Referat Nefrologi Rabu 10 Juni 2009 Arifianto ARF-20070702

Kepada Yth. NEFROKALSINOSIS PADA ANAK

PENDAHULUAN Nefro al!ino!i! adalah pening atan adar al!iu" dala" orte ! atau "edula gin#al $ang dapat ber!ifat fo al atau difu!. Kondi!i ini bia!an$a "erupa an a ibat elainan "etaboli !eperti a!ido!i! tubular renal% hiper al!iuria% dan hipero !aluria. &odalita! ultra!onografi dapat "endete !i dini elainan ini. Nefro al!ino!i! dapat "en$ebab an nefropati tubulointer!ti!ial dan "en$ebab an gagal gin#al elainan "etaboli $ang "enda!arin$a. 1 NEFROKALSINOSIS )!tilah nefro al!ino!i! a*aln$a di+etu! an oleh Albright pada tahun 19,- untu "en$ata an depo!i!i gara" Nefro al!ino!i! "enun#u an al!iu" di paren i" gin#al pada hiperparatiroidi!"e. ini lebih !ering dihubung an dengan ga"baran radiologi! untu al!ifi a!i difu! di paren i" gin#al. .a"barann$a berbeda dengan andung e"ih $ang di!ebut dengan roni pada beberapa ondi!i !eperti o !alo!i! dan !indro" 'artter neonatal. (engobatan tergantung pada

al!ifi a!i di dala" lu"en ureter dan nefrolitia!i!.2

Nefro al!ino!i! didefini! an !ebagai pening atan adar al!iu" gin#al% paling !ering di!ebab an oleh hiper al!e"ia dan hiper al!iuria% $ang "en$ebab an depo!i!i al!iu" di paren i" gin#al /nefro al!ino!i! /nefro al!ino!i! "edular0. Nefro al!ino!i! tipe orti al0 atau pira"ida "edula orti al !ering di!ebab an oleh

ne ro!i! tubular a ut /N1A0% !edang an tipe "edular "erupa an perlua!an dari nefro al!ino!i! orti al atau elainan ter!endiri a ibat gangguan "etaboli .2%, Patofisiologi Kelainan "etaboli!"e al!iu"% !eperti hiper al!e"ia dan hiper al!iuria dapat al!iu" di gin#al /nefrolitia!i!0 dan depo!i!i gara" "e"i+u pe"bentu an batu

al!iu" dala" paren i" gin#al /nefro al!ino!i!0. 2epo!i!i $ang "elua! dapat "en$ebab an pen$a it tubulointer!ti!ial roni dan in!ufi!ien!i gin#al. 1anda-tanda

a*al eru!a an a ibat hiper al!e"ia terlihat pada ting at intra!elular di dala" !el-!el epitel tubulu!. Keadaan ini "en$ebab an di!tor!i "ito ondria% !itopla!"a% dan "e"bran ba!ali!.2 2ebri! al!iu" di !el "en$ebab an o lu!i tubulu!% "enga ibat an atrofi ob!tru tif nefron% infla"a!i non !pe!ifi % dan fibro!i! inter!ti!ial. 2raina!e urin $ang terganggu "elalui tubulu! $ang ber al!ifi a!i "en$ebab an atrofi daerah orte ! dan "enga ibat an parut orte !. Abnor"alita! fung!ional on!entra!i urin /o!"olalita!0 adalah perubahan pada gin#al $ang perta"a ali terdete !i. 2a"pa ini berhubungan dengan "enurunn$a tran!por lorida di dala" !eg"en a!enden nefron.2 Keru!a an lain fung!i tubulu!% !eperti a!ido!i! tubular dan nefriti! salt-losing% #uga dapat ter#adi. 2epo!i!i al!iu" $ang teru! berlan#ut dan tida di!adari a hirn$a "en$ebab an in!ufi!ien!i gin#al roni . Nefro al!ino!i! diperberat dengan pe"bentu an batu gin#al% $ang "e"perburu al!iu" o !alat di dala" inter!ti!iu" gin#al.2 Penyebab (ada nefro al!ino!i! dan nefrolitia!i! pada ana % !eban$a 3-4 a!u! berhubungan dengan le!i di !tru tur gin#al atau infe !i !aluran e"ih% 104 berhubungan dengan hiper al!e"ia atau hiper al!iuria% 34 dengan !i!tinuria% dan 204 !i!an$a idiopati . 5ebuah !ur6ei retro!pe tif terhadap 172 ana dengan nefro al!ino!i! "enun#u an ,-4 berhubungan dengan hiper al!iuria idiopati dan ,24 dengan berbagai elainan tubulu! herediter. &anife!ta!i lini! $ang ada antara lain gagal tu"buh pada u!ia hingga 1 tahun /-340% retarda!i "ental8p!i o"otor /2940% dan infe !i !aluran e"ih /,-40.- 'erbeda haln$a dengan orang de*a!a% -04 a!u! nefro al!ino!i! "edular berhubungan dengan hiperparatiroidi!"e dan 204 berhubungan dengan a!ido!i! tubular renal. 2engan ata lain% 74 pa!ien de*a!a dengan hiperparatiroidi!"e orti al. (ada 704 pa!ien de*a!a dengan a!ido!i! "engala"i nefro al!ino!i!. 5eban$a 974 nefro al!ino!i! pada de*a!a adalah tipe "edular dan 74 !i!an$a tipe tubular renal tipe )% ter#adi nefro al!ino!i! dan nefrolitia!i!.2 Nefro al!ino!i! #uga di#u"pai pada a!ido!i! tubular renal di!tal fa"ilial% dengan ge#ala gagal tu"buh% ri et!ia% a!ido!i! "etaboli hiper lore"ia% hipo ale"ia% hipofo!fate"ia% dan hiper al!iuria.7 Nefro al!ino!i! pada a!ido!i! tubular renal di!tal /tipe 10 bia!an$a ber!ifat ire6er!ibel% "e! ipun dengan pengaturan al!iu" urin $ang 2 in!ufi!ien!i gin#al% "en$ebab an

uropati ob!tru tif. .a"baran hi!tologi! berupa depo!it ri!tal al!iu" fo!fat atau

ade uat% tetapi in!iden! nefrolitia!i! dapat di urangi !e+ara ber"a na. 3 (ada ana ana dengan ri et!ia hipofo!fate"ia% pe"bentu an nefro al!ino!i! berhubungan dengan a!upan fo!fat tinggi dan depo!i!i pre!ipitat al!iu" fo!fat di gin#al. 7 .angguan ter ait lain adalah hipofo!fate"ia aitan : /X-linked hypophosphatemia8:;<0 $ang ditandai dengan ri et!ia% hipofo!fate"ia% dan hiperfo!faturia. (engobatan :;< dengan fo!fat oral dan 6ita"in 2 "ening at an e ! re!i #uga dapat ter#adi pada p!eudohipoaldo!teroni!"e% !uatu al!iu" urin dan nefro al!ino!i!. 2iureti tia=id "engurangi e ! re!i al!iu" urin., Nefro al!ino!i! elainan ho"eo!ta!i! ele trolit $ang ditandai dengan re!pon tida ade uat tubulu! gin#al /dan #aringan lainn$a0 atau re!i!ten!i terhadap er#a aldo!teron% dengan "anife!ta!i adar gara" rendah% hiper ale"ia% dan a!ido!i! "etaboli .3 Nefro al!ino!i! #uga berhubungan erat dengan !indro" 'artter /hypercalciuric Bartter syndrome0% $aitu !e elo"po of Henle dan tubulu! di!tal. .e#alan$a elainan tubulu! herediter $ang al alo!i! hipo ale"ia%

di!ebab an oleh gangguan reab!orp!i natriu" lorida di dala" !aluran a!enden loop adalah hiperaldo!teroni!"e% hiperrenini!"e% dan nor"oten!i. <iper al!iuria pada 6arian pen$a it ini ter#adi a ibat pening atan adar pro!taglandin >2 di urin dan !eru" 1%27 dihiro !i-2,% "etabolit a tif 6ita"in 2,. (ro!taglandin >2 "erang!ang 1?-hidro !ila!i 27-@<2% "en$ebab an pening atan adar 1%27/@<022 dala" !ir ula!i% !ehingga e ! re!i al!iu" di urin "ening at dan ter#adi nefro al!ino!i!. Nefro al!ino!i! ter#adi hu!u!n$a pada !indro" 'artter tipe )% ))% dan A. (engobatan dengan indo"eta!in dapat "engurangi hiper al!iuria% tetapi e ! re!i al!iu" gin#al dapat tetap "ening at dan nefro al!ino!i! teru! ter#adi. )ndo"eta!in be er#a dengan "engha"bat en=i" !i loo !igena!e $ang "enghalangi produ !i pro!taglandin berlebih. (e"bentu an "etabolit a tif 6ita"in 2 pun ber urang.3 Hiperkalsemia <iper al!e"ia didefini!i an !ebagai adar al!iu" !eru" B 10%3 "g8d; atau eti a al!iu" ion B 1%,9 ""ol8;. <iper al!e"ia dapat dibagi e dala"C gangguan fung!i paratiroid% 6ita"in 2% atau pada re!eptor eduan$a. .e#ala hiper al!e"ia antara lainC ele"ahan otot% anore !ia% "ual% "untah% roni on!tipa!i% gangguan "ental% depre!i% hiperten!i% dan penurunan berat badan. Nefro al!ino!i! ter#adi a ibat hiper al!e"ia $ang di!ertai penurunan fung!i gin#al $ang progre!if. Nefrolitia!i! bia!a "en$ertai gangguan ini.9 ,

Hiperparatiroi isme <iperparatiroidi!"e pri"er #arang ter#adi pada ana . &edian u!ia pada ana adalah 13%94. Adan$a adeno"a #ina !oliter dari elen#ar paratiroid adalah ga"baran patologi ter!ering /37-9740. Kadar al!iu" !eru" pada hiperparatiroidi!"e pri"er adalah B 1- "8d; dan !e+ara u"u" "eni"bul an ge#ala. (a!ien "e"ili i adar fo!for !eru" rendah dan hiper al!iuria. 'atu gin#al dan nefro al!ioni! "erupa an !alah !atu ge#ala. >fe terhadap tulang adalah re!orp!i tulang !ubperio!teal% pe"bentu an i!ta% dan Dbro*n tu"or!E. 1ata la !ana "eliputi pe"bedahan elen#ar paratiroid untu "engendali an hiper al!e"ia.9 Asi osis !"b"lar Renal Distal A!ido!i! tubular renal /A1R0 pri"er ditandai dengan a!ido!i! "etaboli hiper lore"i roni a ibat etida "a"puan "enga!a" an urin. Kelainan ini dapat ber!ifat pri"er atau !e under a ibat eru!a an gin#al lain. A!ido!i! tubular renal pri"er dibagi ata! tiga #eni!% $aitu A1R pro !i"al /tipe 20% A1R di!tal atau la!i /tipe 10% dan A1R hiper ale"i /tipe -0.9 1ipe ) ditandai dengan gangguan tran!fer ion hidrogen dari darah e urin pada tubulu! di!tal% !edang an tipe )) ditandai dengan gangguan on!er6a!i bi arbonat oleh gin#al.2 &enife!ta!i lini! A1R di!tal antara lain anore !ia% gagal tu"buh% hipotonia% adar !eru" bi arbonat rendah% dan nefro al!ino!i! pada beberapa a!u!.9 1ipe )) #arang "en$ebab an al ulu!.2 Sin rom #artter 5indro" 'artter adalah al alo!i! "etaboli elainan ongenital tubular poliuria% roni $ang ditandai dengan dan on!tri !i oleh hipo ale"ia% salt wasting% hiper aliuria%

hiperaldo!teroni!"e. (ada elainan ini% ter#adi re!i!ten!i terhadap efe gin#al. 5ebagian pa!ien "engala"i hiper al!iuria dan nefro al!ino!i!.9

angioten!in% hiperpla!ia aparatu! #u !taglo"erula% dan "ening atn$a produ !i renin

Riketsia Hipofosfatemia !erkait $ %X-linked Hypophosphatemia (XLH) Rickets (Vitamin D Resistant Rickets)& Ri et!ia :;< adalah elainan ter ait : $ang di!ebab an oleh ber urangn$a reab!orp!i fo!fat di tubulu! gin#al !eiring dengan di!regula!i 1-?-hidro !ila!e pada -

tubulu! ontortu! pro !i"al. Kelainan ini "en$ebab an adar 1%27-dihidro !i6ita"in 2 nor"al atau turun dibanding an dengan dera#at hipofo!fate"ia. Ri et!ia :;< adalah elainan hipofo!fate"ia diturun an ter!ering. Nefro al!ino!i! ter#adi a ibat efe terapi dan "en$ebab an penurunan fung!i gin#al $ang progre!if. (engobatan ri et!ia :;< adalah dengan "e"beri an fo!fat oral dan !uple"en al!itriol.9%10 Nefrokalsinosis pa a Neonat"s Nefro al!ino!i! #uga di#u"pai pada 134 ba$i pre"atur. 5ebuah penelitian $ang "eneliti efe "enun#u #ang a pan#ang nefro al!ino!i! neonatu! pada fung!i gin#al a!u! dan "en$i"pul an bah*a an an re!olu!i !pontan pada 774

nefro al!ino!i! tida berhubungan dengan di!fung!i gin#al. Anali!i! lain "enun#u o !igen% dura!i dan fre uen!i pengobatan genta"i!in% adar

bah*a u!ia ge!ta!i% ela"in la i-la i% la"an$a pe"a!angan 6entilator% etergantungan to !i genta"i!in86an o"i!in% rendahn$a a!upan gara"% dan de !a"eta!on pa!+anatal berhubungan !e+ara !ignifi an dengan nefro al!ino!i!.2 Nefro al!ino!i! #uga dite"u an pada ba$i-ba$i pre"atur $ang "endapat an furo!e"id do!i! tinggi untu #ang a *a tu la"a a ibat gagal #antung onge!tif pada du tu! arterio!u! per!i!ten atau pen$a it paru. 'ai nefro al!ino!i! dan nefrolitia!i! dapat ter#adi. Ko"pli a!i ter#adi 11-70 hari !etelah pe"berian terapi furo!e"id. (ena"bahan hidro lortia=id pada furo!e"id dapat "en+egah pe"bentu an al ulu! lebih lan#ut dan "engi i! batu $ang !udah terbentu . 'a$i-ba$i pre"atur $ang "endapat an furo!e"id !ebai n$a !e+ara teratur dipantau dengan ultra!onografi gin#al. (enggunaan furo!e"id #ang a pan#ang #uga dapat "en$ebab an nefro al!ino!i! "edular pada orang de*a!a.2 Hiperoksal"ria <ipero !aluria pri"er adalah elainan auto!o" re!e!if ter#adin$a produ !i dan e ! re!i o !alat berlebih di urin. <ipero !aluria pri"er dapat "en$ebab an nefro al!ino!i! dan nefrolitia!i! a ibat defi!ien!i en=i" arboliga!e. 1erdapat dua tipe elainanC tipe ) adalah defi!ien!i etoglutarat-glio !ilat- arbo !ila!e $ang "en$ebab an a!iduria gli olat% dan tipe )) berupa defi!ien!i dehidrogena!e gli!erat 2 $ang "en$ebab an a!iduria gli!erat 1.2

'ai

ana

la i-la i dan pere"puan "e"ili i peluang $ang !a"a untu

ter ena.

1er#adi litia!i! gin#al dan nefro al!ino!i! !ebelu" u!ia 7 tahun. Kelainan ber!ifat progre!if dan dapat "en$ebab an e"atian a ibat gagal gin#al #i a tida diobati. 1ran!planta!i hati diperlu an untu "engata!i elainan "etaboli $ang ada.2 <ipero !aluria !e under lebih #arang ter#adi dan berhubungan dengan gangguan "etaboli!"e a!a" e"pedu. (en$ebab hipero !aluria !e under antara lain pan#ang u!u! $ang pende a ibat re!e !i ileu" atau pinta! $e$unoileal% pen$a it Frohn% !indro" blind loop% dan "ening atn$a pen+ernaan !a$uran berdaun hi#au. Nefrolitia!i! lebih !ering ter#adi dibanding an dengan nefro al!ino!i!.2 'ambaran Ra iologis &a$orita! a!u! nefro al!ino!i! ber!ifat a!i"to"ati dan teridentifi a!i dengan pe"eri !aan radiologi. Nefro al!ino!i! "edular terlihat oleh ultra!onografi !ebagai ga"baran e ogeni pada pira"ida !ebelu" nefro al!ino!i! dapat didete !i dengan foto polo! abdo"en.2 Kal!ifi a!i gin#al pada nefro al!ino!i! dapat terlihat pada foto polo! dan F1 5+an abdo"en berupa daerah radioopa $ang "elapi!i pira"ida "edula atau di dala" paren i" gin#al. Kal!ifi a!i pada ga"baran ultra!onografi berupa daerah hipere oi % bia!an$a di dala" pira"ida "edula. 5ebagian be!ar nefro al!ino!i! adalah !i!te"i % "a a al!ifi a!i bia!an$a bilateral.11 Foto Polos 2ete !i dengan foto polo! dapat dila u an #i a adar ter u"pul dala" paren i" gin#al telah "en+apai 100 <G. .a"baran al!ifi a!i #uga tergantung pada u uran batu /H 2 "" #arang terdete !i0% re!olu!i !pa!ial te ni ontra!.2 Computed Tomography Scan ()! S*an+ (e"eri !aan F1 5+an dianggap !ebagai "odalita! paling !en!itif untu "endiagno!i! nefro al!ino!i!. (e"eri !aan ini dapat "engetahui nefro al!ino!i! pada tahap paling a*al% "e"beri an ga"baran den!ita! $ang #ela!% dan u uran lua!n$a nefro al!ino!i!% !erta "a"pu "e"beda an dengan i!ta gin#al. (e"eri !aan ini #uga !en!itif untu "endete !i nefro al!ino!i! a ibat hipero !aluria dan hiper al!e"ia a ibat hiperparatiroidi!"e.2 pere a"an% dan fa tor

agnetic Resonance !maging (,RI+ (e"eri !aan &R) #arang diguna an untu "endiagno!i! nefro al!ino!i! arena tida "a"pu "e"beda an depo!it al!iu".2 Ultrasonografi (US'+ (e"eri !aan G5. "e"beri an ga"baran e ogeni pada !udut-!udut pira"ida gin#al dan e olu!en pada pu!at pira"ida. (ira"ida gin#al terlihat bai !ebagai ga"baran "eling ar atau !tru tur e ogeni . .a"baran ini dapat dilihat oleh G5. !ebelu" terlihat oleh foto polo!. Kal!ifi a!i di orte ! "en$ebab an "ening atn$a e ogenita! orti al dengan ba$angan leng ap pada "e"beri an ga"baran e ogeni .2 (e"eri !aan G5. #uga bi!a "eni"bul an po!itif8negatif pal!u pada infar gin#al roni % angio"iolipo"a% he"angio"a% on o!ito"a% dan egana!an / ar!ino"a !el gin#al% !ar o"a% "eta!ta!i!0.2 !ata Laksana 1ata la !ana nefro al!ino!i! tergantung pada elainan $ang "enda!arin$a% "i!aln$a paratiroide to"i ha!il $ang bai untu untu "engata!i hiper al!e"ia a ibat hiperparatiroidi!"e. batu Extracorporeal shock wave lithiotripsy />5I;0 dapat dila u an dan "e"beri an batu beru uran H 7 ""% +u up "e"ua! an untu beru uran 7-10 ""% dan #arang diguna an untu batu beru uran B 10 ""% arena e"ung inan ti"buln$a debri! $ang dapat "en$ebab an steinstrasse.2 a!u! berat. Fibro!i! pira"ida gin#al

2aftar (u!ta a 1. ;au 5F. Renal +al+uli in +hildren. )nC Fhiu &F% Yap <K% editor!. (ra+ti+al paediatri+ nephrolog$% an update of +urrent pra+ti+e!.KingJ! RoadC &ed+o" ;i"itedK 2007. Khan AN% &a+2onald 5% Fhandra"ohan &% Fhandra"ohan <. Nephro+al+ino!i!. 2ia !e! dari httpC88e"edi+ine."ed!+ape.+o"8arti+le8,79--9o6er6ie* tanggal 3 Juni 2009. 5ei al$ &.% 'au" &. 1hia=ide diureti+! arre!t the progre!!ion of nephro+al+ino!i! in +hildren *ith :-lin ed h$popho!phate"ia. Pediatrics. 2001K109C1--. Nephro+al+ino!i! in +hildrenC a retro!pe+ti6e !ur6e$. Pediatr 2000K1-C1013-1021. ephrol.

2.

,.

-. 7.

'entur ;% Alon G% &andel <% (er$ &% 'erant &. Fa"ilial di!tal renal tubular a+ido!i! *ith neuro!en!or$ deafne!!C earl$ nephro+al+ino!i!. !m " ephrol. 1999K9C-70--7-. <ui J. Renal tubular di!order!. )nC Fhiu &F% Yap <K% editor!. (ra+ti+al paediatri+ nephrolog$% an update of +urrent pra+ti+e!.KingJ! RoadC &ed+o" ;i"itedK 2007. Alon G% 2onald!on 2;% <eller!tein 5% Iarad$ 'A% <arri! 2J. &etaboli+ and hi!tologi+ in6e!tigation of the nature of nephro+al+ino!i! in +hildren *ith h$popho!phate"i+ ri+ et! and in the <$p "ou!e. " Pediatr. 1992K120C999-907. Ali FN% ;ang"an F'. 2i!order! of "ineral "etaboli!". )nC Kher KK% 5+hnaper <I% &a er 5(% editor!. Flini+al pediatri+ nephrolog$. FRF (re!!K 2003. ,730. Kaplan '5. 2i!order! of renal tubular fun+tion. )nC Kaplan '5% & e$er!% editor!. (ediatri+ nephrolog$ and urolog$C the reLui!ite! in pediatri+!. >l!e6ier <ealth 5+ien+e!K 200-. 2,1-2-0. 5ei al$ &% 'ro*n R% 'au" &. Nephro+al+ino!i! i! a!!o+iated *ith renal tubular a+ido!i! in +hildren *ith :-lin ed h$popho!phate"ia . Pediatrics. 1993K91C919,. Foner$ J% 'ellab R. (ediatri+ uroi"aging. )nC Kaplan '5% &e$er! K>F% editor!. (ediatri+ nephrolog$ and urolog$C the reLui!ite! in pediatri+!. >l!e6ier <ealth 5+ien+e!K 200-. 22-,2.

3.

7.

9.

9.

10.

11.