STATUS PASIEN BAGIAN PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI / RUMAH SAKIT

DATA DASAR Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan : Ny. S : 30 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Tidak Pernah Sekolah NOMOR RM

Tanggal Pemeriksaan: 17 September 2010 ANAMNESIS AUTO ALLO

Keluhan Utama

Batuk berdarah
Batuk berdarah dialami sejak 7 hari yang lalu sebanyak 1 -2 sendok makan perkali batuk dengan warna darah merah segar. Riwayat batuk batuk sebelumnya telah dialami sejak beberapa bulan lalu dengan dahak warna putih kental yang lama kelamaan menjad iberwarna kuning kehijauan. Batuk juga disertai rasa sesak pada setiap kali batuk. Riwayat sering berkeringat malam dialami sejak 1 bulan yang lalu dirasakan terus menerus tanpa dipengaruhi cuaca sehingga pakaian orang sakit menjadi basah setelah terbangun pagi hari. Riwayat demam sering dirasakan orang sakit terutama pada sore dan malam hari tetapi dapat berkurang bila orang sakit meminum obat penurun panas. Riwayat penurunan berat badan sebanyak 5 kg sejak 2 minggu ini dengan berat badan semula 67 kg. Buang air besar dan buang air kecil baik dan lancar

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat asma, riwayat hipertensi , riwayat DM , riwayat DM tidak dijumpai Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat sakit yang sama tidak dijumpai Riwayat Alergi : tidak dijumpai
Riwayat Penyakit Dahulu :

PEMERIKSAAN FISIK

composmentis Tekanan darah: 160/100 mmHg Nadi: 100 x/menit, reguler, Pernafasan: 32 x/menit Suhu: 36,8 C Keadaan umum : sedang Indeks massa tubuh : 17,8 kg/m2
Kesadaran : ORGAN TUBUH Kepala : mata Hidung telinga : : ;

konjungtiva pucat tidak dijumpai, sklera ikterik deviasi septum nasal, nyeri tekan , krepitasi dan

tidak dijumpai sekret tidak dijumpai nyeri tekan, tanda tanda radang, massa, sekret dan krepitasi tidak dijumpai mulut : nyeri tekan, tanda tanda radang, massa, sekret dan sianosis tidak dijumpai tidak teraba kelenjar tiroid : tidak teraba trakea : terletak medial , deviasi tidak dijumpai tek. vena jugularis : meningkat(5+2 cmH2O)
Leher : kelenjar getah bening :

dinding dada terlihat datar dan simetris dalam keadaan statis dan dinamis; tidak terlihat kelainan kulit, pelebaran vena, massa dan retraksi sela iga. Iktus kordis terlihat normal
Toraks depan: Inspeksi : Palpasi Perkusi : :

Auskultasi : Toraks belakang: Palpasi Perkusi Inspeksi : : :

Auskultasi : Abdomen: Inspeksi Palpasi : :

Perkusi Inguinal Ekstremitas Atas : Ekstremitas bawah : LABORATORIUM Darah rutin : :

: Colok Dubur :

Auskultasi :

Urin rutin

Radiologi

Ringkasan (Uraian singkat menggambarkan intrepetasi awal dari pasien

DAFTAR MASALAH SEMENTARA 1. 2. 3. PENGKAJIAN MASALAH Tb paru Hemoptoe pen bb keringat malam 4. 5. 6.

DIagnostik BTA DS 3x SI/TIBC

PERENCANAAN Terapi

Edukasi

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsional : Dokter Ruangan Tanda Tangan Quo ad sanationam : Nama dokter muda Konsulen Tanda Tangan :

Tanda Tangan