Case Report

D}iagnostik Holistik pada Ny. R usia 24 Tahun

dengan Demam Berdarah Dengue

Pembimbing:
dr. Tria Yune Eriartasari, MARS
Dr. Novita Fitriati
Coass:
Thaharatin Giza W}ulandari
2018012039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2022
ANAMNESIS
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including
icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik
Dilakukan Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada
Rabu , 26 November 2022 Pukul 10.40 WIB di
Bangsal Puskesmas Satelit
 Identitas Pasien

Nama : Ny. R
JK : Perempuan
Umur : 24 tahun
TB : 168 cm
BB : 50 kg
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Kedamaian
Anamnesis

Keluhan Utama:
Demam Keluhan Tambahan:
Lemas, mual, nyeri
kepala dan sendi
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny. Z, perempuan usia 24 tahun datang ke IGDD Umum Puskesmas
Satelit pada hari Selasa, 25 November 2022 dengan keluhan demam. Demam
dirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu, muncul mendadak. Demam tinggi dirasakan
terus-menerus, dengan suhu tubuh saat pagi dan siang sama dengan saat malam
yang sempat diukur sendiri yaitu berkisar 38,5 ͦ, 39 ͦ dan 39,5 ͦ C. Demam sempat
turun setelah diberikan obat Paracetamol namun demam naik lagi. Demam tidak
disertai dengan menggigil. Menurut pasien demam yang dirasakan ini mungkin
karena pasien kelelahan.
Pasien juga mengeluhkan adanya lemas yang tidak dipengaruhi oleh aktivitas
dan waktu. Selain itu, pasien mengatakan mual tanpa disertai muntah, munculnya
nyeri pada sendi-sendi, dan adanya nyeri pada daerah kepala. Munculnya nyeri
kepala juga tidak dipengaruhi oleh posisi seperti menunduk. Keluhan tersebut juga
sudah dirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien juga mengeluhkan adanya lidah terasa pahit. Pasien tidak
mengeluhkan adanya nyeri perut. Buang air kecil pasien normal, tidak ada
keluhan air seni menjadi sedikit atau lebih pekat. Keluhan nyeri saat buang air
kecil juga disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya
masalah saat BAB. Nafsu makan pasien masih cukup baik namun kurang
teratur, pola makan pasien 2 kali sehari dengan nasi, lauk, dan sayur. Tidak
terdapat penurunan berat badan dalam beberapa bulan terakhir. Pasien belum
berobat sejak demam muncul dan hanya minum Paracetamol untuk meredakan
demamnya.
Pasien khawatir keluhan yang dirasakan ini akan memburuk sehingga
pasien meminta diantarkan suami pasien berobat ke Puskesmas.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak pernah memiliki Keluarga pasien tidak ada yang

keluhan serupa sebelumnya. memiliki keluhan serupa.

Riwayat Sosial
Dilingkungan sekitar rumah pasien, terdapat 3 orang tetangga yang
terkonfirmasi menderita penyakit DBD dan dirawat inap. Riwayat banjir
disekitar rumah tempat tinggal disangkal. Riwayat berpegian ke daerah
seperti pesisir dan daerah endemis malaria disangkal. Pasien makan
masakan rumahan, tidak pernah jajan diluar.
PEMERIKSAAN
FISIK
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including
icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik
 Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Suhu : 37,5 oC
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 168 cm
BMI : 17 kg/m2 (underweight)
Rumple Leed (+)
 Status Generalis
Kelainan Mukosa Kulit/ Subkutan yang Menyeluruh
Pucat : (-)
Sianosis : Tidak ada sianosis
Ikterus : Sklera ikterik (-/-)
Oedem : Tidak ada odem
Turgor : Kembali cepat

Kepala
Wajah : Normocephal
Rambut : Hitam dan persebaran merata
Mata : Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), hiperemis (-/-)
Hidung : Deviasi (-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-/-)
Mulut : Lidah kotor (+), Sianosis (-), candidiasis (-), perdarahan gusi (-)
Leher
• Bentuk : Simetris
• Trakea : Lurus, tidak ada deviasi
• KGB : Pembesaran KGB (-)

Thorax
• Bentuk : Normothorax
• Gerakan dinding dada : Simetris
• Retraksi suprasternal : Tidak ada
• Retraksi substernal : Tidak ada
• Retraksi intercostal : Tidak ada
• Retraksi subcostal : Tidak ada
Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : Ictus cordis teraba

• Perkusi : Batas kanan: linea parasternalis dekstra ICS IV

Batas kiri: linea midclavicula sinistra ICS V
Batas atas: linea parasternalis sinistra ICS II
• Auskultasi : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Paru
Anterior Posterior
Sinistra Dekstra Sinistra Dekstra

• Simetris • Simetris
I • Retraksi (-) • Retraksi (-)
• Simetris • Simetris

• Ekspansi dinding • Ekspansi dinding • Ekspansi dinding • Ekspansi dinding

dada dan fremitus dada dan fremitus dada dan fremitus dada dan fremitus
P taktil kedua lapang taktil kedua lapang taktil kedua lapang taktil kedua lapang
paru teraba sama. paru teraba sama. paru teraba sama. paru teraba sama.
• Nyeri tekan (-) • Nyeri tekan (-) • Nyeri tekan (-) • Nyeri tekan (-)

Diperoleh suara sonor Diperoleh suara sonor Diperoleh suara sonor Diperoleh suara sonor
P pada kedua lapang paru pada kedua lapang paru pada kedua lapang paru pada kedua lapang paru

• Vesikular (+) • Vesikular (+) • Vesikular (+) • Vesikular (+)

A • Rhonki (-) • Rhonki (-) • Rhonki (-) • Rhonki (-)
• Wheezing (-) • Wheezing (-) • Wheezing (-) • Wheezing (-)
Abdomen

• Inspeksi : Sedikit cembung, lesi (-), massa (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) 5 kali/menit

• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

• Perkusi : Timpani

Ekstremitas

• Superior : Akral hangat, oedem (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-), CRT kurang dari 2 detik, Otot (5/5),
Ptekiae volar anterior antebrachia dekstra (+)

• Inferior : Akral hangat, oedem (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-), CRT kurang dari 2 detik, Otot (5/5)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

Leukosit 4.000-10.000 /μL 15.000/μL

Eritrosit 4,0-5,0 juta/μL 4,1 juta/μL

Hemoglobin 12,0-14,0 g/dL 12,5 g/dL

Hematokrit 40-50% 65%

Trombosit 150.000-400.000/μL 70.000/μL

DIAGNOSIS DAN
TATALAKSANA
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including
icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik
 Diagnosis Holistik
Aspek Klinik
Aspek Personal Aspe
•Alasan kedatangan: demam mendadak, disertai Aspek Demam Dengue (ICD-10 A90)
k
lemas, nyeri sendi dan nyeri kepala. Personal
•Kekhawatiran: penyakit yang diderita
Klinik
Aspek Risiko Internal
memburuk dan mengganggu aktivitas sekolah •Pengetahuan yang kurang mengenai (ICD-10
pasien. Z55.9):
•Persepsi: penyakit demam hanya karena Aspek •Definisi penyakit Demam Dengue
kelelahan. Derajat
Risiko •Penyebab dan faktor pencetus penyakit Demam
•Harapan: gejala demam dan lainnya dapat Fungsional
Internal Dengue
sembuh. •Pertolongan pertama penyait DD dan pencegahan
Aspek penyakit DD.
Risiko • Perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) dan
Eksternal penerapan program 3M plus belum dilaksanakan
Derajat Fungsional Aspek Risiko Eksternal dengan baik di rumah pasien.
Derajat fungsional 2 (dua), •Psikososial keluarga: Keluarga kurang
yaitu pasien masih mampu memahami tentang penyakit yang diderita pasien
melakukan pekerjaan ringan (ICD-10 Z63.8).
sehari-hari di dalam dan di •Lingkungan tempat tinggal: keadaan rumah
luar rumah kurang bersih di bagian dapur dan gudang,
ventilasi dan pencahayaan kurang memadai (ICD-
10 Z59.8).
•Lingkungan tempat kerja/sosial: tetangga pasien
terdapat 3 orang yang mengidap penyakit DBD.
Tatalaksana
Farmakologi

• Paracetamol 500 mg 3x1

• Domperidone 5 mg 3x1

• Pehavral tab 1x1

Non Farmakologi

Tirah baring

Minum air yang banyak

Makanan yang sehat dan bergizi

 Edukasi

● Tirah baring
● Minum air putih 1-2 L/hari
● Dapat diberikan susu, jus buah, teh manis dengan frekuensi minum 4-6 jam
● Diberikan obat Paracetamol jika demam
● Melaksanakan upaya pencegahan 3M +(Meguras, menutup, mengubur tempat penampungan
air, menaburkan bubuk abate, memelihara ikan pemakan jentik nyamuk, membersihkan
lingkungan, fogging, mencegah gigitan nyamuk), dan tidur memakai kelambu
● Jika keluhan memburuk lekas segera kembali ke dokter.
 TINJAUAN
PUSTAKA
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including
icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik
 Transmisi DBD
Definisi DBD
Manifestasi klinis dengue selain dipengaruhi oleh virus dengue
itu sendiri, terdapat 2 faktor lain yang berperan yaitu faktor host
DBD (Demam Berdarah Dengue) adalah
dan vektor perantara. Virus dengue dikatakan menyerang
suatu penyakit yang disebabkan oleh virus
manusia dan primata yang lebih rendah.6
dengue tipe 1-4, dengan manifestasi klinis
Jika seseorang terinfeksi virus dengue digigit oleh nyamuk
demam mendadak 2-7 hari disertai gejala
Aedes aegypti, maka virus dengue akan masuk bersama darah
perdarahan dengan atau tanpa syok, disertai
yang diisap olehnya. Didalam tubuh nyamuk itu virus dengue
pemeriksaan laboratorium menunjukkan
akan berkembang biak dengan cara membelah diri dan menyebar
trombositopenia (trombosit kurang dari
ke seluruh bagian tubuh nyamuk. Sebagian besar virus akan
100.000) dan peningkatan hematokrit 20%
berada dalam kelenjar air liur nyamuk. Jika nyamuk tersebut
atau lebih dari nilai normal.1
menggigit seseorang maka alat tusuk nyamuk (proboscis)
menemukan kapiler darah, sebelum darah orang itu diisap maka
terlebih dahulu dikeluarkan air liurnya agar darah yang
diisapnya tidak membeku2. Bersama dengan air liur inilah virus
dengue tersebut ditularkan kepada orang lain.
 Dengue
Infection

Asymptomatic Symptomatic

Dengue
Undifferentiated
Dengue Fever Hemorrhagic
fever
Fever

Dengue
Without With Unusual
Without shock Shock
Hemorrhage Hemorrhage
Syndrome
Anamnesis
•1. Demam tinggi, mendadak, terus menerus selama 2-7 hari
•2. Manifestasi perdarahan (bintik-bintik merah di kulit, mimisan, gusi berdarah, muntah berdarah
atau BAB berdarah)
•3. Gejala nyeri kepala, myalgia, artralgia, nyeri retroorbital
• 4. Gejala gastrointestinal (mual, muntah, nyeri perut biasanya di ulu hati atau di bawah tulang iga)
•5. Kadang disertai gejala lokal (nyeri menelan, batuk, pilek)
•6. Pada kondisi syok anak merasa lemah, gelisah atau ↓ kesadaran
•7. Pada bayi, demam yang tinggi dapat menimbulkan kejang

Pemeriksaan Fisik
• Tanda patognomonis DBD
•1. Suhu >37,5 0C
• 2. Ptekie, ekimosis, purpura
• 3. Perdarahan mukosa
• 4. Rumple leed (+)
•5. Hepatomegali
• 6. Splenomegali
•7. Kebocoran plasma diperiksa tanda-tanda efusi pleura dan asites
•8. Hematemesis atau melena
Pemeriksaan Laboratorium

• Trombositopenia ≤100.000/ul
Darah Lengkap • ↑Hematokrit
• Leukopenia <40.000/ul

• Perjalanan penyakit hari 4 – 5 virus

Serologi Dengue dengue, akan timbul IgM yang diikuti oleh
(Ig M, Ig G) IgG
Penatalaksanaan

Pada pasien dewasa Konseling dan Edukasi

1. Terapi simptomatik : analgetic 1. Prinsip kondeling: memberikan pengertian pada
antipiretik (Parasetamol 3x500- pasien dan keluarga tentang perjalanan penyakit
1000mg) dan tatalaksana, terapi bersifat suportif dan
2. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi mencegah perburukan penyakit.
- Pemeriksaan penunjang lanjutan, 2. Modifikasi gaya hidup: kegiatan 3M (menguras,
pemeriksaan kadar trombosit dan mengubur, menutup), ↑ daya tahan tubuh dengan
hematokrit serial konsumsi makanan bergizi dan olahraga rutin
Penatalaksanaan

Kriteria Rujukan Pasien Anak

DBD Tanpa Syok
1. Perdarahan massif (hematemesis,
1. Dapat minum : berikan banyak minum, cairan IV
melena)
sesuai kebutuhan
2. Pemberian cairan sampau 15ml/kg/jam 2. Tidak dapat minum : cairan infus kristaloid isotonic
kondisi belum membaik sesuai keburuhan

3. Terjadi komplikasi atau kadaan klinis 3. Pemantauan : TTV dan diuresis tiap jam, darah lengkap
(DPL) per 4-6 jam
tidak lazim, seperti kejang, ↓
4. Bila anak demam : antipiretik (Parasetamol 10-15
kesadaran
mg/kgBB/kali) peroral. Hindari ibuprofen dan
Asetosal
Penatalaksanaan
DBD dengan Syok
1. Kondisi gawat darurat dan harus rujuk segera ke RS
2. Penatalaksanaan awal :
- Oksigen 2-4 l/menit kanul hidung/ sungkup muka
- Pasang akse IV sambal pungsi vena untuk periksa DPL
- Berikan infus larutan kristaloid (RL atau RA) 20 ml/kg
secepatnya
- Pemantauan klinis (TTV, perfusi perifer, diuresis) tiap
30 menit
Kriteria Rujukan
1. DBD dengan syok (ada kegagalan
sirkulasi)
2. Bila anak tidak dapat minum dengan
adekuat, asupan sulit, walaupun tidak
ada kegagalan sirkulasi
3. Bila keluarga tidak mampu perawatan
di rumah dengan adekuat, walaupun
DBD tanpa syok
TERIMA KASIH
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including
icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik