Buku Ajar Neurologi. Laboratorium FK Universitas Brawijaya. 2017. Sagung seto
 Faktor pencetus ● Kelelahan
● Hormonal
● Setres emosional

Manisfestasi klinis

Bangkitan umum Tonik-klonik

- Hilang kesadaran dari awal-akhir, di sertai gejala Bangkitan Tonik
autonom seperti mengompol dan mulut berbusa. - Kontraksi otot terus menerus (2-10 dtk) dan
- EEG: aktivitas epileptriform umum berupa kompleks Disertai hilang kesadaran
gelombang paku-ombak (spike wave) terutama pd saat - Gambaran EEG : menunjukan irama cepat dan
tidur. gelombang paku atau kompleks, paku ombak
frekuensi lambat yang bersifat umum

Bangkitan Klonik
• Gerakan kontraksi klonik yang ritmik (1-5Hz) Bangkitan Mioklonik
• EEG iktal : aktifitas epilektiform umum berupa - Gerakan involunter mendadak dan berlangsung
gelombang paku-paku multiple atau komninasi sangat singkat, berlangsung 10-15 milidetik
gelombang irama cepat dan lambat sampai 100 milidetik.
- Gambaran EEG: gelombang polyspikes yang
bersifat umum dan singkat

Aninditha, Tiara. 2017. Buku Ajar Neurologi Buku 1. Jakarta:Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Munir , Badrul. Rianawati, Budhi sri. Buku Ajar Neurologi. Laboratorium FK Universitas Brawijaya. 2017. Sagung seto
Manisfestasi klinis

Bangkitan Atonik
• Hilangnya tonus otot mendadak
• Bentuk bangkitan berupa “jatuh” atau “kepala Bangkitan Absans Tipikal
menunduk”. Pemulihan cepat 1-2 detik • Berlangsung sangat singkat (detik)
• Gambaran EEG: gelombang paku (spikes) atau • Bangkitan berupa hilang kesadaran atau
polyspikes yang bersifat umum dengan frekuensi 1- pandangan kosong
3Hz dan gelombang lambat • Gambaran EEG : Didapatkan aktifitas epiloptiform
umum berupa kompleks paku ombak 3Hz (>2,5 Hz)

Bangkitan absans Atipikal

• Gangguan kesadaran dan perubahan tonus otot Bangkitan Fokal / Parsial
(hipotonia atau atonia) • Tergantung letak fokus epileptik di otak
• Kesulitan belajar karena disertai bangkitan lain • Dapat berupa gejala motorik, sensorik, sensorik
• Gambaran EEG : kompleks paku ombak frekuensi spesial, emosi, autonom.
lambat (1-2,5 Hz atau < 2,5Hz) ireguler dan heterogen
bercampur dengan irama cepat

Aninditha, Tiara. 2017. Buku Ajar Neurologi Buku 1. Jakarta:Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Munir , Badrul. Rianawati, Budhi sri. Buku Ajar Neurologi. Laboratorium FK Universitas Brawijaya. 2017. Sagung seto
 DD 3 : Psycogenic Non Epileptic Seizure
Definisi Gangguan kesadaran, gerakan atau perilaku yang paroksimal dan secara
superfisial mirip dengan bangkitan epilepsy, namun tidak disebabkan
oleh gangguan neurobiologis, serta tidak disertai perubahan gelombang
listrik pada EGG.
Epidemiologi ● Prevalensi 2 - 33 per 100.000 individu
● Lebih sering pada perempuan
● Dapat terjadi pada anak-anak, remaja dan orang tua
Etiologi ● Serangan panik
● Cut off atau serangan menghindar
● Respon terlambat terhadap stress berat

Bangkitan Psikogenik Non Epileptikus. Departemen Ilmu Penyakit Saraf dan Departemen Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
 Faktor Risiko ● Faktor predisposisi → kekerasan fisik, kekerasan seksual,
komorbiditas psikiatri
● Faktor pencetus → kehilangan orang yang disayangi, tekanan di
sekolah / tempat kerja / rumah
Manifestasi Klinis ● Gejala neurologi → kelemahan anggota gerak, nistagmus
● Gejala psikogenik → muntah, disfagia, nyeri perut, diare, kejang
● Pasca seizure → apnue setelah kejang, gigit lidah bagian depan,
kehilangan kesadaran sampai pingsan

Epilepsy society nonepileptic seizure : http://www.epilesysociety.org.uk/AboutEpilepsy/Associatedconditions/Non-epilepticseizures

 Mengetahui Pemeriksaan Penunjang Sesuai Dengan Skenario
Pemeriksaan penunjang :

· Pemeriksaan Elektrolit

· Kadar obat anti epilepsy dalam darah

· EEG (Electroencephalography)

· MRI tidak rutin

M.Kurniawan,Isti Suharjanti,Rizaldy T Pinzon.2016.Panduan Praktik Klinis Neurologi.PERDOSSI

Aninditha T, Wiratman W. Buku Ajar Neurologi. Departemen Neurologi FKUI Jakarta. Maret 2017.
 Gejala pada Skenario DD 1 DD 2 DD 3

Menentukan WD Status Epileptikus Epilepsi Psycogenic non

epileptic seizure

Penurunan kesadaran pasca kejang +++ + +/-

Kejang durasi lama (30 menit / lebih) +++ - -

Pengaruh karena obat yang berhenti +++ +++ -

Riwayat Kejang demam +++ +++ -

Diagnosis klinis : Kejang

Diagnosis topis : Neuron-neuron otak dan transmisi pada sinaps.
Diagnosis etiologi : Putus obat epilepsi, dan simtomatik (adanya lesi di intrakranial)
Diagnosis patologi : Perubahan relatif neurotransmiter yang bersifat eksitasi dibandingkan dengan neurotransmiter
inhibisi dan menyebabkan depolarisasi yang berlebihan.
Diagnosis kerja :
Kejang 30 menit/lebih ec status epileptikus
Penurunan kesadaran pasca kejang ec status epileptikus
Tatalaksana Kegawatdaruratan Pada Skenario
1. Stadium 1 (0-10 menit) SE Dini
a. Pertahankan patensi jalan napas
b. Berikan oksigen
c. Periksa fungsi kardiorespirasi
d. Resusitasi cairan

2. Stadium 2 (0-30 menit)

a. Monitor pasien
b. Pertimbangkan kemungkinan kondisi non epileptic
c. Terapi antiepilepsi emergensi
d. Pemeriksaan emergensi
e. Resusitasi nutrisi
f. Terapi asidosis bila terdapat asidosis berat
3. Stadium 3(0-60 menit) SE Menetap
a. Pastikan etiologic
b. Siapkan untuk rujuk ke ICU
c. Identifikasi dan terapi komplikasi medis yang terjadi

4. Stadium 4 (30-90 menit)

a. Pindah ke ICU
b. Perawatan intensif dan monitor EEG
c. Monitor tekanan intrakranial bila dibutuhkan
d. Berikan antiepilepsi rumatan jangka Panjang
Tatalaksana Working Diagnosis

Anindhita,T dan Wiratman,W. 2017. Buku Ajar Neurologi, Buku I. Jakarta: Departemen
Neurologi FKUI
Komplikasi dan prognosis pada skenario
1.Sistem Saraf Pusat : 4. metabolik :
edema serebral, narkosis akibat
penumpukan CO2, hipoksia serebral, Asidosis metabolik, hiperkalemia, hiponatremia,
perdarahan serebral hipomagnesemia, dehidrasi

2.Kardiovaskuler : 5. Ginjal :
Aritmia, henti jantung, gagal jantung Asidosis renal tubular, sindrom nefritik, akut,
kongestif, hipertensi dan hipotensi oliguria, uremia, rabdomiolisis, mioglobinuria
3.Respirasi :
6. Endokrin :
Apneu, edema paru, acute respiratory
distress syndrome, infeksi nasokomial, Hipopituarisme, peningkatan prolaktin,
aspirasi, spasme laring, acidosis vasopressin, kortisol.
respiratorik, emboli paru
Aninditha, Tiara. 2017. Buku Ajar Neurologi Buku 1. Jakarta:Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3428611/. Durrant J,Rickards H, Cavanna A. 2011. Prognosis and Outcome Predictors in Psychogenic Nonepileptic Seizures.
Epilepsy Res. Treat
Prognosis :
Prognosis SE ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu usia, tipe bangkitan SE, durasi, kecepatan
inisiasi tata laksana, dan etiologi. Namun secara keseluruhan prognosis SE adalah dubia
adbonam

Secara keseluruhan angka mortalitas pada usia dewasa mencapai 26%, dan meningkat dua kali
lipat pada usia >80 tahun yang mencapai 50%.
AIK
‫ع ْن الن ّ َاِئ ِم َحتَّىـ‬ َ ‫عل َيْ ِه َو َسل ّ َ َم َق‬
َ ‫ال ُر ِف َع الْقَل َُم‬
َ ‫ع ْن ثَل َاثَ ٍة‬ َ ‫ع ْن الن َّ ِب ِ ّي َصلَّى الل ّ َ ُه‬
َ ‫عاِئ َش َة‬َ ‫ع ْن‬ َ
‫ون َحتَّىـ يَ ْع ِق َل‬ ِ ُ ‫جن‬ْ ‫ع ْن ال َْم‬ َ ‫حتَلِ َم َو‬ ِ ‫الص ِغ‬
ْ َ ‫ير َحتَّى ي‬ َّ ‫ع ْن‬ َ ‫ي َ ْستَيْ ِق َظ َو‬
Dari 'Aisyah dari Nabi saw beliau bersabda: "Pena (catatan amal) diangkat dari tiga orang,
yaitu; orang yang tidur hingga terbangun, orang yang masih kecil hingga ia dapat
bermimpi (baligh), dan dari orang yang gila hingga sembuh  (HR Ad-Darimi)
•Hadis tersebut menjadi dalil bahwa taklif itu hanya berlaku bagi orang yang sudah dewasa
(baligh) dan berakal yang disebut mukallaf. Mukallaf-lah yang terkena perintah dan
larangan Tuhan. Bila dipatuhi akan mendapat pahala dan bila dilanggar akan mendapat
dosa. Dengan demikinan, semua perbuatannya mempunyai implikasi hukum (akibat
hukum).
•Taklif itu tidak berlaku bagi tiga kelompok manusia : orang yang tidur (tidak sadar, otaknya
tidak berfungsi), anak-anak (belum dewasa), dan orang gila (otaknya tidak berfungsi sama
Kesimpulan
Berdasarkan hasil diskusi kelompok kami, pada skenario modul 3 pasien mengalami gejala
yang mengarah pada diagnosis klinis berupa kejang. Diagnosis topis berupa neuron-neuron
otak dan transmisi pada sinaps. Diagnosis etiologi berupa putus obat epilepsi dan simtomatik
(adanya lesi intrakranial). Diagnosis patologi berupa perubahan relatif neurotransmitter yang
bersifat eksitasi dibandingkan inhibisi hingga menyebabkan depolarisasi berlebihan. Serta
diagnosis kerja berupa penurunan kesadaran pasca kejang sejak 30 menit yang lalu ec sus.
Status epileptikus dd epilepsi dd psychogenic non-epileptic seizure.

Namun begitu, kami masih membutuhkan pemeriksaan lain untuk memastikan kecurigaan
kami terhadap pasien ini.