LAPORAN KASUS

I.Identitas Penderita
Nama

: Ny. W

Umur

: 59 tahun

Status

: Menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: PRT (TKI)

Alamat

: Winong.Pati

Kunjungan Poli

: 04-10-2012

No CM

: C379106

Daftar Masalah
No Masalah aktif

Tgl

04-10-2012

Kedutan otot mata

No

Masalah inaktif

kiri 3
2

Kontraksi involunter
wajah kiri 3

04-10-2012

Hemifasial Spasme
3

sinistra

04-10-2012

Subyektif
Anamnesis :
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan Utama

: Wajah sebelah kiri kedutan

Onset

: 3 bulan SMRS

Lokasi

: kelopak mata hingga otot wajah kiri bawah

10

Kualitas

: kedutan pada kelopak mata hingga seluruh wajah kiri

Kuantitas

: aktivitas sehari-hari mandiri

Kronologis
Sejak 1,5 tahun SMRS, Os sering mengalami kedutan pada mata kiri, tidak menjalar ke
pipi, kedutan berlangsung selama 30 detik terjadi spontan dan sulit untuk dikendalikan.
kesemutan dan mati rasa sebelum kedutan disangkal, gangguan pendengaran dan gangguan
pengecapan disangkal. keluhan muncul saat sedang aktivitas maupun istirahat.
3 bulan terakhir kedutan dirasa semakin sering dari kelopak mata hingga wajah kiri bawah
dan berlangsung semakin lama 1 menit sehingga Os merasa sangat terganggu. Kedutan
bertambah sering bila pasien sedang kelelahan atau ada masalah. Os sudah berobat di
puskesmas tapi belum ada perubahan
Gejala penyerta

:-

Faktor memperberat : kelelahan dan mengalami masalah

Faktor memperingan : Riwayat penyakit dahulu: Riwayat hipertensi -,Riwayat DM -,Riwayat kejang -,
Riwayat stroke -, Riwayat trauma -, Riwayat separuh wajah merot -, Riwayat Herpes
pada wajah Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala seperti ini

Riwayat sosial ekonomi dan pribadi :
Os bekerja sebagai TKI di Malaysia , Suami seorang petani dengan 3 orang anak yang
sudah mandiri . Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan: Sosial ekonomi cukup

Status praesens
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
11

Kesadaran

: Komposmentis , GCS: E4M6V5 = 15

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/ mnt, reguler

Pernafasan

: 20 x/ mnt

Suhu

: 36,1o C

Tinggi badan: 151 cm, Berat badan: 45 kg

Indeks Massa Tubuh (IMT): 19.73 kg/m (normoweight)
Kepala

: mesosefal

Leher : simetris,pembesaran kelenjar limfe(-),

Dada : simetris, retraksi supra sternal (-)
Jantung

: BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Paru

: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen

:supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus

(+) normal

2.Status Psikikus
Cara berpikir

: Realistik

Perasaan hati

: hipothym

Tingkah laku

: Normal

Ingatan

: kesan cukup

Kecerdasan

: kesan cukup

3. Status Neurologis
Kesadaran

: GCS E4M6V5=15

Kepala

: Mesosefal

Mata

: Pupil bulat isokor, 2,5mm/2,5mm, RC +/+

12

Leher

:Kaku kuduk (-)

Nervi Kraniales : dalam batas normal

Motorik

superior

inferior

Gerak

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

Tonus

N/N

N/N

Trofi

E/E

R. Fisiologis

+/+

+/+

R. Patologis

-/-

-/-

E/E

Klonus

-/-

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif

: dalam batas normal

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan : dalam batas normal
Tes Romberg

: (-)

Diadokokinesia

: (-)

Ataksia

: (-)

Rebound phenomen : (-)

Dismetri

: (-)

Gerakan-gerakan abnormal
Tremor

Athetose

Mioklonik

Khorea

(+), di otot sekitar mata dan wajah kiri

-

IV. Ringkasan
13

Seorang wanita 59 tahun 1,5 tahun sering kedutan pada mata kiri, berlangsung
selama 30 detik terjadi spontan dan sulit dikendalikan.Keluhan muncul saat sedang
aktivitas maupun istirahat. 3 bulan terakhir kedutan dirasa semakin sering dan berlangsung
semakin lama 1 menit sehingga Os merasa sangat terganggu. Kedutan bertambah sering
bila pasien sedang kelelahan atau ada masalah.
Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg .Nadi: 80x/ mnt.RR: 20 x/ mnt. t0c: 36,1 C
Status Neurologis
Kesadaran

: GCS E4M6V5=15

Nervi kraniales

: dalam batas normal

Motorik

: dalam batas normal

Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sinistra

V. Diagnosis
I. Diagnosis klinis
Diagnosis topis

: Spasme Hemifasial Sinistra

: Susp. Nervus fasialis sinistra perifer

Diagnosis etiologis : DD -Suspek kompresi Nervus fasialis

Vaskuler
idiopatik
Tumor
- Epilepsi Parsial sederhana

VI. Rencana Pengelolaan Awal

ASS. Hemifasial Spasme Sinistra
Dx

: MRI batang otak + Kontras

Rx

: Klonazepam 2 x 1 mg p.o

Ex

: Menjelaskan tentang penyakit pasien, rencana penatalaksanaan dan kemungkinan

14

efek samping dari obat yang diberikan

VII. Catatan Perkembangan
11-10-2012 ( Kontrol II)
S : kedutan pada mata dan pipi kiri berkurang, mengantuk +, gliyeng +
O : KU baik, GCS E4M6V5= 15
TD 120/80 N 80 36,1 RR 20
Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sinistra
Hasil MRI + Kontras

Cortical sulci dan fissura sylvii kanan kiri baik

Sistem ventrikel dan cisterna tampak normal
Differensiasi substansia alba dan grisea tampak jelas
Tak tampak deviasi garis tengah
Tak tampak lesi/intensitas signal patologis pada parienkim otak
Batang otak dan cerebellum baik
CPA dan peripons tak tampak kelainan
15

Hipofise dan sella tursica tampak normal

Kompleks N II dan VI-VIII kanan kiri tampak tenang
Pasca kontras Gd-DTPA tak tampak penyengatan patologis
Regio mastoid dan SPN kanan kiri tampak tenang
Tampak penebalan concha nasi kanan
A : Hemifasial Spasme sinistra
P :

Dx : EEG ( os belum setuju )

Rx :Klonazepam 2 x1 mg po
Ex : menjelaskan perkembangan penyakit pasien.

25-10-2012 ( Kontrol III)

S : kedutan pada mata dan pipi kiri jauh berkurang
Mengantuk -, gliyeng O : KU baik, GCS E4M6V5= 15
TD 110/80 N 80 36,1 RR 20
Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sinistra jauh berkurang
A : Hemifasial Spasme sinistra
P :

Dx : EEG (os menolak)

Rx :Klonazepam 2 x 1 mg po
Ex : menjelaskan perkembangan penyakit pasien.

VIII. BAGAN ALUR

4-Oktober-2012

11-Oktober-2012

S : 1,5 thn kedutan mata kiri, 30 detik spontan dan sulit

dikendalikan.Muncul saat aktivitas maupun istirahat. 3 bln kedutan
semakin sering dan semakin lama 1 menit. bertambah sering bila
pasien sedang kelelahan atau ada masalah.

S : kedutan pada mata dan pipi berkurang

O : Kesadaran: GCS E4M6V5=15

TD: 120/80 .Nadi: 80x/ .RR: 20 x/. t0c: 36,1 C
Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sin.
A : Hemidasial spasme sinistra
P : Dx : MRI batang otak + kontras
Rx : klonazepam 2 x 1 mg po

O : KU baik, GCS E4M6V5= 15

TD 120/80 N 80 36,1 RR 20
Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sin

16

Hasil MRI + kontras : dbn

A : Hemifasial Spasme sinistra
P : Dx : EEG (belum setuju)
Rx : klonazepam 2 x 1 mg po

IX. DECISION MAKING

18-10-2012 (kontrol III)
S : kedutan pada mata dan pipi kiri jauh berkurang
O : KU baik, GCS E4M6V5= 15
TD 110/70 N 80 36,1 RR 20
Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sinistra
berkurang
A : Hemifasial Spasme sinistra
P : Dx : EEG (os menolak)
Rx :- Klonazepam 2x1 mg

17