LAPORAN MINICEX

CLINICAL POSTING SENIOR DOKTER MUDA

Penyusun:
Adikara Pagan Pratama 011011009
Pembimbing :
Dr. Sri Umijati, dr., M.Kes.
PUSKESMAS KREMBANGAN SELATAN
PERIODE 28 September 24 Oktober 2015

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

KEDOKTERAN PENCEGAHAN (IKM-KP)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2015
1. Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Asuransi Kesehatan
Tanggal Kunjungan

: An. Olivia
: Perempuan
: 6 tahun 5 bulan
: Jl. Pes Jetis I no. 3, Surabaya
: belum menikah
: Islam
: Jawa
: Indonesia
: Belum bekerja
: Umum
: 6 Oktober 2015

2. Kontak Pertama
Tanggal kontak pertama
: 6 Oktober 2015
Alasan kontak dengan dokter : Pasien periksa kesehatan di UPU Puskesmas

Kerembangan Selatan
3. Kondisi Sosial Ekonomi
Tingkat Pendidikan
: Sekolah Dasar Kelas 1
Status Sosial Ekonomi : Menengah ke bawah
4. Anamnesis
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang

: Nyeri perut
: Ibu pasien mengeluh anaknya nyeri perut

sejak 2 hari yang lalu. Nyeri perut dirasakan di seluruh bagian perut. Nyeri
perut dirasakan seperti diremas-remas dan nyerinya hilang timbul Keluhan
mual didapatkan sejak 1 hari yang lalu, namun tidak muntah. Keluhan BAB
sebanyak 2 kali dalam 1 hari konsistensi lembek, tidak keluar darah maupun
lender. Ibu pasien juga mengeluhkan anaknya panas sumer sejak 1 hari yang
lalu, namun saat ini pasien tidak panas. Ibu pasien tidak mengukur suhu tubuh
pasien. Selain itu, ibu pasien juga mengeluhkan nafsu makan pasien menjadi
menurun selama sakit. Menurut ibu, pasien BAK seperti biasa.
3. Riwayat Pengobatan Sebelumnya : Pasien belum pernah dibawa berobat ke
dokter maupun Puskesmas. Pasien sudah diberikan antasida untuk nyeri
perutnya yang dibeli ibu di toko.
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini
sebelumnya.
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien merupakan anak pertama dari 2
bersaudara.
6. Riwayat Kebiasaan : Sebelum keluhan pasien muncul, pasien memiliki
riwayat sering makan jajan di dekat rumah tanpa memperhatikan
kebersihannya.
7. Faktor sosial/budaya/ekonomi : Pasien sering jajan di depan sekolah. Pasien
bermain dengan adiknya jika di rumah. Saat di luar rumah, pasien biasanya
bermain dengan anak seumurannya. Setelah bermain di luar, pasien tidak
pernah mencuci tangan. Sebelum makan pun pasien tidak pernah mencuci
tangan terlebih dahulu. Pasien dalam keluarga yang memiliki ekonomi
menengah ke bawah.
5. Hasil Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 6 Oktober 2015 pukul 09.15 WIB.
Keadaan umum
Kesadaran
Suara bicara
Kulit

: compos mentis, GCS 4-5-6

: normal pelan
: turgor : normal

tonus

: normal

Vital sign
Suhu badan
Nadi
Tekanan darah
RR

:
:
:
:

36,5 0C
118 x/menit
120/80 mmHg
18 x/menit

Kepala dan Leher

a.

Umum
Ekspresi

: normal

Kulit muka: normal

Rambut
b.

: hitam, pendek, normal

Mata
Alis

: normal

Bola mata : dalam batas normal

Kelopak

: dalam batas normal

Konjugtiva: tidak anemis

Sklera

: tidak ikterik

Pupil

: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm,

reflek cahaya +/+,
reflek cahaya konsensuil +/+

c.

Kornea

: dalam batas normal

Lensa

: dalam batas normal

Visus

: normal/normal, tidak memakai kacamata

Telinga
Bentuk

: normal

Lubang telinga

: normal

Canalis auditoris externa

: normal

Processus mastoiditis

: dalam batas normal. nyeri (-)

Pendengaran

: dalam batas normal

d. Hidung
Daya penciuman

: dalam batas normal

Cavum nasi

: normal

e. Mulut
Cavum oris

: normal

Pharynx

: dalam batas normal, hiperemi (-)

Tonsil

: dalam batas normal

Lidah

: dalam batas normal, kotor (-), geographic tongue (-)

Gusi

: dalam batas normal

Bibir

: dalam batas normal

f. Leher
Umum

: dalam batas normal

Kelenjar Limfe : dalam batas normal

Trachea

: dalam batas normal

Tiroid

: dalam batas normal

Vena Jugularis : dalam batas normal

Arteri carotis : dalam batas normal
Thorax
Bentuk

: dalam batas normal

Intercostal Space : dalam batas normal

Retraksi

: negatif

Kulit

: dalam batas normal

Axilla

: dalam batas normal

a. Paru
Pemeriksaan
INSPEKSI
Bentuk

Simetris

Pergerakan

Simetris

Depan
Kanan
Kiri
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Belakang
Kanan
Kiri
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

PALPASI
Pergerakan

Simetris

Fremitus
Raba

Simetris
Nyeri

+
+
+
+
+
+
-

+
+
+
+
+
+
-

+
+
+
+
+
+
-

+
+
+
+
+
+
-

So
So
So
-

So
So
So
-

So
So
So
-

So
So
So
-

PERKUSI
Suara ketok

Sonor

Nyeri ketok

Isthmus Kronig
AUSKULTASI
Suara nafas

Vesikuler

Egofoni
Ronkhi
Wheezing

Ves
Ves
Ves
-

Ves
Ves
Ves
-

Ves
Ves
Ves
-

Ves
Ves
Ves
-

b. Jantung dan Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi
- Ictus

: tidak tampak

- Pulsasi Jantung

: tidak tampak

- Voussure cardiaque : negatif

Palpasi
- Ictus

: teraba di ICS V, midclavicular line sinistra

- Pulsasi Jantung

: tidak teraba

- Suara yang teraba

: negatif

- Thrill

: negatif

Perkusi
- Batas Kanan

: ICS II, parasternal line sinistra

- Batas Kiri

: ICS V, midclavicular line sinistra

Auskultasi

Abdomen

- Suara 1

: tunggal

- Suara 2

: tunggal

- Murmur

: negatif

- Gallop

: negatif

- Extra Systole

: negatif

Inspeksi
Bentuk

: flat

Umbilicus

: masuk ke dalam

Kulit

: dalam batas normal

Auskultasi
Bising Usus

: meningkat

Palpasi
Murphys Sign

: negatif

Couvisier Law

: negatif

Turgor

: normal

Tonus

: normal

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Ginjal

: tidak teraba

Nyeri tekan di 4 kuadran

Perkusi
Timpani di 4 kuadran,
Asites (-)
Extremitas
Extremitas Superior
Akral
Edema
Refleks Biceps
Refleks Triceps
Refleks Patologis
Tremor

:
:
:
:
:
:

hangat, kering, merah

-/+2/+2
+2/+2
Hoffman -/-, Tromner -/tidak ada

:
:
:
:
:

hangat, kering, merah

-/+2/+2
+2/+2
Babinski -/-, Chaddock -/-

Extremitas Inferior
Akral
Edema
Refleks Patella
Refleks Achiles
Refleks Patologis

Gangren
Tulang Belakang

: -/: tidak ada kelainan

Status Gizi :
Tinggi Badan
Berat Badan
Status Gizi

: 100 cm
: 13 kg
: BMI 14,9 gizi normal

Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaaan Penunjang

Direncanakan pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan IgM Salmonella bila
keluhan tidak membaik dalam 2 hari.
6. Diagnosis
Diagnosis utama

: Suspek Enterocolitis

Diagnosis banding

: Suspek Gastro Enteritis Akut

Suspek Demam Typhoid

7. Tatalaksana
Tatalaksana Farmakoterapi
R/

Cotrimoxazole 480 mg

No.VII

Vit B kompleks

No.VII

m f l a pulv.

No. X

2 dd pulv I
R/

Susp. Antasida doen 60 ml

(paraf)
No. I

3 dd cth I a.c.

(paraf)

Tatalaksana Non-Farmakoterapi :
1.

Istirahat yang cukup minimal 9 jam per hari

2.

Makan dan minum yang bergizi, dan tinggi protein (telur, daging, biji-bijian)

3.

Perbanyak minum air putih (8 gelas per hari)

4.

Kompres dengan air biasa jika demam

5.

Menghindari makan makanan yang tidak bersih dan jajan sembarang

6.

Menjaga sanitasi dan kebersihan di lingkungan rumah dan sekitarnya.

7.

Rajin untuk mencuci tangan yang bersih dan benar setiap saat sebelum makan
dan setelah beraktivitas.

8.

Menyarankan ibu pasien untuk kontrol kembali bila obat habis dan keluhan tidak
berkurang serta bila muncul komplikasi pada pasien.

8. Komunikasi, Informasi & Edukasi (KIE)

Komunikasi
menjelaskan kepada ibu pasien tentang penyakit pasien, cara penularan,
dan rencana pengobatan yang akan dilakukan beserta komplikasi yang
dapat terjadi dari penyakitnya maupun terapi farmakologis yang telah
diberikan dan cara penggunaannya. Antibiotik harus diminum sampai
habis dan antasida diminum 15 menit sebelum makan.
Menjelaskan kepada ibu pasien pentingnya mencuci tangan sebelum
makan dengan menggunakan sabun.
Menjelaskan kepada ibu pasien pentingnya pola hidup sehat dan makan
makanan yang bersih dan bergizi untuk meningkatkan imunitas tubuh.
Informasi
Penjelasan kepada ibu pasien tentang penyakitnya saat ini diduga gejala
infeksi pada usus (enterocolitis), tetapi belum dapat didiagnosis sebagai
suspek enterocolitis karena nyeri perut 2 hari dan tidak ada tanda panas.
Masih bisa didiagnosis banding dengan suspek inkefsi pada lambung dan
usus (gastroenteritis akut). Penularan penyakit dapat disebabkan karena
kebiasaan pasien yang suka jajan di luar dan kurang menjaga kebersihan
makanan yang dimakan serta tidak biasa untuk cucu tangan dengan sabun
sebelum makan.
Untuk mengatasi nafsu makan anak yang menurun, ibu dianjurkan untuk
memberikan makanan yang disuka anak dicampur dengan nasi dan lauk
yang seimbang, sehingga diharapkan anak bisa memakan nasi dan lauk

yang tepat. Pola makan buah khususnya papaya sudah bagus harus
dipertahankan.
Menjelaskan kepada ibu pasien untuk kembali kontrol apabila keluhan
pasien tidak berkurang saat obat habis untuk direncanakan pemeriksaan
darah lengkap dan tes widal untuk mengetahui penyebab penyakit.
Edukasi
Ibu pasien diberi penjelasan tentang cara penularan penyakit pasien serta
komplikasi yang dapat muncul dari penyakit maupun terapi farmakologi
yang telah diberikan
Menjelaskan kepada pasien untuk mengompres pasien apabila pasien
demam dengan menggunakan air biasa (tidak dingin tidak hangat).
Dikompres di lipatan-lipatan tubuh seperti ketiak, lipatan paha, dan liatan
leher menggunakan kain basah.
Menjelaskan kepada ibu pasien untuk menjaga makanannya tetap bersih
dan bergizi untuk mencegah penularan penyakit serta meningkatkan
imunitas tubuh.
Menyarankan ibu pasien untuk mengajarkan kepada anaknya pentingnya
mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan setelah berkativitas
serta selalu menjaga makanan yang dimakan tetap bersih dan tidak jajan
sembarangan di pinggir jalan.
Menyarankan pemberian makan bergizi seimbang kepada ibu dan cara
pemberian kepada anak.
Meminta ibu pasien untuk membawa pasien kontrol apabila pasien tidak
kunjung sembuh dan obat habis untuk dilakukan pemeriksaan darah
lengkap dan tes widal.
9. Rencana Rujukan
Tidak ada rencana rujukan

LAMPIRAN PENILAIAN (LIHAT LAMPIRAN 5)

Lampiran 5 : Format Penilaian Laporan
No
Komponen yang dinilai
1
2
3

Lihat point 6,7 dan 8 bagian

komponen penilaian untuk
item komponen yang dinilai
dan dibobot. Tiap laporan
memiliki dua lembar
penilaian. Satu lembar hasil
penilaian diberikan kepada
dosen koordinator.

Bobot

Skor
(1-100)

Bobot x skor

LAMPIRAN PENILAIAN (LIHAT LAMPIRAN 5)

Lampiran 5 : Format Penilaian Laporan
No
Komponen yang dinilai
1
2
3

Lihat point 6,7 dan 8 bagian

komponen penilaian untuk
item komponen yang dinilai
dan dibobot. Tiap laporan
memiliki dua lembar
penilaian. Satu lembar hasil
penilaian diberikan kepada
dosen koordinator.

Bobot

Skor
(1-100)

Bobot x skor