MIND MAPPING PASIEN DENGAN GGK PADA Ny.

N
Manifestasi Klinik:
Hipertensi
Edema pulmonal
Pruritus
Anoreksia, mual muntah
Perubahan tingkat
kesadaran
Sakit kepala
Kelemahan umum
Anemia
Gg.metabolik endokrin

Ny. N

Definisi:

Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap

akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal
yang progresif dan irreversible dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan
sampah nitrogen lain dalam darah)

GGK

Etiologi:
Pra renal (penurunan volume sirkulasi,
perubahan curah jantung)
Intra renal (kerusakan parenkim ginjal,
glomerulonefritis, nekrosis tubulus akut)
Post renal (obstruksi batu ginjal, hyperplasia
prostat)
Klasifikasi GGK:
Stadium I: Kerusakan LFG 10%
Stadium II: Kerusakan LFG 11-40 %
Stadium III: Kerusakan LFG 41-70%
Stadium IV: Kerusakan LFG 71-85%
Stadium V: Kerusakan LFG 85%
Pemeriksaan Penunjang:
Darah: BUN, kreatinin, Hb, Ht, elektrolit
Urin : Glukosa
EKG
USG
Radiologi

Airway:
Pernapasa
n tidak
spontan,
pasien
mengguna
kan nasal
kanul 24L/mnt

Breathing:
Inspeksi:
pasien tampak
sesak, RR
26x/mnt
Palpasi : suara
fremitus kanan
= suara
fremitus kiri
Perkusi:
rongga thorax
Auskultasi:
terdengar
suara ronchi

Circulation:
Inspeksi:
wajah pucat,
mukosa bibir
kering,
konj.pucat, TD
160/100
mmHg, RR
26x/mnt, N
84x/mnt, T:
36,3 C

Palpasi : akral
ekstremitas
hangat

Disability:
KU lemah,
GCS E4V5M6
compos
mentis, skala
ketergantunga
n3

Exposure:
Kulit pasien
kering, wajah
sembab, kulit
teraba hangat

Terapi:
Amlodipin tab
1x5 mg
Valsartan 1x100
mg
Bisoprolol tab
1x5 mg
Codein 3x10 mg
Asam folat 2x1
Lenal ace 3x1
Dulcolax

Foley kateter:
Pasien
terpasang
kateter,
haluaran urin
dipantau
Gastric tube:
Pasien tidak
terpasang
NGT, pasien
tidak nafsu
makan, mual

Pengkajian sekunder:
Perut pasien tampak membesar (asites), LP: 98
cm, ureum 103 mg/dL, kreatinin 7,20 mg/dL,
pasien gelisah, urin sedikit 100 ml per hari,
JVP meningkat, pernapasan ronchi, TD 160/100
mmHg, RR 26x/mnt

Pengkajian sekunder:
BB 80 kg, TB 155cm, IMT 35,5 , Hb 10,4 g/dL,
Na 136 mmol/L, K 4,1 mmol/L, Cl 105 mmol/L,
Ca 8,4 mmol/L, ureum 103 mg/dL, kreatinin
7,20 mg/dL, KGDS 151,
pasien mual,
anoreksia, makan 1x sehari, pagi hanya porsi

Pengkajian:
Aktivitas pasien dibantu keluarga, skala
ketergantungan 3, GCS E4V5M6 compos
mentis, TD 160/100 mmHg, RR 26x/mnt, N
84x/mnt,

T: 36,3 C,

pasien

mengeluh

pusing, sesak
Dx 1 : Kelebihan volume cairan b.d disfungsi
ginjal, retensi natrium

Dx 2 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual
muntah

Dx 3: Intoleran aktivitas b.d kelemahan

umum, ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

Tujuan: Status gizi pasien adekuat

Tujuan: Kelebihan volume dapat dikurangi
dan terjadi keseimbangan cairan

Kriteria hasil:
Input dan output seimbang
BB stabil
Berat jenis urin dalam batas normal
TTV stabil
JVP menurun, tidak ada suara napas
tambahan, dan asites berkurang

Kriteria hasil:
Mempertahankan BB stabil
Menunjukkan nafsu makan kembali
normal
Tidak mengalami mual
Menghabiskan 1 porsi makanan yang
disajikan
Nilai laboratorium dalam batas normal

Tujuan: Pasien dapat menoleransi aktivitas

sehari-hari

Kriteria hasil:
Mampu melakukan aktivitas untuk
memenuhi kebutuhan dasar
Mampu menyeimbangkan aktivitas dan
istirahat

Intervensi
Kaji TTV pasien
Kaji kekuatan otot pasien
Libatkan pasien dalam aktivitas
perawatan diri
Ubah posisi pasien setiap 2 jam
Ajarkan ROM aktif pada pasien
Anjurkan istirahat setelah beraktivitas

Intervensi Dx 1:
1. Kaji lokasi dan derajat edema
2. Kaji komplikasi pulmonal/kardiovaskular
3. Pantau lingkar abdomen/ekstremitas
4. Monitor data lab, Ur/Cr, Na, K, Cl
5. Hitung intake dan output tiap 24 jam
6. Timbang BB pasien setiap hari
7. Ajarkan pasien pembatasan cairan
8. Kolaborasi: pemberian diuretic dan dialisis

Evaluasi Dx 1 22/10/2014:
S: Pasien mengatakan
bengkak pada kaki telah
hilang, tetapi perut
masih bengkak, urin
pasien sedikit 50ml/hari
O: Pasien tampak
lemah, gelisah,
takipnea, input cairan
220ml/hari, TD: 140/80
mmHg, N:88 x/mnt,
RR:28 x/mnt, T:36,7C
A: Kelebihan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
no.3-8
I: 1. Mengukur balance
cairan
2. Memantau
komplikasi (distensi
vena jugularis, turgor
kulit, edema, TTV)
E:
S: O: Pasien asites LP:
102 cm, takipnea, JVP
meningkat
A: Kelebihan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
no.2-8

Implementasi Dx 1:
1. Mengkaji lokasi dan derajat edema
2. Mengkaji adanya keluhan pernapasan, nadi, TD
3. Memantau hasil pemeriksaan lab, Ur/Cr, Na, K, Cl
4. Mengukur intake dan output tiap 24 jam
5. Kolaborasi: dialisis (selasa, kamis, sabtu)

Evaluasi Dx 1 23/10/2014:
S: Keluarga
mengatakan perut
pasien masih bengkak
tapi sudah berkurang
O: KU lemah, gelisah,
takipnea, input cairan
200 ml/hari, urin
kurang dari 50 ml/hari,
TD: 140/90 mmHg,
N: 90 x/mnt, RR: 28
x/mnt, T: 37C
A: Kelebihan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
no.3-8
I: 1. Mengukur
balance cairan
2. Memantau
komplikasi (JVP,
turgor kulit, edema,
TTV)
3. Kolaborasi :
Hemodialisa
E:
S: Pasien mengatakan
sesak napas
O: Pasien asites,
takipnea
A: Kelebihan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi no.2-8

Evaluasi Dx 1 27/10/2014:
S: Keluarga mengatakan
perut pasien masih
bengkak tapi sudah
berkurang daripada
kemarin
O: KU lemah, gelisah,
takipnea,nasal kanul
3L/mnt, input cairan
200 ml/hari, urin kurang
dari 50ml/hari, TD:
140/80 mmHg, N: 88
x/mnt, RR: 24 x/mnt, T:
36,7C
A: Kelebihan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
no.3-8
I: 1. Mengukur balance
cairan
2. Memantau
komplikasi (JVP, turgor
kulit, edema, TTV)
3. Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
E:
S: Keluarga mengatakan
perut pasien sudah jauh
lebih kecil
O: Pasien asites,
takipnea, LP 98cm,
ureum 42 mg/dL,
kreatinin 7,64 mg/dL
A: Kelebihan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
no.2-8

Evaluasi Dx 1 28/10/2014:
S: Keluarga mengatakan
pasien tampak makin
lemah, bengkak pada
perut berkurang, urin
sedikit tetapi pasien
BAB lancar
O: KU lemah, gelisah,
napas pendek dan
dangkal,nasal kanul
4L/mnt, input cairan
220 ml/hari, urin kurang
dari 50ml/hari, TD:
140/80 mmHg, N: 84
x/mnt, RR: 22 x/mnt, T:
36,3C
A: Kelebihan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
no.3-8
I: 1. Mengukur balance
cairan
2. Memantau
komplikasi (JVP, turgor
kulit, edema, TTV)
3. Kolaborasi :
Hemodialisa
E:
S: Keluarga mengatakan
perut pasien sudah jauh
lebih kecil
O: Pasien asites,
takipnea
A: Kelebihan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
no.2-8

Evaluasi Dx 1
29/10/2014:
S: Keluarga
mengatakan pasien
gelisah, sesak napas,
perut tampak
berkurang cairan,
BAB lancar, urin
sedikit, pasien
demam
O: KU lemah,
gelisah, napas
pendek dan
dangkal,nasal kanul
4L/mnt, input cairan
220 ml/hari, urin
kurang dari
50ml/hari, TD:
140/80 mmHg, N:
88x/mnt, RR: 23
x/mnt, T: 37,8C
A: Kelebihan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi no.3-8
I: 1. Mengukur
balance cairan
2. Memantau
komplikasi (JVP,
turgor kulit, edema,
TTV)
3. Kolaborasi :
Hemodialisa
E:
S: Keluarga
mengatakan perut
pasien sudah jauh
lebih kecil
O: Pasien asites,
takipnea, LP 96cm,
A: Kelebihan
volume cairan belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi no.2-8

Intervensi Dx 2:
1. Kaji adanya mual, anoreksia
2. Monitor intake output makanan
3. Monitor data lab, Ur/Cr, Na, K, Cl
4. Timbang BB pasien per 3hari atau per
minggu
5. Anjurkan makan sesuai diet yang dianjurkan
6. Anjurkan oral hygiene sebelum dan sesudah
makan
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
diet tepat untuk pasien
8. Kolaborasi: dialisis 3x seminggu (selasa,
kamis, sabtu)

Evaluasi Dx 2 27/10/2014:
S: Keluarga mengatakan pasien mual, tidak
nafsu makan, susah menelan, tidak
menghabiskan makanan
O: Pasien tampak lemah, bibir kering, Hb
9,4g/dL, Na 144 mmol/L, K 4,0 mmol/L, Cl
108 mmol/L, ureum 42 mg/dL, kreatinin 7,64
mg/dL
A: Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi no.3-8
I: 1. Memberikan makanan sedikit tapi sering
2. Memantau KU pasien
E:
S: Keluarga mengatakan pasien mulai mau
makan sedikit tapi sering jika dipaksa
O: KU lemah
A: Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi no.3-8

Implementasi Dx 2:
1. Mengkaji adanya mual, anoreksia
2. Monitor intake output makanan
3. Monitor data lab, Hb, Ur/Cr, Na, K, Cl
4. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
5. Menganjurkan memberikan makanan lunak
6. Kolaborasi: dialisis 3x seminggu (selasa,
kamis, sabtu)

Evaluasi Dx 2 28/10/2014:
S: Keluarga mengatakan pasien sudah tidak
mengeluh mual, tetapi masih tidak nafsu
makan, susah menelan, makan hanya porsi
O: KU lemah, mukosa bibir kering
A: Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi no.3-8
I: 1. Memberikan makanan sedikit tapi sering
2. Memantau KU pasien
3. Kolaborasi: Hemodialisa
E:
S: Keluarga mengatakan tetap sering
memberikan pasien makan sering walaupun
pasien menolak
O: KU lemah
A: Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi no.3-8

Evaluasi Dx 2 29/10/2014:
S: Keluarga mengatakan pasien susah makan,
makanan yang disediakan tidak dihabiskan
O: KU lemah, mukosa bibir kering, Hb 10,0
g/dL, Na 145 mmol/L, K 3,3 mmol/L, Cl 106
mmol/L, ureum 82 mg/dL, kreatinin 4,97
mg/dL
A: Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi no.3-8
I: 1. Memberikan makanan sedikit tapi sering
2. Memantau KU pasien
E:
S: Keluarga mengatakan tetap sering
memberikan pasien makan sering saat pasien
bangun tidur
O: KU lemah
A: Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi no.3-8

Pengkajian:
Pasien tampak meringis nyeri pada area
pinggang kiri, skala nyeri 5, pasien mengatakan
tidak bisa tidur terlentang karena nyeri, wajah
meringis, napas cepat dan dangkal RR:28x/mnt,
N: 88x/mnt

Pengkajian:
KU lemah, pernapasan pendek dan dangkal,
terdapat bunyi napas tambahan ronchi, RR
26x/mnt, pasien kesulitan berbicara, pasien
tampak gelisah

Pengkajian sekunder:
Kulit pasien tampak kering, turgor kulit sedang

Dx 6 : Resiko gangguan integritas kulit

Dx 4 : Nyeri akut b.d agens penyebab cedera

Dx 5 : Ketidakefektifan bersihan jalan napas

b.d obstruksi jalan napas, retensi sekret
Tujuan: Integritas kulit pasien baik

Tujuan: Nyeri dapat berkurang atau hilang

Kriteria hasil:
Pasien melaporkan nyeri berkurang
Skala nyeri 2
TTV stabil

Intervensi
1. Kaji lokasi dan skala nyeri
2. Pantau hasil pemeriksaan USG ginjal
3. Pengaturan posisi pasien semi
fowler/fowler
4. Ajarkan teknik napas dalam
5. Ajarkan keluarga teknik masase area nyeri
6. Kolaborasi: pemberian analgesik

Implementasi Dx 4:
1. Mengkaji lokasi dan skala nyeri pada pasien
2. Memantau TTV dan KU pasien
3. Memantau hasil pemeriksaan USG ginjal
4. Mengatur posisi pasien semi fowler
5. Mengajarkan pasien teknik napas dalam
6. Mengajarkan keluarga teknik masase area
nyeri

Tujuan: Bersihan jalan napas efektif

Kriteria hasil:
RR 16-24x/mnt
Auskultasi suara napas vesikuler (tidak
ada bunyi napas tambahan)

Intervensi
1. Kaji frekuensi, irama napas
2. Auskultasi suara nafas dan catat adanya
suara nafas tambahan misal ronkhi
3. Posisikan pasien semifowler
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Anjurkan untuk minum air hangat
6. Bantu klien untuk melakukan latihan
batuk efektif bila memungkinkan
7. Berikan terapi O2 nasal kanul 2-4L

Implementasi Dx 5:
1. Mengkaji frekuensi, dan irama napas
2. Mengauskultasi suara nafas pasien
3. Mengatur posisi pasien semifowler
4. Memasang selang O2 nasal kanul 4L

Kriteria hasil:
Kulit pasien tidak kering
Turgor kulit baik

Intervensi:
1. Kaji turgor kulit pasien
2. Pantau adanya kulit kering, bersisik
3. Monitor adanya kemerahan pada kulit
4. Gunakan bantalan pelindung lutut dan siku
jika perlu
5. Atur posisi pasien setiap dua jam sekali
6. Anjurkan keluarga untuk memberikan
lotion/baby oil pada kulit pasien

Implementasi Dx 6:
1. Mengkaji turgor kulit pasien
2. Memantau adanya kulit kering, bersisik
3. Mengkaji adanya kemerahan pada kulit
4. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam
5. Mengajarkan keluarga untuk memberikan
lotion/baby oil pada kulit pasien

Evaluasi Dx 4 27/10/2014:
S: Keluarga mengatakan akan mempraktekkan
teknik masase nyeri, dan pengaturan posisi
O: Pasien tampak mempraktekkan napas
dalam yang diajarkan, keluarga
mempraktekkan teknik masase nyeri, dan
pengaturan posisi, pasien tampak lebih tenang
saat di masase area nyeri, TD: 140/80 mmHg,
N:88 x/mnt, RR:28 x/mnt
A: Nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no.4,5,6
I: 1. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam
2. Menganjurkan pasien tetap napas dalam
saat nyeri
3. Menganjurkan keluarga masase area nyeri
saat pasien nyeri
E:
S: Pasien mengatakan nyeri masih dirasakan
tapi sudah agak berkurang setelah di masase,
skala nyeri 4
O: Pasien masih tampak meringis terkadang
A: Nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no.2, 4,5,6
Evaluasi Dx 4 28/10/2014:
S: Keluarga mengatakan pasien sudah tidak
sering mengeluh nyeri pada pinggang, sudah
dapat tidur terlentang tanpa nyeri, skala nyeri
3
O: TD: 140/80 mmHg, N: 84 x/mnt, RR: 22
x/mnt, T: 36,3C
A: Nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no.4,5,6
I: 1. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam
2. Menganjurkan pasien tetap napas dalam
saat nyeri
3. Menganjurkan keluarga masase area nyeri
saat pasien nyeri
E:
S: Pasien mengatakan nyeri pinggang
berkurang, pasien mengeluh nyeri yg baru
dirasakan dipaha dan dada
O: Pasien masih tampak meringis terkadang
A: Nyeri teratasi sebagian

Evaluasi Dx 5 28/10/2014:
S: Pasien mengatakan batuk, dahak sulit
keluar, sesak dan seperti akan mati
O: Pernapasan cepat dan dangkal, RR
28x/mnt, suara napas ronkhi, pasien tampak
lebih tenang setelah dipasang nasal kanul
dan kepala ditinggikan
A: Bersihan jalan napas belum efektif
P: Lanjutkan intervensi no.3,7
I: 1. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam
2. Mempertahankan O2 4L/mnt dan
memantau keluhan pernapasan pasien
E:
S: Pasien mengatakan napas lebih enak
setelah dipasang oksigen
O: RR 26x/mnt, pernapasan cepat dangkal
A: Bersihan jalan napas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no.3,4,5,6,7

Evaluasi Dx 4 29/10/2014:
S: Pasien mengatakan nyeri seluruh
tubuh
O: pasien merintih nyeri, wajah
meringis, pernapasan cepat
28x/mnt, N 88x/mnt
A: Nyeri akut
P: Lanjutkan intervensi no.4,5,6
I: 1. Mengubah posisi pasien semi
fowler
2. Menganjurkan pasien tetap
napas dalam saat nyeri
3. Menganjurkan keluarga masase
area nyeri saat pasien nyeri
4. Memberikan injeksi anti nyeri
E:
S: Keluarga mengatakan pasien
sudah tidak mengeluh nyeri
O: Pasien tampak tertidur
A: Nyeri teratasi
P: Intervensi dihentikan

Evaluasi Dx 6 27/10/2014:
S: Keluarga mengatakan akan mengoleskan
baby oil pada kulit pasien dan mengubah
posisi pasien setiap 2 jam
O: Keluarga tampak mempraktekkan apa yg
telah diajarkan
A: Resiko gangguan integritas kulit teratasi
P: Lanjutkan intervensi no.4,5
I: 1. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam
2. Mengoleskan lotion/baby oil 2-3x
sehari
E:
S: Keluarga mengatakan kulit pasien
tampak lebih lembab
O: Turgor kulit membaik, tidak ada
kemerahan pada kulit area tertekan
A: Resiko integritas kulit teratasi
P: Intervensi dihentikan
Evaluasi Dx 6 29/10/2014:
S: Keluarga mengatakan sudah
mengoleskan lotion pada kulit pasien,
keluarga mengatakan sulit merubah posisi
pasien karena tidak ada pagar tempat tidur
dan pasien sesak
O: Turgor kulit pada ekstremitas baik,
terdapat kemerahan pada bokong pasien
A: Resiko gangguan integritas kulit
P: Lanjutkan intervensi no.3-6
I: 1. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam
2. Mengoleskan lotion/baby oil 2-3x
sehari
3. Melakukan perawatan pada kulit
kemerahan pada bokong
4. Menganjurkan keluarga untuk
mengganti diapers dan menjaga diapers
kering
E:
S: O: posisi pasien lateral untuk mencegah
penekanan pada kulit yg kemerahan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

Pengkajian:
Pasien tampak gelisah, pasien tidak bisa tidur malam, tidur sebentar dan sering terbangun karena gelisah, lama tidur sehari 3 jam, pasien sering
menanyakan kondisi penyakitnya, peningkatan pernapasan RR: 28x/mnt, N:88x/mnt,

Dx 7: Ansietas b.d perubahan status kesehatan

Tujuan: Ansietas berkurang/hilang

Kriteria Hasil:
Tingkat ansietas ringan-sedang
Menunjukkan pengendalian diri
terhadap ansietas

Intervensi Dx 7:
1. Kaji tingkat kecemasan pasien, reaksi fisik
2. Dampingi pasien, bicara dengan tenang dan
berikan rasa tenang dan nyaman
3. Dorong pasien ungkapkan perasaan dan
pikiran untuk meredakan kecemasan
4. Bantu pasien memfokuskan pada situasi
saat ini

Implementasi Dx 7:
1. Mengkaji tingkat kecemasan pasien, reaksi fisik
2. Menampingi pasien, mendengarkan pasien mengungkapkan
pikiran dan perasaan serta harapan bagi penyakitnya
3. Membantu pasien memfokuskan pada situasi saat ini,
memotivasi pasien untuk tetap semangat
Evaluasi Dx 7 tgl 22/10/2014:
S : Pasien mengatakan takut mengapa perutnya tidak mengecil,
takut penyakitnya tidak bisa disembuhkan, pasien mengatakan
bagaimana nasibnya kedepan
O: Ekspresi pasien tampak gelisah, sedih,
A: Ansietas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi no.2&3

Dx 8: Insomnia b.d ansietas, ketidaknyamanan fisik

Tujuan: Insomnia berkurang/hilang

Kriteria Hasil:
Tidur minimal 5 jam per hari
Menunjukkan tidur yang berkualitas,
perasaan segar setelah tidur

Intervensi Dx 8:
1. Kaji faktor penyebab pasien kurang tidur
seperti kecemasan
2. Atur posisi pasien yang nyaman
3. Berikan tindakan kenyamanan seperti
masase

Implementasi Dx 8:
Mendiskusikan dengan pasien penyebab pasien
kurang tidur
Mengatur posisi pasien yang nyaman
Memberikan tindakan kenyamanan masase pada
ekstremitas pasien
Evaluasi Dx 8 tgl 22/10/2014:
S : Keluarga mengatakan pasien tidak dapat tidur,
terbangun setiap 5 menit karena gelisah
O: KU lemah
A: Ansietas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi no.2&3