RUMAH SAKIT DR SARDJITO No.

RM : REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN Tanggal pengkajian:

I. Pengkajian diperoleh dari:

RAWAT INAP Lantai: Kelas : Tgl Masuk : Dari : Poliklinik/IRD

Instalasi : Ruang:

Pasien sendiri : Keluarga : Hubungan dengan pasien: II. Identitas pasien Nama : Alamat : Agama : Pendidikan terakhir : Jumlah anak : III. Riwayat pasien 1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit : Umur : Jenis kelamin : Pekerjaan : Status perkawinan :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu :

4. Diganosa medic pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan. Masalah atau Dx medis pada saat MRS : Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau UGD :

Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)

IV. Pengkajian pola Gordon 1. Persepsi kesehatan pola manajemen kesehatan Persepsi klien terhadap status kesehatan di masa lalu :

Persepsi klien terhadap status kesehatannya saat ini :

Pengetahuan tentang penyakit dan perilaku pencegahan :

2. Pola nutrisi metabolisme

Intake makanan :

Intake cairan :

3. Pola eliminasi Kandung kemih :

Bowel : 4. Pola aktivitas latihan

Aktivitas sehari-hari :

Kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari :

-

Ambulating : Mandi : Dressing/grooming: Mengurus diri (oral hygiene): Toileting :

(0 : mandiri; 1 : alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain dan alat; 4 : tergantung total) Keluhan saat aktivitas:

5. Pola tidur Istirahat Bagaimana pola tidur klien biasanya : Masalah dalam tidur :

6. Pola persepsi- Kognitif Adakah deficit dalam persepsi sensori : Adakah keluhan : 7. Pola persepsi diri

8. Pola hubungan peran

9. Pola fungsional seksual

10. Pola manajemen Stress koping

Koping saat stress :

11. Sistem kepercayaan nilai Praktek keagamaan klien sehari-hari (tipe, frekuensi): Apakah ada orang-orang atau prayek religious (diet, buku, ritual) yang anda inginkan selama hospitalisasi :

V. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum Suhu : Nadi : Tekanan darah: Pernapasan : Kesadaran :
CM

Sulit dinilai

Somnolent

soporus

Coma

2. Kepala Bentuk : Keluhan yang berhubungan : 3. Mata Ukuran pupil : Reaksi cahaya : Akomodasi : Bentuk : Konjungtiva : anemis Fungsi penglihatan : - Baik / kabur / tidak jelas - Alat bantu : Tanda tanda radang : Pemeriksaan mata terakhir : Operasi : 4. Hidung Cara mengatasinya : sclera : isokor / anisokor

Frekuensi influenza : Sinus : 5. Mulut dan tenggorokan Kesulitan/ggn bicara : Kesulitan menelan : 6. Pernapasan Suara paru : Pola napas : Batuk : Sputum : Nyeri dada : Kemampuan melakukan aktivitas : Ro. Thoraks terakhir : Hasil : 7. Sirkulasi Nadi perifer : Capilary refilling : Distensi vena jugularis : Suara jantung : Suara jantung tambahan : Irama jantung (monitor EKG) : Nyeri dada : Palpitasi : Clubbing Finger : Keadaan ekstremitas : Syncope : 8. Reproduksi Kehamilan : Payudara : Perdarahan : Pemeriksaan papsmear terakhir : Hasil : Keputihan : Prostat : Penggunaan Kateter : Edema : Baal : Batuk darah : perdarahan :

9. Neurosis Tingkat kesadaran : GCS : M: V: E: Disorientasi : Tingkah laku menyimpang : Riwayat epilepsy/ kejang/Parkinson : Reflex : Kekuatan menggenggam :

Pergerakan esktremitas : 10. Muskuloskeletal Nyeri :

Kemampuan latihan gerak : 11. Kulit Warna : Integritas : Turgor : PROGRAM TERAPI DOKTER

DATA PENUNJANG

Yogyakarta,

November 2012

(Yunifah )