

 


Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala KUA Kec.

Cibarusah menerangkan bahwa :

Nama : ................................................
Bin / Binti : ................................................
Tempat/Tgl. Lahir :...............................................
Agama Sebelumnya............................................:

Kewarganegaraan...............................................:

Pekerjaan Saat ini...............................................:

Alamat : ................................................

Telah mengikrarkan diri untuk memeluk Agama Islam

dengan kesadraan dan keyakinan yang ada pada dirinya,
pada hari ............................. tanggal.........
bulan ................... tahun ...............dihadapan para saksi
dan telah mengucapkan Dua Kalimah Syahadat :

“Aku bersaksi Tiada Tuhan selain Allah dan Aku

bersaksi bahwa Nabi Muhammad Rasul Allah”

Sertifikat ini diberikan atas rasa persaudaraan dan

sebagai bukti bahwa yang bersangkutan telah menjadi
keluarga besar Muslim dan Muslimah serta dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........,................................
Ybs, Kepala KUA Kec. Cibarusah
Pas Photo

3x4

............................................ H. Dumyati Dedi. S, S.Ag

NIP.. 19550929 198503 1 003
* Pas Photo menyentuh Stempel

Surat Pernyataan
Memeluk Agama Islam
Pada hari ini....................... tanggal ......... bulan
..............tahun ..................., saya yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama : .........................................................
Bin / Binti : .........................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .........................................................
Agama Sebelumnya :........................................................
Kewarganegaraan : .........................................................
Pekerjaan Saat ini : .........................................................
Alamat : .........................................................
.........................................................
No. Identitas : .........................................................

Dengan ini saya menyatakan Memeluk Agama Islam,

dengan disaksikan para saksi dan saya mengucapkan Dua Kalimat
Syahadat :

“Aku bersaksi Tiada Tuhan selain Allah dan Aku bersaksi

bahwa Nabi Muhammad Rasul Allah”

Dan saya menyatakan bahwa sejak saat ini saya keluar dari
agama sebelumnya yaitu .......................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-

benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun :

..........,................................
Pembimbing, Yang membuat pernyataan
Pas Photo
Materai
3x4 Rp. 6.000

............................................ ................................................

Saksi – saksi
Tanda Tangan
1. Nama : .............................................
Umur : .............................................
Alamat : ............................................. .......................................
2. Nama : .............................................
Umur : .............................................
Alamat : ............................................. .......................................