Kasus Emergensi 2 Seorang pasien perempuan, berusia 55 tahun dibawa ke UGD dalam keadaan tidak sadarkan diri setelah

tiba-tiba terjatuh di rumahnya 15 menit yang lalu. Pasien mempunyai riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu dan hipertensi sejak 8 tahun yang lalu. Hasil pemeriksaan tanda vital : TD 200/110 mmHg, Nadi 80 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu afebris, pemeriksaan ekstremitas inferior terdapat lateralisasi ke kiri. Setelah itu dilakukan pemeriksaan penunjang cito dan hasilnya GDS 400 mg/dl, kolesterol total 350 mg/dl. 1. Daftar Masalah a. Pasien berusia 55 tahun b. Keadaan tidak sadarkan diri setelah tiba-tiba terjatuh di rumahnya 15 menit yang lalu. c. Pasien mempunyai riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu dan hipertensi sejak 8 tahun yang lalu d. Hasil pemeriksaan tanda vital : TD 200/110 mmHg, Nadi 80 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu afebris, pemeriksaan ekstremitas inferior terdapat lateralisasi ke kiri. e. Pemeriksaan penunjang cito dan hasilnya GDS 400 mg/dl, kolesterol total 350 mg/dl. 2. Diagnosis Suspect stroke hemorrhage et causa hipertensi emergensi dengan Dislipidemia + Hiperglikemik Stroke iskemik 3. Tujuan terapi a. Menurunkan kadar gula darah b. Menurunkan tekanan darah c. Menurunkan keadaan hiperkolesterolemia (setelah pasien stabil) d. Mengontrol gula darah (setelah pasien stabil) 4. Golongan obat rasional a. Menurunkan kadar gula darah Insulin short acting

Insulin intermediate acting Insulin long acting Insulin analog rapid actin Insulin Campuran

Golongan insulin yang dipilih sebagai lini pertama untuk segera menurunkan kadar gula darah adalah golongan insulin short acting. Hal ini dikarenakan golongan ini memiliki onset of action cepat dalam waktu 5-30 menit. Golongan ini dapat bertahan dalam darah hingga 10-16 jam. Kadar gula darah dapat diobservasi setiap jam untuk mengetahui keberhasilan pemberian insulin. Keadaan hiperglikemik harus segera diatasih agar tidak menjadi komplikasi lebih buruk ke diabetic ketoasidosis atau hiperosmolar hiperglikemik yang dapat menyebabkan koma berkepanjangan dan kematian. b. Menurunkan tekanan darah ARB ACEI CCB Diuretic Beta blocker
Obat Anti-HT BB CCB ACEI ARB Vasodilator Diuretik Simpatolitik Sentral

Acebutolol Atenolol Betaxolol Bisoprolol Carteolol Carvedilol Esmolol Labetolol

Amlodipin Diltiazem Felodipin Isradipin

Benazepril Kaptopril Enalapril Fosinopril Lisinopril

Kandesartan Eprosartan Irbesartan Diazoxide

Asetazolamid Triklortiazid Metiklotiazid Brinzolamid Klonidin

Losartan

Fenoldopam

Bumetadin Klorotiazid Klortalidon Guanabenz

Nikardipin

Moeksipril Perindopril Olmesartan Hidralazin

Nisoldipin

Quinapril

Metazolamid

Metoprolol Nadolol Penbutolol Pindolol Propanolol Valsartan Timolol Verapamil Trandolapril Nitroprusid Nifedipin Ramipril Telmisartan Minoksidil

Furosemid Hidroklorotiazid Hidroflumetiazid Indapamid Metildopa Manitol Guanfacine

Golongan obat yang dipilih adalah kombinasi CCB. Pada stroke hemorrhage prinsipnya adalah penurunan tekanan darah tak boleh melebihi 40 persen, agar autoregulasi aliran darah ke otak (ADO) tak terganggu. Sebaiknya dipilih obat ACE inhibitor atau penghambat reseptor alfa, karena kurve autoregulasi bergeser ke kiri lagi dan penurunan tekanan darah tak mempengaruhi ADO. Namun CCB digunakan sebagai alternative pengobatan hipertensi pada diabetes selain ACEI dikarenakan ACEI dapat meningkatkan efek hipoglikemik insulin. Pada pasien ini diinjeksi insulin karena mengalami hiperglikemik. c. Menurunkan keadaan hiperkolesterolemia (setelah pasien stabil) Bile acid sequestrants HMG-CoA Reductase inhibitor Derivat asam fibrat Asam nikotinik Ezetimbe Asam lemak omega 3

Golongan obat yang dipilih adalah HMG CoA Reductase inhibitor. Golongan ini memiliki mekanisme kerja dengan menghambat secara kompetitif koenzim 3hidroksi-3-metilglutaril (HMG CoA) reduktase, yakni enzim yg berperan dalam sintesis kolesterol, sehingga dapat menurunkan keadaan kolesterolemia. Asam nikotinik tidak digunakan karena kontraindikasi relative pada pasien DM. Derivat asam fibrat lebih cocok digunakan pada keadaan hipertrigliserida karena mekanismenya yang memecah trigliserida dengan enzim lipoprotein lipase. Penggunaan Bile acid sequestrants tidak digunakan karena site of action

golongan ini bekerja di saluran cerna. Ezemtibe dan Asam lemak omega 3 lebih terkait menurunkan VLDL dan HDL. d. Mengontrol gula darah (setelah pasien stabil) Sekretagogus Sulfonilurea Meglitinides Derivat D-Phenylalanine Biguanides Thiazolidinediones -glucosidase inhibitor

Golongan yang dipilih adalah biguanid. Golongan ini dapat mendukung efek penggunaan insulin dikarenakan mekanisme kerjanya yang dapat meningkatkan resistensi insulin. Golongan thiazolidinediones tidak digunakan karena dari segi efikasi kurang cocok dan dapat menyebabkan resistensi cairan. golongan secretagogus tidak digunakan karena pada pasien ini diberikan insulin basal, penggunaan secretogogik kurang efisien. 5. Obat yang Dipilih a. Insulin Campuran

Berdasarkan tabel diatas, Insulin short acting memiliki satu jenis sediaan yaitu regular. Dapat dipilih insulin humulin karena memiliki kemiripan dengan insulin manusia. Dari segi onset of action yang cepat dapat digunakan pada kondisi gawat darurat dengan injeksi intravena. b. Obat dari Golongan CCB Nifedipin Amlodipin Verapamil Diltiazem

Nicardipin Felodipin Isradipin

Obat yang dipilih adalah nicardipin. Obat ini memiliki sedian injeksi intravena sehingga jalur parenteral ini memungkinkan onset of action yang lebih cepat dibandingkan dengan obat oral. Diltiazem memiliki spesifikasi yang sama dengan nicardipin, dapat menjadi pilihan jika nicardipin tidak tersedia. Nicardipin menjadi pilihan pengobatan pada keadaan hipertensi emergensi. Nicardipin memiliki onset of action 1-5 menit dengan durasi kerja 15-30 menit. (JNC VII ; IPD FKUI) c. Obat dari golongan HMG CoA reductase inhibitor Lovastatin Simvastatin Atorvatsatin Pravastatin

Obat yang dipilih adalah simvastatin. Obat ini tergolong murah dibandingkan dengan atorvastatin dan pravastatin yang lebih mahal. Obat ini juga tidak memerlukan diet lemak seperti lovastatin yang harus melakukan diet lemak selama 3-6 bulan sebelum melakukan terapi. d. Obat dari golongan biguanid Obat yang digunakan adalah metformin. Obat ini dapat digunakan dengan kombinasi insulin basal. Obat ini memiliki efek farmakologi dapat Menurunkan BB 1-2kg (tidak signifikan), namun tidak menyebabkan hipoglikemia, Menurunkan glukoneogenesis hepar, Meningkatkan uptake glukosa oleh otot, Meningkatkan sensitivitas insulin, dan Menurunkan HbA1c 0,8-2%. 6. BSO dan Dosis a. Insulin Regular (Humulin) Obat ini tersedia dalam bentuk injeksi intravena. Satu vial berisi 10 iu. Dosis pemberian insulin regular adalah 0,15 iu/kgBB bolus intravena. Berat badan normal orang dewasa sekitar 60 kg. jadi dosis satu kali pemberian insulin ini adalah 9 iu. Satu vial berisi 10 iu. Dapat diberikan satu vial pada keadaan gawat darurat kemudian diobservasi kadar gula darah untuk injeksi lanjutan.

Bentuk sediaan: injeksi (vial, pen), BSO yang dipilih adalah injeksi (vial), karena onsetnya yang relative cepat., Dosis: 100 IU intravena (sesuai kebutuhan), Lama pemberian: sesuai kebutuhan pasien, Harga: Rp 319.000,/vial 10 ml dosis 100 IU/ml (Humulin R) b. Nicardipin Obat ini tersedia dalam bentuk injeksi intravena. Dosis pemberian 5-15 mg / jam. Pada pasien ini dapat diberikan dengan dosis 15 mg/jam injeksi intravena, kemudian diturunkan perlahan setelah mencapat tekanan darah yang ditentukan. Obat ini tetap diberikan hingga tekanan darah sistolik mencapai sekitar 130 mmHg. Tekanan darah harus tetap diobservasi setiap 30 menit. Bentuk sediaan: injeksi (10 mg/10 ml) BSO yang dipilih adalah injeksi, karena onset kerjanya yang relative cepat. Dosis: 5 mg/jam infuse intravena Lama pemberian: 1 hari (keadaan akut sesuai klinis) Harga: Rp 165.000,-/ampul 10 mg/10 ml (Blistra injection) c. Simvastatin Bentuk sediaan obat ini adalah tablet oral.. Dosis simvastatin adalah 20-80 mg per hari. Inisial dosis obat ini adalah 20 mg. Diberikan sediaan tablet 20 mg, dan diminum satu kali sehari. Lama pemberian satu minggu dengan observasi kadar kolesterol untuk menentukan peningkatan dosis atau tidak. d. Metformin Bentuk sediaan obat ini adalah tablet oral 500 mg. Obat ini diberikan setelah pasien stabil dan dapat mengkonsumsi obat oral. Dosis pemberian yaitu 500 mg diminum dua kali sehari. Obat ini diminum bersamaan dengan makan. Lama pemberian selama 1 minggu, dengan observasi kadar gula darah. Jika diperlukan dosis dapat ditingkatkan menjadi 3 kali sehari.

7. Resep dr. Arrumy SIP No : 132/224/DIKES/2003 Praktek : Jl. Semanggi raya III No. 17 Telpon. (0370) 627000 Mataram,12 November 2013

R/ Inj. Humulin R ml 10
S. u.d.d. Inj. 1 ml i.v.

fl. I

Paraf

R/

Inj. Blistra Injection ml 10 S. o.u.h. Inj. 5 ml drips i.v.

fl.II

Paraf
Pro Umur Alamat : Ny. NN : 55 tahun : Jl. Danau toba No. 24 BTN kekalik

Diambil setelah pasien stabil

dr. Arrumy SIP No : 132/224/DIKES/2003

Praktek : Jl. Semanggi raya III No. 17 Telpon. (0370) 627000 Mataram,12 November 2013

R/ Tab. Simvastatin mg 20 No. VII

S. u.d.d tab.I p.c

Paraf
R/ Tab. Metformin mg 500 No. XIV S. b.d.d tab.I d.c

Paraf
Pro Umur Alamat : Ny. NN : 55 tahun : Jl. Danau toba No. 24 BTN kekalik

Kasus Emergensi 5 Seorang pasien perempuan, berusia 25 tahun dibawa ke UGD Puskesmas setelah mengalami perdarahan pervaginam setelah persalinan di dukun 1 jam yang lalu. Hasil pemeriksaan fisik : pasien dalam keadaan pingsan, pucat, dan darah menetes dari pakaian yang dikenakan. Hasil pemeriksaan tanda vital : TD 80/60 mmHg, Nadi 120 kali/menit, sangat lemah, reguler, RR 30 kali/menit, suhu 36,5 C. hasil pemeriksaan inspekulo tampak ruptur perineum derajat 2. Setelah itu dilakukan pemeriksaan penunjang cito dan hasilnya Hb 8 mg/dl.

1. Daftar masalah a. perdarahan pervaginan setelah persalinan di dukun 1 jam yang lalu b. Hasil pemeriksaan tanda vital : TD 80/60 mmHg, Nadi 120 kali/menit, sangat lemah, reguler, RR 30 kali/menit, suhu 36,5 C c. Hasil pemeriksaan fisik : pasien dalam keadaan pingsan, pucat, dan darah menetes dari pakaian yang dikenakan d. Hasil pemeriksaan inspekulo tampak ruptur perineum derajat 2. e. Pemeriksaan penunjang cito dan hasilnya Hb 8 mg/dl. 2. Diagnosis PPP et causa laserasi jalan lahir dengan Syok hipovolemik perdarahan kelas III
PARAMETER KehilanganDarah (ml) Kehilangan Darah (% Volume Darah) Denyut Nadi Tekanan Darah Tekanan nadi Frekuensi Pernafasan Produksi Urin (ml/jam) CNS/ Status Mental Penggantian Cairan (Hukum3:l) KELAS I Sampai 750 Sampai 15% <100 Normal Normal / Naik 14-20 >30 Sedikit cemas Kristaloid KELAS II 750-1500 15%-30% >100 Normal Menurun 20-30 20-30 Agak cemas Kristaloid KELASIII 1500-2000 30%-40% >120 Menurun Menurun 30-40 5-15 Cemas, bingung Kristaloid dan darah KELAS IV >2000 >40% >140 Menurun Menurun >35 Tidak berarti Bingung, lesu (lethargic) Kristaloid dan darah

3. Tujuan terapi a. Mengatasi syok hipovolemik dengan Rehidrasi cairan dan transfusi darah b. Menghentikan ruptur perineum derajat 2 dengan penjahitan. 4. Golongan Obat a. Rehidrasi cairan

1. kristaloid Cairan hipotonik Cairan isotonik Cairan hipertonik 2. koloid 3. mixed

Cairan hipotonik Omolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi), sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel mengalami dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%. Cairan Isotonik Osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat (RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%). Cairan Hipertonik Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin.

Ringer-Laktat (RL) Komposisi: SODIUM CHLORIDE 0.60000 g POTASSIUM CHLORIDE 0.04000 g CALCIUM CHLORIDE 0.02684 g SODIUM LACTATE SOLUTION AT 50% 0.62000 g (corresponding quantity of sodium lactate 0.31000 g) Water for injectable preparations s.q........ 100 ml Na+ ..............................................130 mmol/l K+ .................................................5.4 mmol/l Ca2+.............................................. 1.8 mmol/l Cl- ................................................111 mmol/l Lactates .....................................27.7 mmol/l Osmolarity ..............................276.8 mOsm/l pH 6.0-7.5 Sodium lactat berdifusi secara cepat ke ruang ekstraseluler (~75%), sehingga berguna dalam penanganan awal resusitasi kehilangan cairan yang banyak. Aksi : pengganti volume cairan I: kehilangan darah dan cairan, untuk mengkoreksi hipovolemi dan meningkatkan perfusi jaringan., Dehidrasi KI: jangan digunakan sebagai pengganti cairan pada koma ketoasidosis hiperglikemi dan pre-koma; Hypernatremia, hyperhydration, lactic acidosis, hyperkalemia. ES: infus melebihi volume memungkinkan terjadinya overload sirkulasi dan mempercepat gagal jantung

(NaCl 0,9%) Komposisi: Na (154 mEq/L), Cl (154 mEq/L), pH (5.7), osmolality (308 mOsm/L). Aksi: larutan kristaloid untuk pengganti cairan I: dapat digunakan sebagai alternatif dari infus intravena RL dan meningkatkan perfusi jaringan; dehidrasi; pengganti cairan pada koma diabetik ketoasidosis hiperglikemik dan pre-koma KI: Hypernatremia, lactic acidosis, hypokalemia. ES: infus berlebihan dapat meningkatkan volume sirkulasi dan mempercepat gagal jantung;

Cairan yang dipilih adalah cairan isotonik (kristaloid) karena osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemia (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun).

Pentalaksanaan syok hipovolemik kelas III juga merekomendasikan cairan penggantinya adalah kristaloid. Mudah didapat dan tersedia di puskesmas dengan harga yang murah. Koloid tidak dipilih karena tidak terus berada dalam pembuluh darah. b. Transfusi darah Darah lengkap (whole blood) Sel darah merah (packed red cell) Sediaan trombosit faktor anti hemofilik (cryoprecipitate) plasma segar beku (fresh frozen plasma) plasma darah

Jenis transfusi yang dipilih adalah whole blood. Jenis transfusi ini diberikan pada pasien yang mengalami perdarahan akut. Pada orang dewasa diberikan bila kehilangan darah lebih dari 15-20 % volume darahnya. Jenis ini dapat mengganti seluruh komponen darah yang hilang selama perdarahan akut. Packed red cell lebih cocok diberikan pada kondisi anemia kronik yang disertai penyakit jantung, hati dan ginjal dan hanya berguna untuk mengganti komponen darah berupa sel darah merah sehingga pada kasus perdarahan akut tidak digunakan. Sediaan trombosit digunakan pada keadaan trombositopenia. Fresh frozen plasma diberikan pada pasien yang mengalami defisit faktor pembekuan. Transfusi plasma diberikan pada pasien yang mengalami luka bakar. Namun sebelumnya dilakukan uji cocok silang agar tidak terjadi reaksi pasca transfusi. 5. Obat yang dipilih a. Transfusi whole blood b. Cairan isotonic Ringer laktat (RL) Larutan RL adalah cairan pilihan pertama. NaCl fisiologis adalah pilihan kedua. Walaupun NaCl fisiologis merupakan cairan pengganti yang baik namun cairan ini

memiliki potensi untuk terjadinya asidosis hiperkloremik. Lama terjadinya syok perlu diperhatikan. Asidosis metabolik yang berat dapat terjadi pada syok yang sudah lama, atau akibat syok berat. Asidosis metabolik terjadi karena metabolisme anaerobik akibat perfusi jaringan yang kurang dan produksi asam laktat. Pemberian RL pada kondisi asidosis metabolik dapat memperparah keadaan sehingga pemberian cairan perlu diawasi. 6. BSO dan Dosis BSO : injeksi intra vena, sediaan 500 ml Dosis : sebagai terapi awal di berikan 500 ml RL dalam 30 menit dengan cara diguyur

7. Resep dr. Arrumy SIP No : 132/224/DIKES/2003 Praktek : Jl. Semanggi raya III No. 17 Telpon. (0370) 627000 Mataram,12 November 2013

R/ Inj. I.V. Ringer laktat 500 ml

s.i.m.m o. h kolf. I

Kolf. V

Paraf R/ Whole blood

s.i.m.m fl. I

Paraf
Pro Umur Alamat : Ny. Sa : 25 tahun : Jl. Danau toba No. 24 BTN kekalik

8. Edukasi Pasien Untuk menghentikan perdarahan dilakukan penjahitan perineum Jika pasien sadar dapat makan dan minum Dilakukan monitor output dengan pemasangan kateter urethra