Cermin 1993

Dunia Kedokteran
International Standard Serial Number: 0125 – 913X

88. Beberapa Daftar Isi :

2. Editorial
Masalah 4. English Summary

Keganasan 5. Prinsip Penatalaksanaan Lekemia – A. Harryanto Reksodiputro,

Chairul Amal Nasution
10. Prinsip Penatalaksanaan Limfoma Non Hodgkin – A. Harryanto
Reksodiputro
13. Pengaruh Berbagai Faktor terhadap Hasil Pengobatan Regimen
Obat Generasi Ke dua pada Penderita Limfoma Non Hodgkin –A.
Harryanto Reksodiputro
16. Etoposide (Vp-16) – Sitostatik Oral untuk Kanker Paru –Achmad
Hudoyo
18. Reseptor Estrogen pada Karsinoma Payudara – Truly Djimahit
Dasril
20. Penyebab Nyeri Kanker dan Penatalaksanaannya – Dwi Djuwantoro
24. Mammografi – pro dan kontra – B. Susworo
26. Terapi Laser pada Tumor Trakeobronkus – M. Ali Hanafiah
31. Perhitungan Dosis Sinar X Diagnostik dengan Menggunakan
Faktor-faktor Paparan – Susetyo Trijoko, Suyati, Agung Nugroho
35. Efek Sinar X Dosis Tunggal terhadap Jumlah Anak Mencit (Fl)
yang Dilahirkan dari Perkawinan Satu Hari Pascairadiasi – Su-
hardjo
39. Some Immunological Aspects of Various Types of Specific
Acquired Deficient Immune Status (SADIS) following Various
Kinds of Microbial Infection – 3. the leukemia type (Lk-type) of
SADIS – RA Handojo, Anggraeni Inggrid Handojo
45. Nilai Klinis Uji ELISA Makro pada Penyakit Tuberkulosis Paru –
Indro Handojo, Anik Widijanti
49. Metoda Sederhana Pengukuran Kebisingan Lingkungan – Sukar 53.
Kandungan Cadmium (Cd) pada Ikan Laut Segar di Muara Baru,
Jakarta, 1991 – Djarismawati, Riris Nainggolan
57. Pola Pembiayaan Penderita Rawat Inap di Paviliun RSUD
Pamekasan – IN Dana Susadi
60. English Summary
61. Humor Kcdokteran
62. Abstrak
64. RPPIK
 Kanker sampai saat ini masih merupakan penyakit yang sulit disembuhkan,
apalagi bila ditemukan pada stadium yang sudah lanjut; meskipun demikian ada
jenis kanker tertentu yang saat ini sudah dapat diatasi, terutama bila diobati
pada stadium dini; salah satu di antaranya ialah lekemia.
Edisi kali ini memuat beberapa tulisan dari pakar hematologi kita – Prof.
A. Harryanto Reksodiputro – mengenai beberapa kelainan darah, terutama
penyakit keganasan sistim hemopoetik. Kami harap rangkaian tulisan ini ber-
manfaat bagi para sejawat.
Ditambah dengan beberapa artikel lain yang tidak kurang pentingnya,
yaitu pandangan baru mengenai proses imunologi pada tuberkulosis, kami
yakin edisi ini dapat menambah wawasan para sejawat sekalian.

Redaksi

2 Cermin Dunia Kedokteran No. 101, 1995

 Cermin 1995

Dunia Kedokteran
International Standard Serial Number: 0125 – 913X

KETUA PENGARAH REDAKSI KEHORMATAN

Prof. Dr Oen L.H. MSc
– Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro – Prof. DR. B. Chandra
KETUA PENYUNTING Guru Besar Ilmu Kedokteran Jiwa Guru Besar Ilmu Penyakit Saraf
Dr Budi Riyanto W Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga,
Jakarta. Surabaya.
PEMIMPIN USAHA – Prof. Dr. R.P. Sidabutar
Rohalbani Robi Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam – Prof. Dr. R. Budhi Darmojo
Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam
PELAKSANA Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro,
Sriwidodo WS Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Semarang.
Jakarta.
TATA USAHA – Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo
Sigit Hardiantoro – Drg. I. Sadrach
Guru Besar Ilmu Patologi Anatomi Lembaga Penelitian Universitas Trisakti,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
ALAMAT REDAKSI Jakarta.
Majalah Cermin Dunia Kedokteran – Prof. DR. Sumarno Poorwo Soe-
P.O. Box 3105 Jakarta 10002 – DR. Arini Setiawati
darmo Bagian Farmakologi
Telp. 4892808 Kepala Badan Penlitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Fax. 4893549, 4891502 Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta,
Jakarta
NOMOR IJIN
151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 REDAKSI KEHORMATAN
Tanggal 3 Juli 1976
– Dr. B. Setiawan Ph.D – Drs.Victor S. Ringoringo,SE,MSc.
PENERBIT
Grup PT Kalbe Farma
– DR. Ranti Atmodjo – Dr. P.J. Gunadi Budipranoto
PENCETAK
PT Midas Surya Grafindo
PETUNJUK UNTUK PENULIS

Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai
aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidang-
bidang tersebut.
Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk
diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila telah pernah dibahas atau di-
bacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai
nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut.
Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan
bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang
berlaku. Istilah media sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia
yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak
mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus di-
sertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pem-
baca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak
dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak
berbahasa Inggris untuk karangan tersebut.
Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/
folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, lebih
disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto. Nama (para) pe-
ngarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat
bekerjanya. Tabel/skema/grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas-
jelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor
sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan
yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk meng-
hindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan
pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated
Index Medicus dan/atau Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh:
Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore. London:
William and Wilkins, 1984; Hal 174-9.
Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms.
Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mecha-
nisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974; 457-72.
Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin
Dunia Kedokt. l990 64 : 7-10.
Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih,
sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk.
Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran,
Gedung Enseval, JI. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510
P.O. Box 3117 Jakarta.
Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu
secara tertulis.
Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai
dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis

dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat
kerja si penulis.
 English Summary
CAUSES AND MANAGEMENT OF
CANCER PAIN
Dwi Djuwantoro
SeJangkung Community Health Center,
Sambas, West Kalimantan, Indonesia
Pain is a common symptom
of cancer. One-third of cancer
patients will present with pain and
the majority will experience pain
in the last weeks of life. Cancer
pain is an important but neglect-
ed public issue in developed
and developing countries alike.
Several million cancer patients
suffer it each day through the use
a limited number of relatively
inexpensive medications. It is vi-
tal that all professionals involved
with the treatment of cancer
patients, especially those who
care for the high proportion who
eventually die of their diesease,
be familiar with the basic prin-
ciples of analysing and treating
their pain.
Cermin Dunia Kedokt. 1993; 88: 20–3
Dd
4 Cermin Dunia Kedokteran No. 101, 1995
DOSE CALCULATION OF DIAG-
NOSTIC X-RAY USING EXPOSURE
FACTORS
Susetyo Trijoko, Suyati, Agung
Nugroho
Centre for Standardization and Radiation
Safety Research, BATAN, Pasar Jum'at,
Indonesia
Dose for diagnostic X-ray has
been calculated by using expo-
sure factors of X-ray machine.
Diagnostic X-ray machine Tanka
model RTO-125 of the Centre for
Standardization and Radiation
Safety Research (PSPKR), Batan,
was used in this experiment. The
factors considered in this work
include peak-voltage, electric
current, time exposure, field-size,
focus-detector distance, and
backscatter. Those measured
factors were then used to calcu-
late doses for various treatments.
Experimental results showed that
the calculated doses agreed
well with the direct-measurement
doses, with maximum difference
of 5.2%. So it is concluded that this
method is good and basically
could be applied for any X-ray
diagnostic machine.
Cermin Dunia Kedokt. 1993; 88:31–4
St, Sy, An
 Artikel

Prinsip Penatalaksanaan Lekemia

A. Harryanto Reksodiputro, Chairul Amal Nasution
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN ETIOLOGI
Lekemia dilaporkan sebagai suatu kesatuan penyakit pada Walaupun penyebab Ickemia bclum sepcnuhnya diketahui,
tahun 1845 oleh Bennet dan Virchow. Kedua orang ini mene- sejumlah faktor terbukti berpengaruh dan dapat menyebabkan
mukan adanya pembesaran limpa dan darah yang menyerupai lekemia, baik faktor intrinsik (host) ataupun faktor ekstrinsik
nanah pada otopsi penderita penyakit menahun dan progresif, (lingkungan).
dengan penyebab yang tidak diketahui. Virchow (tahun 1847)
A. Faktor intrinsik
menyebut penyakit ini sebagai lckemia.
– Keturunan
Penyakit lekemia ditandai oleh adanya proliferasi tak ter-
Lekemia tidak diwariskan, tetapi sejumlah individu me-
kendali dari satu atau beberapa jenis sel darah. Hal ini terjadi
miliki faktor predisposisi untuk mendapatkannya. Risiko ter-
karena adanya perubahan pada kromosom sel induk sistim
jadinya lekemia mcningkat pada kembar identik pcnderita
hemopoetik.
lekemia akut, demikian pula walaupun jarang, pada saudara
Pada orang dewasa set sistim hemopoetik dan limfoid ber-
lainnya.
asal dari scl induk multipotensial dalam sumsum tulang. Sel
– Kelainan kromosom
sistim hemopoctik adalah scl yang terus menerus berproliferasi,
Kejadian lckemia meningkat pada penderita dcngan ke-
karena itu set ini lcbih potensial untuk bcrtransformasi menjadi
lainan fragilitas kromosom (Sindrom Bloom dan Anemia
set ganas dan lebih peka terhadap obat toksik seperti sitostatika
Fanconi) atau pada pcndcrita dcngan jumlah kromosom yang
dan radiasi. Akibat proliferasi sel yang tidak terkendali ini tcrjadi
abnormal seperti pada Sindrom Down, Klinefcltcr, dan Turner.
kenaikan kadar satu atau beberapa jenis sel darah dan pengham-
– Defisiensi imun
batan pembentukan set darah lainnya dcngan akibat terjadinya
Sistim imunitas tubuh kita mcmiliki kemampuan untuk
anemi, trombositopeni dan granulositopcni.
mengidentifikasi scl yang berubah menjadi scl ganas. Ganggu-
Perubahan kromosom yang terjadi merupakan tahap awal
an pada sistim tersebut dapat menyebabkan beberapa sel ganas
onkogenesis dan prosesnya sangat kompleks, melibatkan faktor
lolos dan selanjutnya berproliferasi hingga menimbulkan pe-
intrinsik (host) dan ekstrinsik (lingkungan). Pengetahuan ten-
nyakit.
tang patogenesis terjadinya lekemia diperolch bcrkat hasil pene-
– Disfungsi sumsum tulang, scperti sindrom mielodisplastik,
litian bcrbagai disiplin ilmu, terutama ahli gcnctik, ahli biologi
mieloproliferatif, anemia aplastik dan hemoglobinuria noktur-
molekul, ahli virus dan ahli imunologi.
nal paroksismal.
Perkembangan teknik sitokimia, petanda imunologik sel,
teknik genetika sel, dan adanya mikroskop elektron me- B. Faktor Lingkungan
mungkinkan adanya pembagian atau subklasifikasi lekemia. – Radiasi

Dibacakan di Simposiwn Lekemia dan Limfome Malignum, Padang, 25 Ju1i 1992

 Adanya efek lekemogenik dan ionisasi radiasi, dibuktikan M5 : Lekemia monoblastik
dengan tingginya insidens lekemia pada ahli radiologi (sebelum M6 : Eritrolekemia
ditemukannya alat pelindung), penderita dengan pembesaran M7 : Lekemia megakariositik
kelenjar timus, ankilosing spondilitis, dan penyakit Hodgkin
Lekemia limfoblastik akut
yang mendapat terapi radiasi. Diperkirakan 10 persen penderita
Penderita lekemia limfoblastik akut menunjukkan sekitar
lekemia memiliki latar belakang radiasi. Bukti yang kuat adalah
20 persen dari seluruh penderita lekemia dan pada anak-anak
tingginya insidens lekemia setelah peristiwa pemboman Hiro-
merupakan lekemia yang paling sering ditemukan. Sel ganasnya
shima dan Nagasaki.
dapat berasal dari sumsum tulang, tumor, dan kelenjar getah
– Bahan kimia dan obat-obatan
bening. Penyakit ini dibagi menurut sifat dan petanda imuno-
Pemaparan terhadap benzen dalam jumlah besar dan ber-
logis yang dimilikinya menjadi lekemia limfoblastik akut sub
langsung lama dapat menimbulkan lekemia. Kejadian ini akan
jenis sel T dan sel B. Menurut klasifikasi FAB, lekemia limfo-
sangat meningkat pada penderita anemia aplastik. Demikian
blastik akut dibagi menjadi 3 sub jenis, yaitu L1, L2 dan L3
pula halnya setelah pengobatan dengan obat golongan antra-
(Burkitt).
siklin.
Jangkitan di Iuar sumsum tulang lebih sering ditemukan
– Infeksi
pada lekemia limfoblastik akut dibandingkan dengan lekemia
Belum dapat dibuktikan bahwa penyebab lekemia pada
non limfoblastik akut. Organ yang sering terjangkit adalah su-
manusia adalah virus, walaupun ada beberapa penelitian yang
sunan saraf pusat dan testis (terutama pada anak).
menyokong teori tersebut antara lain dengan ditemukannya
enzim reverse transcriptase dalam darah penderita lekemia. Lekemia granulositik kronik
Kelainan paling mendasar dalam proses terjadinya kega- Penyakit lekemia granulositik kronik (LGK) terjadi akibat
nasan adalah kelainan genetik sel. Proses transformasi menjadi proliferasi ganas pada sekelompok sel induk multipotensial yang
sel ganas dimulai saat DNA gen suatu sel mengalami perubahan. mengalami translokasi kromosom yaitu translokasi sebagian
Perlu diingat bahwa adanya gangguan pada beberapa lengan panjang kromosom nomor 22 ke nomor 9. Kromosom
tingkatan dan aktifitas faktor-faktor yang diperlukan dalam gra- yang telah mengalami kelainan ini dinamakan kromosom
nulopoesis yang normal, merupakan faktor yang diperlukan Philadelphia. Secara klinis LGK dibagi dalam fase kronis,
untuk perkembangan dan progresifitas dari lekemia akut dan akselerasi dan krisis blastik, yang berbeda dalam penatalaksana-
menahun. Kejadian lekemia berbeda pada berbagai umur, pe- annya.
nampilan klinik, kelangsungan hidup dan respons terhadap
Lekemia limfositik kronik
pengobatan. Hal ini disebabkan adanya variasi respons pejamu-
Di negara banal lekemia limfositik kronik merupakan 25
nya.
persen dari seluruh penderita lekemia yang menyerang terutama
pada usia menengah dan lanjut. Di Indonesia belum diketahui
PEMBAGIAN LEKEMIA
berapa besar presentasinya, nampaknya lebih rendah apabila
Lekemia dibagi menjadi lekemia akut dan menahun. Pem-
dibanding dengan kejadian di negara Barat.
bagian ini tidak mencerminkan lamanya harapan hidup, tetapi
Lekemia limfositik menahun adalah satu-satunya jenis
masih menggambarkan kecepatan timbulnya gejala clan kom-
lekemia dimana pembagian menjadi beberapa stadium penyakit
plikasi. Lekemia yang terjadi akibat proliferasi set muda, perja-
bermanfaat untuk pengobatan penderita. Sesuai kepentingan
lanan penyakitnya cepat menjadi buruk dan fatal. Penyakit ini
pengobatan jenis lekemia ini dibagi menjadi stadium 0, 1, 2, 3,
digolongkan dalam kelompok lekemia akut; hal sebaliknya ter-
dan 4. Harapan hidup seluruh penderita adalah sekitar 5 tahun.
jadi pada lekemia menahun.
Sebagian kecil penderita lekemia limfositik kronik memiliki
Semua lekemia dibagi menurut set asalnya yaitu lekemia
petanda dari sifat set T pada sel lekemianya; disebut lekemia
yang berasal dari seri limfoid dan yang berasal dari seri bukan
limfositik kronik set T.
limfoid atau mielosit, yaitu sel yang hanya dapat dibentuk dan
berdiferensiasi dalam sumsum tulang. PERBEDAAN LEKEMIA AKUT DAN LEKEMIA KRO-
NIK :
Lekemia non limfoid akut
Lekemia non limfoid akut merupakan 25 persen dari seluruh Lekemia akut Lekemia kronik
penderita lekemia, yang menyerang golongan umur menengah – Umur Semua umur Dewasa
dan setengah tua. Harapan hidup median bila tidak diobati hanya – Onset penyakit Tiba-tiba Perlahan
1–2 bulan. – Perjalanan penyakit < 6 bulan 2–6 tahun
– Sel lekemia Sel-sel tidak Sel matang
Menurut klasifikasi French American British (FAB) lekemia
matang
non limfoblastik akut dibagi menjadi : – Anemi, trombositopeni Menonjol Ringan
Ml : Lekemia mieloblastik tanpa pematangan – Jumlah lekosit Bervariasi Meningkat
M2 : Lekemia mieloblastik dengan berbagai derajat pematangan – Pembesaran kelenjar Ringan Jelas
– Pembesaran limpa Ringan Jelas
M3 : Lekemia progranulositik
M4 : Lekemia mielo-monoblastik
GAMBARAN KLINIS
Pada dasarnya sukar membedakan gejala klinis penderita
lekemia akut yang satu dengan yang lainnya, kecuali beberapa
gejala spesifik seperti hipertropi gusi, ulkus rektum dan vagina
yang ditemukan pada lekemia akut mielo-monositik. Pembesar-
an kelenjar getah bening ditemukan terutama pada lekemia akut
limfoblastik.
Perasaan lelah, pucat, demam dan perdarahan adalah gejala
utama pada penderita lekemia akibat terdcsaknya hemopoesis sel
normal di dalam sumsum tulang.
Perdarahan gusi, epistaksis, ataupun perdarahan saluran
cema, cepat menarik perhatian dan tak jarang merupakan gejala
utama yang menyebabkan penderita memeriksakan diri. Pen-
derita lekemia progranulositik akut umumnya mengalami per-
darahan sedang sampai berat dengan adanya ekimosis yang luas
di kulit serta cenderung mengalami koagulasi intravaskular
diseminata. Pada lekemia limfoblastik akut perdarahan biasanya
ringan.
Infeksi, seperti abses piogenik dan atau adanya septikemia,
biasanya sering terjadi, terutama pada lekemia non limfoblastik
akut yang dapat berakhir fatal dan merupakan keadaan yang
segera harus diatasi. Hal ini berhubungan dcngan terjadinya
neutropeni dan adanya defisiensi imun. Infcksi yang sering
dijumpai adalah infeksi saluran napas atas dan bawah, selulitis,
paronikia, dan otitis media.
Adanya pembesaran kclenjargctah bening dan limpa dalam
ukuran ringan sampai sedang, suing dijumpai pada penderita
lekemia limfoblastik akut tapi jarang pada lekemia non limfo-
blastik.
Gangguan susunan saraf pusat dapat terjadi akibat adanya
perdarahan, infiltrasi sel lekemia atau infcksi. Perdarahan dalam
susunan saraf pusat acapkali merupakan masalah gawat dan
biasanya terjadi akibat kenaikan jumlah lekosit dengan cepat,
trombositopeni yang cepat dan adanya koagulopati intravaskular
diseminata.
Lekcmia meningeal suing terjadi padaanak dcngan lekemia
limfoblastik akut. Gejala utama komplikasi ini berupa sakit
kepala, muntah, gelisah, kelumpuhan saraf otak, meningitis, dan
edema papil. Pemeriksaan cairan serebrospinal perlu dilakukan.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan jumlah lekosit yang
umumnya normal atau meningkat, biasanya kurang dari 50.000/
mm3, atau dapat juga lekopcni. Pada lekemia limfoblastik akut
sckurangnya terdapat 50% limfoblas pada 2/3 kasus, sedangkan
pada non limfoblastik biasanya bias ditemukan kurang dari 10
perscn. Trombositopenia yang bcrat (< 20.000/mm3), suing di-
jumpai pada pendcrita dengan lekemia akut non limfoblastik.
Pemeriksaan sumsum tulang menunjukkan hiperseluler, dengan
penurunan jumlah critrosit dan granulosit. Dapat juga ditemukan
kcadaan hiposclulcr seperti pada pendcrita lekemia non limfo-
blastik yang berkembang dari anemia aplastik atau nokturnal
naroksismal hacmoglobinuria atau setclah pengobatan dengan
radiasi atau kemoterapi. Umumnya terdapat peningkatan enzim
LDH dan asam urat scrum.
Gambaran klinis pendcrita lekemia granulositik kronik ti-
dak jelas. Biasanya penderita mengeluh rasa lemas, perut terasa
penuh dan kadang-kadang sakit akibat limpa yang membesar.
Pada darah tepi didapatkan lekositosis yang amat mencolok
dengan pergeseran ke kiri. Promielosit dan mieloblas dapat
mencapai 5–10 persen, sedang jumlah trombosit biasanya
meningkat. Sumsum tulang hiperseluler dengan dominasi seri
granulositik. Pada 90% penderita dijumpai kromosom Phila-
delphia.
Gejala klinis yang sering ditemukan pada lekemia limfosi-
tik kronik adalah pembesaran kelenjar getah bening dan limpa.
Akibat terjadinya penurunan imunitas humoral, frekuensi ter-
jadinya infeksi bakterial meningkat. Pemeriksaan darah tepi
menunjukkan kenaikan jumlah limfosit dan pada sumsum tulang
ditemukan dominasi sel limfosit tua. Sel ganas pada penyakit ini
berada dalam tingkat pematangan yang cukup lanjut sehingga
bisa turut dalam sirkulasi.
DIAGNOSIS
Hal terpenting dalam menegakkan diagnosis lekemia, ter-
utama pada jenis akut, adalah mengenal dan membedakan
lekemia limfoblastik akut atau lekemia non limfoblastik akut,
karena keduanya berbeda pengobatannya. Penentuan jenis leke-
mia dapat melalui interpretasi gambaran morfologi sel dan reaksi
pewarnaan histokimia.
Aktifitas Tdt pada inti sel lekemia sangat membantu, men-
diagnosis lekemia limfoblastik akut.
Lekemia dapat didiagnosis melalui pemeriksaan dan pe-
wamaan sediaan darah tepi pada sebagian besar kasus, namun
pemcriksaan aspirasi sumsum tulang selalu dilakukan pada
penderita lekemia yang barn untuk mengetahui klasifikasi dan
subklasifikasinya. Hal ini schubungan dengan banyaknya obat
atau regimen baru dengan spesifikasi tertentu.
PENGELOLAAN
Pengelolaan penderita dengan kecurigaan lekemia adalah
sebagai bcrikut :
– Membuat riwayat penyakit yang lengkap termasuk riwayat
pengobatan yang pernah diperoleh, pekerjaan, radiasi, dan pe-
maparan dcngan bahan-bahan kimia.
– Pemeriksaan fisik yang lengkap, dengan perhatian khusus
pada suhu, kelenjar getah bening, susunan saraf pusat, dan
tempat-tempat yang potensial terinfeksi (kulit, kaiak, mulut
termasuk gusi, paru-paru dan daerah perianal).
– Pemeriksaan darah tepi berupa hematokrit, lekosit, from-
bosh, dan hitung jenis lekosit.
– Pemcriksaan sumsum tulang, baik biopsi untuk mengetahui
scluleritas ataupun aspirasi sumsum tulang, dcngan pewarnaan
Wright dan Sudan Black.
– Pemcriksaan kimia darah bcrupa elcktrolit, asam urat,
urcum, krcatinin, dan hemostasis.
– Pemeriksaan cairan scrcbrospinal pada kasus-kasus ter-
tcntu.
− Foto toraks.
− Pemeriksaan golongan darah pendcrita dan keluarganya.
– Khusus pada penderita lekemia limfoblastik akut periling
diperiksa petanda sel B dan T pada permukaannya. Bila hal ini
tidak memungkinkan, lakukan pewarnaan fosfatase asam sedia-
an sumsum tulang. Hal ini periling untuk mengidentifikasikan
adanya leukemia associated antigen yaitu B ALL, T ALL, Non
B Non T, yang sangat berguna untuk mengetahui harapan hidup
dan prognosis penderita.
PROGNOSIS
Telah dilaporkan bahwa penderita lekemia akut limfoblastik
dengan CALLA positif, baik pada anak atau dewasa, memiliki
prognosis yang baik.
PENGOBATAN
Pengobatan lekemia akut bertujuan untuk mencapai keada-
an bebas penyakit (remisi sempurna), untuk waktu yang cukup
lama. Bila mungkin dicapai kesembuhan sempuma.
Di antara penderita yang mencapai remisi sempurna 15
sampai 30 persen diharapkan akan sembuh, sedangkan di antara
penderita yang telah berada dalam keadaan remisi sempurna
selama lima tahun, 40–50% diharapkan akan sembuh. Faktor
yang berperan dalam keberhasilan pengobatan pada penderita
adalah :
– Keadaan umum penderita.
– Usia penderita.
– Jenis lekemia. Angka kesembuhan lekemia limfoblastik
akut lebih besar dari pada lekemia akutnon limfoblastik. Progno-
sis lekemia non limfoblastik akut bergantung pada subjenisnya.
Ml (klasifikasi FAB) memiliki prognosis paling baik, sedangkan
M7 paling buruk.
– Jumlah lekosit sebelum diobati. Penderita dengan jumlah
lekosit tinggi hasil pengobatannya kurang baik dibandingkan
dengan lekosit rendah.
Tahap pengobatan lekemia akut dengan sitostatika :
– induksi : bertujuan untuk menurunkan jumlah sel lekosit
muda ke tingkat yang normal, atau disebut keadaan remisi
lengkap. Tahap ini berlangsung 1–1,5 bulan.
– konsolidasi : bertujuan untuk lebih menurunkan kadar sel
lekemia serendah mungkin. Berlangsung 1–1,5 bulan.
– maintenance : bertujuan untuk menjaga agar kadar sel leke-
mia tetap pada tingkat serendah-rendahnya.
Alternatif pengobatan lekemia akut adalah sebagai berikut:
– Pengobatan dengan sitostatika konvensional.
– Pengobatan dengan sitostatika, yang setelah dicapai keada-
an remisi dilanjutkan dengan transplantasi sumsum tulang. Trans-
plantasi sumsum tulang dimaksudkan untuk mencapai presentasi
kesembuhan yang lebih tinggi.
OBAT SITOSTATIKA YANG SERING DIPAKAI DALAM
LEKEMIA
– Lekemia Akut Limfoblastik :
∗ Induksi : Kombinasi vinkristin, daunorubisin, prednison
asparaginase, (Remisi komplit mencapai 94%).
∗ Konsolidasi, dengan komposisi yang sama seperti fase
induksi atau kombinasi tenoposide dengan sitosin arabinose
atau metotreksat dengan leucovorin.
* Diberikan profilaksis lekemia meningeal segera sebelum
atau sesudah pengobatan konsolidasi dcngan metotreaksat se-
cara intratekal.
∗ Maintenance, dengan 6 merkaptopurin dan methotrexat
selama 30 bulan.
∗ Bila terjadi relaps diberikan Amsacrine 75–90 mg/m2/hari
selama 7 hari atau Mitoxantron.
– Lekemia granulositik akut
∗ Induksi : daunorubisin dan sitosin arabinosida. Remisi
komplit mencapai lebih 65% dalam 2–3 minggu.
∗ Post remisi : Sitosin arabinosida dengan 6 merkaptopurin
setiap 3 bulan selama 3 tahun.
∗ Profilaksis lekemia meningeal tidak diberikan.
Saat ini diketahui pula bahwa lekemia promielogranulositik
akut sensitif terhadap daunorubisin, sedangkan lekemia mono-
sitik akut sensitif terhadap etoposide. Juga diketahui pula bahwa
lekemia promieolositik akut juga responsif terhadap tretinoin
(all-trans retinoic acid).
– Lekemia granulositik kronik
Pengobatan lekemia granulositik kronik bertujuan untuk
mengatasi gejala yang diakibatkan oleh sel lekemia, baik yang
terdapat dalam darah maupun dalam berbagai organ tubuh lain-
nya (limpa, hati).
Pengobatan dengan obat hanya mampu memperbaiki kuali-
tas hidup penderita namun tidak banyak pengaruhnya pada per-
jalanan penyakit penderita. Yang dapat mengubah perjalanan
penyakit penderita adalah transplantasi sumsum tulang. Trans-
plantasi sumsum tulang alogenik dapat menyembuhkan sebagian
penderita. Tanpa transplantasi harapan hidup penderita lekemia
granulositik kronik adalah 3–4 tahun.
Obat yang paling sering digunakan termasuk kelompok
obat-obat alkylating yaitu busulfan dan hidroksiurea. Radiasi
dapat mengecilkan splenomegali.
– Lekemia limfositik kronik
Pengobatan lekemia limfositik kronik pada dasamya tidak
akan mengubah harapan hidup, karena itu pengobatan bertujuan
untuk mengatasi gejala penyakit dan komplikasinya. Penyakit ini
berespon terhadap kortikosterioid dan obat-obat alkylating
(siklofosfamid, klorambusil).
Pengobatan sebaiknya dilakukan pada tempat yang me-
miliki kemampuan pengobatan suportif, misalnya sarana trans-
fusi trombosit, di samping kelengkapan tenaga dan ruangan yang
dapat mengurangi kejadian infeksi selama pengobatan dengan
sitostatika, terutama pada saat aplastik. Keberadaan ruangan
semi steril bahkan ruangan steril sangat menunjang keberhasilan
pengobatan.
KEPUSTAKAAN
1. IsbiterJP. Clinical Haematology. A Clinical Oriented Approach. Williams &
Wilkins Adis Pty Limited. NSW, Australia, 1986.
2. Buchner T, Schellong G, Hidenman W, Urbanitz D, Rittu J (eds), Acute
Leukemias, Prognostic factors and treatment strategies. Berlin Heidelberg:
Springer-Verlag, 1987.
3. Firkin F, Chesterman C, Penington D, Rush B. de Gruchy's Clinical Haema-
 tology in Medical Practice. 5th eds. Oxford London Edinburg: Blackwei. 1809-24.
Scient Pub], 1989. 5. Fralkov RJ. Chronic Leukemia. p. 1816-1847. 5. Fralkov RJ, Chronic Leukemia, p. 1816–1847
4. Wiemik PH. Acute leukemias cancer. Principles and Practice of Oncology, 6. Roy ES. Leukemia. Fundamental of Clinical Hematology, Laurell and
in Vincent Devita Jr et al 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott CO, 1991, Thomp's, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1987, 578-606.
 Prinsip Penatalaksanaan
Limfoma Non Hodgkin
A. Harryanto Reksodiputro
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN
Limfoma malignum merupakan salah satu di antara 10 jenis
kanker yang tersering ditemukan di Indonesia. Kanker dibagi
atas dua kelompok besar yaitu a) penyak:it Hodgkin, b) limfoma
non-Hodgk in. Penyakit Hodgkin jarang ditemukan di Indonesia
karena itu pada kesempatan ini akan dibahas limfoma non-
Hodgkin saja.
Karena termasuk salah satu di antara sekitar 10 jenis kanker
yang dapat disembuhkan maka limfoma non-Hodgkin perlu
dikenali oleh dokter yang bertugas di fasilitas kesehatan terdepan
agar dapat dirujuk pada stadium yang dini ke rumah sakit dengan
fasilitas yang memungkinkan penatalaksanaan penderita.
Limfoma non-Hodgkin adalah kanker dari kelenjar getah
bening karena itu mudah menjalar ke tempat-tempat lain di-
sebabkan kelenjar getah bening dihubungkan satu dengan yang
lain oleh saluran-saluran getah bening.
Menurut golongan histologisnya limfoma dibagi atas 3 ke-
lompok besar yaitu :
LNH derajat keganasan rendah
LNH derajat keganasan menengah
LNH derajat keganasan tinggi
LNH derajat keganasan rendah tidak harus diobati sedangkan
LNH derajat keganasan mencngah dan tinggi harus segera diobati
karena dapat menimbulkan kematian dalam beberapa bulan saja.
Karena itu pcncntuan golongan histologis dan stadium pe-
nyakit merupakan hal yang tcrpcnting dalam penatalaksanaan
penderita limfoma non-Hodgkin.
GEJALA KLINIK LIMFOMA NON-HODGKIN DEWASA
Sekitar 50% pcndcrita LNH yang berobat di Subbagian
Hematologi-Onkotogi Medik Bagian Itmu Penyakit Dalam FKUI-
Dibacakan pada: Simposium Lekemia dan Limfoma Malignum, Padang, 25 Juli
1992
getah bening pada limfoma dapat dibedakan dari penyebab
lainnya (Tabel 1).
RSCM berusia antara 40 sampai 60 tahun. Tidak ada perbedaan
berarti antara jumlah penderita yang berusia an tara 40 sampai 50
tahun dan yang berusia antara 50 sampai 60 tahun. Pria lebih
sering dijangkiti penyakit ini bila dibandingkan dengan wanita,
yaitu 1,7 kali lebih sering. Perbandingan antara pria dan wanita
yang terlihat di Jakarta sesuai dengan apa yang terlihat pada
orang Barat.
Tempat jangkitan pertama penyakit ini adalah seperti ter-
lihat dari namanya, tentu saja kelenjar getah bening, yaitu pada
sekitar 73%. Pada 53% penderita yang berobat di FKUI-RSCM,
penyakit ini mulai pada kelenjar Idler, pada 16% mulai pada
kelen jar getah bening inguinal, dan 4% mulai pada kelenjar getah
baling aksila. Pada 19,0% penderita penyakit ini mulai pada
jaringan limfoid di luar kelenjar getah bcning yaitu 9% pada
cincin Waldeyer, 10% pada traktus gastrointestinal (jejas
Peycri). Hanya pada 8% penyakit ini mulai pada jaringan non-
limfoid (jaringan orbita, tulang dan lain-lain).
Dalam perjalanan penyakit penderita, metastasis pada daerah
intratorakal timbul pada 12,6% penderita, pembcsaran limpa
tcrjadi pada 10,7%, metastasis tulang terjadi pada 8%. Pada
26,5% penderita, ukuran diameter sudah melebihi 10 cm. Lima
puluh dclapan pencil (58%) pendcrita tidak dapat lagi mengerja-
kan pckerjaan schari-harinya dan harus berada di tempat tidur
selama 50% dari waktunya atau lebih.
Gejala klinis, yaitu demam (38°C tanpa gejala infeksi) dan
penurunan berg badan (10% dalam waktu 6 bulan), ditemukan
pada 35% penderita.
CIRI KELENJAR GETAH BENING PADA LIMFOMA
Ciri kelenjar getah bening dapat membantu untuk menen-
tukan penyebab pembesaran kelenjar getah bening. Ciri kelenjar
Tabel 1. Ciri kelenjar getah boning pada limfoma dibandingkan dengan
pada penyakit Iainnya
 Gambar 1. Skema pendekatan diagnostik pada limfadenopati
Limfoma Karsinoma Infoksi Respon imun

Perabaan Kenyal-keras Keras Nyeri Nyeri

seperti karet
Inflamasi – + Biasanya –
Fluktuasi – +/– –
Perlekatan
dengan jaringan/ – +
organ sekitar
Bebas & mudah
digerakkan + –

PENDEKATAN DIAGNOSTIK PADA LIMFADENOPATI

Pendekatan diagnostik penderita limfadenopati umumnya
sama dengan pendekatan penderita splenomegali dan/atau ke-
.lainan leukosit/imunoglobulin. Penderita dengan pembesaran
kelenjar getah bening dapat disebabkanoleh (1) infeksi mikro-
organisme (piogenik dan granulomatosa/parasit), (2) respon
imun terhadap infeksi atau terhadap bahan noninfeksius, (3) neo-
plasma (primer atau sekunder), dan (4) penyebab yang tidak jelas
(penyakit autoimin, reaksi obat, dan lain-lain).
Penderita limfadenopati mungkin tanpa keluhan, atau
mungkin pula dengan gejala infeksi. Umumnya penderita
mengeluh demam tanpa terbukti adanya infeksi, lemah, pem-
besaran kelenjar atau teraba massa tumor, perdarahan abnormal,
berat badan menurun, nyeri tulang dan sendi, serta gatal-gatal
seluruh tubuh. Pada penderita dengan gejala di atas perlu di-
lakukan pemeriksaan fisik yang teliti, terutama pemeriksaan
kelenjar getah bening dan limpa. Selanjutnya dilakukan pe-
meriksaan foto Rb toraks, analisis air seni, pemeriksaan darah
tepi, biopsi kelenjar getah bening, aspirasi sumsum tulang dan
pemeriksaan Iainnya alas indikasi (Gambar 1).

PENATALAKSANAAN PENDERITA LIMFOMA NON-
HODGKIN
Penatalaksanaan penderita LNH bergantung pada golongan
histologisnya. Karenapengobatannya bersifat simptomatis maka
penderita LNH derajat keganasan rendah tidak perlu ditentukan
tingkat penyakitnya. Pengobatan hanya diberikan untuk menghi-
langkan gejala klinis akibat tumornya.
Penderita LNH derajat keganasan tinggi harus diobati de-
ngan kemoterapi apabila penyakitnya telah mencapai stadium 2
atau lebih, karena itu prosedur diagnostik hanya dilakukan pada
mereka yang setelah pemeriksaan fisik dan laboratorium mem-
beri kesan masih mungkin berada pada stadium 1.
Prosedur diagnostik lengkap dilakukan pada penderita LNH
derajat keganasan menengah yang setelah pemeriksaan fisik dan
laboratorium memberi kesan masih mungkin berada pada sta-
dium 2.
Tabel 2. Prosedur penetapan tingkat penyakit LNH
Tahap I a. Riwayat penyakit yang terinci
b. Pemeriksaan fisik yang lengkap dengan perhatian khusus
pada cincin Waldeyer (diteliti kembali oleh Bag. THT)
c. Pemeriksaan laboratorium lengkap :
– hemogram lengkap
– sediaan hapus darah tepi
– uji fungsi hati/ginjal rutin
d. Pemeriksaan radiologis toraks dengan proyeksi posterior/
anterior dan survei radiologis kerangka.
e. Biopsi jarum dengan cara aspirasi pada kelenjar getah be-
ning yang berada pada pihak diafragma lain yang dicurigai.
f. Uji kulit tuberkulin.
Tahap II Pada semua penderita yang seolah-olah berada pada tingkat
penyakit ke I LNH derajat keganasan tinggi atau tingkat
penyakit ke I dan II LNH derajat keganasan menengah, di-
lakukan biopsi sumsum tulang bilateral pada krista iliaka
posterior superior.

Tahap III Pada penderita-penderita dengan jangkitan pada cincin Wal-

PENGOBATAN LIMFOMA NON-HODGKIN deyer yang seolah-olah masih berada pada tingkat penyakit ke
Pengobatan penderita LNH bergantung pads jenis histolo- I pada LNH derajat keganasan tinggi atau tingkat penyakit ke
I dan II pada LNH derajat keganasan menengah setelah biopsi
sumsum tulang, dilakukan penelitian radiologis traktus gastro-
intestinal.

Tahap IV Pada penderita yang seolah-olah masih berada pada tingkat
penyakit ke I pada LNH derajat keganasan tinggi atau tingkat
penyakit ke I dan II LNH derajat keganasan menengah setelah
prosedur-prosedur di alas dilakukan limfangiografi.
gisnya. Perlu diketahui bahwa berdasarkan gambaran histologis
tumor LNH dibagi menjadi 3 kelompok besar yaitu :
– LNH derajat keganasan rendah
– LNH derajat keganasan menengah
– LNH derajat keganasan tinggi
Penelitian di Jakarta menunjukkan bahwa 10% penderita
LNH yang berobat di FKUI-RSCM menderita LNH derajat
keganasan rendah, 59% menderita LNH derajat keganasan
menengah, 28% menderita LNH derajat keganasan tinggi, 3%
menderita LNH yang tidal( dapat digolongkan dalam ketiga
kelompok di atas.
1) LNH derajat keganasan rendah
LNH follicular limfosit kecil berlekuk (small cleaved cells)
adalah jenis yang paling umum pada LNH derajat keganasan
rendah. Lebih kurang 90% penderita LNH-R berada pada tingkat
penyakit III atau IV, dengan harapan hidup rata-rata 7 tahun.
Pada kelompok ini bila tidak diberikan pengobatan, ternyata
hanya separuhnya (50%) yang memerlukan pengobatan dalam
waktu 3 tahun. Sisanya tidak memerlukan pengobatan sampai 10
tahun. Pengobatan radiasi lokal dan kemoterapi non agresif
(klorambusil, siklofosfamida, vinkristin, prednison atau, inter-
feron) hanyalah bersifat paliatif.
Sebaliknya LNH folikular sentrositik-sentroblastik, yang
merupakan LNH derajat keganasan menengah, memerlukan
pengobatan yang lebih cepat, karena harapan hidup dapat ber-
tambah dengan pengobatan iradiasi tubuh total atau oleh kemo-
terapi (CVP, C-MOPP dan sebagainya).
2) LNH derajat keganasan menengah
LNH difusa sel besar (diffuse large cells) merupakan jenis
yang paling sering ditemukan pada LNH derajat keganasan
menengah, 30-45% di antaranya berada pada tingkat penyakitke
I dan ke II, tetapi prognosisnya lebih buruk daripadaLNH derajat
keganasan rendah. Program pengobatan yang aktif diberikan
tanpa memandang tingkat pcnyakitnya.
Penderita LNH menengah tingkat penyakit ke I dapat disem-
buhkan dengan radioterapi. Penderita dengan tingkat penyakit ke
II, I11, dan IV harus diobati dengan kēmoterapi kombinasi, seperti
CHOP, BACOP, C-MOPP dan sebagainya. Pengobatan dengan
regimen tersebut menghasilkan angka remisi sempurna berkisar
antara 40 sampai 60%, 30-50% di antara yang mengalami remisi
sempurna bertahan hidup dalam jangka waktu yang lebih lama.
Akhir-akhir ini telah dikembangkan regimen kemoterapi
yang lebih agresif, yang diperkirakan menghasilkan persentase
remisi sempurna yang lebih tinggi dan kenaikan angka harapan
hidup. Pada penggunaan regimen generasi ke dua, seperti COP-
BLAM, Pro Mace-MOPP dan M-BACOD, telah dicapai angka
kesembuhan antara 55-60%. Sedangkan dengan regimen kemo-
terapi generasi ke 3 seperti COPBLAM III, Pro MACE-Cyta
BOM, MACP-B dapat mencapai angka kesembuhan 70%.
Cara lain untuk mempertinggi harapan hidup adalah dengan
transplantasi sumsum tulang autologus atau alogenik pada pen-
derita LNH yang sudah mengalami remisi sempurna.
3) LNH derajat keganasan tinggi
Limfoma imunoblastik sangat resisten terhadap baik ira-
diasi maupun kemoterapi yang ada. Angka harapan hidup rata-
rata berkisar 4'/Z bulan pada penelitian terhadap 54 penderita.
Limfoma limfoblastik hanya merupakan 4% dari limfoma
pada orang dewasa. Kemoterapi konvensional pada jenis ini
kurang memuaskan. Dari 32 kasus yang diobati dengan regimen
CHOP, 34% mencapai remisi sempurna, tetapi lamanya remisi
sempurna rata-rata 9 bulan. Jangkitan ulang pada susunan saraf
pusat terjadi path 42% kasus. Pengobatan dengan CHOP ditam-
bah prednison kontinyu dan vinkristin pada fase induksi, mem-
berikan angka kesembuhan yang lebih tinggi. Penggunaan pro-
tokol pengobatan leukemia pada anak-anak pada penderita LNH
derajat keganasan tinggi meninggikan persentase dan lamanya
remisi, bahkan harapan hidupnya. Dengan menggunakan pro-
tokol tersebut pada limfoma limfoblastik, 94% di antaranya
mencapai remisi sempurna. Peneliti lain melaporkan bahwa
dengan regimen tersebut 61,5% kasus limfoma limfoblastik
bertahan hidup lebih dari 4 tahun.
Limfoma sel kecil tidak berlekuk (small non-cleaved cells);
termasuk limfoma Burkitt yang jarang pada orang dewasa tetapi
sering pada anak-anak, merupakan jenis limfoma yang paling
agresif dibandingkan dengan limfoma lainnya. Dengan peng-
obatan yang tepat dapat dicapai angka kesembuhan sebesar
40-50%. Kemoterapi kombinasi dianjurkan untuk semua tingkat
penyakit. Regimen yang paling efektif adalah vinkristin, meto-
treksat dan siklofosfamida dosis tinggi. Tindakan bedah dan
iradiasi sangat menolong pada penderita dengan tumor intra-
abdominal.
KEPUSTAKAAN
1. Chabner BA, Johnson RE, Young RC, Canellos GP, Hubbard SP et al.
Sequential non surgical and surgical staging of non-Hodgkin's Lymphoma.
Ann Intern Med 1977; 85 (2).
2. Coleman CN, Cohen JR, Rosenberg SA. Adult Lymphoblastic lymphoma.
Result of a pilot protocol. Blood 1981; 4: 679-84.
3. Lennert K, Mohri N. Histopathology and Diagnosis of non-Hodgkin Lym-
phomas. Dalam: Malignant Lymphoma other than Hodgkin's Disease, eds.
Lennert K, H. Stein, N. Mohri, E. Kaiserling, UK Muller-Hemerlink. New
York: Springer-Verlag : 111-469.
4. Portlock CS, Rosenberg SA. Chemotherapy of the non-Hodgkin's Lym-
phomas. The Stanford Experience. Cancer Treat Rep 1977; 61: 1049-55.
5. Reksodiputro AR. Limfoma non-Hodgkin dan saran mengenai altematif
penatalaksanaan di Indonesia. Tesis, Universitas Indonesia, Jakarta, 21 Juli
1984.
6. Voakes JB, Jones SE, Mc Kelvey EM. The Chemotherapy of
Lymphoblastic Lymphoma. Blood 1981; 57 (1).
7. Weinstein HJ, Vance ZB, Joffe N, Buck D, Sassady JR, Nathan DG.
Improved prognosis for patients with mediastinal lymphoblastic
lymphoma. Blood 1979; 53: 687-694.
8. Wintrobe MM, Lee GR, Boggs DR et al. Diagnostic steps in the evaluation
of the patient with abnormalities of leukocytes or immunoglobulin, or
lymphadenopathy, splenomegaly, fever of unknown origin, or recurrent
infection. Dalam: Clinical Hematology (ed. VII), ed. MM Wintrobe.
Tokyo: Igaku Shoin Ltd, 1974, hal. 1255-65.
9. Wollner N, Exelby PR, Lieberman PH. Non-Hodgkin's Lymphoma in
Children. A Progress report on the original patients treated with LSA2=L2
protocol. Cancer 1979: 44: 1992-99.
 Pengaruh Berbagai Faktor
terhadap Hasil Pengobatan
Regimen Obat Generasi Ke dua
pada Penderita Limfoma Non Hodgkin
A. Harryanto Reksodiputro
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN
Berbagai faktor telah dilaporkan dapat mempengaruhi hasil
pengobatan limfoma non-Hodgkin (LNH). Dengan memper-
hitungkan faktor di atas para klinisi dapat meramalkan hasil yang
akan dicapai. Hal ini amat penting untuk menentukan sikap
dokter yang akan mengobati, lebih-lebih bila harus menentukan
penerima bantuan pengobatan dengan persediaan obat yang
terbatas.
Horwich(1) dan Koziner(2) memperlihatkan pengaruh umur
terhadap hasil pengobatan. Horwich melaporkan bahwa mereka
yang berumur < 65 tahun mempunyai harapan hidup lebih baik,
sedangkan Koziner melaporkan mereka yang berumur kurang
atau sama dengan 40 tahun mempunyai harapan hidup yang lebih
lama daripada yang berumur > 40 tahun. Horwich(1) melaporkan
pula adanya demam yang disebabkan oleh proses keganasan itu
sendiri (bukan karena infeksi atau sebab lain) dan penurunan
berat badan melebihi 10% dalam kurun waktu 6 (enam) bulan,
merupakan gejala yang berpengaruh terhadap prognosis. Ca-
banillas(3) dan Fisher(4) melaporkan bahwa penderita yang memiliki
tumor berukuran besar mempunyai prognosis yang lebih buruk.
Jones(5) dan Peczalska(6) telah menunjukkan pengaruh penurunan
reaksi imunitas selular penderita terhadap prognosis.
Penulis telah melaporkan adanya pengaruh umur, tingkat
penyakit, gejala sistemis, adanya sel ganas dalam darah tepi
(akibat jangkitan pada sumsum tulang), tingkat kemampuan
berperan dan penurunan reaksi imunitas selular terhadap harapan
hidup penderita LNH yang diobati dengan salah satu regimen
pengobatan gencrasi kesatu, yakni yang menggunakan siklofosfa-
mida, vinkristin dan prednison(7). Oleh penulis telah dilaporkan
pula bahwa walaupun dapat menyebabkan remisi, pengobatan
dengan regimen pengobatan yang termasuk generasi kesatu,
tidak akan memperpan jang harapan hid up penderita LNH derajat
keganasan menengah dan tinggi.
Saat ini regimen pengobatan generasi kesatu, yakni protokol
CVP di mana obat-obat siklofosfamid, vinkristin dan prednison
diberikan selama satu minggu tiap 3 (tiga) minggu, tidak diberi-
kan lagi pada penderita LNH derajat keganasan menengah dan
tinggi di Sub bagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian
Penyakit Dalam FKUI/RSCM.
Penelitian ini bertujuan untuk melihat apakah faktor yang
berperan terhadap prognosis pada penderita LNH yang diobati
dengan regimen generasi kesatu masih berpengaruh terhadap
harapan hidup penderita LNH derajat keganasan menengah dan
tinggi yang diobati dengan regimen pengobatan generasi kedua.
Dalam penelitian ini dinilai mereka yang diobati dengan empat
jenis sitostatika dalam dosis tinggi.
BAHAN DAN CARA
Diteliti 25 orang penderita LNH derajat keganasan me-
nengah atau tinggi tingkat II B ke atas yang diobati dengan
regimen CHOP atau CEOP. Kedua regimen ini termasuk regi-
men pengobatan LNH generasi kedua. Dalam laporan penulis
terdahulu telah dilaporkan bahwa kurva harapan hidup kedua
regimen ini tidak menunjukkan perbedaan yang berarti(8),
Keduanya menghasilkan kurva harapan hidup yang sama. Pen-
derita yang diobati dengan regimen CHOP mendapat siklofosfa-
mida 750 mg/m2, adriamisin 50 mg/m2, vinkristin 1,4 mg/m1,
path hari kesatu, dan prednison 60/m2 per hari pada hari kesatu
sampai dengan hari kelima. Setelah itu penderita diberi istirahat
tanpa sitostatik selama dua minggu; daur pengobatan seperti di
atas diulang lagi pada hari ke-22 dan seterusnya.
Mereka yang diobati dengan regimen pengobatan CEOP
mendapat pengobatan sama seperti mereka yang diobati dengan
regimen CHOP, namun di sini penderita mendapat epirubisin
dengan dosis 75 mg/m2 sebagai pengganti adriamisin.
Seperti telah dikemukakan kedua regimen ini tidak menun-
jukkan perbedaan kurva harapan hidup maupun efek samping,
dalam pengobatan penderita :LNH derajat keganasan menengah
dan derajat keganasan tinggi. Dalam penelitian ini dinilai pe-
ngaruh faktor usia, ukuran tumor, tingkat kemampuan berperan,
gejala sistemik, jangkitan sumsum tulang, dan imunitas selular
terhadap harapan hidup penderita LNH yang diobati dengan
regimen pengobatan generasi kedua.

HASIL DAN DISKUSI

Gambar 1 (hubungan usia penderita tumor dengan harapan
hidup), gambar 2 (hubungan ukuran tumor dengan harapan
hidup), gambar 3 (hubungan tingkat kemampuan berperan me-
nurut kesepakatan Swiss), dan gambar 4 (hubungan gejala
sistemik dengan harapan hidup), menunjukkan bahwa sebagian
besar faktor-faktor yang mempengaruhi hasil pengobatan pen- Gambar 3. Hubungan faktor tingkat kemampuan berperan dengan ha-
derita LNH yang mendapat regimen pengobatan generasi kesatu rapan hidup
tidak mempengaruhi harapan hidup mereka yang diobati dengan (Keterangan: X2 = 2,344529, df = 3, p = 0,5040441)
regimen yang telah agresif ini.
Sedangkan gambar 5 (hubungan jangkitan sumsum tulang
dengan harapan hidup) dan gambar 6 (hubungan reaksi imuni-
tas selular/PPD dengan harapan hidup), walaupun memper-
lihatkan kurva yang berbeda nyata antara 2 kelompok yang di-
perbandingkan, ternyata secara statistik tidak dapat dinilai
(gambar 5) dan tidak berbeda bermakna (gambar 6). Hal ini
terjadi karena jumlah penderita yang sedikit pada satu kelompok
(gambar 5) dan karena beberapa penderita tidak dapat dipantau
lebih lanjut setelah kurun waktu tertentu (gambar 6).

Gambar 4. Hubungan faktor gejala sistemik dengan harapan hidup

(Keterangan: x2 = 0,874643, df = 4, p = 0,9281702

Gambar 1. Hubungan faktor usia dengan harapan hidup

(Keterangan: X2 = 0,793994, df = 4, p = 0,9392514)

Gambar 5. Hubungan faktor jangkitan sumsum tulang dengan harapan

hidup

Hasil tersebut di atas, di mana semua penderita mcmperolch

Gambar 2. Hubungan faktor ukuran tumor dengan harapan hidup regimen pengobatan generasi kedua, berbeda dengan hasil peng-
(Keterangan: X2 = 0,244254, df = 4, p = 0,9931227)
obatan dengan regimen generasi kesatu, scperti yang telah di-

Gambar 6. Hubungan faktor imunitas selular dengan harapan hidup
(Keterangan: X2 = 2,114426, df = 4, p = 0,7147225)
laporkan pada penelitian terdahulu(7).
Perlu kiranya diingat bahwa faktor usia, ukuran tumor,
tingkat kemampuan berperan, dan gejala sistemik, tampaknya
tidakberpengaruh terhadap prognosis penderitaLNH yang diobati
dengan regimen pengobatan generasi kedua, hanya selama dua
tahun pertama. Karena tujuan mengobati penderita dengan regi-
men yang lebih agresif ini adalah untuk mencapai masa bebas
penyakit yang lama, bahkan kesembuhan, maka kiranya diper-
lukan penelitian selama jangka waktu pengamatan yang lebih
lama, misalnya selama lima sampai dengan sepuluh tahun.
Memang pengamatan selama dua tahun relatif pendek apa-
bila dibandingkan dengan masa pengobatan yang lamanya
antara empat sampai dengan enam bulan. Selama empat sampai
enam bulan tersebut selain telah dikeluarkan biaya yang mahal,
si sakit harus menahan efek samping yang tidak ringan, bahkan
dapat menyebabkan kematian apabila tidak ditangani dengan
cermat. Karena itu menilai harapan hidup selama dua tahun
pertama menjadi kurang bermanfaat apabila dibandingkan
dengan segala pengorbanan penderita yang telah dialami selama
empat sampai enam bulan tersebut. Penilaian ini memang
dimaksudkan sebagai penelitian pendahuluan. Dari hasil yang
diperoleh jelas terlihat perlunya melanjutkan penelitian ini.
Di samping diperlukan masa pengamatan yang lebih lama,
diperlukan jumlah penderita yang lebih banyak, terutama karena
sebagian penderita tidak kembali memeriksakan diri dan tidak
dapat ditelusuri lebih lanjut keadaan kesehatannya. Hal ini ter-
lihat pada kurva harapan hidup yang membandingkan penderita
dengan dan tanpa jangkitan sumsum tulang (gambar 5) dan
kurva harapan hidup yang membandingkan penderita dengan
dan tanpa imunitas selular yang menurun (gambar 6). Walaupun
tampak seolah-olah ada perbedaan (seperti terlihat pada gambar
5 dan 6), akibat banyaknya penderita yang tidal( dapat diamati
lagi kesehatannya karena tidak melanjutkan pemeriksaan kese-
hatannya di rumah sakit, penilaian statistik tidak menunjukkan
perbedaan bermakna.
Selain melanjutkan penelitian ini, perlu dinilai peranan
faktor lain, seperti kadar LDH, tingkat penyakit lanjut dan
sebagainya.
Banyak peneliti yang melaporkan hasil pengobatan yang
memuaskan dengan regimen yang lebih agresif, bahkan sebagian
meneruskan pengobatan agresif ini dengan melakukan trans-
plantasi sumsum tulang untuk meningkatkan kesembuhan. Bukan
mustahil bahwa faktor-faktor yang dikemukakan di atas tetap
tidak mempengaruhi harapan hidup setelah dilakukan penelitian
lebih lanjut. Bila ini benar maka hal tersebut justru menunjukkan
keberhasilan pengobatan dengan sitostatik agresif tadi, atau
malahan sebaliknya.
Perlu kiranya diingatkan bahwa untuk memberikan peng-
obatan agresif ini diperlukan fasilitas pengobatan suportif yang
memadai. Selama memberi pengobatan dengan regimen gene-
rasi kedua ini penderita mendapat pengobatan suportif secara
cermat, misalnya transfusi komponen darah, nutrisi tambahan
(bila perlu ditambah nutrisi parenteral), pencegahan infeksi (bila
perlu merawat penderita dalam ruang isolasi khusus saat kadar
granulosit rendah), mengobati setiap infeksi yang terjadi secara
cepat dan tepat, dan sebagainya. Memang sebelum memulai
mengobati seseorang dengan regimen sitostatik yang agresif
seperti ini harus dipastikan terlebih dahulu adanya jaminan
bahwa penderita dapat memperoleh pengobatan suportif yang
memadai, yang akan diperlukan selama masa pengobatan sito-
statik.
Usaha mengidentifikasi faktor yang berpengaruh terhadap
prognosis memang diperlukan untuk memudahkan seleksi pen-
erima santunan pada saat permintaan santunan melebihi dana
yang tersedia. Walaupun demikian, di samping faktor di atas,
masih banyak faktor lain yang dapat dipakai sebagai pegangan
untuk menentukan penerima santunan.
KEPUSTAKAAN
1. Horwich A, Peckham M. "Badri sk" non Hodgkin lymphomas. Semin Haema-
tol 1983; 20:35-56.
2. Koziner B, Fllipa D, Mertelsman R dkk. Characterization of malignant
lymphomas in leukemic phase by multiple differentiation markers of
mono-nuclear cells. Correlations with clinical features and conventional
morphology. Am J Med 1977; 63: 556-567.
3. Cabanillas F, Burke JS, Smith TL dkk. Factors predicting for response
survival in adults with advance non-Hodgkin's lymphomas. Arch Intern
Med 1978; 138: 413-8.
4. Fisher RI, DeVita VT Jr., Johnson BL dkk. Prognostic factors for
advanced diffuse histiocytic lymphoma following treatment with
combination chemotherapy. Am J Med 1977; 63: 177-82.
5. Jones SE, Griffith K, Dombrowski P, Gaines A. Immunodeficiency in
patients with non-Hodgkin's lymphoma. Blood 1977; 49: 335-44.
6. Gajl-Peczalska KJ, Bloomfield CD, Coccia PF dkk. Analysis of blood and
lymph nodes in 87 patients. Am J Med 1975; 59: 674-684.
7. Reksodiputro AH. Limfoma non-Hodgkin dan saran mengenai altematif
penatalaksanaannya di Indonesia. Jakarta, Indonesia, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 1984, Tesis, hal. 1-171.
8. ReksodiputroAH, Atmakusuma D. Pengobatan epirubisin dalam protokol
"CEOP" pada penderita limfoma non-Hodgkin di Rumah Sakit Dr Cipto
Mangunkusumo, Makalah diajukan pada "The First National Congress of
Indonesian Society of Oncology", Jakarta, 12 Oktober 1989.
 Etoposide (Vp-16)
- Sitostatik Oral untuk Kanker Paru
Achmad Hudoyo
Bagian Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas IndonesialUPF Paru
Rumah Sakit Umum Pusat Persahabalan, Jakarta
PENDAHULUAN
Pengobatan kanker paru tergantung dari jenis dan derajat
kanker paru. Pada derajat atau stadium I dan I1, pilihan terbaik
adalah operasi. Pengobatan pada stadium III atau IV dapat berupa
radioterapi dan sitostatika.
Di RSUP Persahabatan, Jakarta yang merupakan pusat
rujukan untuk penyakit paru di Indonesia, hanya 11 dari 125
(< 10%) penderita kanker paru menjalani pembedahan pada
tahun 1987 (stadium I dan II). Ini terjadi karena penderita datang
dalam keadaan terlambat, yakni pada derajat III atau IV(1). Pada
stadium III dan IV ini hanya dapat dilakukan radioterapi atau
kemoterapi atau kombinasi radioterapi dan sitostatika.
Pemberian obat sitostatika sering tidak disukai oleh pende-
rita, karena banyak menimbulkan efek samping dan pemberian-
nya yang melalui infus. Selain itu bagi yang kurang mampu
tentu saja merupakan hambatan utama, karena umumnya obat-
obat sitostatika harganya mahal (di RSUP Persahabatan, ke-
banyakan penderita yang mendapat sitostatika adalah peserta
Askes atau yang mendapat bantuan dari Yayasan Kanker Indo-
nesia).
Obat sitostatika yang relatif masih baru, bernama Etoposide
atau Vp-16 ini memiliki kelebihan dapat diberikan per oral yang
tidak berbeda efektivitasnya dibanding pemberian per infus,
sehingga mempunyai harapan lebih banyak dipilih oleh pende-
rita kanker paru yang tidak mau menjalani pengobatan dengan
cam lain.
PENEMUAN Vp-16 SEBAGAI SITOSTATIKA
Pada mulanya, obat yang terkandung pada tumbuh-tum-
buhan famili Beriberidacceae ini digunakan oleh orang-orang
Indian di Amerika dan beberapa suku di pegunungan Himalaya
sebagai obat pencahar dan obat cacing. Dikenal 2 macam turn-
buhan yang termasuk Beriberidacceae, yaitu Podophyllum pe-
latum dan Podophyllum emodi yang mengandung zat beracun
podophyllotoxin yang dapat membunuh cacing. Pada tahun
1966 setelah diekstrasi dan disintesis secara kimiawi didapatlah
Etoposide atau Vp-16-213 yang setelah dianalisis, ternyata
mempunyai efek dapat menghambat pertumbuhan sel-sel neo-
plastik.
Pada tahun 1973 telah dipublikasikan hasil riset fase II oleh
organisasi riset kanker Eropa yang tclah berhiisil menggunakan
obat ini untuk pengobatan stadium lanjut leukemia akut. Selain
itu dilaporkan juga obat ini dapat digunakan untuk kanker-
kanker lain, seperti Hodgkin's, melanoma, payudara, testis,
tiroid dan kanker ginjal(1). Obat ini belum digunakan untuk terapi
kanker paru, sampai Tucker dick melaporkan keberhasilannya
mengobati kanker paru jenis sel kecil(3).
KOMPOSISI DAN MEKANISME KERJA
Etoposide atau Vp-16 adalah derivat semisintetik dari podo-
phyllotoxin yang mempunyai rumus kimia C29H32013 dengan
berat moleku1588,57. Obat ini berupa bubuk atau kristal putih,
larut dalam kloroform atau metanol dan sedikit larut dalam
alkohol(2).
Mekanisme kerja podophyllotoxin seperti colchicine dan
vinca alkaloids, yaitu menghambat metaphase sell-sal kanker.
Awal aksi kerjanya mengganggu sistem enzimatik DNA(4,5).
DOSIS DAN CARA PEMBERIAN ETOPOSIDE ORAL
Dosis per oral yang dianjurkan 50 mg/m2 per hari, dcngan
dosis ini bioavailabilitas yang dicapai cukup bcsar (91 – 96%).
Setiap siklus diberikan selama 21 hari. Siklus berikutnya diberi-
kan pada hari ke-28. Dengan cara ini konsentrasi minimal dalam
plasma cukup dapat dipertahankan sebesar 1 ug/ml(6).
Untuk memantau efek samping pada sistim hemopoetik
dilakukan pemeriksaan setiap minggu berupa pemeriksaan Hb,
leukosit dan trombosit. Bila toleransi cukup baik, siklus dapat
diulang sampai 6 kali (± 6 bulan), atau 1 sekuen. Selanjutnya
sekuen inipun dapat diulang sampai seberapa mampu penderita
menerimanya.
PEMBERIAN ETOPOSIDE PADA KANKER PARU
Etoposide per oral dapat diberikan pada kanker paru, baik
karsinoma sel kecil (small cell carcinoma) maupun bukan sel
kecil (non small cell carcinoma); dapat sebagai obat tunggal
maupun kombinasi dengan obat sitostatika lainnya.
Kankerparu jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) merupakan
jenis kanker paru yang paling ganas, karena sifatnya yang
mempunyai pertumbuhan dan metastasis paling cepat. Apabila
kanker paru jenis sel kecil ini dibiarkan, secara statistik rata-rata
umur penderita hanya ± 3 bulan. Kanker jenis ini mempunyai
sifat sangat sensitif terhadap pemberian kemoterapi, jadi apa-
bila diberikan pengobatan dengan sitostatika akan memberikan
respon yang baik dan akan meningkatkan kualitas hidup serta
daya tahan hidup penderita.
Dari beberapa penelitian telah dibuktikan pemberian eto-
poside oral memberikan manfaat pada pengobatan terhadap
kanker paru jenis karsinoma sel kecil ini. Pemberian etoposide
oral yang dikombinasi dengan obat lain memberi respon sebesar
51 – 82%, sedang etoposide oral sebagai obat tunggal memberi
respon 23 – 80%(6,7).
Smit dkk(8) dalam penclitiannya terhadap penderita KPKSK
yang berumur lebih dari 70 tahun dan mendapat etoposide oral
sebanyak 12 siklus mendapatkan response rate sebesar 71%
serta angka rata-rata daya tahan hidup 9 bulan bagi penderita
kanker yang menyebar, serta 16 bulan bagi penderita dengan
kanker yang masih terbatas.
Pemberian sltostatika untuk karsinoma paru jenis bukan sel
kecil memang masih kontroversial. Kanker paru jenis ini pada
stadium III dan IV, secara statistik sisa umur penderita ± 6 bulan,
jarang yang dapat bertahan hidup sampai 1 tahun. Pemberian
radioterapi maupun kemoterapi tidak banyak mengubah angka
tahan hidup ini, tetapi pada penderita dengan kanker yang belum
tumbuh besar dan menyebar pemberian kemoterapi dapat mem-
beri harapan.
Davis dkk(9) mengobati 39 penderita kanker paru jenis ini
dengan kombinasi sitostatika yang mengandung etoposide,
mendapatkan respon sebesar 39% dan angka tengah tahan
hidup sebesar 340 hari atau > 11 bulan. Peneliti-peneliti lain yang
menggunakan etoposide oral sebagai obat tunggal mendapatkan
response rate sebesar 7 – 27%(6,7).
EFEK SAMPING
Seperti obat-obat sitostatika lainnya, etoposide yang diberi-
kan secara oral juga memberi efek samping, akan tetapi karena
diberikan dengan dosis rendah maka efek samping yang terjadi
tidak begitu akut. Dari penelitian terhadap 341 kasus yang
mendapat etoposide oral di jumpai efek samping sebagai berikut:
alopesia (67,5%), anoreksia (41,1%), nausea (38,1%), vomitus
(12,6%), diare (6,7%), stomatitis (6,2%), malaise (13,5%), demam
(4,7%), rash (3,2%) dan neuropati puffer
KESIMPULAN
Etoposide atau Vp-16 adalah sitostatika baru yang dapat
digunakan untuk kanker paru. Obat ini dapat diberikan secara
oral sehingga mempunyai kelebihan dibanding sitostatika lain-
nya, dan memungkinkan lebih banyak diterima oleh penderita-
penderita kanker pant stadium lanjut di Indonesia.
KEPUSTAKAAN
1. Anwar Jusuf. Kanker Pam, Diagnosis dan Terapi. Dalam Faisal J. dkk (Eds)
Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992.
2. Anti Tumor Agent. Laster, Etoposide preparation. Nippon Kayaku Co Ltd.
3. Tucker RO, Ferguson A, Van Wyk C. et al. Chemotherapy of small
cellCaof the lung with Vp-16-231. Cancer 1978; 41: 1710-4.
4. Wozniali AJ, Ross WE. DNA Damage as basic for H dimethyl of epipodo-
phylotoxin cytotoxicity. Cancer Res 1983; 43: 120-4.
5. GriederA, MaurerR, Stahelin H. Effect of an epipodophylotoxin derivate
on macromolecular synthesis and mitosis in mastocytoma cells in vitro.
Cancer Res 1974; 34: 1788-93.
6. Greco AF. Chronic Oral Etoposide. Bristol Myers Squibb Co, 1991.
7. Oral Etoposide Low Dose Administration. Nippon Kayaku, 1993.
8. Smit EF, Comey DN, Harford P et al. A phase II study oral etoposide in elderly
patients with small cell lung cancer. Thorax 1989; 44: 631-3.
9. Davis S, Tonato N, Crino L, Colozza MA et al. Cisplatin, etoposide and
mitomycin in the treatment of non-small cell Ca of the lung. Cancer 1986;
58: 1018-9.
 Reseptor Estrogen pada
Karsinoma Payudara
Truly Djimahit Dasril
Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Ujungpandang
PENDAHULUAN
Karsinoma payudara merupakan neoplasma yang heterogen
dengan variasi gejala klinik, perubahan patologi dan biokimia;
menyebabkan intensifnya usaha mendeteksi beberapa parameter
untuk menentukan prognosis dan sekaligus menentukan peng-
obatan selanjutnya penderita karsinoma payudara(1). Beberana
penelitian akhir-akhir ini menunjukkan adanya Reseptor Estro-
gen di jaringan karsinoma payudara yang mempunyai arti penting
dalam menentukan prognosis dan tindakan pengobatannya(2,3,4).
Untuk mendeteksi Reseptor Estrogen ini, terdapat berbagai
cara antara lain dengan pemeriksaan biokimia. Tetapi cara ini
memerlukan waktu lama & biaya yang sangat mahal. Beberapa
peneliti telah melakukan pemeriksaan Reseptor Estrogen dengan
teknik immunohistokimia dari sediaan parafin. Immunohisto-
kimia yang menggunakan enzim memberi hasil yang baik. Teknik
ini mudah dilakukan dan mempunyai anti spesifik karena meng-
gunakan antibodi monoklonal.
Tujuan penelitian ini untuk melihat apakah Reseptor Estro-
gen hanya terdapat di karsinoma payudara dan tidak terdapat
pada tumor jinak payudara, sehingga pemeriksaan Reseptor
Estrogen dari setiap karsinoma payudara dapat benar-benar ber-
manfaat untuk tindakan pengobatannya.
PENELITIAN
Telah dilakukan pemeriksaan Reseptor Estrogen (RE) pada
37 kasus karsinoma payudara dan 36 kasus fibroadenoma
mamma yang diambil secaraacakdari seluruh kasus tumorganas
dan jinak yang diperoleh pada tahun 1988 di Laboratorium
Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran UNHAS Ujung Pan-
dang.
Pemeriksaan dilakukan pada jaringan blok parafin dengan
menggunakan teknik Immunoperoxidase Strep-Avidin Biotin
enzim kompleks, menggunakanEstrad iol sebagai antibodi primer.
Penilaian RE positif berdasarkan warna kemerahan/orange
pada sitoplasma sel dan terdiri atas derajat, yaitu negatif (–),
ringan (+), sedang (++) dan positif kuat (+++).
Cara kerja
• Sediaan 6 mikron diletakkan di obyek gelas yang telah
diolesi albumin, dikeringkan di oven 55°C selama 2 jam. Tiap
sampeI dibuat 2 slide, 1 test slide dan 1 negative control slide.
• Deparafinasi menggunakan Xylol, dengan meletakkan slide
langsung ke dalam Xylene Bath dan diinkubasi selama 5 menit.
• Tiriskan kelebihan cairan, letakkan slide ke dalam Fresh
Absolute Ethyl Alcohol bath selama 3 menit. Ulangi rehidrasi ini
dengan etil alkohol absolut yang baru, kemudian ke dalam
larutan etil alkohol 95%, dua kali 3 menit. Cuci slide dengan air
kran mengalir selama 1 menit, singkirkan kelebihan cairan dengan
tissue tetapi perhatikan potongan jaringan jangan sampai kering.
• Teteskan 2–3 tetes Peroxidase Blocking Reagent pada selu-
ruh potongan jaringan, inkubasi 5 menit pada suhu kamar dalam
humidity chamber. Singkirkan reagen yang berlebihan, cuci slide
dalam Buffered Wash Working Solution (BWWS) dua kali 5
menit.
• Teteskan 2–3 tetes Nonspecific Blocking Reagent ke tiap
slide dan inkubasi 20 menit. Cuci slide dalam BWWS selama 5
menit.
• Teteskan 1–2 tetes Monoclonal Estradiol Rabbit Primary
Antibody pada test slide, dan negative control reagent ke nega-
tive control slide. Inkubasi selama 60 menit dalam humidity
chamber. Cuci dalam BWWS selama 5 menit.
• Teteskan 2–3 tetes Linking Reagent ke tiap slide, inkubasi 30
menit, cuci dalam BWWS selama 5 menit.
• Teteskan 2–3 tetes Strept - Avidin Enzyme Label ke tiap
slide, inkubasi 30 menit. Cuci slide dalam BWWS selama 5
menit.
• Teteskan beberapa tetes AEC working colour reagent, dengan 4 kasus positif sedang.
inkubasi 10–15 menit, cuci dengan sempurna di air kran. Tabel 3. Distribusi Usia Penderita dengan RE Positif
• Counterstain dengan Hematoxylin Mayer selama 30–60
detik, celupkan slide dalam Ammonia Water 0,3%. Cuci slide di RE + Karsinoma mammae Fibroadenoa mammae
air ban, teteskan Aqueous Mounting Medium sebelum ditutup < 35 tahun 8 3
dengan degglas. > 35 tahun 11 –

HASIL DISKUSI
Hasil pemeriksaan Reseptor Estrogen path 37 kasus karsi- Penelitian ini menunjukkan bahwa RE dapat dideteksi se-
noma mammae menunjukkan hasil positif sebanyak 19 kasus cara rutin pada sediaan blok parafin dengan memakai metode
(51,4%), 18 kasus (48,6%) negatif. Dari 19 kasus positif terdapat Immunohistokimia yang menggunakan Estradiol sebagai anti-
6 kasus positif dengan intensitas lebih tinggi yaitu positif 2 (++). bodi monoklonal. Keuntungan metode ini dibandingkan dengan
Hasil pemeriksaan RE path 37 kasus fibroadenoma me- metode biokimiawi, adalah dapat menilai bahwa setiap tumor
nunjukkan 2 kasus (6,5%) positif, 31 kasus dengan hasil negatif mammae mempunyai sifat yang heterogen.
dan 3 kasus tidak dapat dinilai (tabel 1). Pada penelitian ini jumlah RE positif dibandingkan dengan
Sel yang positif sering terdapat mengelompok path area RE negatif pada karsinoma mammae, tidak begitu jauh perbe-
tertentu, walaupun secara histologik tumornya nampak homogen. daannya. Hal ini disebabkan pada proses blok parafin banyak
Pada kelompok fibroadenoma mammae, terdapat 3 kasus yang immunoreaktivitas dari jaringan yang hilang; dan ini sesuai
tidak dapat diinterpretasi. Hal ini karena blok parafin sangat dengan hasil penelitian Kamby C.cs(10) bahwa sebagian Reseptor
keras akibat kesalahan pembuatan sehingga pada pemotongan, Estrogen pada jaringan rusak selama proses fiksasi formalin dan
jaringan hancur; akibatnya deparafinasi tidak terjadi sempurna. parafin embedding. Sehingga berdasarkan hal ini tak dapat di-
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Reseptor Estrogen pastikan berapa sampel/kasus yang mengalami negatif palsu.
RE positif RE negatif Jumlah
Tumor Mammae
n % n % n % KEPUSTAKAAN
Karsinoma Mammae 19 51,4 18 48,6 37 100
Fibroadenoma Mammae 2 6,5 31 93,5 33 100 1. Wrba F, Chaotta, Reiner A. K-67 Immunoreactivity in breast carcinomas
in relation to transferrin receptor expression, estrogen receptor status and
Jumlah 21 49 70 morphological criteria. Oncology 1989; 46: 255–9.
2. Horsfall DJ, Jarvis LR, Gimbaldeston MA. Immunocytochemical assay for
Keterangan : p < 0 .001 estrogen receptor in fine needle aspirates of breast cancer by video image
analysis. Br. J. Cancer 1989; 59: 129-34.
3. Cohen C, Unger ER, Bradley N. Automated immunohistochemical estro-
RE (+) pada karsinoma mammae j auh lebih tinggi secara
gen receptor in fixed embedded breast carcinoma. Am. J. Clin. Pathol.
bermakna daripada RE (+) pada fibroadenoma mammae. 1989; 92: 669-72.
Menurut derajat sitoplasma sel yang positif di karsinoma 4. Bouzubar N, Walker KJ, Griffiths K. Ki 67 immunostaining in primary
mammae, terdapat 13 kasus positif ringan dan 6 kasus derajat breast cancer: pathological. Br. J. Cancer 1989; 59: 943–7.
5. Diagnostic products Corp. Immunostain. Euro/DPC 1988; 26: 1-18.
positif sedang. Pada kelompok fibroadenoma mammae, terdapat
6. CooperJA, Rohan TE, Cant EL Risk factors for breast cancer by oestrogen
2 dengan derajat positif ringan (tabel 2). receptor status : a population - based case - control study. Br. J. Cancer 1989;
Tabel 2. Derajat Scl Sitoplasma 119-25.
7. Shintaku P, Said JW. Detection of estrogen receptors with monoclonal
Tumor mammae Positif ringan (+) Positif sedang (++) antibodies in routinely processed formalin-fixed paraffin sections of breast
carcinoma. Am. J. Clin. Pathol. 1987; 161-7.
Karsinoma mammae 13 6 8. Hiort 0, Kwan PWL, Delellis RA. Immunohistochemistry of estrogen
Fibroadenoma mammae 2 – receptor protein in paraffin sections. Am. J. Clin. Pathol. 1988; 559-63.
9. Helin HJ, Helle MJ, Helin ML. Immunocytochemical detection of estrogen
Jumlah 15 6 and progesterone receptors in 124 human breast cancers. Am. J. Clin.
Pathol. 1988; 90: 137-142.
Distribusi umur RE positif karsinoma mammae, terlihat 10. Kamby C, Rasmussen BB, Kristensen B. Oestrogen receptor status of
pada umur di bawah 35 tahun, 8 kasus (72,7%) dengan 2 kasus primary breast carcinomas and their metastases. Relation to pattern of
spread and survival after recurrence. Br. J. Cancer 1989; 60: 252–7.
positif sedang. Di atas 35 tahun, 11 kasus positif ringan (42,3%)
 Penyebab Nyeri Kanker
dan Penatalaksanaannya
Dr. Dwl Djuwantoro
Puskesmas Sejangkung, Sambas, Kalimantan Barat

PENDAHULUAN PRINSIP-PRINSIP UMUM

Nyeri merupakan gejala Minis yang lazim ditemukan. Se- Sering kali ditemukan bahwa penderita dan dokter meng-
pertiga penderita kanker menunjukkan manifestasi klinis nyeri gunakan kata-kata yang berbcda untuk menjelaskan gejala klinis
dan sebagian besar kasus mengalami nyeri di minggu-minggu yang sama. Jika penderita menyatakan tidak mengalami nyeri,
terakhir kehidupannya. Di negara-negara sedang berkembang, sebaiknya ditanya apakah mengalami rasa tidak enak, rasa ter-
meskipun nyeri merupakan gejala klinis yang panting, namun bakar, rasa tebal atau gejala lainnya yang menimbulkan ganggu-
sering kali tidak diperhatikan. Beberapa juta penderita kanker an tidur atau konsentrasi. Sebaliknya, jika penderita meng-
yang mengalami nyeri mendapatkan pengobatan media yang ungkapkan bahwa mereka mengalami nyeri, maka keluhan ini
terbatas dan relatif tidak mahal. perlu diterima secara sahib. Hanya dengan analisis yang cermat,
penyebab-penyebab nyeri dapat diobati dengan tepat (Tabel 1).
NYERI TOTAL
Nyeri didefinisikan sebagai perasaan yang tidak menye- Tabel 1. Penyebab-penyebab nyeri pada penderita kanker
nangkan dan pengalaman emosional yang berkaitan dengan ke-
Nyeri yang tidak berkaitan langsung dengan kanker
rusakan jaringan yang sebenarnya atau yang potensial. Nyeri
selalu bersifat subyektit(3). Faktor-faktor psikologis memegang Konstipasi
peranan panting dalam persepsi nyeri yang disampaikan oleh Ulkus dekubitus
Retensi urin
penderita dan frase nyeri total' digunakan untuk menunjukkan Trombosis vena profunda
asal nyeri yang bersifatmultifaktor: emosional, spiritual,keuang- Artritis penyerta
an dan sosial, serta fisik. Rasa yang tidak menyenangkan dan
Nyeri akibat kanker yang tidak, atau hanya sebagian yang memberi
perasaan takut pada penderita kanker stadium lanjut dapat diper- respon terhadap opium
berat oleh tekanan keuangan, sosial dan dcsakan kcluarga. Di
samping itu, nyeri fisik sendiri dapat menyebabkan penderita Nyeri tulang
Nyeri radikuler
mengalami depresi atau gelisah yang dimanifestasikan sebagai Nyeri disestetik
gangguan tidur, pcnurunan nafsu makan dan gangguan kon- Sakit kepala akibat tumor otak
sentrasi. Nyeri akibat regangan kapsul hati
Dengan demikian, perlu diperhatikan scmua faktor yang Nyeri akibat ulkus ganas yang tcrinfeksi
Spasme otot
berkaitan dengan nyeri total. Banyak faktor yang dapat diper- Nyeri akibat peradangan panggul
baiki dengan diskusi terbuka dengan pendcrita dan anggota
keluarga mengenai kelainan ini dan efrk-efeknya terhadap Nyeri akibat kanker yang memberi respon terhadap opium
keluarga(2). Nyeri dari jaringan lunak
Nyeri dari organ dalam
Naskah ini kupersembahkan boat rekanku yang tercinta: Trifonia Mance
ANALISIS NYERI
Terlalu mudah untuk menilai bahwa nyeri disebabkan oleh
kanker, hanya karena penderita menderita kanker. Penilaian
kedua yang salah adalah bahwa semua nyeri akibat kanker
memberi respon terhadap opium. Penatalaksanaan blanket
nyeri pada penderita kanker dengan opium lemah atau kuat
adalah tidak tepat dan tidak beralasan.
Perlu dilakukan anamnesis pada penderita untuk menilai
nyeri dan penjalaran nyeri (Gambar 1). Hal ini segera dapat
menentukan penyebab nyeri yang mendasarinya, dan jenis
nyeri (membakar, atau menusuk), intensitas nyeri dalam
skala 1 sampai 4, serta faktor-faktor pencetus. Pemeriksaan
klinis dan penilaian status psikologis penderita akan
memperjelas gambaran klinis, danpemeriksaan selanjutnya
seperti foto rontgen mungkin perlu dilakukan(2).
Deskripsi/beratnya (1–4) Penyebab
Nyeri A :
Nyeri B :
Nyeri C:
Gambar 1. Diagram nyeri.
PRINSIP PENATALAKSANAAN
Langkah pertama dalam penatalaksanaan nyeri akibat kan-
ker adalah melakukan penilaian setiap nyeri secara menyeluruh.
Hal ini dapat mengalami kesulitan karena penderita kanker
sering kali menutupi gejala-gejala klinisnya dalam usaha untuk
menyangkal bahwa kanker merupakan penyebabnya. Di sam-
ping itu, nyeri akibat kanker biasanya tidak disertai dengan
reaksi akut seperti takikardi, kepucatan dan berkeringat.
Analgetik sebaiknya mulai diberikan seraya menunggu
hasil pemeriksaan atau konsultasi dokter ahli. Analgetik tidak
mengganggu proses diagnostik.
Bila mungkin, penatalaksanaan anti-kanker seperti pembe-
dahan, radioterapi, hormon atau kemoterapi perlu dipertimbang-
kan karena cara terbaik untuk mengatasi nyeri akibat kanker
adalah mengangkat atau menghilangkan kanker. Bagaimana-
pun, terapi farmakologis masih berperan dalam penatalaksanaan
nyeri akibat kanker. Sekalipun penatalaksanaan anti-kanker
mungkin dapat dilakukan, namun sebagian besar respon tidak
didapatkan dengan segera dan analgetik perlu dilanjutkan ber-
sama-sama.
Sedapat mungkin dilakukan pemberian per-oral. Cara
pemberian lainnya, terutama parenteral kurang menyenangkan
dan sebaiknya diberikan untuk indikasi tertentu (Tabel 2).
Tabel 2. Indikasi pemberian parenteral
Gangguan menelan karena kelemahan akibat kanker yang telah lanjut Muntah
yang membandel
Disfagia
Obstruksi intestinalis
Koma
TERAPI FARMAKOLOGIS
Metode 'tangga berjenjang' (Gambar 2) dapat memberikan
hasil yang nyata dan efektif(6). Metode ini dapat mulai diberikan
seraya menunggu diagnosis. Analgetik non-opium dapat mulai
diberikan, kemudian dilanjutkan dengan opium ringan jika nyeri
tidak terkontrol, dan selanjutnya opium kuat bila kedua langkah
sebelumnya tidak efektif.
Hasil penatalaksanaan biasanya ditunggu selama 24 jam
sebelum dinilai kembali dan selanjutnya meningkatkan dosis
atau mengganti ke jenjang atasnya. Bagaimanapun, nyeri perlu
diberantas dengan cepat jika nyeri yang terjadi berat atau pen-
derita sangat lemah dan hampir meninggal.
Gambar 2. Pemberian analgetik dengan metode 'berjenjang'
1) Analgetik non-opium
a) Parasetamol dapat diberikan per-oral scbagai tablet, kapsul
atau eliksir, atau per rektal. Dosis yang lazim adalah 1.000 mg.
setiap 4 jam, meskipun dosis setiap 6 jam lebih tepat untuk orang
tua(7). – Dosis analgetik adalah 50% dosis oral ekuivalen. Pemberian subkutan
lebih baik dibanding dengan intramuskuler.
b) Obat anti-inflamasi non-steroid (AINS) memegang peranan 11. Tidak ada batas atas dosis morfin; dosis analgetik adalah dosis bera-
yang sangat penting dalam penatalaksanaan nyeri akibat kanker, papun yang dapat menghilangkan nyeri.
terutama nyeri akibat metastasis ke tulang. Karena penderita
kanker sering memerlukan beberapa jenis pengobatan, sebaik- 4) Opium Kuat lain
nya dipilih AINS yang diberikan satu kali sehari. Bila penderita a) Metadon tersedia sebagai tablet 5 mg dan tingtur 2 mg/5 ml,
tidak dapat menelan, obat temp diberikan per rektal atau paren- dan dapat dibuat eliksir. Untuk menghindari sedasi yang ber-
teral untuk mempertahankan kualitas analgetik. lebihan, penderita sebaiknya diberi dosis 5 mg yang diulangi
setiap 30 sampai 60 menit hingga nyeri hilang.
2) Opium lemah b) Oksikodon adalah opium semisintetis yang tersedia dalam
Dekstropropoksifen tersedia dalam kombinasi dengan para- bentuk supositoria 30 mg. Dosis yang lazim 30 mg setiap 8 jam
setamol. Dosis harian maksimum yang dianjurkan adalah 600 ekuivalen dengan 20 mg morfin oral setiap 4 jam.
mg. Orang tua lebih peka terhadap efek toksik SSP dari dekstro- c) Dekstromoramid adalah opium kerja cepat yang dapat di-
propoksifen, terutama kebingungan dan halusinasi. berikan per oral. Obat ini bermanfaat untuk penderita nyeri yang
Beberapa dokter menggunakan kodein atau dehidrokodein mengalami nausea berat akibat pemberian eliksir morfin.
sebagai opium lemah. Dosis analgetik kodein adalah 50 sampai
100 mg setiap 4 jam. 5) Steroid
Prinsip dasar penggunaan steroid adalah untuk mengurangi
3) Opium kuat edema peritumor yang dijumpai di sekitar sebagian besar tumor
Morfin temp merupakan opium kuat pilihan untuk kanker primer atau sekunder. Deksametason merupakan obat pilihan
yang telah lanjut. Tidak ada dosis standar morfin; morfin harus karena obat ini mempunyai efek mineralokortikoid ringan dan
diberikan dari dosis rendah(5,6) Morfin paling baik diberikan berbentuk tablet kecil yang mudah diminum sekalipun diper-
dalam bentuk eliksir (5 mg/5 ml atau 10 mg/5 ml) berdasarkan lukan dosis besar (Tabel 4).
pedoman tabel 3.
Tidak perlu takut terhadap adiksi atau depresi pernafasan
akibat pemberian morfin yang lama. Penderita dapat menghen- Tabel 4. Penggunaan dcksametason pada kanker stadium terminal
tikan morfin jika nyeri berkurang dengan beberapa cara sekali-
pun telah menggunakannya dalam beberapa bulan. Nyeri dapat Untuk analgetik
Dosis lazim
(dalam 24 jam)
bertindak sebagai suatu antidotum terhadap efek depresi per-
Tumor otak 8–16 mg
nafasan. Tekanan radiks saraf 8–12 mg
Tabel 3. Pedoman terapi morfin Kompresi medula spinalis 8–12 mg
Nyeri akibat regangan kapsul hati 6 mg
Untuk mengurangi tekanan
1. Dosis pemula yang lazim untuk eliksir morfin adalah 10 mg. Obstruksi trakea atau bronkus utama 6–12 mg
– Dosis dikurangi hingga 5 mg pada penderita tua (65 sampai 80 Obstruksi vena kava superior 6–12 mg
tahun) dan penderita yang sangat takut akan morfm. Obstruksi esofagus 6–12 mg
– Dosis dikurangi hingga 2,5 mg pada penderita yang sangat tua (> 80 Limfedema 6– 8 mg
tahun) dan penderita yang disertai dengan kelainan saluran per- Paralisis atau disfagia akibat tumor otak 8–16 mg
nafasan kronis. Lain-lain
2. Frekuensi dosis yang lazim adalah sctiap 4 jam. Perangsangan nafsu makan 2 mg
– Frekuensi dikurangi pada orang tua (setiap 6 sampai 8 jam), ganggu-
an fungsi ginjal dan sirosis.
3. Frekuensi dosis untuk gangguan fungsi ginjal dan hati tergantung pada
durasi analgetik. PENGOBATAN NON-FARMAKOLOGIS
4. Hasil pengobatan ditunggu selama 24 jam sebclum mcningkatkan dosis. Bcberapa metode blok saraf dapat bermanfaat, terutama
– Waktu untuk mendapatkan status yang mcnetap lebih panjang pada blok pleksus soliakus untuk nyeri akibat kanker pankreas, sim-
orang tua, gangguan fungsi ginjal atau sirosis. patektomi lumbalis untuk tenesmus, dan blok nervus sakralis
5. Cara meningkatkan dosis :
100% untuk dosis kurang dari 20 mg untuk nyeri perineum pada penderita yang mengalami gangguan
50% untuk dosis 20 hingga 100 mg fungsi buli-buli dan usus(1).
33% untuk dosis lebih dari 100 mg
6. Perubahan ke tablet morfin lepas lambat bila kebutuhan eliksir telah
PENGOBATAN PSIKOLOGIS
ditentukan; yaitu: dosis tablet lepas lambat setiap 12 jam = 50% dosis
eliksir harian total. Nyeri kanker dapat mencetuskan keadaan yang menyedih-
7. Eliksir morfm harus tersedia untuk mengontrol serangan nyeri: dosis kan. Rasa takut dan ansietas dapat menurunkan ambang nyeri dan
'penyelamat' = 20% dosis morfin harian total dengan meningkatkan mengurangi keefektifan pengobatan. Penderita sering kali
konsentrasi eliksir, jika perlu hingga 50 mg/5 ml. mengeluh kurang tidur tetapi pemberian ansiolitik sebaiknya
8. Jika serangan nyeri terjadi berulang kali, dosis tablet lepas lambat da-
pat dinaikkan; frckuensi pemberian tidak ditambah. berhati-hati. Insomnia sering kali merupakan gejala ketakutan,
9. Prinsip pcnggunaan supositoria morfin sama seperti eliksir morfin. terutama takut meninggal di malam hari, sedangkan hipnotik
10. Prinsip pemberian morfin parenteral sama seperti eliksir morfm, ke dapat memperberat rasa takut.
cuali :
 KEPUSTAKAAN
ronide in normal volunteer after 4 route of administration. BrJ Cancer (Suppl)
1. Foley KM. The treatment of cancer pain. N Engl J Med 1980; 313: 209. 1987; 227.
2. Framptom DR. The hospice: a challenge to our style of care. Med Progr 5. Owen JA et al. Age-related morphine kinetics. Clin Pharmacol Therapeut
Korean ed 1990; 12(1): 7. 1983; 34: 364.
3. International Association for Study of Pain. Sub-commitee on taxonomy of 6. Schug SA et al. Cancer pain management according to WHO analgetics
pain term: a list with definitions. Pain 1979; 6: 249. guidelines. J Pain and Symptom Management 190; 5: 27.
4. Osboume RJ et al. The pharmacokinetics of morphine and morphine glucu- 7. Tan, Kirana. Analgetik. Obat-obat penting 1986; 4: 236-240.
 Mammografi Pro dan Kontra
B. susworo
Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Mammografi adalah pemeriksaan payudara dengan meng-
gunakan sinar-X yang terutama bertujuan untuk menyaring ada-
nyakelainan neoplasma ganas, namun lebih dari itu mammografi
juga bermanfaat untuk mendeteksi kelainan lain selain kega-
nasan. Pemeriksaan penyaring didefinisikan sebagai evaluasi
terhadap suatu populasi wanita 'normal', tanpa keluhan atau
gejala yang mengarah ke tumor payudara dalam usaha men-
deteksi kanker dini.
Secara tidak langsung tindakan ini merupakan upaya untuk
menekan mortalitas yang disebabkan oleh kanker payudara.
Karena seperti diyakini bahwa makin dini kanker payudara di-
temukan, makin baik prognosisnya(1). Namun masih banyak
suara-suara yang tidak menyetujui atau meragukan pendapat di
atas, terutama peranan mammografi dalam mendeteksi kelainan
payudara pada pasien tanpa gejala.
Sebuah penelitian telah dilakukan oleh HIP (Health In-
surance Plan) di New York yang melibatkan 62000 wanita yang
diacak menjadi dua kelompok. Kelompok pertama menjalani
pemeriksaan mammografi rutin setiap 4 tahun sekali di samping
pemeriksaan penyaring fisik biasa, sedangkan pada kelompok
kontrol hanya dilakukan pemeriksaan fisik biasa. Pada follow-up
jangka panjang, yakni 18 tahun sejak dimulainya penelitian ini
diperolch angka kematian karena kanker payudara pada kelom-
pok yang menjalani pemeriksaan penyaring sebanyak 126
sedangkan dari kelompok kontrol ditemukan sebanyak 163 wanita.
Jadi terdapat penurunan angka mortalitas sebanyak 23% pada
kelompok pertama.
Penelitian lain dilakukan oleh NCI (National Cancer Insti-
tute) yang bekerja sama dengan American Cancer Society pada
tahun 70-an. Pcnelitian berskala besar ini melibatkan 29 pusat
kanker di seluruh Amerika dan mengikutsertakan 280 ribu wa-
nita. Tidak dilakukan pemeriksaan acak dan semata-mata hanya
ingin membuktikan efektifitas pemeriksaan penyaring. Diper-
oleh kesimpulan bahwa mammografi dapat mendeteksi adanya
kanker payudara dini(2). Pada studi ini didapat 4485 kanker
payudara pada 4257 wanita dari populasi tersebut di atas; dengan
pemeriksaan penyaring dapat dideteksi sebanyak 3557 kanker
payudara. Sebanyak 800 kanker tidak tersaring pada penelitian
ini, para peneliti menyebutnya sebagai interval cancers, yaitu
kanker yang timbul di antara pemeriksaan penyaring dan 1 tahun
setelah proyek penelitian ini dihentikan. Jadi pada saat pe-
meriksaan penyaring dalam periode penelitian, tidak diperoleh
bukti adanya kanker ini oleh karena ukurannya masih terlalu
kecil untuk dapat dideteksi.
Penelitian ini membuktikan pula pentingnya peranan
mammografi. Dari seluruh kanker yang dijumpai 88% dapat
dideteksi oleh mammografi, sedangkan 42% ditemukan hanya
dengan pemeriksaan mammografi saja sebelum kelainan ini
cukup besar untuk dapat dipalpasi. Tiadanya kelompok kontrol
pada penelitian ini menimbulkan keraguan sementara orang akan
kesahihan hasil penelitian. Tetapi dari studi epidemiologik ter-
bukti bahwa dengan pemeriksaan mammografi terdapat pe-
nurunan angka mortalitas wanita pada semua usia.
Hampir 9% kanker payudara yang dijumpai pada penelitian
ini tidak dapat dideteksi dengan mammografi sekalipun secara
klinis dapat dipalpasi. Dengan demikian hasil mammografi yang
negatif tidak boleh sekali-kali mengabaikan temuan klinik yang
positif. Demikian pula sebaliknya kelainan yang ditemukan
pada mammografi tetap harus diperhatikan pada kasus tanpa
keluhan atau tanpa teraba adanya tumor. Pemeriksaan klinik dan
mammografi akan melengkapi satu sama lain.
INDIKASI MAMMOGRAFI
Mammografi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan penya-
ring tanpa kelainan klinis ataupun sebagai konfirmasi setelah
pada pemeriksaan ditemukan kecurigaan adanya kelainan.
 Dari berbagai penelitian diperoleh tiga kelompok wanita
risiko tinggi untuk timbulnya kanker payudara(3).
1) Kelompok pertama adalah mereka yang pada anamnesis
terbukti pernah mengidap kanker payudara.
Kelompok ini mempunyai risiko untuk timbulnya penyakit
ini jauh lebih tinggi daripada populasi normal.
2) Kelompok wanita dengan benjolan atau penebalan pada
payudara; mastitis kronika sistika; cairan dari puting susu; ter-
dapat keluarga (ibu atau saudara wanita kandung) yang pernah
mengalami menderita kanker payudara.
Kelompok ini mempunyai risiko dua kali lebih besar dari-
pada populasi normal.
3) Kelompok lain adalah wanita nulipara atau mengalami
kehamilan pertama pada usia lebih dari 30 tahun; menarke
sebelum usia 12 tahun.
Kelompok ini mempunyai risiko sedikit lebih tinggi dari
populasi normal.
Di samping itu pemeriksaan mammografi juga penting pada
follow-up guna melihat kemungkinan kambuh setelah pengobat-
an.
RISIKO RADIASI
Suara-suara yang bernada kontra tidak hanya meragukan
kemampuan mammografi untuk mendeteksi kelainan keganasan
tetapi juga meragukan keamanan penggunaan sinar-X pada pe-
meriksaan ini.
Adalah Bailan(4) yang mengemukakan hasil analisisnya
mengenai kemungkinan terjadinya kanker payudara setelah di-
lakukan mammografi selama tahun enam puluhan. Isu adanya
radiasi karsinogenik ini dimulai setelah diketahui tingginya
prevalensi kanker payudara pada populasi yang terpapar radiasi
pada kejadian :
– Peristiwa Hiroshima & Nagasaki(5).
– Wanita yang pemah mengalami terapi radiasi payudara
karena kelainan jinak.
– Wanita yang mengalami fluoroskopi berulang guna me-
mantau hasil pengobatan kavitas tuberkulosis dengan pneumo-
toraks.
Patut dicatat bahwa pada ketigakejadian di atas dosis radiasi
yang diterima jauh lebih tinggi dari dosis yang diperlukan untuk
mammografi. Sehingga muncul berbagai pendapat apakah efek
tersebut juga terjadi pada radiasi dosis rendah.
Pada tahun 1980 National Research Council di Amerika
menerbitkan sebuah laporan berupa suatu tulisan mengenai efek
radiasi ionisasi pada populasi yang terpapar pada radiasi dosis
rendah. Dengan perhitungan teoritis berdasarkan data catatan
efek biologik yang timbul karena radiasi, dibuat sebuah ekstra-
polasi linier yang dapat digunakan sebagai model absolut yang
memperlihatkan kemungkinan terjadinya kanker akibat radiasi.
Dikatakan bahwa sebuah populasi yang terdiri atas satu juta
wanita yang terpapar pada dosis radiasi setinggi 1 rad (100 cGy)
pada payudara, berdacarkan model di atas, akan mengakibatkan
kanker payudara pada 6 orang lebih dari populasi normal setiap
tahunannya, setelah 10 – 15 tahun (periode laten).
Sebagai bahan penilaian dapat dikemukakan bahwa di
Amerika, sebanyak 800 kanker payudara baru ditemukan setiap
tahunnya dari satu juta penduduk berusia di atas 40 tahun. Selain
itu perlu dipertimbangkan pula, 6 kasus kanker yang diperkira-
kan timbul sebagai akibat radiasi apakah bukan merupakan
akibat non radiologik? Hal tersebut tidak pernah dapat dibukti-
kan secara histopatologik mengingat morfologi kanker yang
diperkirakan tumbuh akibat induksi radiasi adalah sama dengan
kanker yang spontan.
Dosis yang digunakan pada pembuatan mammografi adalah
0,2 rad (20 cGy) pada payudara. Dengan menggunakan model di
atas, dosis ini akan mengakibatkan hanya satu kasus kanker
persatu juta wanita. Analisis terbaru memperoleh fakta bahwa
risiko radiasi bukanlah suatu yang mutlak namun relatif. Potensi
karsinogenik pada radiasi terjadi terutama pada wanita muda,
makin Ian jut usia wanita (dekade 3 – 4) pada saat pemaparan,
makin rendah kemungkinan terjadinya hal di atas.
Data Kanada dari kasus tuberkulosis wanita berusia 35 – 40
tahun yang terpapar radiasi dan tindakan fluoroskopi, tidak
memperlihatkan adanya risiko apapun dan path dosis berapa-
pun.
Jadi mammografi sebagai tindakan penyaring mempunyai
kemungkinan yang kecil sekali untuk menginduksi terjadinya
tumor payudara.
KESIMPULAN
Pemeriksaan mammografi merupakan tindakan yang efektif
dalam mendeteksi adanya kanker dini.
Kemungkinan terjadinya kanker payudara akibat pe-
meriksaan mammografi adalah kecil, terlebih pada usia di atas
30 an:
KEPUSTAKAAN
1. Adair F, Berg J, Joubert Let al. Long-term follow up of breast cancer patients:
The 30-year report. Cancer 1974; 33: 1145.
2. Baker LH. Breast cancer detection demonstration project : Five-year
summary report. Ca 1982; 32(4): 194.
3. Zwaveling A. Mammatumoren. Dalam: Oncologie. Zwaveling A; Zonneveld
V; Schaberg A. (eds). SWU. Leiden 1978. hal: 271–290.
4. Bailar JC. Mammography : A contrary view. Ann Intern Med 1976; 84: 77.
5. Mc Gregor DH, Land CE, Choi Ket al. Breast cancer incidence among atomic
born survivors, Hiroshima and Nagasaki, 1950 – 1969. J. Note Cancer Inst
1977; 59: 799.
 Terapi Laser
pada Tumor Trakeobronkus
M. Ali Hanafiah
Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Unit Paru Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta
PENDAHULUAN
Tumor trakeobronkus menimbulkan gejala obstruksi, ko-
laps paru dan perdarahan(1). Tumor trakea sulit penatalaksana-
annya. Diagnosis seringkali baru bisa ditegakkan pada stadium
lanjut, yaitu saat timbulnya obstruksi jalan napas, sehingga pem-
bedahan tidak dapat dilakukan(2).
Pengobatan konvensional dengan reseksi, radiasi dan kemo-
terapi sangat ditentukan oleh stadium tumor, respon pengobatan
dan batas aman dosis yang dapat digunakan. Pada keadaan
darurat dapat timbul risiko yang cukup besar dan membawa ke-
matian(3,4). Kekambuhan (relaps) mungkin timbul pada pasien
yang telah diberikan terapi konvensional dan kebanyakan pasien
tersebut tidak responsif lagi terhadap radioterapi. Pasien tumor
trakeobronkus dengan keluhan sesak napas sangat berat, bila
tidak diterapi mungkin meninggal karena asfiksi secara per-
lahan-lahan(2).
Pada awal 1980 LASER telah digunakan untuk terapi tumor
trakeobronkus. Terapi LASER melalui bronkoskop merupakan
alternatif lain untuk membuka saluran napas, mengurangi sesak
napas dan meningkatkan kualitas hidup penderita atau sebagai
terapi paliatif pada tumor trakeobronkus(1,5). Khususnya pada
saluran napas, LASER telah digunakan untuk membakar tumor,
lesi stenosis jinak dan mengontrol perdarahan superfisial(6). Te-
naga panas yang dihasilkan dapat digunakan untuk reseksi,
membakar dan koagulasi tumor intralumen pada trakeobronkus.
Tindakan ini meringankan sesak napas serta hemoptisis(1,5).
Dalam tinjauan pustaka ini akan dibahas sifat-sifat LASER,
indikasi penggunaan LASER, kontra indikasi, teknik pemberian,
komplikasi, beberapa hasil penggunaan LASER pada tumor
trakeobronkus dan masa tahan hidup.
SIFAT-SIFAT LASER
LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation) dikenal sejak tahun 1917, yaitu ketika Albert Einstein
membuat konsep emisi yang distimulasi, absorbsi yang distimu-
lasi dan emisi spontan. LASER mempunyai 3 sifat utama
yaitu(7) :
1) Koherensi, yaitu semua gelombang berada dalam fase yang
sama baik waktu maupun ruangan.
2) Kolimasi, yaitu semua gelombang bergerak dalam arah yang
hampir sejajar.
3) Monokromatik, yaitu semua gelombang mempunyai pan-
jang gelombang sama.
Sifat LASER ini dapat digunakan untuk memotong dan
menguapkan jaringan hidup dengan kecepatan dan ketepatan
yang sangat tinggi, karena sinar ini mempunyai intensitas yang
tinggi.
Suhu jaringan hidup yang dikenai LASER akan meningkat
sampai 60°C. Beberapa detik kemudian terjadi denaturasi pro-
tein dan koagulasi. Jika suhu mencapai 100°C terjadi evaporasi
yang mengakibatkan nekrosis. Jika suhu naik melebihi 100°C
terjadi pembakaran, akibatpenguapan dari panas yang dihasilkan-
nya(7,8).
Ada tiga jenis LASER yang sering digunakan sekarang ini,
yaitu CO2, Ar dan Nd-YAG. Masing-masing sinar ini punya
karakteristik yang berbeda yaitu(5,7,9,10) :
CO2 :
• Paling tepat sebagai alat pemotong sehingga dikenal juga
sebagai pisau optik, karena energinya diserap sempurna pada
daerah target dan penyebaran ke daerah sekitar hanya sedikit.
Penetrasi ke dalam jaringan tidak lebih dari 0,1 mm.
• Dapat menaikkan suhu sampai 100°C, sehingga mudah vensional, terdiri dari tumor jinak, tumor ganas dan tumor
membakar pipa trakea atau bronkoskop serat optik. dengan prognosis yang tidak pasti.
• Dibutuhkan pandangan langsung pada daerah sasaran, tidak 2) Perdarahan yang ringan.
dapat digunakan untuk reseksi jaringan di dinding trakeobronkus 3) Pengangkatan benda asing.
karena kekurang mampuannya mengontrol perdarahan dan ke-
tajamannya. KONTRA INDIKASI
Argon : Terapi LASER Nd-YAG tidak dilakukan pada penderita
• Mudah menembus jaringan yang luas, dapat menyebabkan tumor trakeobronkus dengan lesi kompresif ekstrinsik, lesi ganas
perforasi. sangat ekstensif dan obstruksi segmen yang lama(3,6,12).
• Dapat mengontrol perdarahan pembuluh darah kecil.
• Efek terapeutik berdasarkan pada lokalisasi tumor dan foto- TEKNIK LASER
aktivitas cairan hematoporfirin yang diinjeksikan pada tumor Sebelum terapi LASER dilakukan perlu disiapkan ruangan,
menyebabkan kerusakan sel ganas. peralatan yang digunakan dan pasien.
Nd-YAG (Neodymium Yttrium Aluminium Garnet) :
• Dapat mengantarkan energi dengan tepat dan efektif pada Persiapan Ruangan
massa tumor. Terapi LASER dilakukan pada ruangan dengan kondisi
sebaik mungkin dan suci hama. Ruang pemulihan hendaklah
• Energinya dapat digunakan untuk kauterisasi perdarahan
tersedia, dilengkapi alat resusitasi dan sebaiknya terletak di
pada trakeobronkus.
sebelah ruang tindakan. Ruang pemulihan ini berguna untuk
• Sangat baik untuk memanaskan jaringan kurang dari 100°C.
pengawasan pasien pasca tindakan, sekurang-kurangnya 1 jam
• Efek koagulasinya baik, sehingga perdarahan dapat diatasi
setelah dilakukan tindakan(12).
dengan baik.
• Ujung/tip fiber tidak kontak langsung dengan massa tumor. Persiapan Alat
• Lapangan pandang yang jelas dapat diperoleh. Alat yang digunakan untuk terapi LASER terdiri dari :
• Pada koagulasi lesi, hanya terbatas pada permukaan, tidak 1) Alat LASER Nd-YAG, menggunakan He-Ne sebagai pe-
menyebar ke dalam. nuntun, sebuah inti kuarsa yang dikelilingi karet silikon dan
• Pada tenaga rendah dapat menyusutkan dan menggumpal- dibungkus teflon membentuk serat LASER, kemudian dibungkus
kan jaringan, sedangkan pada tenaga tinggi dapat menguapkan dalam kateter polietilen(5).
jaringan. 2) Bronkoskop
LASER Nd-YAG aman, sangat kuat dan mudah pengguna- Ada dua jenis bronkoskop yang digunakan yaitu bronko-
annya. Peranan paliatif LASER Nd-YAG pada penatalaksanaan skop kaku dan serat optik. Sembilan puluh persen terapi LASER
tumor trakeobronkus telah terbukti(1,4). Untuk selanjutnya jenis menggunakan bronkoskop kaku(14). Dengan menggunakan
LASER yang dimaksud adalah Nd-YAG. bronkoskop kaku dapat diamankan jalan napas pasien. Diguna-
kan anestesi umum sehingga tingkat imobilitas jalan napas
Tabel 1. Penggunaan LASER dengan Bronkoskop seoptimal mungkin dapat dicapai(5).
Panjang Kedalaman Juga dapat digunakan untuk tiga tindakan secara bersamaan,
Jenis gelombang penetrasi
Aksi Jenis yaitu melihat, memberikan terapi dan menghisap(15). Beberapa
Utama Bronkoskop
(nm) (mm) peneliti menggunakan bronkoskop serat optik(3,4,6,13,16). Ada yang
CO2 10.600 0,1 Pemotong Kaku menggunakan bronkoskop kaku dan serat optik(2,5,6,17). Bronkoskop
YAG 1.060 4 Koagulasi, Kaku atau kaku dapat dipakai untuk tumor trakea, karina, bronkus utama
Tunable 630 1–2 penguapan dan fleksibel serta keadaan akut. Bronkoskop serat optik dan kaku dapat di-
penyusutan
Mengikat hematopor- fleksibel
gunakan secara bersamaan pada keadaan di atas atau tersendiri
Argon 405 1 phyrin: menyebabkan
pada kasus yang mengenai bronkus lobus dan segmen(14).
nekrosis
Koagulasi; menyebab- fleksibel Persiapan Pasien(12)
kan floorescencehe- • Anamesis riwayat kesehatan, penggunaan obat dan terapi
matoporphyrins untuk
deteksi tumor ukuran sebelumnya.
kecil • Pemeriksaan laboratorium darah (pembekuan K).
• Penilaian status pulmonologik (Ro, CT-Scan, AGDA).
dikutip dari 9 • Pemeriksaan endoskopi untuk menentukan letak lesi.

INDIKASI Teknik Pelaksanaan

Indikasi penggunaan LASER Nd-YAG pada tumor trakeo- Sebelum dilakukan tindakan terapi LASER, pasien dipuasa-
bronkus antara lain pada kasus-kasus(1,3,6,11,12) : kan, diberi premedikasi atropin dan sedasi diazepam. Pasien
1) Tumor yang tidak dapat dibedah, kambuh setelah terapi disiapkan dalam keadaan berbaring. Anestesi dilakukan secara
konvensional atau tidak memberikan respon dengan terapi kon- lokal dengan larutan lidocain 4% dan 2% pada laring dan pipa
trakeobronkus atau anestesi umum.
Pasien diusahakan bernapas spontan. LASER digunakan
dengan tenaga yang tidak lebih dari 45 W, ujung/tip sejajar
dengan dinding saluran napas, berjarak 5–10 mm dari sasaran
dengan bidikan 0,5–1 detik. Bila untuk koagulasi digunakan
tenaga yang lebih rendah dan bidikan lama. Untuk reseksi di-
gunakan tenaga tinggi dan waktu singkat. Konsentrasi oksigen
yang diberikan sebaiknya tidak lebih dari 50%. Kepingan
tumor yang terbakar diangkat dengan forsep, perdarahan dihisap
dengan suction(4,5,6,11,12,17).
KOMPLIKASI
Komplikasi terapi LASER dapat terjadi saat atau pasca
terapi. Komplikasi dipengaruhi oleh jenis lesi, lokasi, luasnya
lesi dan penyakit yang menyertai serta keadaan umum pasien.
Komplikasi tersebut adalah :
1) Perdarahan(3,5,12,18,19)
Merupakan komplikasi utama selama terapi, terutama pada
lesi intrabronkus. Ada tiga bentuk perdarahan yang terjadi
yaitu :
• Perdarahan dari massa tumor, tidak berbahaya, hanya se-
mentara, dapat dikontrol dengan pemberian epinefrin topikal dan
koagulasi LASER.
• Perdarahan arteri bronkus, merupakan komplikasi yang
tidak diinginkan.
• Perforasi arteri paru, biasanya terjadi selama terapi pada
dinding bronkus.
Umumnya perdarahan dalam jumlah kecil (10–20 ml) tapi
perdarahan trakea dan perdarahan masif pada bronkus merupa-
kan situasi yang berbahaya dan membawa kematian(12). Hetzel
dkk(1), mendapatkan 2 dari 100 penderita tumor trakeobronkus
yang diterapi LASER mengalami perdarahan, mengakibatkan
asfiksi dan kematian.
2) Hipoksemi
Hipoksemi dapat terjadi karena akumulasi sekret
trakeobronkus atau darah, akibat anestesi atau perdarahan.
Hipoksemi yang tidak terkendalikan akan mengakibatkan
gangguan kardiovaskuler(12,19,20).
3) Perforasi
Bagian belakang trakea (tidak memiliki cincin) dan 1 inci
pertama bronkus utama kiri yang menempel pada esofagus
merupakan daerah potensial terjadinya perforasi. Perforasi dapat
menyebabkan kematian dengan segera karena diikuti kebocoran
paru dan aorta atau arteri yang terangkat serta pneumotoraks.
Kematian perlahan-lahan dapat karena mediastinitis atau fistel
esofagus(12,19,20).
4) Terbakarnya trakeobronkus
Penggunaan LASER terus menerus dengan tenaga tinggi
> 45 W dapat menimbulkan kebakaran. Juga dapat terjadi bila
pemakaian oksigen kosentrasi > 50%. Penyebab utama adalah
FiO2 > 0,5.
Komplikasi biasanya terjadi selama fototerapi LASER un-
tuk lesi obstruksi trakeobronkus ganas (Casey dkk)(21).
5) Pneumotoraks
Toty dkk(5) melaporkan 2 dari 164 kasus yang diterapi
LASER mengalami pneumotoraks karena penggunaan ventilasi
jet. Cavaliere dkk juga mendapatkan 4 penderita pneumotoraks
pasca tindakan dari 1000 penderita yang diterapi LASER(11).
6) Kematian
Penyebab utama kematian selama atau setelah terapi adalah
hipoksemi dan perforasi(12,20). Risiko kematian karena perda-
rahan adalah 2%(14). Dumon dkk melaporkan tingkat kematian
0,4% dari 839 penderita yang diterapi(12).
7) Infeksi pasca tindakan
Infeksi timbul setelah pengembangan paru yang kolaps(22).
PENGAMANAN PADA TERAPI LASER
Penggunaan terapi LASER pada tumor trakeobronkus perlu
hati-hati. Prinsip keamanan adalah menjauhi perforasi dan ke-
bakaran. Hal tersebut ditentukan oleh pasien, operator dan tim-
nya serta cara, alat dan teknik penggunaan LASER(19).
Pasien
Dibedakan tiga kelompok pasien yang akan diterapi
LASER :
1) Pasien dengan kondisi baik, lesi minimal.
2) Pasien dengan kondisi sedang, obstruksi lebih besar tapi
masih dapat melakukan kompensasi.
3) Pasien gawat/akut.
Pasien kondisi pertama dan kedua perlu diskrining sebelum
ditindak, sedangkan kondisi ketiga merupakan risiko tinggi.
Operator dan timnya
Harus ada kerja sama yang baik antara operator dan timnya
sebelum dan saat tindakan tentang prosedur dan keamanannya;
operator sudah terlatih dalam pemakaian alat serta mengetahui
komplikasinya(19).
Cara, alat dan teknik LASER(19,20,21,23)
– Untuk pasien risiko tinggi digunakan bronkoskop kaku.
– Untuk menghindari perforasi digunakan penyinaran inter-
miten (0,5–1 detik) dengan tenaga tidak lebih dari 45 W.
– Selama reseksi, konsentrasi oksigen tidak boleh > 50%.
– Nilai FiO2 sebanyak < 0,4 dan tidak lebih dari 0,5.
– Sebaiknya menggunakan oximetry untuk pemberian oksi-
gen.
BEBERAPA HASIL PENGGUNAAN LASER PADA
TUMOR TRAKEOBRONKUS
Respon terapi LASER pada tumor trakeobronkus ditentu-
kan oleh lokasi tumor dan jenis histologinya(1,11). Terapi LASER
paling efektif untuk membersihkan tumor trakea atau karina.
Tumor trakea dan bronkus utama kanan lebih baik responnya
dari tumor bronkus utama kiri atau bronkus lobus, dan tumor
endolumen lebih baik karena terlihat jelas. Hetzel dkk(1) men-
dapatkan perbaikan objektif pada 56 penderita tumor
trakeobronkus dan perbaikan simptomatik pada 68 dari 100
penderita yang diterapi LASER. Juga diperoleh hasil bahwa
tumor pada trakea dan karina paling baik responnya daripada
bronkus lobus. Pada Tabel 2 dapat dilihat pengaruh letak tumor dapatkan 6 dari tumor trakeobronkus (papilloma, hemangioma,
terhadap respon pengobatan dengan LASER. lipoma, myoblastoma dan granuloma) yang diterapi LASER,
Tabel 2. Pengaruh Letak Tumor terhadap Respon Pengobatan dengan
semuanya berhasil baik. Pada tumor trakeobronkus ganas derajat
LASER rendah yaitu karsinoid (14 kasus) dan karsinoma adenokistik
(15 kasus) yang diterapi LASER, didapatkan 15 dari 19 penderita
Respon membaik. Tumor dengan prognosis yang tidak pasti (adeno-
Letak tumor N Simptomatik Objektif kistik, muko epidermoid, mixer tumor) membutuhkan lebih dari
n % n % satu kali tindakan karena sering menyebar dan cenderung
kambuh(17).
Trakea 13 12 92 10 77
Karina 17 13 76 11 65
Respon objektif terapi LASER dinilai dengan uji fungsi
Bronkus utama 22 17 77 13 59 paru. Hetzel dkk meneliti 100 penderita tumor trakeobronkus,
Bronkus lobus 7 3 43 3 43 diperoleh peningkatan arus puncak ekspirasi (APE) 25% pada 37
dan mixed (63%) dari 59 penderita obstruksitll. Perbaikan simptomatik
lebih dari 76% dan 5 dari 17 penderita yang mengalami kolaps
Total 59 45 76 37 63
paru, mengembang kembali.
dikutip dari (1) Gelb dkk(27) meneliti volume ekspirasi paksa detik pertama
(VEP1) dan kapasitas vital (KV). Dua puluh tiga dari 27 pen-
Cavaliere dkk(11) juga mendapatkan tingkat respon yang derita obstruksi sebahagian, VEP1 meningkat 52% – 74% dan
tinggi pada trakea, karina dan bronkus utama kanan. Pada Gam- KV meningkat 64% – 77%. Pada kolaps paru, 6 dari 19 penderita
bar 1 dapat dilihat pengaruh terapi LASER pada berbagai letak mengalami perbaikan gejala dan kapasitas vital paksa (KVP)
tumor. meningkat 46% – 59%.
Penelitian pada 21 penderita tumor trakeobronkus yang
menjalani reseksi dengan LASER, 11 dari 14 penderita me-
merlukan terapi secara cepat, diperoleh perbaikan tiga hari ke-
mudian. Nilai APE meningkat 26% – 512%, rata-rata 36% dan 6
dari 7 penderita dengan kondisi elektif terjadi peningkatan APE
18% – 117%(2) (Gambar 2).

Gambar 1. Hasil terapi LASER pada berbagai letak tumor. Jumlah lesi
pada masing-masing lokasi dan prosentase hasil

Gelb dkk(24) meneliti tumor trakeobronkus yang menimbul-

kan obstruksi dan kolaps paru; didapatkan keberhasilan terapi
LASER pada tumor ganas ini yaitu di karina 90%, bronkus utama
kanan (91%) lebih besar dari bronkus utama kiri (67%) pada
obstruksi. Pada kolaps paru keberhasilan bronkus utama kanan
38% dan bronkus utama kiri 27%. Perbaikan simptomatik lebih
berhasil pada tumor yang menyebabkan obstruksi sebahagian
yaitu 70–80% dan kurang berhasil pada penderita obstruksi total
endobronkus(25).
Berdasarkan histologinya, terapi LASER dilakukan pada
tumor jinak, tumor ganas dan tumor dengan prognosis yang
tidak pasti. Terapi LASER pada tumor jinak (leiomiofibrom,
kondroma) sangat baik dan aman(11). Pada tumor ganas terapi
LASER dapat mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas
hidup penderita terutama pada tumor trakea atau bronkus utama
yang menyebabkan dispnea. Pengangkatan tumor jinak endolu-
men secara sempurna memungkinkan(26). Dumon dkk(17) men-
Gambar 2. Nilai APE sebelum (o) dan 3 hari setelah (•) terapi LASER pada
kondisi akut atau selektif dikutip dari (2)
George dkk(1) melakukan penelitian dengan menggunakan
anestesi lokal dan umum pada 1500 terapi LASER, diperoleh
respon objektif lebih baik pada anestesi umum daripada anestesi
(Tabel 3).
Lima puluh satu dari 97 penderita yang diterapi LASER
dengan anestesi lokal dan 46 dengan anestesi umum, didapatkan
banyak pengobatan rata-rata 1,97 pada anestesi lokal dan hanya
1 pada anestesi umum.
Terapi LASER juga meningkatkan nilai perfusi dan venti-
Tabel 3. Indikasi terapi LASER dan Respon Penderita yang Menggunakan cheobronchial tumours. Thorax 1985; 40: 341-5.
Anestesi Lokal dan Umum(13) 2. George PJM, Garrett CPO, Hetzel MR. Role of the neodymium-YAG in
the management of tracheal tumours. Thorax 1987; 42: 440-4.
Respon objektif 3. Arabian A, Spagnolo SV. Laser therapu in patients with primary lung
Kelompok No cancer. Chest 1984; 86: 519-23.
n % 4. Hetzel MR, Millard FJC, Ayesh R et al. Laser treatment for carcinoma of
Anestesi lokal the bronchus. BMJ 1983; 286: 12-6.
Obstruksi sebahagian 34 19 56 5. Toty L, Personnec C, Colchen A, Vourch G. Bronchoscopic management
Obstruksi sempurna 4 1 25 of tracheal lessions using the neodymium Yttrium Aluminium Garnet
Pendarahan 13 7 54 Laser. Thorax 1981; 36: 175-8.
6. Kvale PA, Eichenhorn MS, Radke JR, Miks VR. YAG laser
Total 51 27 53 photoresection of lessions obstructing the central airway. Chest 1985; 87:
283-8.
Anestesi umum 7. Trigt PV, Wolfe WG. Laser therapy for palliation of bronchogenic and
Obstruksi sebahgaian 30 22 73 esophageal carcinoma. Dalam: Roth JA, Ruckdeschel JC, Weisenburger
Obstruksi sempuma 6 2 33 TH, eds. Thoracic oncology. Philadelphia: WB Saunders Co. 1989: 704-
Pendarahan 10 7 70 10.
8. Karlan MS, Ossoff RH. Laser surgery for benign laryngeal disease: Con-
Total 46 31 67 servation and ergonomics. Dalam: North America. Philadelphia: WB
Saunders Co. 1984; 64: 981-1000.
lasi pada tumor trakeobronkus yang telah direseksi. George 9. Haponik EF, Kvale P, Wang K. Bronchoscopy and related procedures.
dkk(26) mendapatkan 23 (82%) dari 28 penderita mengalami Dalam: Fishman AP, ed. Pulmonary Diseases and Disorder. New York:
McGraw-Hill Book Co. 1988; 1: 456-8.
peningkatan nilai perfusi dan ventilasi. Nilai ventilasi rata-rata 10. Vincent RG. Laser therapy for advanced carcinoma of the trachea and
meningkat 24 – 36 dan perfusi 25 – 36. bronchus. Chest 1983; 84: 509-10.
11. Cavaliere S, Faccoli P, Farina PL. Nd-YAG laser bronchoscopy. A five-
MASA TAHAN HIDUP year experience with 1396 application in 1000 patients. Chest 1988; 94:
Denton dkk(19) mendapatkan masa tahan hidup selama 22 15-21.
bulan pada penderita tumor ganas dengan obstruksi hampir total 12. Dumon JF. Principles for safety in application of Nd-YAG laser in bron-
yang diterapi LASER. Pada tumor ganas derajat rendah yang chology. Chest 1984; 86: 163-8.
13. George PJM, Garrett CPO, Nixon G, Hetzel MR, Nanson EM, Millard
difotoreseksi LASER, 14 dari 19 penderita mengalami obstruksi PJC. Laser treatment for tracheobronchial tumours: local or general
karena karsinoid dan 5 oleh karsinoma adenokistik, diperoleh anesthesia ?. Thorax 1987; 42: 656-60.
hasil 15 penderita membaik dan sisanya 6 bulan dan 4 tahun 14. Brutinel WM, Cortese DA, McDougall JC, Gilio RG, Bergstrahl El. A
setelah terapi(15). two-year experience with the neodymium-YAG laser endobronchial
obstruction. Chest 1987; 91: 159-65.
George dkk)2) meneliti 10 penderita tumor primer dan 11 15. Diaz Jimenez JP, Canela Cardona M, Mastre Alcacer J, Nd:YAG laser
penderita tumor sekunder, 8 penderita tumor primer masih hidup photoresection of low-grade malignant tumours of the tracheobronchial
6 – 21 bulan sisanya meninggal setelah 2 dan 5 bulan terapi tree. Chest 1990; 97: 920-2.
LASER. Dua penderita tumor sekunder masih hidup 7 dan 15 16. Micks VM, Kvale PA, Riddle JM, Lewis Jr JW. Broncholith removal
using the YAG laser. Chest 1986; 90: 295-6.
bulan, sisanya meninggal setelah terapi dengan masa tahan 17. Dumon JF, Reboud E, Garbe L, Aucomte F, Mere B. Treatment of
hidup rata-rata 52 hari. tracheobronchial lessions by laser photoresection. Chest 1982; 81: 278-84.
Cavaliere dkk(11) mendapatkan terapi LASER pada kasus 18. Joyner LR, Maran AG, Sarama R, Yakaboski A. Neodymium-YAG laser
tumor jinak bersifat kuratif; 34 dari 81 penderita tertolong dan treatment of intrabronchial lessions. A new mapping technique via flexible
fiberoptic bronchoscope. Chest.1985; 87: 418-27.
pada kasus ganas bersifat paliatif yaitu, memperbaiki jalan nafas 19. Denton RA, Dedhia HV, Abrons HL, Jain PR, Lapp NL, Teba L. Long-
(92%). Masa tahan hidup 1 tahun sebesar 26% dan 6 bulan 50%. term survival after endobronchial fire during treatment of severe malignant
airway obstruction with the Nd:YAG laser. Chest 1988; 94: 1086-8.
KESIMPULAN 20. Brutinel WM, Cortese DA, Edell ES, McDougall JC, Prakash UBS,
1) LASER Nd-YAG merupakan pilihan untuk terapi pada pipa Rochester MN. Complication of Nd:YAG laser therapy. Chest 1988; 94:
trakeobronkus. 902-3.
21. Dedhia HV, Lapp LR, Jain AC, Withers A. Complication due to Nd:YAG
2) Terapi LASER Nd-YAG pada tumor trakeobronkus me-
laser therapu. Chest 1984; 85: 837.
rupakan salah satu pilihan pada kasus yang tidak dapat dibedah, 22. Hetzel MR, Smith SGT. Endoscopic palliation of tracheobronchial
tumor yang berulang dan yang tidak respon pada pengobatan malignancies. Thorax 1991; 46: 325-33.
konvensional. 23. Schiffman PL, Wilhelm J, Parisi RA. Arterial oxygen saturation during
Nd:YAG laser photoresection of endobronchial tumors under local
3) Terapi LASER Nd-YAG merupakan terapi paliatif pada
anesthesia. Use of intermittent supplemental oxygen with pulse oxymetry
tumor trakeobronkus. guidance. Chest 1988; 94: 1300-1.
4) Tumor di trakea, di karina dan bronkus utama kanan mem- 24. Gelb AF, Epstein JD. Laser in treatment of lung cancer. Chest 1984; 86:
berikan respon lebih baik daripada tumor di bronkus utama kiri 662-6.
25. George PJM, Pearson MC, Edwards D, Rudd RM, Hetzel MR. Broncho-
dan bronkus lobus serta tumor jinak lebih baik responnya dari- graphy in the assessment of patients with lung collaps for endoscopic laser
pada tumor ganas. therapy. Thorax 1990; 45: 503-8.
26. George PJM, Clarke G, Tolfree S, Garrett CPO, Hetzel MR. Changes in
regional ventilation and perfusion of the lung after endoscopic laser
KEPUSTAKAAN treatment. Thorax 1990; 45: 248-53.
27. Gelb AF, Epstein JD. Nd-YAG laser in lung cancer. Ann Thorax Surg
1. Hetzel MR, Nixon C, Edmoston WM et al. Laser therapy in 100 Ira- 1987; 43: 164-7.
 Perhitungan Dosis Sinar X Diagnostik
dengan Menggunakan
Faktor-faktor Paparan
Susetyo Trijoko, Suyatl, Agung Nugroho
Pusat Standardisasi dan Penelitian Keselamatan Radiasi (PSPKR) BATAN, Pasar Jumat

ABSTRAK

Telah dilakukan perhitungan dosis sinar-X diagnostik dengan menggunakan faktor-

faktor yang mempengaruhi paparan pesawat. Dalam penelitian ini digunakan pesawat
sinar-X diagnostik Tanka Model RTO-125 yang berada di PSPKR, Batan. Faktor-faktor
yang diperhitungkan meliputi tegangan puncak, kuat arus, waktu paparan, lapangan
radiasi, jarak fokus-detektor, dan hamburan balik. Hasil pengukuran faktor-faktor pa-
paran tersebut kemudian digunakan untuk membuat perhitungan dosis pada berbagai
perlakuan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa dosis menurut perhitungan tidak jauh
berbeda dengan pengukuran langsung, dengan perbedaan maksimum 5,2%. Maka dapat
disimpulkan bahwa metoda perhitungan ini cukup baik dan pada dasarnya bisa digunakan
untuk pesawat sinar-X diagnostik pada umumnya.

PENDAHULUAN Pengukuran dosis masuk dapat dilakukan dengan meng-

Pemeriksaan menggunakan sinar-X telah menjadi salah satu
alat penunjang yang sangat penting dalam dunia kedokteran,
walaupun penggunaan radiasi sinar-X itu sendiri bukanlah tanpa
risiko(1). Untuk itu, semua pemakaian sinar-X diagnostik harus
selalu melalui proses justifikasi dan optimisasi(2), agar pasien
mendapatkan keuntungan sebesar mungkin dengan risiko sekecil
mungkin. Pengkajian risiko akibat paparan sinar-X diagnostik
biasanya didasarkan pada konsep dosis efektif yang diterima
oleh tubuh.
Interaksi berkas sinar-X dengan tubuh selalu menghasilkan
suatu distribusi dosis dalam organ tubuh yang sangat sulit diukur
secara langsung. Dosis yang diterima organ akibat paparan
sinar-X diagnostik relatif terhadap dosis masuk (entrance dose)
telah dihitung dengan menggunakan teknik perhitungan Monte
Carlo(3) atau dengan fantom ukuran rnanusia(4,5).
gunakan dosimeter termoluminesensi (TLD) yang ditempatkan
di permukaan kulit(6,7). Pengukuran menggunakan TLD selain
memerlukan persiapan waktu lama untuk studi karakteristik,
anealing, kalibrasi dan pembacaan, juga dengan sendirinya
memerlukan fasilitas peralatan yang memadai. Schingga dalam
banyak hal, pengukuran langsung dengan TLD ini menjadi
kurang praktis dan memerlukan biaya tinggi. Untuk mengatasi
kendala-kendala tadi, perhitungan dosis masuk dapat dilakukan
dengan cara tidak langsung, yaitu dengan memperhitungkan
nilai paparan di udara.
Makalah ini akan membahas metoda perhitungan dosis
masuk pasien diagnostik sinar-X, dengan penekanan pada
pemakaian faktor-faktor yang mempengaruhi nilai paparan di
udara. Salah satu contoh penggunaan faktor-faktor paparan
pesawat sinar-X diagnostik adalah untuk perhitungan dosis

Telah diseminarkan dalam Pertemuan dan Presentasi llmiah, di Pusat Peneliti-

an Nuklir Yogyakarta, 27 – 29 April 1993
retrospektif bilamana diminta oleh pasien yang sedang hamil dan
ingin mengetahui dosis yang diterimanya akibat pemeriksaan.
PERUMUSAN
Skema cara penentuan dosis masuk permukaan kulit pasien
diperlihatkan pada Gambar 1.
Gambar 1. Ilustrasi cara penentuan dosis masuk
Berkas sinar-X dari pesawat berinteraksi dengan udara dan
menghasilkan suatu kuantitas radiasi terukur yang disebut pa-
paran(8). Paparan tergantung pada beberapa parameter inde-
penden, yaitu tegangan puncak, kuat arus, waktu paparan, la-
pangan radiasi dan jarak fokus ke titik pengukuran. Paparan (X)
pada bcrbagai kondisi penyinaran dapat diperhitungkan dari
paparan acuan (Xr) dengan rumus berikut ini :
X = Xr x FkvP x FmA x Ft x FFS x FFDD (1)
X : paparan di udara (mR)
Xr : paparan acuan (mR)
FkvP : faktor tegangan puncak
FmA : faktor kuat arus
Ft : faktor waktu paparan
FFS : faktor lapangan radiasi
FFDD : faktor jarak fokus-detektor
Nilai paparan (X) dapat dikonversikan ke dosis scrap udara
(Dudara) dcngan menggunakan rumus di bawah ini(9) :
Dudara = (W/e) x X (2)
Dudara : dosis sErap udara (mrad)
(W/e) : energi rata-rata yang diperlukan untuk membentuk satu
pasangan ion per satuan muatan elektron di udara, be-
sarnya 33,97 joule/coulomb(10) atau 0,876 mrad/mR.
Untuk tujuan dosimetri, permukaan tubuh pasien dapat di-
anggap hanya terdiri atas jaringan otot. Dosis scrap jaringan otot
dapat dihitung dari dosis scrap udara dengan menggunakan
nisbah koefisien scrap energi otot terhadap udara. Di samping
itu, permukaan tubuh pasicn juga mendapatkan kontribusi
radiasi hamburan balik yang berasal dari tubuh. Schingga hu-
bungan antara dosis masuk terhadap dosis scrap udara dapat di-
tuliskan :
(µen/⌠)otot
Dmasuk = Dudara x ––––––––– x BSF (3)
(µen/⌠)udara
dimana Dmasuk : dosis masuk kulit (mrad)
(µen/⌠)otot
–––––––– : nisbah koefisien serap energi otot terhadap
(µen/⌠)udara udara
BSF : faktor hamburan balik
Untuk berkas sinar-X diagnostik, Jaeger dkk.(11) memberi-
kan nilai nisbah koefisien serap energi otot terhadap udara 1,052
dan nisbah koefisien scrap energi tulang terhadap udara 4,665.
Sementara itu Hubbell(12) memberikan nisbah koefisien serap
energi air terhadap udara 1,018. Faktor hamburan balik (BSF)
sinar-X untuk terapi, telah dipublikasikan(13). Data dalam BJR
tersebut bisa digunakan sebagai acuan apabila kita tidak me-
lakukan pengukuran sendiri. Dalam penelitian ini nilai BSF di-
tentukan dengan pengukuran menggunakan TLD dan fantom air.
PERALATAN DAN TATA KERJA
Peralatan
1) Pesawat sinar-X diagnostik Tanka, Model RTO-125, de-
ngan filter bawaan 0,5 mmAl.
2) Detektor bilik pengionan bervolume 40 cc., Merk ALOKA,
Model RIC-DRM, Serial No. 201-2.
3) Elektrometer, Merk ALOKA, Model DRM-201, Serial
No. 07R041.
4) Fantom air dengan dinding plexiglass berdimensi luar 32
cm x 32 cm x 32 cm.
5) TLD-100 berbentuk chip, ukuran 3,2 x 3,2 x 0,9 mm3.
6) Sistim alat baca TLD Harshaw, Model 2000A dan 2000B.
Tata Kerja
Paparan acuan (Xr) diukur di pusat berkas sinar-X dengan
menggunakan detektor bilik pengionan yang dihubungkan ke
elektrometer ALOKA. Paparan acuan diukur pada kondisi pe-
nyinaran: tegangan puncak 70 kVp, kuat anus 20 mA, waktu 1,5
detik, lapangan radiasi 20 cm x 20 cm, dan jarak fokus-detektor
75 cm.
Faktor tegangan puncak, FkvP, diukur di titik acuan dengan
menggunakan detektor bilik pengionan dan elektrometer ALOKA.
Pengukuran FkvP dilakukan dengan cara mengubah tegangan
puncak, sedangkan parameter-parameter yang lain dibuat tetap
pada kondisi acuan. Nilai bacaan elektrometer pada bcrbagai
vaniasi tegangan puncak dinormalisasikan ke kondisi acuan.
Pengukuran faktor kuat anus (FmA), faktor waktu (Ft), dan
faktor lapangan radiasi (FFS) dilakukan seperti halnya pada cara
pengukuran FkvP di atas. Dalam penelitian ini dilakukan variasi
sebagai berikut :
– tegangan puncak (kVp) : 60, 65, 70, 75, 80.
− kuat arus (mA) : 20, 30, 40, 50. Tabel 2. Nilai faktor lapangan-radiasi (FS), FFS
− waktu paparan (detik) : 0,1; 0,2; 0,5; 1,0; 1,5; 2,0. Lapangan radiasi
− lapangan radiasi (cm x cm) : 10x10, 15x15, 20x20, 25x25, (cm x cm)
FFS
30x30. 10 x 10 0,958
Faktor jarak fokus-detektor (FFDD) ditentukan berdasarkan 15 x 15 0,981
hukum kuadrat terbalik, dengan jarak 75 cm sebagai acuan. 20 x 20 1,000
Faktor hamburan balik (BSF) diukur dengan menggunakan 25 x 25 1,019
TLD dan fantom air. TLD disinari dengan variasi sebagai berikut: 30 x 30 1,038
− tegangan puncak (kVp) : 60, 65, 70, 75, dan 80. Faktor jarak fokus-detektor, FFDD, dihitung menggunakan
− lapangan radiasi (cm x cm) : 10x10, 15x15, 20x20, 25x25, hukum kuadrat terbalik. Normalisasi dilakukan terhadap jarak
30x30. fokus-detektor 75 cm. Ketelitian nilai FFDD sangat tergantung
Nilai BSF ditentukan dari perbandingan bacaan TLD yang di- pada ketelitian penentuan jarak fokus-detektor dan dalam per-
sinari di permukaan fantom air terhadap bacaan TLD yang hitungan ini diasumsikan memiliki koefisien variasi 1,0%.
disinari di udara.
Untuk mengkaji metoda perhitungan ini, fantom air yang FFDD = (75/FDD)2
mewakili tubuh pasien disinari sinar-X pada beberapa variasi Hasil pengukuran faktor hamburan balik (BSF) dengan
tegangan puncak, lapangan radiasi, dan jarak fokus-detektor. menggunakan fantom air ditunjukkan pada Tabel 3.
Variasi parameter penyinaran fantom disesuaikan dengan kon-
disi penyinaran yang biasa dilakukan pada mat pemeriksaan Tabel 3. Faktor hamburan balik (BSF) yang tergantung pada tegangan
puncak (kVp) dan lapangan radiasi (FS)
dengan sinar-X. Dosis masuk diukur dengan menggunakan TLD
yang telah dikalibrasi. Tegangan puncak Lapangan radiasi (cm x cm)
(kVp) 10x10 15x15 20x20 25x25 30x30
HASIL DAN PEMBAHASAN
60 1,260 1,280 1,290 1,300 1,300
Hasil pengukuran paparan acuan menggunakan detektor
65 1,280 1,305 1,315 1,325 1,335
bilik pengionan ALOKA bervolume 40 cc., didapatkan nilai 70 1,290 1,320 1,335 1,345 1,355
paparan sebesar 176,3 mR, dengan koefisien variasi 1,0%. 75 1,305 1,335 1,355 1,365 1,375
Normalisasi nilai FkvP dilakukan terhadap tegangan puncak 80 1,310 1,350 1,370 1,380 1,390
acuan, yaitu 70 kVp. Nilai-nilai FkVp memiliki koefisien variasi
rata-rata 3,3%. Hubungan antara fkvP dengan kVp dapat di- Nilai-nilai BSF dalam Tabel 3 digunakan untuk perhitungan
nyatakan dengan persamaan berikut : dosis masuk yang diminta oleh persamaan (3). Hasil pengukuran
BSF tidak berbeda jauh dengan data BJR Supplement No.17(13),
FkvP = 0,00024 (kVp)2 – 0,198 dengan perbedaan terbesar 3%. Hal ini bisa disebabkan karena
Hasil ini sesuai dengan yang dikatakan oleh Bushong(14), bahwa kombinasi filter disebutkan dalam Tabel BJR tidak sama dengan
kuantitas radiasi pesawat sinar-X diagnostik bervariasi mendekati pesawat Tanka RTO-125.
kuadrat tegangan puncaknya. Hasil pengukuran dosis secara langsung dan hasil perhi-
Hasil pengukuran FmA ditunjukkan pada Tabel 1, dengan tungan dapat dilihat pada Tabel 4. Pengukuran dosis dilakukan
koefisien variasi rata-rata 2,2%. Penurunan FmA pada kuat arus 40 dengan menggunakan TLD. Sensitivitas seluruh TLD yang
dan 50 mA mencerminkan terjadinya 'blooming' yang menye- digunakan memiliki koefisien variasi 3,5%. Vaniasi sensitivitas
babkan ukuran focal spot melebar lebih dari dua kali(15) sehingga ini tercermin pada hasil pengukuran dosis yang memiliki koefisien
paparan turun sampai kurang dari setengahnya. vaniasi sekitar 3% (lihat angka dalam kurung Tabel 4).
Tabel 1. Nilai faktor kuat arus (mA), FmA Tabel 4. Dosis masuk (Dmasuk) fantom menurut perhitungan dan peng-
ukurtan langsung
Kuat arus (mA) FmA
20 1,000 Dmasuk (mrad)
Perlakuan kVp mA t FS FDD
30 1,034 Perhitungan Pengukuran
40 0,534 1 62,0 40 1,2 25,0 102,0 34,90 36,82 (±2%)
50 0,467 2 64,0 40 1,2 26,0 100,0 39,79 39,90 (±1%)
3 66,0 40 1,2 27,0 95,0 48,15 39,63 (±3%)
Hasil pengukuran faktor waktu paparan, Ft, memiliki 4 68,0 40 1,2 28,0 90,0 58,36 59,32 (±3%)
koefisien variasi rata-rata 1,6%. Antara FmA dan waktu (t) memiliki 5 71,0 40 1,2 24,0 85,0 71,85 70,51 (±3%)
hubungan tinier dan dinyatakan dengan persamaan berikut.
FmA = 0,661 t + 0,001 Perhitungan dosis dilakukan menggunakan faktor-faktor
yang telah diuraikan di atas dan paparan acuan. Dengan memper-
Hasil pengukuran faktor lapangan-radiasi, FFS, ditunjukkan hitungkan koefisien vaniasi : paparan acuan (1,0%), Fkv (3,3%),
pada Tabel 2, dengan koefisien vaniasi rata-rata 2,9%. FmA (2,2%), Ft (1,6%), FFS (2,9%), FFDD (1,0%), dan BSF (3,0%),
maka hasil perhitungan dosis yang dituliskan dalam Tabel 4 3. Jones DG, Wall BF. Organ doses from medical X-ray examinations
calculated using Monte Carlo techniques, NRPB-R186, London, 1985.
memiliki koefisien variasi 6,1%. Sedangkan dari Tabel 4 terlihat 4. Huda W, Sandison GA. Estimation of mean organ doses in diagnostic
bahwa untuk lima jenis perlakuan yang diambil dalam penelitian radiology from Rando Phantom measurements, Health Physics, 1984; 47:
ini, dosis hasil perhitungan sedikit lebih kecil daripada hasil 463.
pengukuran, dengan perbedaan maksimum 5,2%. 5. Jankowski J. Organ doses in diagnostic X-ray procedures, Health Physics,
1984; 46: 228.
6. Wall BF, Harrison RM, Spiers FW. Patient Dosimetry Techniques in
KESIMPULAN Diagnostic Radiology. The Institute of Physical Sciences in Medicine
1) Perhitungan dosis masuk pasien sinar-X diagnostik dapat (IPSM), Report No. 53, London 1988.
dilakukan dengan menggunakan faktor-faktor paparan yang 7. Fitzgerald M. Dosimetry in Diagnostic Radiology, The Hospital Physicists'
Association (HPA), Conference Report Series No. 40, London, 1984.
tergantung pada tegangan puncak, kuat arus, waktu paparan, 8. ICRU. Radiation Dosimetry: X-rays generated at potentials of 5 to 150 kV,
lapangan radiasi, jarak fokus-detektor, dan hamburan balik. ICRU Report 17, Washington, 1970.
2) Rumah sakit atau klinik radiologi perlu menyediakan alat 9. IAEA. Absorbed-dose determination in photon and electron beam, Techn
ukur paparan radiasi atau R-meter. Rep Ser No. 27, Vienna, 1987.
10. Niatel MT, Perroche-Roux AM, Boutin on M. Two deterrninations of W in
3) Cara perhitungan dosis ini bisa dijadikan sebagai pedoman dry air, Physics in Medicine and Biology, 1985; 30: 30.
bagi para fisikawan medik dalam rangka pelaksanaan program 11. Jaeger SS, Hamisch BD. Corrected f factors for photons from 10 keV to 2
jaminan kualitas radiologi diagnostik. MeV. Medical Physics, 1983; 10: 714.
12. Hubbell JH. Photon mass attenuation and energy-absorption coefficients
KEPUSTAKAAN from 1 keV to 20 MeV, Intemat J Radiation and Isotope, 1982; 33: 1269.
13. Central axis depth dose data for use in radiotherapy – Br J Radiol 1983
1. Faulkner K, Wall BF. Are X-rays Safe Enough? Patients Doses and Risks (suppl. 17).
in Diagnostic Radiology. The Institute of Physical Sciences in Medicine 14. Bushong SC. Radiologic Science, Second Ed. St. Louis: Mosby Company,
(IPSM) Report No. 55, London, 1988. 1981.
2. ICRP. 1990 Recommendations of the International Commission on Radio- 15. Curry IS. Christensen's Introduction to the Physics of Diagnostic Radio-
logical Protection, ICRP Pub160, New York, 1991. logy. Philadelphia: Lea and Febiger, 1984.

The time to relax is when you don't have the time for it
 Efek Sinar X Dosis Tunggal terhadap
Jumlah Anak Mencit (F1) yang Dilahirkan
dari Perkawinan Satu Hari Pascairadiasi
Suhardjo
Laboratorium Radiologi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran, Bandung

ABSTRAK

Tujuan dari penelitian efek sinar-X dosis tunggal terhadap jumlah anak mencit (Fl)
yang dilahirkan dari perkawinan satu hari pascairadiasi adalah untuk melihat besarnya
efek biologis yang ditimbulkannya yaitu berupa efek somatik akibat iradiasi sinar-X pada
tubuh mencit dewasa umur 2,5 bulan, berat badan lebih kurang 30 gram strain Quacker
Bush (CSL). Dosis iradiasi sebesar 1X200 rad, 2X200 rad dan 3X200 rad yang dihasilkan
dari pesawat sinar-X jenis DT merek Stabiliphan buatan pabrik Siemens.
Metoda penelitian yang yang digunakan adalah dengan cara mengelompokkan
menjadi empat, yaitu : kelompok I adalah hanya mencit betinanya saja yang mendapat
iradiasi, kelompok II mencit jantan saja yang mendapat iradiasi, kelompok III mencit
betina dan jantan yang mendapat iradiasi, dan kelompok IV binatang kontrol yang tidak
mendapat iradiasi. Tiap-tiap kelompok mendapat perlakuan sebesar dosis iradiasi ter-
sebut di atas, dan tiap perlakuan diberikan kepada 5 ekor mencit.
Untuk melihat besarnya efek biologis yang ditimbulkannya, maka satu hari pasca-
iradiasi mencit-mencit tersebut dikawinkan dan setelah hamil, maka dihitung jumlah
anak yang dilahirkan hidup.
Hasil penelitian yang diperoleh berdasarkan perhitungan statistik dengan uji ANOVA,
faktorial 4X3 dengan alfa 5% dan 1%, maka pengelompokan berdasarkan jenis kelamin,
sangat nyata berpengaruh (sangat signifikan). Pengelompokan berdasarkan besarnya
dosis iradiasi, adalah nyata berpengaruh (signifikan).

Karena sistem biologi kira-kira 80% terdiri dari air, proses

PENDAHULUAN
Sinar-X adalah merupakan radiasi pengion yang berbentuk
gelombang elektromagnetik dengan panjang gelombang berki-
sar 10-11 sampai 10-7 cm. Sinar-X dihasilkan dari dalam tabung
tempat elektron dipercepat dalam keadaan hampa udara dengan
energi kinetik yang tinggi dalam suatu medan listrik(1).
Sinar-X terdiri atas berkas kecil dan energi yang semata-
mata disebut foton atau kuanta, tidak mempunyai massa atau
berat, tidak kelihatan dan tidak dapat dirasakan karena perja-
lanannya pada kecepatan cahaya(2).
ionisasi banyak terjadi pada molekul-molekul air. Radikal-
radikal bebas H°, OH° dan HO2° yang dibentuk oleh radiasi pada
molekul air dapat menimbulkan bermacam-macam efek pada
molekul lainnya yang terdapat pada sistem biologi.
Efek radiasi pengion pada molekul protein diperlihatkan
oleh terjadinya perubahan seperti denaturasi dan koagulasi akibat
absorbsi energi oleh sel; efek radiasi pengion pada asam nukleat
akan mengakibatkan terjadinya perubahan kimia, berupa ter-
lepasnya gugus fosfat dan kerusakan DNA yang dilanjutkan
dengan beberapa penyimpangan proses metabolisme yang diatur
dan dikontrol oleh gen yang rusak tersebut(3).
Radiasi sinar-X dapat menimbulkan perubahan pada materi
genetik sel, perubahan pada kromosom seperti inversi, delesi,
duplikasi, translokasi, non-disjunction dan bcrbagai bentuk ploidi
yang semuanya sebanding dengan jumlah radiasi yang diterima.
Aberasi kromosom seringkali menghasilkan efek fenotipe yang
muncul pada generasi pertama setelah iradiasi(4).
Reaksi terpenting akibat iradiasi lipid adalah pada kompo-
nen asam lemaknya, terutama pada asam lemak yang tidak jenuh
dengan dua atau lebih ikatan rangkap. Iradiasi pada molekul
polisakarida mengakibatkan terjadinya degradasi atau putusnya
rantai; pengurangan viskositas pada cairan sinovial yang di-
iradiasi dikaitkan dengan terjadinya depolimerisasi bagian poli-
sakarida dari kompleks asam hialuronik protein(5).
Struktur paling radiosensitifdari sel terletakdidalam intinya
dan gangguan DNA akan menimbulkan gangguan dalam peng-
aturan aktifitas seluler(6). Goldfeder (1963) menyatakan bahwa
terjadi beberapa perubahan permeabilitas membran mitokhon-
dria dan permeabilitas plasma membran, sehingga memungkin-
kan cairan ekstraseluler memasuki ruang intraseluler dan di-
tafsirkan scbagai intracellular fluid droplet. Fosforilasi atau
produksi Adenosin Tri Phosphat (ATP) berkurang setelah pe-
nyinaran dosis sedang. Hilangnya fosforilasi dan oksidasi me-
rupakan efek primer radiasi yang dapat mengarah kepada kema-
tian sel(7).
Radiasi dapat menunda kegiatan mitosis sehingga meng-
akibatkan pengurangan sintesis DNA. Hal ini merupakan efek
tidak langsung pada molekul DNA, sehingga tidak sanggup
untuk berfungsi sebagai template untuk menghasilkan RNA.
Penelitian terakhir menunjukkan bahwa penyebab utama ke-
lambatan mitosis karena terdapatnya hambatan pada tingkat G2
yang disebut G2 Block(6).
Berbagai jaringan menunjukkan perbedaan respon terhadap
iradiasi. Beberapa di antaranya dapat menerima dosis besar
tanpa memperlihatkan kerusakan. Variasi radiosensitivitas
dihubungkan dengan perbedaan sensitivitas sel yang menyusun
jaringan(7).
Secara kualitatif ciri-ciri umum respon sel dan jaringan ter-
hadap iradiasi baik dalam bentuk gelombang elektromagnetik
maupun partikel adalah sama dan manifestasi umum dari efek
radiasi pada bahan hidup bergantung pada arah dan aksi(8).
Iradiasi pada mencit jantan dan betina sebelum pembuahan
menunjukkan suatu peningkatan cacad bawaan (congenital
malformation) pada keturunannya(9,10,11,12).
Kirk dan Lyon (1982) menyatakan bahwa terjadinya kema-
tian janin awal (dominant lethality) dan cacad seperti kerdil
(dwarfism) dan exencephaly adalah akibat iradiasi mencit betina
dengan berbagai dosis absorbsi sinar-X (108–504 rad) yang
dikawinkan dengan interval waktu yang berlainan (1–7, 8–14,
15–21 dan 22–28 hari). Bentuk kelainan tersebut cenderung
muncul dengan bertambahnya dosis dan waktu setelah iradiasi.
Efek yang timbul untuk kedua macam kelainan itu tercapai pada
minggu ketiga 59 ± 4,7% untuk kematian dominan dan 12,5 ±
3,1% untuk janin yang abnormal setelah iradiasi sinar-X dengan
dosis 504 rad, hal ini menunjukkan tanda radiosensitif oosit yang
kurang dewasa(13,14).
Russel dan Russel (1954, 1956) menyinari mencit betina
dengan sinar-X secara akut dengan dosis 400 rad, menemukan
rasio embrio hidup/korpus luteum terus-menerus turun(15,16).
Searle dan Beechey (1974) telah mempelajari penyebab ter-
jadinya kerusakan kromosom pada oosit oleh sinar-X, yang
menyebabkan kematian dominan dan semi steril. Mereka juga
menemukan frekuensi aberasi pada oosit meningkat sejalan
dengan dosis (pada dosis sebesar 400 rad) dan waktu setelah
iradiasi. Pada oosit yang kurang matang, frekuensi terjadinya
aberasi kromosom terus meningkat setelah iradiasi sehingga hal
ini menunjukkan penambahan kematian yang dominan dan
penambahan pelepasan telur yang tidak dibuahi.
Kirk dan Lyon (1984) dalam percobaan pertamanya pada
mencit jantan menggunakan berbagai dosis sinar-X (108 – 504
rad) yang kemudian dikawinkan pada berbagai interval waktu
(1–7, 8–14, 15–21 dan 64–80 hari setelah iradiasi)(12). Kematian
post implantasi bertambah sejalan dengan dosis dan paling tinggi
dicapai dalam minggu ke tiga. Tingkat radiosensitivitasnya
diketahui lebih besar pada tahap spermatid awal.
BAHAN DAN CARA
Pada penelitian ini hewan percobaan yang digunakan adalah
mencit Mus Muskulus dewasa jantan dan betina strain Quacker-
Bush (CSL), berasal dari laboratorium pemeliharaan Bio Farma,
umur 2,5 bulan,. berat badan 30 gram.
Makanan berupa pelet untuk anak babi 551, yang diproduksi
oleh PT. Charoen Pokphand Indonesia, Animal Feed Mill Co.
Ltd. Air minum yang digunakan adalah air biasa, berasal dari
PDAM Cimahi. Pemberian makanan dan minuman dilakukan
secara adlibitum.
Kandang terbuat dari plastik berbentuk bak, berukuran 35 x
30 cm yang terbagi atas lima ruangan. Masing-masing ruangan
dipergunakan untuk sepasang mencit. Kandang ditutup dengan
kawat kasa yang dirancang sedemikian rupa sehingga dapat
digunakan untuk menyimpan pelet dan botol air minum mencit.
Sampel yang digunakan dalam penelitian sebanyak 100 ekor
mencit dengan ketentuan sebagai berikut :
5 o + 0 rad dikawinkan dengan 5 o + (1x200) rad.
5 o + 0 rad dikawinkan dengan 5 o + (2x200) rad.
5 o + 0 rad dikawinkan dengan 5 o + (3x200) rad.
5 o + (1x200) rad dikawinkan dengan 5 o + 0 rad.
5 o + (2x200) rad dikawinkan dengan 5 o + 0 rad.
5 o + (3x200) rad dikawinkan dengan 5 o + 0 rad.
5 o + (1x200) rad dikawinkan dengan 5 o + (1x200) rad.
5 o + (2x200) rad dikawinkan dengan 5 o + (2x200) rad.
5 o + (3x200) rad dikawinkan dengan 5 o + (3x200) rad.
5 o + 0 rad dikawinkan dengan 5 o + 0 rad.
Metoda pengumpulan data dengan cara menghitung jumlah
anak mencit (F1) yang dilahirkan hidup.
Pesawat sinar-X yang digunakan adalah Pesawat jenis DT
merek Stabilipan, buatan Siemens.
HASIL Rata-rata 8.400 7.600 6.400 7.467
Efek sinar-X terhadap jumlah anak mencit (F1) yang dilahirkan
dart perkawinan satu hart pascairadiasi 7 8 7
0x0 8 6 7
(X) 7 8 4
10 9 3
7 5 8
Jumlah 30.000 36.000 29.000 104.000
Rata-rata 7.800 7.200 5.800 6.933
7 7 3
0x0 5 6 2
(X) (X) 5 6 2
7 5 4
8 7 5
6 6 7
Jumlah 33.000 31.000 21.000 25.000
Rata-rata 6.600 6.200 4.200 5.667
12 12 12
0x0 11 11 11
10 10 10
10 10 10
11 11 11
Jumlah 54.000 54.000 54.000 162.000
Rata-rata 10.800 10.800 10.800 10.800
Jumlah 168.000 159.000 136.000 436.000

Rata-rata 8.4 7.95 6.8 7.717

Perhitungan :
1) Jumlah Y2 = 3925
2) Jumlah Ry = 3572.8166
3) Jumlah Ay = 215.78333
4) Jumlah By = 27.233333
5) Jumlah Jab = 252.98333
6) Jumlah ABy = 9.9666666
7) Jumlah Ey = 99.2

Anova Eksperlmen Faktorial 4 x 3

Lima observasi setiap sel

Sumber
dk jk Rjk F Ket.
Variasi
Rata-rata 1 3572.8166 3572.8166 –
Perlakuan A 3 215.78333 71.927777 34.803763 **)
B (Dosis) 2 27.233333 13.616666 6.5887096 **)
Keterangan : X : lradiasi sinar X (R8) AB 6 9.9666666 1.6611111 0.8037634 o)
Satuan bilangan dalam ekor. Kekeliruan 48 99.2 2.0666666 –
Analisis efek sinar-X terhadap jumlah anak mencit (F~) yang dilahirkan
60 3.925 – –
dari perkawinan satu hari pascairadiasi

Sinar-X (B) Dari Tabel Distribusi F diperoleh :

Kelompok = 5% = 2,8 (3; 48)
Rata-
Mencit 1x200 rad 2x200 rad 3x200 rad Jumlah
rata 1% = 4,22
(A)
= 5% = 3,19 (2; 48) dan 2,29 (6; 48)
10 9 8
1% = 5,08 3,2
0x0 9 8 6
(X) 8 8 4
Hasil pengujian bersifat :
7 8 5 *) Nyata berpengaruh
8 5 9 **) Sangatnyata berpengaruh
Jumlah 42.000 38.000 32.000 112.000 o) Tidak berpengaruh
DISKUSI
Hasil penelitian menunjukkan bahwa perlakuan pada kelom-
pok mencit berdasarkan jenis kelamin yang mendapat iradiasi
seluruh tubuh mencit parental (A), nilai Fhitung yang diperoleh
adalah sebesar 34,803763 yang jika dibandingkan dengan Ftabel
dengan a = 5%, dk (3,48) = 2,8 dan a = 1%, dk (3,48) = 4,22
bersifat sangat nyata berpengaruh (sangat signifikan), sedangkan
untuk perlakuan pada kelompok berdasarkan besarnya dosis
iradiasi yang diberikan pada seluruh tubuh mencit parental (B),
nilai Fhitung yang diperoleh adalah sebesar 6,5887096 yang jika
dibandingkan Ftabel, dengan α = 5%, dk (2,48) = 3,19 dan α = 1%,
dk (2,48) = 5,08 bersifat nyata berpengaruh (signifikan).
Dengan demikian, penelitian ini memberikan hasil bahwa
pengelompokan mencit parental berdasarkan jenis kelamin yang
mendapat iradiasi seluruh tubuh memberikan efek yang sangat
nyata berpengaruh (sangat signifikan), artinya sangat nyata
memberikan pengaruh terhadap jumlah anak mencit (F1) yang
dilahirkan. Akan tetapi; berdasarkan besarnya dosis iradiasi yang
diberikan pada seluruh tubuh, memberikan efek yang nyata
berpengaruh (signifikan), artinya nyata memberikan pengaruh
terhadap jumlah anak mencit (F1) yang dilahirkan.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa rata-rata jumlah
anak mencit (F1) yang dilahirkan dari kelompok mencit parental
betina yang diiradiasi sebesar 7,467 ekor lebih besar dibandingkan
dengan rata-rata jumlah anak mencit (F1) yang dilahirkan dari
kelompok mencit parental jantan yang diiradiasi yaitu sebesar
6,933 ekor. Hal ini diasumsikan bahwa testis terletak di dalam
rongga tubuh bagian posterior, yaitu dalam kantung skrotal dan
ovarium terletak pada kutub postero lateral dari ginjal dan testis
diikat oleh mesovarium pada dinding bagian dorsal tubuh dan
ditutup oleh suatu kapsul elastik tipis yang transparan (Green,
1966). Karena ovarium terletak pada kutub posterolateral dan
ginjal, maka koefisien perlemahan lebih besar dibanding testis
yang terletak di dalam rongga tubuh bagian posterior dan harga
koefisien perlemahan berkurang dengan bertambahnya energi
foton dan bertambah dengan bertambahnya nomor atom bahan
(Gibilisco, 1985).
Penelitian ini membuktikan juga bahwa sinar-X dapat
menimbulkan efek biologi (Thompson dan Asworth, 1970).
Perubahan konsentrasi ion hidrogen adalah akibat interaksi foton
sinar-X yang mengionisasi molekul air dan protein, sehingga
mengakibatkan derajat keasaman sel meningkat(17).
Perubahan konsentrasi ion hidrogen mengakibatkan per-
ubahan pH, yang selanjutnya mengakibatkan perubahan moti-
litas dan kecepatan gerak spermatozoa. Pada keadaan yang ter-
lalu asam (pH = 5) motilitas dan kecepatan gerak spermatozoa
rendah, bahkan spermatozoa berhenti bergerak dan motilitas
serta kecepatan spermatozoa meningkat sejalan dengan kenaikan
pH netral yang kemudian akan menurun lagi sesuai dengan
makin alkalinya keadaan lingkungan(18).
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
− Sinar-X dosis tunggal dapat menimbulkan efek biologis
pada mencit dewasa strain Quacker Bush (CSL), yaitu berupa
pengurangan jumlah anak mencit (F1) yang dilahirkan hidup dari
perkawinan satu hari pascairadiasi.
− Efek sinar-X pada mencit betina berbeda dengan efek sinar-
X pada mencit jantan dalam hal kemampuannya untuk bere-
produksi.
− Efek sinar-X dengan dosis 1X200 rad berbeda dengan efek
sinar-X dcngan dosis 2X200 rad. Demikian pula efek sinar-X
dengan dosis 2X200 rad berbeda dengan efek sinar-X dengan
dosis 3X200 rad.
Saran
Untuk melihat efek biologis yang ditimbulkan, dalam hal ini
ditandai dengan pengurangan jumlah anak mencit (F1) yang
dilahirkan, maka perlu pengamatan yang seksama karena sifat
kanibalismenya sehingga data yang diperoleh tidak akurat.
KEPUSTAKAAN
1. Lindell B. Radiation and Health. WHO 1987; 65(2): 139.
2. De Lyre WR, Johnson ON. Essentials of Dental Radiography for Dental
Assistants and Hygienist 3rd ed. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice
Hall Inc. 1985.
3. Dennison C. Low level radiations and genetics risk estimation in man.
Ann. Rev. Genet. 1972; 16: 329-355.
4. Rubin P, Bakemeier RF, Krackon SR. Clinical Oncology for Medical
Student and Physicians; A Multidisciplinary Approach. 6th ed., American
Cancer Society Inc. 1983.
5. Kuzin AB. Radiation Biochemistry Jerusalem, 1964.
6. Billings a. (Effect of Physical Agent), Pathologic-Physiologic Mechanism
of Disease. 5th ed., Asian Ed. Philadelphia-London-Toronto: WB
Saunders Co. and Tokyo: Igaku Shoin Ltd. 1974.
7. Cassanett AP. Radiation Biology. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice
Hall Inc. 1968.
8. Behrens CF. Atomic Medicine. Baltimore: William & Wilkins Co. 1959.
9. Edwards C, Sherer MAS, Ritenour ER. Radiation Protection for Dental
Radiographer. St. Louis: C.V. Mosby, 1984.
10. ––––. Parental exposure to X-rays and chemical induces heritable tumours
and anomalies in mice. Nature (London), 1982; 296: 575-577.
11. Kirk MK, Lyon MF. Induction of congenital anomalies in offspring of
female mice exposed to varying Dose of X-rays. Mutation Res 1982; 106:
73-83.
12. –––––. Induction of congenital malformation in the offspring of male mice
treated with X-rays at Pre-Meiotic and Past-Meiotic stage. Mutation Res
1984;125:75-85.
13. Beir Report. Effect on. Population of Exposure to low level of Ionising
Radiation. Natl. Acad. Sci., Washington DC, 1980.
14. Ehling VH. Evaluation of Genetic Hazard in Man from Radiation and
Chemical Mutagens. In: Radiobiological Equivalent of Chemical Pollut-
ants. Vienna: International Atomic Energy Agency, 1980.
15. Russel LB, Russel WL. Pathirays of radiation effect in mother and the
embryo cold spring. Symp. Quant. Biol. 1954; 19: 50-59.
16. ––––. The Sensitivity of different stages in oogenesis to the radiation
induction of dominant lethal and mother changes in the mouse. In:
Mitchell JS, Holmes BE, Smith CC (eds). Progress in Radiobiology.
Edinburg: Oliver Boyd, 1956; 187-192.
17. Sulaeman S. Pengaruh pH terhadap Motilitas dan Kecepatan Geraak Sper-
matozoa Pria Fertil. Bul Androl Indon 1990; 10(1): 37-46.
 Some Immunological Aspects of
Various Types of
Specific Acquired Deficient
Immune Status (SADIS) following
Various Kinds of Microbial Infection
- 3. the leukemia type .(Lk-type) of SADIS
R.A. Handojo*, Anggraeni Ingg rid Handojo**
* The Indonesian Association of Pulmonologists
** The TB Centre of Surabaya
Like the Tb-type of SADIS, the leukemia-type (Lk-type) of
SADIS may produce primary malignancies and unlike the Tb-
type of SADIS, the Lk-type of SADIS may produce hematologic
malignancies located in tissues of organs of the host.
The primary hematologic malignancies as disease expres-
sion of the Lk-type of SADIS are characterized by the existence
of malignant proliferation of immuno-competent cells. Depend-
ing on location of the proliferating cells, the Lk-type of SADIS
produces leukemia when malignant proliferation of cells takes
place in blood, often also in bone marrow, and malignant lym-
phomas when malignant proliferation of cells occurs in lym-
phatic organs such as lymph nodes.
The diagnosis of hematologic malignancies can be based on
cytologic examination of smear preparation obtained from blood
or bone marrow and on histopathologic examination of biopsy
tissue obtained from lymph nodes- or bone marrow(1). The
leukemias are characterized by the existence of neoplastic pro-
liferation of one of the blood-forming cells(2) and of abnormal
maturation and accumulation of white blood cells(3). The differ-
ent types of leukemia are classified according to the cell type
involved and as acute or chronic depending on the duration of the
disease(2).
Leukemias can be divided into the acute and chronic
leukemias also on the basis of clinical and hematologic features.
A block in maturation of lymphoid or granulocytic cells at the
primitive blast stage is characteristic for the acute leukemias.
These cells accumulate in bone marrow, peripheral blood and at
times in other tissues(3). Chronic leukemias are also disorders of
maturation of cells resulting in accumulation of abnormal leukemic
cells in bone marrow, lymph nodes, peripheral blood, liver,
spleen and occasionally in other organs. These abnormal cells in
chronic leukemias are better differentiated than are the abnormal
cells in acute leukemias from morphological and functional
Naskah ini merupakan lanjutan dari naskah berjudul soma yang telah dimuat
dalam Wellcome Journal of Health edisi no. 5, Januari 1993 dan edisi nio. 6,
Mares 1993.
points of view(3). Chronic lymphocytic leukemias are charac-
terized by the existence of progressive accumulation of small
lymphocytes that have abnormally long lifespan in blood, lymph
nodes, bone marrow, spleen and in other tissues(3). The leukemic
cells in chronic lymphocytic leukemia most often appear as small
but otherwise normal lymphocytes which have low mitotic rates.
In about 95% of cases, the leukemic cells are B-lymphocytes
and in the remainder these cells are T-lymphocytes(3). There is
evidence that abnormal cells in B-cell cases of leukemia derive
from a single clone. Abnormalities of both B- and T-cell func-
tions have been observed in patients suffering from chronic
lymphocytic leukemia(3).
The human T-cell lymphotropic virus type I (HTLV-I) is the
prototype of microbial pathogens that may produce the Lk-type
of SADIS. This virus was discovered by the group led by Gallo
at the National Cancer Institute in 1980. This human oncogenic
RNA-virus which is also termed the adult T-cell leukemia virus
is a member of the retroviruses (Scheffer 1984; quoted from
Daenen S: Nederl. Tijdschr. v. Geneesk. 1984, 128, 957-960).
This RNA-virus was isolated from lymphocytes of a patient that
had a T-cell lymphoma located in the skin in 1980(4). Retroviruses
are characterized by the possession of the enzyme "reverse
transcriptase". By means of this enzyme, a DNA copy can be
produced from viral genome during the replication cycle which
in this way can be integrated into the genome of the infected
cells(). The oncogenic retroviruses are at present classified into
the B-type, the C-type and the D-type. The C-type of viruses are
the most important. These C-type of viruses are discovered as the
causative agents for several kinds of leukemia, lymphomas and
sarcomas in animals. The HTLV-I is a retrovirus of the C-type.
(Scheffer 1984: quoted from Daenen S: NTvG 1984, 128, 957-
960). There have been numerous reports on finding of type C
virus particles as based on electron microscopic examination in
plasma pellets or tissues obtained from patients suffering from
leukemia(3).
Shortly after the discovery of HTLV-I in 1980 by Gallo et al.,
the adult T-cell leukemia virus (ATLV) was discovered in Japan
in patients suffering from an endemic form of leukemia. This
ATLV is now considered to be the same as or strongly related to
the HTLV-I. Striking concentrations of ATLV are detected in
some islands in south-west Japan (Scheffer 1984; quoted from
Daenen S: NTvG 1984, 128, 957–960). Soon after the isolation
of HTLV-I as the first retrovirus, a causal relationship can be
established between the virus and an aggressive form of leukemia,
the socalled "adult T-cell leukemia"(6). Beside the adult T-cell
leukemia, HTLV-I is associated with the development of the
"tropical spastic paraparesis", which is a consequence of a
progressive myelopathy caused by the virus(7). The development
of myelopathy has been described a few months following
seroconversion(8). The concomitant appearance of tropical spastic
paraparesis and the adult T-cell leukemia in one patient is rare
but has been described(9). The incubation period is estimated to be
15–20 years(8).
Assuming that immune spectrum of individual cases of
HTLV-I disease is (almost) identical to that of individual cases of
tuberculosis, acute HTLV-I disease represents the L-type
immune status, chronic form of HTLV-I disease the K-type
immune status and the adult T-cell leukemia the KK-type
immune status, which is termed the Lk-type of SADIS. (fig. 1).
Fig. 1 The Immune Spectrum of individual cases of HTLV-I disease
Immune status LL L K KK
Stage of disease: acute acute chronic Lk-type
HTLV-I HTLV-I HTLV-I of
disease disease disease SADIS
Disease express: among others: adult T-cell
tropical leukemia
spastic
paraparesis
It is interesting to note that adult T-cell leukemia as disease
expression of the Lk-type of SADIS is found in only 1–4% of
HTLV-I infected individuals over their life time (Gallo; quoted
from Asian Med. News, August 8, 1989). The risk to contract the
disease following infection with HTLV-I is estimated to be about
4% when seroconversion has taken place before the age of 20
years". This implies that the greater part of HTLV-I infected
individuals maintain their LL-type, their L-type or their K-type
immune status over their life time and that a few may show
progression of their K-type immune status to the Lk-type of
SADIS, resulting in the development of the adilt T-cell leukemia.
Contributory factors to this down-grading reaction in the
immune spectrum of HTLV-I disease are reported to be ionizing
radiation and some chemicals(7).
There are numerous reports on the finding of an increased
incidence of acute non-lymphocytic leukemia in patients with
non-neoplastic diseases that have been put under treatment with
cytotoxic drugs especially alkylating agents(3). The risk of con-
tracting the acute non-lymphocytic leukemia appears to be
greater with combined irradiation plus chemotherapy(3). The
above finding indicates also that progression of HTLV-I disease
following primary infection to the development of the adult
T-cell leukemia is a multistep process. Antibodies against
HTLV-I are detected in various populations in seesawing rates.
A relatively high seroprevalence was observed among others in
many parts of Africa where seroprevalence is seesawing between
5–20%(11).
In approximately 100% of a group of Japanese patients
suffering from the adult T-cell leukemia, antibodies against
HTLV-I were found in serum°) and in 20–50% of their healthy
relatives as well. Antibodies against various parts of the virus
have, as can be expected, the same pattern of dissemination as the
virus itself. In endemic areas in Japan, 30% of the adult popula-
tion have antibodies against the virus (Scheffer 1984; quoted
from Daenen S.: NTvG 1984, 128, 957–960).
Observations done to date indicate that HTLV is not a
ubiquitary virus that is transmitted vertically through germ cells.
It was reported that although the route of transmission is not clear,
horizontal transmission of the disease to healthy subjects has to
be considered possible. Intimate contact is needed for trans-
mission, and direct cell to cell contact is crucial for the spread of
the virus(12). Transmission of HTLV-I takes place through sexual
contact, by means of blood(13) and from mother to child(7). It has
to be noted that HTLV-I has been isolated in patients from cell
culture of mononuclear cells from blood and from cerebrospinal
fluid(14).
It is interesting to note that HTLV-I can be detected only in
T-cells, Neither the virus nor its RNA or proviral RNA has been
detected in the B-cells (Scheffer 1984; quoted from Daenen S.:
NTvG 1984, 128, 957–960). There is long period of latency of the
disease. Being infected doesn't necessarily mean that a malignant
lymphoma will develop(15).
Patients with the adult T-cell leukemia from Japan(16) and the
West Indies(17) had similar disease expression but almost all had
lymphadenopathy. There were often several patients found in
one family suffering from the adult T-cell leukemia(16). Patients
dually infected with the human immunodeficiency virus type 1
(HIV-1), formerly designated the human T-cell lymphotropic
virus type III (HTLV-III), and HTLV-I tend to develop frank
AIDS more rapidly (Gallo; quoted from Asian Med. News,
August 8, 1989).
A few years following the discovery of HTLV-I by Robert
Gallo in 1980, a related virus was isolated from a patient suffering
from the "hairy cell leukemia", designated the human T-cell
lymphotropic virus type II (HTLV-II)(18). The pathway through
which the HTLV-II produce the Lk-type of SADIS is supposed
to be similar to that of HTLV-I (fig. 2).
Hairy cell leukemia also termed leukemic reticuloendo-
theliosis is a chronic leukemia. This RNA-virus affects mainly
older adult males with presenting symptoms such as fatigue,
malaise, pancytopenia, splenomegaly and at times lymphade-
nopathy(3). Pathologic findings are mainly found in bone marrow,
Fig. 2 The Immune Spectrum of individual cases of HTLV-II disease disease, influenza B disease(21). Beside the lymphocytosis,
Immune status LL L K KK
neutropenia is found in approximately two third of patients
suffering from mononucleosis infectiosa(22). Superinfection in
Stage of disease: acute acute chronic Lk-type
HTLV-lI HTLV-II HTLV-11 of mononucleosis infectiosa could be accounted for by the
disease disease disease SADIS neutropenia together with T-cell suppression(22). Oedema of the
Disease express: hairy cell eyelids plus painful swollen fingers which might be observed
leukemia during the early stage of the disease are unusual manifestation
of mononucleosis infectiosa(23).
liver, spleen and peripheral blood. Abnormal cells are found in Histologic examination reveals the presence of marked
peripheral blood. Light microscopic examination reveals the lymphoproliferation in almost all lymphoid tissues which is
presence of irregular fingerlike projections of cytoplasm from secondary to the entry of EBV into B-cells. This induces a short-
which the term hairy cell leukemia originates. These findings are lived increase in B-lymphocytes which is followed by a marked
confirmed by electron microscopy(3). and prolonged T-lymphocyte response(3).
Disease expression of the Lk-type of SADIS other than Elevation of soluble CD25 (sCD25) levels are used to assess
leukemia, is the malignant lymphoma. The prototype of micro- the degree of lymphocyte activation in patients(24). Stimulation of
bial pathogen that may produce the Lk-type of SADIS that gives T-lymphocytes in vitro gives rise to a rapid increase in CD25
rise to the development of malignant lymphoma is the Epstein- membrane expression(24). Nelson and coworkers showed in 1985
Barr virus (EBV) (fig 3). Like the adult T-cell leukemia and the that in vitro activated T-lymphocytes also produce a soluble form
hairy cell leukemia, the malignant lymphomas brought about by of CD25(25). Soluble CD25 is the soluble fragment of Interleukin-
EBV are primary hematologic malignancies which means that 2 receptor also known as the soluble membrane receptor. It can
EBV is the causative microbial pathogen of the mentioned be shown by means of ELISA that the in vitro production of
malignancy. Primary infection with EBV results in the develop- sCD25 is a reflection of the degree of T-cell activation(24). In
ment of acute mononucleosis infectiosa, which may occur at any serum of patients with infectious mononucleosis elevated soluble
age. The vast majority of population are infected with this EBV CD25 levels are encountered(26). In serum of healthy individuals,
during childhood or adolescence. This EBV-infection often low levels of sCD25 can be found which are considered products
doesn't produce any symptoms, but in approximately 50% of of a normally functioning immune system. The normal values of
adolescents and young adults, infection with the virus gives rise sCD25 are in a rather narrow range of 325-405 U/ml(24). Macro-
to the development of infectious mononucleosis, also known as phages and B-lymphocytes produce sCD25 only in small amounts
the disease of Pfeiffer(17). This virus infects preferably the B- in vitro(24) .
lymphocytes. Like other herpes viruses, this EBV shows lifelong In patients with the adult T-cell leukemia, the hairy cell
persistence in EBV-infected individuals, particularly in the B- leukemia and the non-Hodgkin lymphoma, there is a strong
cells, the glandula parotis and the nasopharynx(19). CD25 expression on the cell membrane and the molecule is
continuously excreted in large amounts(27). Serum levels up to
Fig. 3 The Immune Spectrum of individual cases of EBV-disease 15000 U/mI have been reported(24).
There is decreased delayed skin hypersensitivity to antigens
Immune status LL L K KK
during the acute phase of mononucleosis infectiosa(3). Recent
Stage of disease: acute acute chronic Lk-type
EBV- EBV- EBV- of
studies suggest that the T-cell lymphocytosis which is found in
disease disease disease SADIS response to primary EBV-infection of B-cells is a suppressor T-
Disease express: acute acute chronic NHL* cell response thereby limiting the proliferation of B-cells and
mononucleo- mononucleo- mononucleo- HD** possibly preventing the development of malignant transforma-
sis infect. sis infect. sis infect.
tion(3).
Note : Following infection with EBV, antibodies of the IgG and the
* NHL = Non-Hodgkin lymphoma IgM classes are produced against the viral capside antigen
** HD = Hodgkin's disease (EBVCA)(16). The presence of IgM antibodies against the capside
antigen ofEBV indicates that primary infection with the virus has
Acute infectious mononucleosis has fever, headache, pha- taken place(21). The 1gM antibodies disappear following primary
ryngitis, generalized lymphadenopathy, splenomegaly, myalgia infection; IgG antibodies on the other hand, show lifelong persis-
and articular swelling as characteristic symptoms and signs(16). tence(16) . Antibodies against the early antigen complex (EBVEA)
Peripheral blood examination reveals the existence of absolute are also found following infection with EBV. This early antigen
T-celland B-cell lymphocytosis. Atypical lymphocytes are found complex consists of proteins which are synthesized by the virus
up to 56% in peripheral blood(16). Mononucleosis is a name during primary infection(16). Most interesting to note is the
derived from the atypical mononuclear cells in blood like those persistent presence of antibodies against EBVEA, often in high
which were described for the first time by Downey and Mc- titers. Positive EBVEA titers are found in patients who have the
Kintey(20). These cells are especially related to a primary infection Burkitt lymphoma and some forms of nasopharynx carcinoma.
with EBV, although they are also found in cytomegalo virus Also in healthy individuals, positive titers of EBVEA can be
observed in periods of decreased immunoprotective capacity,
such as in the elderly, during pregnancy or during the advent of
immunosuppressive agents(20). Antibodies against the nuclear
antigen (EBVNA) are synthesized late following primary infec-
tion. These antibodies are produced in the nucleus of EBV-
infected B-lymphocytes and remain lifelong in the body of the
hose(16).
The diagnosis of mononucleosis infectiosa is confirmed by
the presence of striking lymphocytosis with atypical lympho-
cytes as a rule, the presence of specific heterophyl antibodies
(reaction of Paul Bunnell) and the presence of specific antibodies
against the viral antigens (EBVCA, EBVEA, EBVNA)(28).
In general, spontaneous recovery from EBV-disease has
been observed in the vast majority of patients suffering from
primary mononucleosis infectiosa. In a few however, symptoms
of primary EBV-disease may persist for several months to
several years. Members of families with the recessive immu-
nodeficiency syndrome, the Duncan syndrome which is an
x-linked immunodeficiency syndrome, die due to overwhelming
infection during the acute stage of mononucleosis infectiosa, or
they get agammaglobulinemia subsequently, or malignant
lymphoma many years later(29).
Multiple and repeated endogenic and/or exogenic reinfec-
tions with EBV following primary acute EBV-disease, may give
rise to the development of a downgrading reaction in the immune
spectrum of the disease, resulting in the progression from the L-
type to the K-type and further to the KK-type immune status
which may be either the Tb-type or the Lk-type of SADIS. It is
intriguing to speculate that when smoking is the contributory
factor for immune status of chronic EBV-disease to progress to
the Tb-type of SADIS, ionizing radiation and some chemicals are
the potential contributory factors for immune status of chronic
EBV-disease to progress to the Lk-type of SADIS. Disease
expression of the Tb-type of SADIS due to EBV is the epithelial
malignancy known as the nasopharynx carcinoma and that of
the Lk-type of SADIS due to EBV is the lymphoid malignancy
which may be either the non-Hodgkin lymphoma (NHL) or the
Hodgkin's disease (HD). Chemotherapy using cyclosporine may
in the long run lead to the development of malignancies due to
aspecific immunosuppression(30). Of the 661 patients with
nephrotic syndrome under treatment with cyclosporine, five
were found to contract malignancy(31). Of the five patients that
contracted malignancy following- prolonged treatment with
cyclosporine for nephrotic syndrome, two had the Hodgkin's
disease and three had carcinoma(31).
Lymphoid malignancy or lymphoma malignum is a malig-
nant disease of the lymphoid .system which comprises the non-
Hodgkin lymphoma, the Hodgkin's disease and the multiple
myeloma. The adult T-cell leukemia is a variant of the lymphoma
malignum(15). Non-Hodgkin lumphoma is defined as auto-
nomously growing and clonal proliferation of lymphocytes(32).
The NHLs are a heterogeneous group of malignancies which
primarily involve lymphoid tissue. Relation between EBV and
the malignant lymphoma was established(15). It appears that there
is an association between a form of NHL in Africa, the Burkitt
lymphoma and evidence of infection with EBV(33). There is high
incidence of antobodies to EBV antigens especially the EBV
early antigen (EBVEA) in Burkitt lymphoma(3). Positive EBVEA
titers are also found in patients suffering from some forms of
nasopharynx carcinoma(20).
There are NHLs of the B-cell as well as of the T-cell type.
The greater part of NHLs are of the B-cell type(33) and that most
of the B-cell lymphoma derive from lymphocytes which are
present in the follicle centre of the cortex of lymph nodes(34). Non-
Hodgkin lymphomas are reflections of the stages of differentia-
tion of T- and of B-cells(35,36). The prognosis of T-cell lymphomas
is in general poorer than that of B-cell lymphomas(34).
In order to know whether NHL is of B-cell or of T-cell type,
immunophenotyping has to be carried out beside the histopa-
thologic examination of the malignancy(21). Phenotyping of tumors
of the lymphatic system is based on the insight that they consist
pretty much of uninhibited growing cells which belong to one
clone (monoclonal proliferation), that cells of this clone are
almost all in the same stage of maturation (differentiation arrest)
and that this stage can be located somewhere in the normal
development of the lymphatic system(1).
It is sometimes difficult to differentiate between a reactive
process and a malignancy based on histopathologic abnormality
in lymph node follicles. Tumors are (almost always) monoclonal
and the existence of a monoclonal pattern is of direct diagnostic
value(1). There are nodal and extranodal locations of NHL, i.e. in
central nervous system and the gastro-intestinal tract(33).
Approximately 40% of NHLs are located extranodally(37). The
median survival is best for patients with B-cell lymphoma, less
for patients with T-cell lymphoma and least for patients with non-
T-non-B- cell lymphoma(38). The Burkitt lymphoma is a B-cell
lymphoma(3). There is strong expression of CD25 on cell
membrane in patients with NHL; this molecule is continuously
excreted in great numbers(27). Serum levels of sCD25 is a reflec-
tion of the total tumor mass and that serum levels decrease to
normal values following successful cytostatic therapy(24).
Hodgkin's disease (HD) is a lymphoproliferative disorder
which means there is neoplas tic proliferation in lymph nodes(39).
The cause of HD is unknown, but a number of features point to
a viral aetiology perhaps with altered protective immunity. At
present, the most likely causative agent appears to be the Epstein-
Barr virus(39). The disease is characterized histopathologically by
the presence of the Reed-Sternberg cells. It is generally accepted
that the malignant cell is the Reed-Sternberg cell(39). The origin
of the Reed-Sternberg cell and its mononuclear variants remains
controversial. Different investigators have presented evidence
implicating the T- and the B-cell and the macrophage-monocyte
as the cell of origin in Hodgkin's disease. Current evidence
favours the macrophage-monocyte as the primary malignant
cell(3). Cabanillas et al. suggested that the malignant cell of HD
is a B-cell(40). The Reed-Sternberg cell is also reported to be
lymphocytic in origin and may be of T-cell or of B-cell pheno-
type(39).
Lymphocyte predominance which may be diffuse or no-
dular, is encountered in about 10% of cases of Hodgkin's disease.
 The nodular form of HD has now been shown to be a B-cell direction of the disease of Hodgkin(42). The chances of survival of
lymphoproliferative disease. Depletion of lymphocytes is com- HD are much better than that of non-Hodgkin lymphoma(34).
paratively rare in Hodgkin's disease(39). Lymphocyte predomi- Disease expression of the Lk-type of SADIS is the primary
nance type is encountered in younger patients, is usually limited hematologic malignancy located in tissues of organs of the host.
in extent and has an excellent prognosis. Most investigators The development of primary hematologic malignancy is based
believe that the lymphocytic infiltrate found in histopathologic on the existence of malignant proliferation of immunocompetent
lesions of HID represents host cellular immune response against cells. Like in the solid malignancy as disease expression of the
the tumor and correlation with a favourable prognosis. Patients Tb-type of S ADIS which has lymphocyte predominance, entrap-
with lymphocytic predominance therefore have a strong host ment of microbial pathogens in the histopathologic lesions of the
immune response against the tumor(3). malignancy likely occurs in the primary hematologic malignan-
Lymphocyte depletion type is at the opposite end of the cies which makes the disease not any more infectious except
spectrum of HD, usually presenting with widespread disease and probably in the lymphocyte depletion tupe of Hodgkin's disease.
constitutional symptoms and having a poor prognosis. Patients
with the lymphocyte depletion type of HD show a failure of
response of the immune system to the tumor(3). REFERENCES
In the spectrum of chronic infectious diseases which may
1. Bast EJEG, GC de Gast, HJ Schuurman. Maligne aandoeningen van het
progress to SADIS, the lymphocyte depletion type of HD is lymfatische systeem. Nederl. Tijdschr. v. Geneesk. 1986; 139: 1695–9.
located nearer to the leprosy-type of SADIS than to the tuber- 2. Bayard Clarkson. The acute leukemias. In: Harrison's Principles of Internal
culosis-type of SADIS. (fig. 4). Defects in cell-mediated immu- Medicine, 10th Ed. Ed: Petersdorf, Adams, Braunwald, Isselbacher,
nity are found in HD which can be demonstrated by doing skin Martin, Wilson. Mei Ya Publications, Inc. Taipei. McGraw-Hill Book
Company, New York. p 798–808.
testing and in vitro transformation testing in response to mitogens 3. Vivian Wells J, Curt A Ries. Hematologic diseases. In: Basic and Clinical
and antigens(3). Immunology, 4th Ed. Ed: DP Stites, JD Stobo, HH Fudenberg, JV Wells.
Maruzen Asian Edition, Lange Medical Publications, Maruzen Asia (Ptc)
Fig. 4 The spectrum of various types of SADIS Ltd. p 460-97.
4. Poiesz BJ, Ruscetti FW, Gazdar AE et al. Detection and isolation of type C
Microbial Type of Disease Lympho- retrovirus particles from fresh and cultured lymphocytes of a patient with
pathogen SADIS expression cytes cutaneous T-cell lymphoma. Proc. Natl. Acad. Sci USA 1980; 77: 7415–9.
– M. tuberc. Tb-type epithelial predominance Quoted from: Portegies P, Goudsmit J. Nederl. Tijdschr. v. Geneesk. 1991;
Helicob. pylori carcinoma 135: 1302–6.
– EBV, HBV, HCV, Tb-type epithelial predominance 5. Varmus H. Retrovirus. Science 1988; 240: 1427–35. Quoted from: Por-
HPV, HSV carcinoma tegies P, Goudsmit J. NTvG 1991; 135: 1302–6.
– HTLV-I, HTLV-U Lk-type leukemia predominance 6. Yoshida M, Miyoshi I, Hinuma Y. Isolation and characterization of retro-
– EBV Lk-type NHL* predominance virus from cell lines of human adult T-cell leukemia and its implication in
Hodgkin's dis.: predominance the disease. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1982; 79: 2031–35. Quoted from:
depletion Portegies P, Goudsmit J. NTvG 1991; 135: 1302-6.
– HTLV-III(HIV-1) Lp-type AIDS** depletion 7. Portegies P, Goudsmit J. Human T-cell lymphotroop virus type I (HTLVI)
– M. leprae Lp-type LL-type leprosy depletion als oorzaak van progressieve myelopathie. Nederl. Tijdschr. v. Geneesk.
1991; 135: 1302–6.
8. Gout 0, Baulac M, Gessain A et al. Rapid development of myelopathy
* NHL = Non-Hodgkin Lymphoma after HTLV-I infection acquired by transfusion during cardiac
** AIDS = Acquired Immuno Deficiency Syndrome transplantation. N. Engl. J. Med. 1990; 332: 383–5. Quoted from:
Portegies P, Goudsmit J. NTvG 1991; 135: 1302–6.
9. Yoshida M, Osame M, Kawai H et al. Increased replication of HTLV-I in
It is important to note that patients must be tested before HTLV-I associated myelopathy. Ann Neurol. 1989; 2: 331–5. Quoted
chemotherapy and radiotherapy which are themselves immuno- from: Portegies P, Goudsmit J. NTvG 1991; 135: 1302-6.
suppressive(3), especially when dealing with patients suffering 10. Murphy EL, Hanchard B, Figueroa JP et al. Modelling the risk of ATL in
persons infected with HTLV-I. Int. J. Cancer 1989; 43: 250–3. Quoted
from HD of the lymphocyte depletion type. The defect in from: Portegies P, Goudsmit J. NTvG 1991; 135: 1302–6.
advanced HD includes a disproportionate excess of suppressor 11. Levone PH, Blattner WA, Clark Jet al. Geographic distribution of HTLVI
lymphocytes despite tje existence of overall lymphocyte deple- and identification of a new high risk population. Int. J. Cancer 1988; 42:
tion with frequent lymphopenia(3). 7–12.
12. Gallo RC. In: Marx IL. Human T-cell leukemia virus linked to AIDS.
As was postulated by Boveri in 1914, transition of normal to Science 1983; 200: 806–9. Quoted from: Nieweg H.O., de Wolf J.: NTvG
malignant proliferation of cells is brought about by chromosome 1984; 128: 961–2.
aberrations(41). There are a lot of correlations between specific 13. Sato H, Okochi K. Transmission of human T-cell leukemia virus (HTLVI)
chromosome abnormalities and disease characteristics in the in blood transfusion; demonstration of proviral DNA in recipients' blood
lymphocytes. Int. J. Cancer 1986; 37: 395–400. Quoted from: Portegies P,
NHL and the disease of Hodgkin(42). It can be assumed that Goudsmit J. NTvG 1991; 135: 1302–6.
aberrations found in both the disease of Hodgkin and the non- 14. Jacobson S, Raine CS, Mingioli ES, McFalin DE. Isolation of an HTLV-I-
Hodgkin lumphoma play a role in the emergence of unregulated like retrovirus from patients with tropical spactic paraparesis. Nature 1988;
growth in general and that aberrations found in either one of the 331: 540–3. Quoted from: Portegies P, Goudsmit J. NTvG 1991; 135:
1302–6.
above diseases play a role in the development of the ultimate 15. Nieweg H.O. de Wolf J. Lymphoma malignum en virus. Ned. Tijdschr. v.
phenotype of the disease, either in the direction of NHL or in the Geneesk. 1984; 128: 961–2.
16. Kulberg BJ, Van der Meer JWM, Bolk JI I. Ilct zal welcen virus zijn.
Ned. Tijdschr. v. Gencesk. 1988; 132: 193-5.
17. Ilcnlc G, Henle W, Diehl V. Relation of Burkitt's tumor associated
herpes-type virus to infectious mononucleosis. Proc. Natl. Acad. Sci.
USA 1968; 59: 94-101. Quoted from: Kulberg BJ, JWM Van der Meer,
JH Bolk. NTvG 1988; 132: 193-5.
18. Kalyanaraman VS, Samgadharant MG, Robert-Guroff M et al. A new
subtype of human T-cell leukemia virus (HTLV-II) associated with a T-
cell variant of a hairy cell leukemia. Science 1982; 218: 571-3. Quoted
from: Portegies P, Goudsmit J. NTvG 1991; 135: 1302-6.
19. Geelen SPM, Kuis W, Roord JJ et al. Epstein-Barr virus infectie; immu-
nologie en immunopathologie. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1986; 130: 63-7.
20. Sumaya CV, Henle W, Henle Get al. Seroepidemiologic study of Epstein-
Barr virus infections in a rural community. J. Infect. Dis. 1975; 131: 403-
8. Quoted from: Kulberg BJ, Van der Meer JWM en Bolk JH. NTvG
1988; 132: 193-5.
21. Hagenbeek A, WAM Mellink. De behandeling van het non-Hodgkin
lymfoom anno 1991: is meer betel.? Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1991;
135: 2213-8.
22. Piertulo DT. Immunopathology of infectious mononucleosis and other
complications of Epstein-Barr virus infection. In: Sommers SC, Rosen
PP, eds. Pathology annual 1980 Part 1. New York Appleton 1980; 15:
253-99. Quoted from: De Herde L, BP Hazenberg: NTvG 1987; 131:
2281-3.
23. Van den Bosch WJHM. Een ongebruikelijke verschijningsvorm van
mononucleosis infectiosa. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1987; 131: 2314-6.
24. Hitzen RQ, Van Lier RAW. Oplosbare T-cell membraan moleculen; een
maat voor T-cell activatie in vivo. Ned. Tijdschr. v, Geneesk. 1992; 136:
1442-5.
25. Rubin LA, Kunnan CC, Fritz ME et al. Soluble interleukin-2 receptors
are released from activated human lymphoid cells in vitro. J. Immunol.
1985; 135: 3172-7. Quoted from: Hintzen RQ, RAW Van Lier. NTvG
1992; 136: 1442-5.
26. Rubin LA, Nelson DL. The soluble interleukin-2 receptor: biology, func-
tion and chemical application. Ann. Intern. Med. 1990; 113: 619-27.
Quoted from: Hintzen RQ, RAW Van Lier. NTvG 1992; 136: 1442-5.
27. Piu CH. Serum interleukin-2 receptor. Clinical and biological
implications. Leukemia 1989; 3: 323-7. Quoted from: Hintzen RQ, RAW
Van Lier. NTvG 1992; 136: 1442-5.
28. De Herde L, Hazenberg BP. Mononucleosis infectiosa, anders dan
meestal. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1987; 131: 2281-3.
29. Schooley RT, Dolin R. Epstein-Barr virus (infectious mononucleosis). In:
Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE eds. Principles and practice of
Proper words in proper places make the true definition of a style
infectious diseases 3rd edition. New York, Churchill: Livingstone 1990;
p. 1172-85. Quoted from: Spcldc AGA, GJHM Ruys, JW Steffelaar, NC
Bakker. NTvG 1992; 136: 1471-3.
30. Cockbum ITR, Krupp P. The risk of neoplasms in patients treated with
cyclosporine A. : J. Autoimmun. 1989; 2: 723-31. Quoted from: R.
Zietze, Weimar W. NTvG 1992; 136: 1737-53.
31. Collaborative Study Group of Sandimmun in nephrotic syndrome. Safety
and tolerability of cyclosporine A in idiopathic nephrotic syndrome. Clin.
Nephrol. 1991; 35: S48-60. Quoted from: R. Zietse, W. Weimar. NTvG
1992; 136: 1747-53.
32. Lennert K, Feller AC. Histopathologie der non-Hodgkin lymphome 2.
Aufl. Berlin: Springer 1990; 13-50. Quoted from: IHJM van Krieken,
Kluin PH M. NTvG 1992; 136: 1200-3.
33. Whitehouse M. Non-Hodgkin's lymphomas. Medicine Internat. 1991; 4:
3878-81.
34. Van den Tweel JG. De classificatie van non-Hodgkin lymphomas;
overwegingen bij de "working formulation". Ned. Tijdschr. v. Geneesk.
1990; 134: 2327-30.
35. Lennert K, Mohri N, Stein H et al. The histopathology of malignant
lymphoma. Br. J. Haematol. 1975; 31: 193-203. Quoted from: JG Van
den Tweel. NTvG 1990; 134: 2327-30.
36. Lukas RI, Collins RD. Immunologic characterization of human malignant
lymphomas. Cancer 1974; 34: 1488-503. Quoted from: JG Van den
Tweel. NTvG 1990; 134: 2327-330.
37. Haak HL, Kluin Ph M, Meyer CJLM et al. A population based registry of
non-Hodgkin lymphoma in the region covered by the Comprehensive
Cancer Centre West. Netherl. J. Med., 1986; 29: 105-110. Quoted from:
JL Kluin-Nelemans et al. NTvG 1992; 136: 1185-8.
38. Bloomfield CD, Gajl-Peczalska KJ, Frizzera G et al. Clinical utility of
lymphocyte surface markers combined with the Lukas Collins histologic
classification in adult lymphoma. N. Engl. J. Med. 1979; 301: 512-8.
Quoted from: Bast EJEC, GC de Gast, HJ Schuurman. NTvG 1986; 139:
1645-9.
39. Graham (Ben)Mead. Hodgkin's disease.Medicinelntemat 1991; 4: 3875-7.
40. Cabanillas F, Pathak S, Trujillo J et al. Cytogenic features of Hodgkin's
disease suggest possible origin from a lymphocyte. Blood 1988; 71:
1615-7. Quoted from: HC Schouten: NTvG 1992; 136: 913-7.
41. Boveri T. Zur Frage der Einstehung maligner Tumoren. Jena: Fischer,
1914. Quoted from: Schouten HC: NTvG 1992; 136: 913-7.
42. Schouten HC. Chromosomale afwijkingen bij het non-Hodgkin lumfoom
en de ziekte van Hodgkin. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1992; 136: 913-7.
 Nilai Klinis Uji ELISA Makro
pada Penyakit Tuberkulosis Paru
Dr. dr. Indro Handojo*, dr. Anik Widijanti**
* Laboratorium/Instalasi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD Dr. Sutomo, Surabaya
* * Instalasi Patologi Klinik RSUD Dr. Syaiful Anwar, Malang

PENDAHULUAN spesifik terhadap hasil TB secara kuantitatif (dalam absorbance

Dari hasil survei terdahulu, penyakit tuberkulosis (TB) sam-
pai dewasa ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat
yang penting di Indonesia(1,2,3). Pencarian kasus yang diikuti
dengan pengobatan adekuat adalah unsur utama dalam pembe-
rantasan penyakit TB, yang membutuhkan sarana diagnostik
yang andal(4).
Handojo(4) melaporkan hasil yang amat baik dari penggunaan
uji Peroksidase-Antiperoksidase (PAP-TB) pada penyakit tu-
berkulosis paru. Sayangnya uji serologik ini hanya menentukan
kadar IgG spesifik terhadap hasil TB secara semikuantitatif. Dari
hasil penelitian Kardjito(5) yang menggunakan uji ELISA mikro
pada penyakit TB paru, didapatkan sensitivitas sebesar 62% dan
spesifisitas sebesar 74%. Cara tersebut bersifat kuantitatif
(absorbance unit), cukup praktis (masih butuh mikro-ELISA
reader) namun membutuhkan jumlah sampel yang cukup banyak
(40) untuk tiap seri pemeriksaan. Dengan demikian tes ini lebih
tepat digunakan iuntuk survei epidemiologis daripada untuk ke-
perluan pemeriksaan klinis.
Pemeriksaan kuantitatif kadar IgG spesifik terhadap TB
dengan cara radioimmunoassay (RIA) memberikan sensitivitas
yang lebih tinggi daripada uji ELISA tetapi membutuhkan per-
alatan yang canggih dan menggunakan bahan radioisotop dengan
waktu paruh yang relatif pendek(5). Uji ELISA makro walaupun
mempunyai prinsip yang sama dengan uji ELISA mikro, namun
lebih praktis untuk dipakai di klinik sebab untuk satu seri pe-
meriksaan tidak dibutuhkan jumlah sampel tertentu. Di samping
itu dengan penggunaan permukaan tabung yang lebih luas di-
harapkan dapat menjaring lebih banyak antibodi dan dengan
demikian dapat meningkatkan sensitivitasnya.
Permasalahan ini mendorong pelaksanaan penelitian ini
dengan tujuan untuk menentukan nilai diagnostik dari uji ELISA
makro pada penyakit tuberkulosis paru, melalui penentuan IgG
unit).
BAHAN DAN CARA KERJA
Penelitian klinis ini dilakukan terhadap 59 penderita TB
paru aktif dewasa (lebih dari 15 tahun) dengan hasil tahan asam
(BTA) dahak positif (Ziehl Neelsen); 35 penderita dengan biakan
dahak dan uji PAP-TB positif dan 24 penderita dengan uji PAP-
TB positif dan biakan dahak negatif, yang datang berobat di Balai
Pemberantasan Penyakit Paru di Malang.
Diagnosis TB paru ditegakkan atas dasar kriteria berikut :
1) pada x-foto paru ditemukan adanya kelainan yang relevan
untuk tuberkulosis yang aktif,
2) BTA dahak positif dan
3) biakan dahak atau/dan uji PAP-TB yang positif.
Kriteria lain yang harus dipenuhi untuk penerimaan kasus
TB dalam penelitian ini ialah :
a) belum pernah mendapatkan pengobatan anti-TB,
b) tidak mendapatkan pengobatan kortikosteroid atau obat
imunosupresif yang lain,
c) keadaan umum baik dan tidak menderita penyakit lain.
Untuk menentukan batas atas nilai rujukan uji ELISA di-
pakai 34 prang perawat sehat yang merawat penderita TB paru,
sedangkan untuk penentuan spesifisitas dari tes dipakai 36 orang
penderita penyakit lain yang bukan TB (kusta, artritis rematoid
dengan faktor rematoid positif, ibu hamil dan penderita penyakit
paru lain yang non-TB).
Cara ELISA makro yang dipakai dalam penelitian ini pada
prinsipnya sama dengan cara ELISA mikro yang dipakai oleh
Kardjitoo). Perbedaannya hanya terletak pada volume reagen
yang 3 kali lebih besar dan tabung polistiren yang dipakai pada
ELISA makro (bukan sumuran polistiren seperti pada ELISA
mikro). Secara singkat cara ELISA makro tersebut adalah se-
bagai berikut :
Ke dalam tabung polistiren dimasukkan 0,6 ml antigen
sitoplasmik dari M. tuberculosis var bovis BCG (ultrasonicated)
dengan pengenceran 1 : 100 dan diinkubasikan dalam kotak
lembab pada 4°C selama semalam. Setelah waktu inkubasi,
tabung dicuci dengan larutan dapar fosfat salin-tween (PBS-
tween) sebanyak 3 kali.
Dalam tahap berikutnya 0,6 ml serum (pengenceran 1: 500)
dimasukkan ke dalam tabung dan diinkubasikan selama 2 jam
dalam suhu ruang, lalu dilakukan pencucian seperti tersebut di
atas. Dalam tahap selanjutnya, 0,6 ml konjugat (anti-human IgG
berlabel enzim) dengan pengenceran 1 : 1000, dimasukkan ke
dalam tabung polistiren dan diinkubasikan selama semalam
pada 4°C. Setelah inkubasi, sisa konjugat dibuang dan dilakukan
pencucian seperti tersebut di atas. Selanjutnya dimasukkan 0,6
ml substrat (H2O2 0,03% dan ABTS) dan diinkubasikan selama
30 menit lalu ditambahkan 0,150 ml NaF 1 N sebagai larutan
penghenti reaksi. Pembacaan dilakukan dengan spektrofotome-
ter pada lambda 420 nm.
Dalam tiap seri pemeriksaan dipakai serum kontrol yang
sama untuk menentukan faktor koreksi(6).
Untuk menentukan batas atas nilai rujukan dari uji ELISA
mikro dan makro dipakai rumus mean + 2 SD(7). Untuk menen-
tukan sensitivitas, spesifisitas, efisiensi diagnostik, nilai ramal
negatif dan nilai ramal positif dari uji PAP-TB dipakai rumus dari
Galen(8), sedangkan untuk membandingkan karakteristik dari uji
ELISA makro dan mikro dipakai uji statistik Mc Nemar(7).
HASIL
Dari hasil penelitian terhadap 34 perawat sehat yang mera-
wat penderita TB paru, didapatkan batas atas nilai rujukan untuk
uji ELISA mikro 0,199 dan untuk uji ELISA makro 0,574. Kadar
IgG spesifik yang dideteksi oleh uji ELISA makro pada semua
perawat sehat tersebut (x = 0,300) lebih tinggi secara bermakna
(p < 0,001) daripada yang terdeteksi oleh uji ELISA mikro (x =
0,109).
Dengan demikian, detektabilitas dari uji ELISA makro se-
cara bermakna lebih tinggi danipada detektabilitas uji ELISA
mikro.
Koefisien vaniasi dalam satu seri pemeriksaan (within run)
dari uji ELISA macro (13,02%) sedikit lebih rendah daripada uji
ELISA makro (16,11%), namun koefisien vaniasi antar seri
pemeriksaan (between run) dani uji ELISA mikro (40,40%) jauh
lebih tinggi danipada uji ELISA makro (28,77%).
Dan 61 penderita tersangka TB aktif dengan BTA dahak
positif yang terjaring dalam penelitian ini, 35 penderita menun-
jukkan hasil biakan dahak dan uji PAP-TB yang positif. Dari 26
penderita yang menunjukkan hasil biakan dahak yang negatif,
pada 25 penderita dilakukan uji PAP-TB. Hasil yang positif
didapatkan pada 24 dani 25 penderita tersebut. Jadi dari 60
penderita tersangka TB paru aktif dengan BTA dahak positif, 59
penderita menun jukkan hasil uji PAP-TB positif (98,3%) dan 35
di antaranya, biakan dahaknya juga positif. Dengan demikian
hanya 59 penderita yang menurut kriteria penelitian ini dapat
dikategorikan sebagai penderita TB paru aktif.
Dari 59 penderita tersebut di atas, 35 penderita (59,32%)
menunjukkan kadar IgG spesifik di atas batas atas nilai rujukan
dengan uji ELISA mikro dan 50 penderita (84,75%) dengan uji
ELISA makro. Dengan demikian sensitivitas dari uji ELISA
makro adalah 84,75% dan untuk uji ELISA mikro 59,32%.
Dengan uji statistik Mc Nemar perbedaan tersebut amat ber-
makna (p < 0,005).
Dari 36 penderita penyakit lain atau ibu hamil yang bukan
TB, 31 penderita (86,11%) menunjukkan hasil uji ELISA mikro
negatif (di bawah batas atas nilai rujukan) dan 30 penderita
(83,33%) menunjukkan hasil uji ELISA makro yang negatif. Jadi
spesifisitas uji ELISA makro adalah 83,33% dan uji ELISA
mikro 86,11%. Secara statistis perbedaan tersebut tidak ber-
makna (p > 0,05). Dengan demikian efisiensi diagnostik (kebe-
naran diagnostik) dari uji ELISA makro adalah 84,21% sedang-
kan dari ELISA mikro adalah 69,47%. Secara statistis perbedaan
tersebut amat bermakna (p < 0,005).
Nilai ramal positif diagnostik dari uji ELISA makro (89,28%)
hampir tidak berbeda dengan nilai ramal positif dari uji ELISA
mikro (87,5%). Sebaliknya nilai ramal negatif dari uji ELISA
makro yaitu 76,82% jauh lebih tinggi daripada nilai ramal negatif
uji ELISA mikro (56,36%).
PEMBAHASAN
Dalam dunia ilmu Kedokteran Laboratorium, akseptabilitas
suatu uji laboratorik perlu ditinjau dari beberapa segi :
1) Validitas
1.1 Validitas interna (laboratoris)
1.2 Validitas eksterna (klinis).
2) Kepraktisan
3) Biaya pemeriksaan
Validitas interna atau laboratoris dari suatu tes adalah validitas
dari tes tersebut yang diuji di laboratorium dan meliputi faktor-
faktor :
a) detektabilitas
b) presisi atau reprodusibilitas dan
c) akurasi dari tes.
Detektabilitas uji ELISA-TB
Seperti dikemukakan dalam hasil penelitian ini, detektabili-
tas dari uji ELISA makro secara bermakna lebih tinggi daripada
uji ELISA mikro (p < 0,001).
Makin besan detektabilitas dari suatu uji laboratorium, makin
besar pula kemampuan dari tes tersebut untuk dapat memantau
perubahan-perubahan kecil yang mungkin terjadi pada kadar
IgG spesifik yang ditentukannya(9). Hal ini dinilai menguntung-
kan dari segi kegunaan klinis, teristimewa untuk keperluan
pemantauan hasil pengobatan penyakit TB.
Reprodusibilitas uji ELISA-TB
Besarnya koefisien vaniasi antar seri pemeriksaan, baik
dari uji ELISA mikro maupun ELISA makro, mengurangi nilai
dari kedua tes tersebut dalam pemantauan hasil pengobatan dari
penyakit TB. Perbedaan yang amat mencolok dani koefisien
variasi antar seri pemeriksaan uji ELISA mikro dan uji ELISA
makro mungkin disebabkan oleh perbedaan volume reagensia
dari kedua tes tersebut. Perubahan kecil volume reagensia atau
serum akibat pemipetan yang kurang akurat akan memberikan
dampak yang relatif lebih besar pada uji ELISA mikro diban-
dingkan dengan uji ELISA makro.
Akurasi uji ELISA-TB
Untuk menentukan akurasi dari suatu uji laboratorik biasa-
nya dipakai uji recovery dengan menggunakan accuracy control
sample yaitu serum atau larutan yang mengandung bahan yang
sama dengan bahan yang akan ditentukan dalam kadar tertentu
yang telah diketahui. Dalam penelitian ini tidak dilakukan uji
recovery, sebab kami tidak berhasil untuk mendapatkan accu-
racy control sample.
Validitas eksterna atau klinis dari suatu tes adalah bagian
dari validitas tes yang diuji di klinik dan meliputi faktor-faktor
sebagai berikut :
a) sensitivitas diagnostik,
b) spesifisitas diagnostik,
c) efisiensi diagnostik (kebenaran diagnostik),
d) nilai ramal positif diagnostik dan
e) nilai ramal negatif.
Dalam penelitian ini hanya 35 penderita di antara 61 pen-
derita dengan BTA dahak positif dan kelainan radiografis yang
relevan untuk TB yang menunjukkan hasil biakan dahak positif
serta uji PAP-TB yang juga positif. Pada 26 penderita yang
menunjukkan hasil biakan dahak yang negatif, 24 di antara 25
penderita yang dilakukan uji PAP-TB menunjukkan hasil tes
yang positif. Dengan demikian 24 penderita dengan BTA dahak
positif, kelainan radiografis paru yang relevan untuk TB dan uji
PAP-TB yang positif namun biakan dahak negatif, dianggap
menderita TB paru aktif. Penyebab dari hasil biakan dahak yang
negatif pada 24 penderita tersebut belum diketahui dengan tepat.
Kemungkinan besar hasil TB yang diekskresikan ke dalam dahak
penderita adalah kuman yang man atau kuman menjadi mati
dalam perjalanan dari tempat pengambilan sampel ke gedung
laboratorium yang mengerjakan biakan dahak. Kemungkinan
lain ialah keadaan media perbenihan yang dipakai untuk biakan
dahak dalam penelitian ini, kurang baik.
Sensitivitas uji ELISA-TB
Sensitivitas dari uji ELISA makro (84,75%) yang diperoleh
dalam penelitian ini, lebih tinggi secara bermakna (p < 0,005) bila
dibandingkan dengan sensitivitas dari uji ELISA mikro (59,32%).
Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh perbedaan luas fase
padat, volume reagensia dan volume serum antara kedua uji
ELISA tersebut. Hal ini sesuai dengan teori yang dikemukakan
oleh Schuurs dan Van Weeman(10) yang mengatakan bahwa
salah satu faktor yang mempengaruhi sensitivitas dari suatu uji
serologik adalah besarnya molekul antigen yang dipakai. De-
ngan lebih luasnya permukaan kontak antara antigen dan serum
atau reagensia pada uji ELISA makro, bertambah besar pula
kemungkinan antigen untuk mengikat antibodi yang sesuai pada
uji ELISA makro.
Adimasta(11) dan Handojo(1) membuktikan bahwa polimeri-
sasi antigen dalam suasana asam yang merupakan ikatan dari
molekul-molekul antigen yang kecil menjadi polimer yang besar
dengan pemaparan determinan antigen pada permukaannya
sehingga dengan demikian memperbesar permukaan kontak
antara antigen dan antibodinya, dapat meningkatkan sensitivitas
dari tes secara bermakna.
Spesifisitas uji ELISA-TB
Spesifisitas dari uji ELISA makro (83,33%) hampir tak
berbeda (p > 0,05) dengan uji ELISA mikro (86,11%). Spesifisi-
tas dari suatu uji serologik dipengaruhi oleh kemumian antigen-
nya, profil spesifisitas dari antiseranya dan derajat pengenalan
antara konjugat dan lawan imunnya(10). Oleh karena ketiga faktor
yang mempengaruhi spesifisitas dari suatu tes adalah sama pada
uji ELISA makro maupun uji ELISA mikro, maka spesifisitas-
nya juga tak berbeda bermakna.
Bila dibandingkan dengan spesifisitas dari uji aglutinasi
(74%), spesifisitas dari uji ELISA makro maupun mikro masih
sedikit lebih tinggi(12). Akan tetapi bila dibandingkan dengan uji
imunofluoresens (96%)13) dan uji PAP-TB (94,17%)(4), maka
spesifisitas uji ELISA masih lebih rendah. Pada uji ELISA yang
menggunakan mycobacterium antigen S didapatkan spesifisitas
sebesar 95,5% pada daerah dengan prevalensi TB rendah dan
sebesar 79,9% pada daerah dengan prevalensi TB tinggi(l4).
Spesifisitas dari uji ELISA-TB di Indonesia di mana prevalensi
BTA positif tergolong sedang(2,3) diperkirakan terletak di antara
kedua angka tersebut.
Walaupun spesifisitas dari kedua uji ELISA-TB tersebut se-
cara keseluruhan tidak berbeda bermakna, namun bila disimak
spesifisitasnya pada masing-masing golongan penyakit yang
diteliti, terdapat beberapa perbedaan yang mencolok. Menarik
untuk diungkapkan bahwa pada uji ELISA mikro dalam peneli-
tian ini, hasil positif semu terutama didapatkan pada kelompok
penderita kusta tipe L (50%) yang disusul oleh kelompok pen-
derita artritis rematoid dengan faktor rematoid yang positif
(9,1%). Sebaliknya pada uji ELISA makro, hasil positif semu
terutama didapatkan pada kelompok penderita artritis rematoid
dengan faktor rematoid yang positif (45,5%) yang disusul oleh
kelompok ibu hamil non-TB (11,1%) sedangkan pada penderita
kusta tipe L, tak seorangpun (0%) yang menunjukkan hasil uji
ELISA makro yang positif.
Perbedaan hasil pada kelompok penderita kusta tipe L ter-
sebut belum diketahui dengan tepat. Walaupun kelompok pen-
derita kusta yang dipakai dalam penelitian ini sudah pernah
mendapatkan pengobatan sebelumnya, namun pada pengobatan
kusta yang berhasil, hanya antibodi kelas IgM yang menurun
secara bermakna, sedangkan IgG dan IgA kadarnya tak berubah
bermakna(15). Pada kelompok penderita artritis rematoid dengan
faktor rematoid yang positif, memang terdapat aktivasi poli-
klonal dari limfosit B, sehingga rangsangan ringan oleh antigen
TB yang pada orang normal hanya menyebabkan pembentukan
IgG spesifik sampai batas atas nilai rujukan, pada penderita
dengan faktor rematoid yang positif menyebabkan pembentukan
IgG spesifik sampai di atas batas atas nilai rujukannya.
Hasil positif semu dengan uji ELISA makro ditemukan pada
seorang ibu hamil (11,1%); ternyata pada pemeriksaan radio-
grafis sesudah melahirkan, didapatkan lesi minimal di parunya
dan memberikan hasil uji PAP-TB yang juga positif.
Pada kelompok penderita penyakitparu lain, baik uji ELISA
makro maupun uji ELISA mikro tak memberikan hasil positif
semu.
Efisiensi diagnostik uji ELISA-TB
Efisiensi adalah gabungan dari sensitivitas dan spesifisitas
dari suatu uji laboratorik. Efisiensi uji ELISA makro (84,21%)
dalam penelitian ini, secara bermakna lebih tinggi daripada
efisiensi uji ELISA mikro (69,47%) dan hampir sama dengan
efisiensi uji imunoperoksidase tak langsung (IIPO; 82,35%).
Walaupun nilai ramal positif dari kedua uji ELISA ini hampir tak
berbeda, nilai ramal negatif dari uji ELISA makro jauh lebih
tinggi daripada uji ELISA mikro.
Dan hasil analisis data yang diperoleh dan pembahasan
yang dilakukan dalam penelitian ini, dapat ditarik kesimpulan
bahwa uji ELISA makro-TB merupakan sarana diagnostik yang
cukup andal untuk TB paru dengan sensitivitas diagnostik
(84,75%) yang lebih tinggi secara bermakna (p < 0,005) daripada
uji ELISA mikro-TB (59,32%), dengan spesifisitas diagnostik
(83,33%) yang hampir tak berbeda (p> 0,05) daripada uji ELISA
mikro (86,11%) dan dengan efisiensi diagnostik (84,21%) yang
lebih besar secara bermakna (p < 0,005) daripada uji ELISA
mikro (69,47%). Walaupun demikian, penulis menekankan bahwa
evaluasi hasil uji ELISA makro-TB perlu dilakukan dengan hati-
hati, terutama bila menyangkut penderita dengan penyakit kusta
tipe L dan penderita dengan artritis rematoid atau dengan faktor
rematoid yang positif.
RINGKASAN
Penelitian klinis ini dilakukan terhadap 59 penderita TB
paru aktif dewasa (lebih dan 15 tahun) dengan BTAdahak positif
(35 dengan biakan dahak dan uji PAP-TB positif dan 24 dengan
biakan dahak negatif dan uji PAP-TB positif), 34 perawat sehat
dan 36 penderita penyakit lain bukan TB yang datang berobat ke
Balai Pemberantasan Penyakit Paru (BP4) di Malang atau pusat
kesehatan yang lain. Tujuan dari penelitian ini ialah untuk
mengetahui nilai klinis dari uji ELISA makro-TB pada penyakit
TB paru.
Pada sera dari semua penderita dan perawat tersebut di atas,
dilakukan uji ELISA makro dan uji ELISA mikro, untuk menen-
tukan kadar IgG spesifik terhadap M. tuberculosis dengan
menggunakan sitoplasma dari ultrasonicated M. tuberculosis
var bovis BCG sebagai antigen dan dengan metoda dari Kardjito
sebagai cara pemeriksaan uji ELISA.
Hasil yang diperoleh dalam penelitian ini menunjukkan
bahwa uji ELISA makro memiliki sensitivitas diagnostik
(84,75%) yang lebih tinggi secara bermakna (p < 0,005) daripada
uji ELISA mikro (59,32%) spesifisitas (83,33%) yang tak ber-
beda bermakna (p > 0,05) daripada uji ELISA mikro (86,11%),
efisiensi diagnostik (84,21%) yang lebih tinggi secara bermakna
(p <0,05) daripada uji ELISA mikro (69,47%), nilai ramal positif
diagnostik (89,28%) yang hampir tak berbeda dengan uji ELISA
mikro (87,5%) dan nilai ramal negatif (76,92%) yang jauh lebih
tinggi daripada uji ELISA mikro (56,36%).
Dari hasil analisis data yang diperoleh dan pembahasan yang
dilakukan dapat ditarik kesimpulan bahwa uji ELISA makro-
TB merupakan sarana diagnostik yang cukup andal untuk diagnosis
tuberkulosis paru, namun interprestasi hasilnya pada penderita-
penderita dengan penyakit kusta tipe L dan penderita-penderita
dengan faktor rematoid positif perlu dilakukan dengan hati-hati.
KEPUSTAKAAN
1. WHO Regional Office for South-East Asia. Tuberculosis control in Indo-
nesia 1952 – 1965. Report on WHO Project: SEARO 0003 and Indonesia
0050, 1968.
2. Handojo RA. Review hasil-hasil penelitian mengenai tuberkulosis para.
Laporan kepada Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
Dep. Kes. RI Balai Pemberantasan PenyakitParu-Paru (BP4) Malang 1978.
3. Gunardi AS. Pemberantasan Penyakit TB pant di Indonesia. Maj Kedokt
Indon 1984; 34: 61-65.
4. Handojo I. Ujiperoksidasc-antiperoksida se (PAP) pada penyakit tuberkulosis
pans. Surabaya, Indonesia: Universitas Airlangga, 198. 213 pp. Disertasi.
5. Kardjito T, Handojo I, Grange JM, Mauch H. Elisa sebagai alat pengukur
antibodi terhadap antigen Mycobacterium pada tuberkulosis pam. Kum-
pulan Naskah Ilmiah Konas IAPI ke VIII. 1984.
6. Voller A, Bidwell DE, Barlett A. The enzyme linked immunosorbent assay
(ELISA). A guide with abstracts of microplate application. 1st ed. London:
Dynatech Europe, Borough House, 1979: 35–38.
7. Tijssen P. Practice and theory of enzyme immunoassay. 1st ed.
Amsterdam: Elsevier, 1985 : 88–89 and 393-411.
8. Galens RS. Application of the predictive value model in the analysis of test
effectiveness. Cllin Lab Med 1982; 2: 685-690.
9. Handojo I. Recent development in the clinical usage of peroxidase-anti-
peroxidase (PAP) test in pulmonary tuberculosis. Proc Intemat Symp.
Update on pulmonary diseases. 1989 : 47-61.
10. Schuurs AHMW, Van Weeman BK. Enzyme Immunoassay (Review). Clin
Chem Acta 1977; 81: 1–140.
11. Adimasta MR. Studi perbandingan antara polimerdan non-polimer antigen
pada hasil uji immunoperoksidase dalam serodiagnosa penyakit tuberkulosis
pan'. Skripsi di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga Surabaya 1984.
12. Chaparas SD. Immunity in tuberculosis. Bull WHO 1982; 60(4): 447-462.
13. Nassau E, Merrick AJ. The fluorescent antibody test in human
tuberculosis. A pilot study. Tubercle 1970; 51: 430–436.
14. Benyamin RG, Daniel TM. Serodiagnosis of tuberculosis using the enzyme-
linked immunosorbent assay (ELISA) of antibody to mycobacterium
tuberculosis antigen 5. Am Rev Respir Dis 1982; 126: 1013–1016.
15. Ivanyi J. Pathogenic and protective interactions in mycobacterial infec-
tions. Clin Immunol Allerg 1986; 6: 127–157.
 Metoda Sederhana
Pengukuran Kebisingan Lingkungan
Sukar
Pusat Penelitian Ekologi Kesehatan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI, Jakarta
PENDAHULUAN
Dalam rangka pelaksanaan Program Penyehatan Lingkung-
an Pemukiman (PLP) periode Repelita V, Direktorat Penyehatan
Lingkungan Pemukiman, Dep Kes. mengupayakan peningkatan
pengawasan kualitas lingkungan. Pokok kegiatan yang dilak-
sanakan adalah melakukan pemantauan parameter kualitas
lingkungan yang dapat menimbulkan dampak negatif terhadap
kesehatan.
Salah satu parameter kualitas lingkungan yang perlu segera
dipantau adalah kebisingan lingkungan. Berdasarkan laporan
tahunan Direktorat PLP Dep Kes. tentang adanya gangguan ke-
bisingan di berbagai tempat seperti kegiatan pabrik pendinginan
udang di Ujung Pandang, Pabrik Ban di Bogor, Penggilingan
padi di Cianjur, bengkel sepeda motor di Medan menunjukkan
bahwa terdapat berbagai sumber potensial penyebab kebisingan
lingkungan yang merisaukan masyarakat(1).
Kebisingan merupakan salah satu polutan yang sering
mendapat protes dan pada umumnya merupakan hasil samping
pemanfaatan teknologi(2).
Sumberkebisingan dapat berasal dari mesin-mesin di pabrik,
pesawat terbang yang melintas di angkasa hingga sistim suara di
rumah kita sendiri; di daerah perkotaan khususnya di daerah
pemukiman telah diketahui bahwa sumber utama kebisingan
adalah lalu lintas jalan, terutama kendaraan bermotor.
Secara umum setiap pengukuran kebisingan akan melibat-
kan tiga aktifitas yaitu sumber kebisingan, pengukuran kebis-
ingan dan penerima kebisingan. Ketiga aktifitas itu, satu sama
lain saling berkaitan, sehingga pengertian ketiganya diperlukan
sebelum kita mencoba menyelesaikan masalah pengukuran ke-
bisingan(1,3,4).
Dalam tulisan ini akan diperkenalkan metoda sederhana
pengukuran, perhitungan dan laporan kebisingan lingkungan.
BEBERAPA PENGERTIAN
1) Sound level meter atau SLM adalah alat ukur kebisingan.
2) Weighting network atau pembobotan adalah rangkaian
elektronik yang kepekaannya berubah-berubah sesuai dengan
perubahan frekuensi telinga manusia.
Ada 3 macam pembobotan yang telah distandarisasi secara
intemasional yaitu A, B dan C. Pembobotan A mendekati ke-
samaan pada tingkat kebisingan rendah, sedang B pada tingkat
kebisingan sedang dan C pada tingkat kebisingan tinggi.
Dewasa ini hanya pembobotan A digunakan secara meluas,
karena B dan C tidak mencerminkan hubungan yang sesuai
dengan pengujian-pengujian subjektif.
3) Background noise level atau tingkat kebisingan sekitar
adalah tingkat kebisingan suatu zona yang belum terpengaruhi
oleh kebisingan buatan, dengan kata lain adalah tingkat bunyi
alami.
4) Noise mapping atau pemetaan kebisingan adalah suatu
sketsa yang sangat teliti yang menggambarkan letak relatif dari
semua titik sampling kebisingan. Ke dalam sketsa ini ditambah-
kan data tingkat kebisingan di sekitar titik sampling kebisingan.
5) Noise dose atau dosis kebisingan adalah potensi kebisingan
yang merusak pendengaran yang tidak tergantung kepada
tingkatnya, melainkan juga kepada lamanya kebisingan ber-
langsung.
6) DeciBel (dB) adalah satuan tingkat kebisingan. Jumlah dB
adalah 10 kali logarithma (dasar 10) dari perbandingan.
7) dBA adalah satuan tingkat kebisingan; diperoleh bila
menggunakan alat ukur SLM pada filter pembobotan A, dengan
respons terhadap frekuensi SLM mendekati respon telinga.
8) Level Equivalent (Leq) atau tingkat kebisingan sinambung
setara adalah tingkat kebisingan ajeg (steady noise) yang sama
dengan kebisingan fluktuatif dalam suatu periode/interval waktu
pengukuran tersebut(4,5).
ALAT UKUR KEBISINGAN
Untuk mengukur tingkat kebisingan dipakai alat yang di-
sebut sound level meter atau SLM. SLM memberikan respons
kira-kira sama dengan respons telinga manusia dan memberikan
pengukuran objektif serta bisa diulang-ulang tiap tingkat ke-
bisingan. Pada umumnya SLM mempunyai pembobotan atau
skala A, B dan C. Untuk pengukuran tingkat kebisingan dipakai
skala A. Dalam penggunaannya SLM kadang-kadang di-
hubungkan dengan frequency analyzer. Alat ini berfungsi se-
bagai filter yang akan memberikan informasi tentang frekuensi
dominan kebisingan. Informasi ini sangat berguna terutama
dalam rangka pengendalian kebisingan(5).
METODA PENGUKURAN
Metoda pengukuran kebisingan lingkungan dan kasus kebi-
singan di masing-masing zona peruntukan, dilaksanakan sesuai
dengan Keputusan Dirjen PPM dan PLP No. 70-I/PD.03.04.LP
tahun 1992 tentang Petunjuk Pengawasan Kebisingan yang
Berhubungan dengan Kesehatan, dan metoda pengukuran dan
analisis kebisingan lingkungan Puslitbang KIM-LIPI(4,5).
ANALISIS HASIL PENGUKURAN
Kebisingan lingkungan umumnya adalah kebisingan yang
berubah-ubah dengan waktu, maka harus dianalisis selama 24
jam. Artinya tingkat kebisingan sinambung setara harus dihitung
24 jam, yang selanjutnya level siang-malam disebut Lsm. Nilai
Lsm inilah yang kemudian dibandingkan dengan nilai baku
tingkat kebisingan seperti pada Permenkes No. 718/1987. Lsm
dapat dihitung dengan rumus :
1 0,1Ls 0,1(Lm+10)
Lsm = 101og –––– [ 16.10 + 8.10 ] dBA
24
di mana : Lsm = Leq selama 24 jam
Lm = nilai Leq pada siang hari (16 jam)
Ls = nilai Leq pada malam hari (8 jam)
Lm + 10 menyatakan bahwa hasil pengukuran di malam hari ditambah 10 dB
sebagai pembebanan atau koreksi khusus.
Mengingat kebisingan lingkungan bersifat fluktuatif ter-
hadap waktu, maka untuk menghitung Ls dan Lm, harus diambil
sampel-sampel pengukuran selang waktu tertentu, yang dipan-
dang mewakili tingkat kebisingan sinambung setara.
0,1L1 0,1L6
Ls = 10 log 1/16 [ T110 + ... T610 ] dBA
0,1L7 0,1L9
Lm = 10 log 1/8 [ T710 + ... T910 ] dBA
METODA PENGUKURAN SEDERHANA
1. Standar Alat Ukur, Peralatan dan Kalibrasi
Cara ini memerlukan alat SLM dan 2 orang operator. Di-
anjurkan agar SLM yang digunakan kelas 1 (precision) atau
serendah-rendahnya kelas 2 dan memenuhi standar SII-2025-86.
Kalibrasi dilakukan setiap kali akan melakukan pengukuran.
Alat untuk kalibrasi dianjurkan adalah dari jenis piezoelectric
yang menghasilkan 94 dB pada 1.000 Hz. Bila digunakan alat
lain dengan frekuensi lain, harap diperhatikan koreksi terhadap
rangkaian pembobotan A. Bila dipakai piston phone 124 dBA,
250 Hz, maka penunjukan alat ukur haruslah (124–8.6) = 115,4
dBA.
Mat ukur dan kalibrasi seperti tersebut di atas merupakan
peralatan yang dipakai untuk pengukuran. Peralatan lain seperti
octave filter, level recorder, tape recorder, statistical analyzer
dipakai untuk keperluan rekayasa pengendalian kebisingan,
sepanjang alat-alat tambahan tersebut tidak akan membebani
SLM bila disambungkan. Peralatan tambahan tersebut tidak
boleh dipakai untuk menganalisis hasil pengukuran di lapangan
dengan tujuan membandingkan dengan baku mutu.
2. Titik Ukur dan Teknik Pengukuran
Titik Ukur
1) Pada dasarnya pengukuran dilakukan di tempat di mana ter-
dapat keluhan, atau di mana dilakukan pemantauan secara per-
manen. Tidak diizinkan untuk melakukan pengukuran di tempat
di mana sehari-hari sama sekali tidak pernah ada orang lalu
lalang.
2) Pengukuran harus dilakukan di tempat terbuka, berjarak 3
meter dari dinding-dinding untuk menghindari pantulan. Kalau
hal ini tidak mungkin, maka diizinkan untuk melakukan peng-
ukuran pada jarak 0,5 meter di depan jendela terbuka.
3) Tinggi alat ukur sekitar 1,2 meter di atas tanah, harus dipa-
sang pada statif. Dalam keadaan apapun tidal( diizinkan untuk
memegang alat ukur terus menerus, kecuali pada saat mengubah
control attenuator pada alat ukur. Jarak antara badan operator
dan alat ukur harus cukup jauh agar tidak terjadi pantulan.
Teknik Pengukuran
1) Cara pengukuran sederhana memerlukan 2 orang operator,
satu orang untuk membaca alat ukur, dan satu orang untuk
memberi aba-aba membaca dan mencatat hasil pengukuran.
2) Pengukuran dilakukan pada pembobotan "A" dan waktu
fast. Sebelum pengukuran, alat harus dikalibrasi dengan sound
level calibrator (SLC) atau piston phone dan baterai harus pada
kondisi penuh atau masih diizinkan (normal).
3) Pengukuran dilakukan dengan cara pengambilan sampel
sebagai berikut :
• Sampel sebanyak 120 diperoleh dari waktu pembacaan tiap
5 detik selama 10 menit, pada selang waktu tertentu. Misal antara
puku106.00–07.00 atau L6,7.
• Jumlah sampel sepanjang hari minimal sebanyak 120 sam-
pel, dengan perincian 9 sampel siang hari dan 3 sampel malam
hari (Tabel 1).
Dalam hal kebisingan diduga amat fluktuatif sehingga sulit
untuk menetapkan sampel mana yang dapat mewakili suatu
interval waktu tertentu, dianjurkan agar sampel diambil setiap
jam, sehingga jumlah keseluruhan 24 sampel.
4) Pengukuran harus dilakukan pada cuaca yang cerah, tidak
hujan, kecepatan angin tidak terlalu besar. Sebagai pengaman,
pada mikropon harus selalu dipasang pelindung angin (wind-
screen).
5) Bila pada saat mengukur terjadi gangguan yang semestinya
tak terjadi, misalnya suara pesawat terbang (kecuali di daerah
sekitar lapangan terbang) dan suara geledek, maka sampel di-
Tabel 1. Waktu dan Jumlah Pengambilan Sampel 1 8 0,1.Le
Lm = 10 log ––– є te.10 dBA
Siang Hari Malam Hari 8 e=1
No. Lm = tingkat kebisingan malam hari (8 jam)
Antara Pukul Jumlah Sampel Antara Pukul Jumlah Sampel te = jumlah jam di mana tingkat kebisingan Lm berlangsung.
1. 06.00–09.00 2 22.00–24.00 1
2. 09.00–12.00 2 24.00–03.00 1
3. 12.00–14.00 1 03.00–06.00 1 • Menghitung Lsm, dengan rumus :
4. 14.00–16.00 1
5. 16.00–18.00 1 1 0,1.Ls 0,1(Lm+10)
6. 18.00–20.00 1 Lsm = 10 log ––– [ 16.10 + 8.10 ] dBA
7. 20.00–22.00 1 24

Jumlah 9 3 Catatan
1. Bunyi kejut yang nyata terdengar misalnya bunyi palu, harus dibaca
langsung, dan tidak perlu penambahan koreksi 6 dB.
2. Bunyi kejut yang ada, namun tak terukur (misalnya ketukan pada mesin
batalkan dan harus diambil sampel baru path interval waktu itu generator) harus ditambah koreksi 3 dB. Nilai koreksi ini ditambahkan pada nilai
Li.J pada jam i dan j di mans ketukan terdengar.
juga, atau keesokan harinya. 3. Bunyi nada murni harus ditambah koreksi 6 dB, dan penambahan dilaku-
6) Hasil pengukuran untuk tiap sampel dituliskan dalam format kan pada nilai Li j pada interval i dan j di mana bunyi nada mumi terdengar.
seperti terlihat pada Tabel 2. 4. Bila dalam interval waktu tertentu, terdengar bunyi sesaat (single event)
yang melampaui 30 dB di atas tingkat gbising Li j pada siang hari, atau me-
Tabel 2. Tingkat kebisingan L6.7 lampaui 20 dB di malam hari, maka bunyi sesaat tersebut dipandang sudah
melampaui baku mutu.
Ke Tingkat Kebisingan (dBA)
1 60 61 62 63 65 68 70 71 72 73 75 78 PELAPORAN
2 65 62 65 67 63 64 61 62 59 67 57 77 Pengukuran di daerah industri, baku mutu 70 dBA.
3 63 72 70 71 59 58 61 62 60 63 64 58 Keluhan : Generator selalu dihidupkan antara pukul
4 70 68 62 65 72 73 75 77 78 67 68 69 10.00-14.00. Akan dihitung Lsm dan dibandingkan dengan baku
5 72 66 59 59 58 59 59 61 59 71 68 70
6 57 60 70 69 57 62 64 66 68 69 70 59
mutu.
7 55 59 63 70 71 73 56 57 58 64 61 60 Pemecahan : Ditetapkan untuk diambil sampel tiap jam. Di
8 72 62 65 59 60 61 57 58 59 60 65 68 sini hanya diberikan suatu contoh saja untuk menghitung L6,7
9 70 64 67 61 60 59 58 72 73 74 59 70 (i=6, j=7), selanjutnya untuk menghitung Lsm(4,6-9).
10 68 65 68 62 61 60 58 57 59 64 65 67 1) Tingkat kebisingan L6,7, dimasukkan ke dalam Tabel 2.
2) Data dikelompokkan dengan interval 5 dBA (Tabel 3).
Tabel 3. Pengelompokan Data Interval 5 dBA
3. Menghitung Tingkat Kebisingan tiap jam (Li,j), siang
Nomor Interval Frekuensi
hari (Ls), malam hari (Lm), dan siang-malam (Lsm).
1) Setelah hasil pengambilan sampel dimasukkan ke dalam 1 55 – 60 29 sampel
Tabel 2, maka harga Li,j dihitung sebagai berikut : 2 60 – 65 32 sampel
– Kelompokkan ke-120 sampel dalam interval 5 dB. Li,j dapat 3 65 – 70 29 sampel
4 70 – 75 24 sampel
dihitung dari rumus : 5 75 – 80 6 sampel

1 N 0,1.Lk 3) Lij dihitung dengan rumus :

Lij = 10 log –––– є nk.10 dBA
120 k=1
Lij : tingkat kebisingan interval jam i dan j 7,75 7,25 6,75 6,25
nk : jumlah sampel yang mempunyai nilai Lk. L6,7 = 10 log 1/120 [ 6.10 + 24.10 + 29.10 + 32.10 +
Untuk selanjutnya ulangi untuk harga Lij pada interval waktu yang lain. 5,75
29.10 ] dBA = 59,88 dBA

2) Setelah semua harga Lij dihitung maka harga Ls, Lm dan

Untuk penghitungan Lsm, maka dapat diberikan contoh seperti
Lsm dapat diselesaikan.
di bawah sesuai dengan teknik pengukuran; setelah dihitung
• Menghitung Ls (siang hari), selama 16 jam dengan rumus :
1 16 0,1.Le dengan cara di atas didapat sebagai berikut (Tabel 4) :
Ls = 10 log ––– є te.10 dBA 4) Menghitung Ls dan Lm dari contoh data di atas.
16 e=1
Ls = tingkat kebisingan siang hari (16 jam) 6,92 70,4 7,52 7,54 95,2 6,43
te = jumlah jam di mana tingkat kebisingan Ls berlangsung. Ls = 10 log 1/16 [10 +10 +10 +10 +10 +10 +
7,02 6,85 6,28
10 +10 +10 ] = 65,1dBA
• Menghitung Lm (malam hari), selama 8 jam dengan ru- 5,54 5,04 6,15
mus : Lm = l0 log l/8 [10 + 10 + 10 ] = 46,8 dBA
 0,1.Ls 0,1(Lm+10) nya laporan tersebut data yang didapat tidak akan berguna.
Lsm = 10 log 124 [16.10 + 8.10 ] = 56 dBA
Dari kesimpulan di atas, dapat disarankan bahwa dengan
peralatan dan perhitungan sederhanapun akurasi hasil tidak kalah
Tabel 4. Hasil Perhitungan Tingkat Kebisingan
dengan penggunaan alat automatik. Selanjutnya dengan mem-
Siang Malam bandingkan harga SLM automatis tiga kali harga alat sederhana,
Nomor diharapkan para pelaksana memilih alat sederhana, dengan catat-
Interval dBA Interval dBA
an perhitungannya benar. Dan dengan SLM sederhana data yang
1 06.00-07.00 69,2 22.00-24.00 55,8
didapat lebih banyak, sehingga kesalahan sampling dan per-
2 08.00-09.00 70,4 24.00-03.00 50,4
3 09.00-10.00 75,2 03.00-06.00 61,5 hitungan dapat terabaikan.
4 11.00-12.00 75,4
5 12.00-14.00 95,2 KEPUSTAKAAN
6 14.00-16.00 64,3
7 16.00-18.00 70,2 1. Dir-Jen PPM & PLP, Dep.Kes. Rencana Kegiatan Pengawasan Kebisingan
8 18.00-20.00 68,5 yang Berhubungan dengan Kesehatan Masyarakat, Pelatihan Petugas
9 20.00-22.00 62,8 Pengawas Tingkat Kebisingan, KLKM-Kalasan, Yogyakarta, 13-31
Oktober 1992.
2. Subagio. Pen gukuran dan Penilaian Kebisingan, Staf PengajarJurusan
Teknik Mesin, UGM, Yogyakarta, 13-31 Oktober 1992.
KESIMPULAN DAN SARAN 3. Menteri Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,
tentang Kebisingan yang Berhubungan dengan Kesehatan,
Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa : No.718/Men.Kes/ Per/XI/1987.
• Untuk melaksanakan pengukuran kebisingan lingkungan 4. Dir-Jen. PPM dan PLP, Dep.Kes. Keputusan Dir-Jen PPM & PLP-
perlu mendalami beberapa istilah yang berhubungan dengan Dep.Kes, tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pengawasan Kebisingan yang
Berhubungan dengan Kesehatan, 1992.
pengukuran. 5. Perwakilan Bruel & Kjaer. Pengukuran Suara, P.T.P.D. Bah Bolon
• Harus mampu memilih dan membandingkan alat mana Trading Co, J1. Tanah Abang IV/17, Jakarta, 1985.
yang seharusnya digunakan. Hal ini akan menentukan metoda 6. Balai Pelayanan Ergonomi Kesehatan dan Keselamatan Kerja, Departemen
mana yang harus digunakan, sehingga akan memudahkan dalam Tenaga Kerja Propinsi D.I. Yogyakarta. Teknik Pemeriksaan Kebisingan
di Perusahaan, Pelatihan Petugas Pengawas Tingkat Kebisingan, KLKM
menganalisis. Kalasan, Yogyakarta, 13-31 Oktober 1993.
• Langkah-langkah dan persyaratan dalam melakukan peng- 7. International Organization for Standardization. ISO Recommandation R-
ukuran harus dipahami benar. Sebab kesalahan lokasi pemasang- 19996, Acoustics, Assesment of Noise, With Respect to Community Re-
an, peralatan, perhitungan akan menyebabkan kesalahan data sponse, 1st Ed, Switzerland. May, 1971.
8. Koesoemawardana M. Lokakarya Baku ukur Air, Udara dan Kebisingan
selanjutnya. Lingkungan, Makalah I, Penerapan Baku Ukur Kebisingan Lingkungan di
• Setelah melakukan sampling, data dikelompokkan, dihitung Surabaya, Denpasar, Kupang, Ujung Pandang dan Medan, Puslitbang
tingkat kebisingan sinambung setara. Setelah itu baru di- KIM-UPI, Jakarta 19-20, 1992.
9. Koesoemawardana M. Pengembangan Baku Mutu dan Upaya Pemantauan
bandingkan dengan baku mutu yang masih berlaku. Kebisingan, Getaran dan Cahaya, Bidang Metrologi Akustik, Puslitbang
• Laporan akhir dari semua kegiatan harus dibuat, tanpa ada- KIM-UPI, Jakarta, 19-20 Februari 1992.

Never fear shadows, they simply means there's fight shining

somewhere nearby
 Kandungan Cadmium (Cd)
pada Ikan Laut Segar
di Muara Baru, Jakarta, 1991
Djarismawati, Riris Nainggolan
Pusat Penelitian Ekologi Kesehatan, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK

Ikan laut segar merupakan bahan makanan yang banyak digemari masyarakat; oleh
karena itu antara lain perlu dicari informasi untuk mengetahui seberapa jauh kandungan
Cadmium (Cd) di dalarrr tubuh ikan. Dengan demikian masyarakat yang gemar makan
ikan laut segar dapat terhindar dari kontaminasi logam Cadmium (Cd).
Penelitian ini bersifat eksploratif untuk mengetahui tingkat kontaminasi logam
Cadmium (Cd) pada ikan laut segar dan melihat adanya hubungan antara berat ikan
dengan kandungan Cadmium. Sampel ikan yang diambil dari tempatpelelangan di Muara
Baru diberi es dan dimasukkan ke dalam thermos, kemudian dibawa ke Laboratorium.
Sebelum pemeriksaan dilakukan destruksi dengan penambahan H2SO4, H2O2 dan akua-
des. Kemudian kadar Cadmium diukur dengan AAS.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa kadar Cadmium berkisar antara 0,21 ppm –
0,70 ppm pada ikan bawal yang sudah melebihi Nilai Ambang Batas (0,2 ppm). Kadar
Cadmium pada ikan bandeng sebagian besar juga sudah melampaui Nilai Ambang Batas,
yaitu berkisar antara 0,15 ppm – 0,35 ppm; demikian pula kadar Cadmium (Cd) pada
sebagian besar ikan kembung yang berkisar antara 0,15 ppm – 0,35 ppm. Hasil uji
statistik dengan korelasi product moment antara berat ikan dengan besarnya kandungan
Cadmium ternyata tidak ada hubungan.
Dari penelitian ini dapat diambil kesimpulan bahwa beberapa jenis ikan laut segar
yang dijual di tempat pelelangan ikan Muara Baru Jakarta sudah banyak yang terkon-
taminasi dengan logam berat Cadmium (Cd). Untuk itu perlu peningkatan pengawasan
oleh pemerintah atas industri yang membuang limbahnya ke sungai.

PENDAHULUAN bandingkan dengan tingkat konsumsi ikan darat segar(1).

Ikan laut segar merupakan bahan makanan yang banyak
digemari oleh masyarakat dan merupakan sumber protein yang
sangat baik sebagai bahan pelengkap yang ideal bagi jenis
makanan biji-bijian dan serat yang pada umumnya banyak di-
konsumsi masyarakat Indonesia. Ikan juga merupakan sumber
vitamin dan lemak tidak jenuh yang cukup baik dan dapat me-
ningkatkan gizi masyarakat. Tingkat konsumsi ikan laut segar
menurut survai Dinas Pertanian Jakarta mencapai 57% di-
Di lain pihak diketahui adanya kecenderungan meningkat-
nya pencemaran logam berat dari tahun ke tahun di perairan
Teluk Jakarta. Hal ini dapat berakibat meningkatnya kandungan
logam berat pada ikan di sekitar perairan Teluk Jakarta yang
banyak dikonsumsi oleh masyarakat.
Salah satu logam berat yang berbahaya bagi tubuh manusia
dan terkandung dalam bahan makanan yang tercemar adalah
Cadmium (Cd). Bila ikan yang dikonsumsi masyarakat mengan-
dung Cadmium (Cd) dan dikonsumsi dalam jangka waktu yang Tabel 1. Kandungan Cadmium Ikan Bawal di Muara Baru Jakarta, 1991
lama, maka akan terjadi akumulasi logam Cadmium (Cd) pada Pemeriksaan I Pemeriksaan II Pemeriksaan III
tubuh manusia, yang kemungkinan besar dapat menimbulkan
keracunan, kerusakan ginjal, kerusakan pada sistem saraf dan Nomor Urut Berat Kadar Berat Kadar Berat Kadar
ikan Ikan Cd titan Cd Ikan Cd
hilangnya kalsium pada tubuh(2,3). (g) (ppm) (g) (ppm) (g) (ppm)
Meningkatnya pencemaran perairan Teluk Jakarta terutama
di Muara Baru tidak terlepas dari kemajuan pembangunan di 1 84 0,70 100 0,29 120 0,40
bidang industri. Keadaan ini sebenarnya dapat dihindari melalui 2 82 0,50 98,5 0,21 119 0,35
3 80 0,40 102 0,29 119 0,30
pembangunan berwawasan lingkungan yang dikenal dengan 4 80,5 0,50 100 0,25 120 0,30
pembangunan berkelanjutan. Dalam hal ini pembangunan dapat 5 81,5 0,40 100 0,25 120 0,35
terlaksana secara berkesinambungan, sehingga dapat me-
Edible Part 45 60 60
ningkatkan kesejahteraan penduduk dan masyarakat, tanpa
mengurangi kemampuan sumber alam dan lingkungan untuk Rata-rata 81,6 0,50 100,1 0,26 119,6 0,34
menghidupi generasi masa depan. Dalam konsep ini terlihat
keterkaitan timbal balik yang sangat erat antara tiga unsur yaitu: Dari 15 sampel yang diperiksa, terlihat 100% sampel ikan
manusia, lingkungan hidup dan pembangunan(4). Sehubungan Bawal mengandung kadar Cadmium yang telah melebihi Nilai
dengan itu perlu dilihat kecenderungan peningkatan logam Ambang Batas yang sudah ditentukan FAO/WHO (0,2 ppm)(5)
berat Cadmium pada ikan laut segar yang banyak dikonsumsi (Tabel 1).
manusia, jenis ikan laut segar yang memiliki kandungan logam Hasil penelitian (tabel 2) menunjukkan kadar Cadmium
Cadmium lebih besar dan hubungan antara berat ikan dengan tertinggi adalah 0,35 ppm dengan berat ikan antara 79-102 gram,
kadar Cadmium. Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk sedangkan kadar Cadmium terendah 0,15 ppm dengan berat ikan
menentukan langkah yang harus dilakukan untuk mencegah 78 gram. Hampir semua (93,3%) sampel ikan Bandeng me-
timbulnya masalah kesehatan pada manusia yang mengkon- nunjukkan kadar Cadmium yang sudah melewati Nilai Ambang
sumsi ikan tersebut. Batas (0,20 ppm).
Tabel 2. Kandungan Cadmium Ikan Bandeng di Muara Baru Jakarta,
BAHAN DAN CARA 1991
Pengambilan sampel ikan laut segar dilakukan di Tempat
Pelelangan Wan di Muara Baru Jakarta Utara berupa jenis ikan Pemeriksaan I Pemeriksaan II Pemeriksaan III
Bawal, Bandeng dan Kembung. Wan yang diambil sebagai Nomor Urut Berat Kadar Berat Kadar Berat Kadar
sampel mempunyai berat antara 40-120 gram. Jumlah sampel titan Ikan Cd Ikan Cd Ikan Cd
yang diperiksa45 ikan dengan 3 jenis dan frekuensi pemeriksaan (g) (ppm) (g) (ppm) (g) (ppm)
3 kali. Sampel ikan yang diambil pada pagi hari dimasukkan ke 1 60 0,28 80 0,35 102 0,35
dalam peti es agar ikan tetap segar. Di laboratorium, dilakukan 2 61 0,28 78 0,15 101 0,25
destruksi bagian yang dapat dimakan, ditimbang kemudian 3 61 0,33 80 0,30 101 0,35
dimasukkan ke dalam botol Erlenmeyer, lalu ditambahkan 25 ml 4 60 0,28 79 6,25 101,5 0,35
H2SO4 pekat dan didihkan dengan penambahan batu didih selama 5 60,5 0,28 79 0,35 100 0,30
4 jam; untuk mempercepat oksidasi ditambahkan N2S2 sedikit Edible Part 45 50 50
demi sedikit yang berfungsi sebagai oksidator. Kemudian di- Rata-rata 60,5 0,29 79,2 0,28 101,1 0,32
dinginkan dan disaring dengan kertas saring.
Selanjutnya diukur kadar logam berat Cadmium dengan Tabel 3. Kandungan Cadmium Ikan Kembung di Muara Baru Jakarta,
Atomic Absorbtion Spectrophotometer (AAS) yang dikonversi- 1991
kan dalam satuan ppm dengan rumus sebagai berikut :
Pemeriksaan I Pemeriksaan II Pemeriksaan III
250 ml 1000 gram
Nomor Urut
ppm Cd terdeteksi x ––––– x –––––––––––––– titan Berat Kadar Berat Kadar Berat Kadar
1000 ml gram edible part titan Cd Ikan Cd Ikan Cd
(g) (ppm) (g) (ppm) (g) (ppm)
1 40 0,28 61 0,25 79 0,35
HASIL DAN PEMBAHASAN 2 42 0,44 64 0,30 78 0,20
3 41 0,28 62 0,25 78 0,15
Hasil penelitian kandungan Cadmium pada ikan taut segar 4 38 0,22 62 0,25 79 0,25
di Muara Baru Jakarta dapat dilihat pada tabel 1. 5 38 0,30 61 0,25 81 0,30
Berat sampel ikan yang diperiksa berbeda setiap waktu
Edible Part 25 50 50
pengambilan karena akan dilihat korelasi antara berat ikan de-
ngan kandungan Cadmium. Kadar Cadmium tertinggi pada ikan Rata-rata 39,8 0,30 62 0,26 79. 0,25
Bawal ialah 0,70 ppm dengan berat ikan 84 gram, sedangkan
kadar Cadmium terendah 0,21 ppm pada ikan Bawal dengan Pada tabel 3 terlihat kadar Cadmium tertinggi 0,44 ppm
berat 98,5 gram. pada Kembung yang beratnya 42 gram, sedangkan kadar
Cadmium tcrendah 0,15 ppm dcngan berat Kembung 78 gram.
Hampir semua sampel ikan Kembung (93,3%) menunjukkan
kadar Cadmium di atas Nilai Ambang Batas (0,20 ppm).
Dari hasil penelitian kandungan Cadmium pada ikan laut
segar di Muara Baru Jakarta terlihat bahwa semua sampel ikan
laut segar sudah terkontaminasi dengan logam Cadmium. Dari
45 sampel ikan (Bawal, Bandeng dan Kembung), hanya 2 sampel
(4,4%) yang tidak melewati Nilai Ambang Batas (0,2 ppm).
Unsur logam berat Cadmium dapat masuk ke dalam tubuh
ikan melalui rantai makanan, insang dan diffusi permukaan
kulit(6). Tingginya kadar Cadmium dalam tubuh ikan laut segar
tidak terlepas dari tingginya kadar Cadmium di dalam air laut dan
endapannya. Logam berat Cadmium di perairan akan meningkat
bila limbah yang banyak mengandung logam berat masuk ke
perairan. Limbah ini bisa berasal dari aktivitas taut dan darat.
Salah satu aktivitas di darat ialah industri, karena banyaknya
industri yang menggunakan logam berat Cadmium sebagai ba-
han baku, maka limbah dari industri pun banyak mengandung
logam berat Cadmium(7).
Dari hasil uji statistik dengan korelasi product moment yaitu
dengan mengkorelasikan berat ikan dengan besarnya kandungan
Cadmium menghasilkan koefisien korelasi pada ikan Bawal
sebesar: -0.1604, Bandeng +0,04666, Kembung -0,01290. De-
ngan melihat angka koefisien korelasi tersebut ternyata tidak ada
hubungan antara berat ikan segar dengan besarnya kandungan
Cadmium walaupun beberapa hasil penelitian menunjukkan
adanya korelasi. Namun demikian tidak berarti bahwa logam
berat Cadmium tidak terakumulasi dalam tubuh ikan. Akumulasi
Cadmium yang terjadi dalam tubuh ikan lebih kecil bila di-
bandingkan dengan pertambahan berat ikan karena mendapat
pengenceran dari proses pertumbuhan(8).
Pada tabel 1, 2, 3 dapat dilihat bahwa kadar logam berat
Cadmium pada ikan taut segar sudah melampaui Nilai Ambang
Batas; namun demikian dapat ditentukan ikan taut segar mana
yang paling banyak mengandung logam berat Cadmium, dengan
memperbandingkan antara rata-rata kadar Cadmium dengan
rata-rata berat badan masing-masing jenis ikan.
Gambar 1. Kandungan Cadmium dibandingkan dengan berat ikan
Dari gambaran di alas dapat dilihat bahwa hasil nilai per-
0,36 0,30
bandingan untuk ikan Bawal–––– = 0,0036, Bandeng–––– =
100,45 80,26
0,27
0,0037 dan Kembung ––––– = 0,0045.
60,26
Dari hasil perbandingan tersebut dapat diketahui bahwa ikan
Bawal lebih aman untuk dikonsumsi bila dibandingkan dengan
Bandeng dan Kembung. Ikan laut segar yang sudah terkontami-
nasi dengan logam Cadmium dalam kadar yang cukup tinggi dan
dimakan oleh masyarakat secara terus-menerus dapat meng-
akibatkan gangguan kesehatan antara lain merusak ginjal, te-
kanan darah tinggi, kerusakan pada hati, gangguan sistem saraf
pusat serta berkurangnya sel-sel darah merah.
Dampak akumulasi Cadmium pada manusia sangat lama
yaitu antara 5–10 tahun bahkan yang terjadi di Jepang setelah 30
tahun(9).
KESIMPULAN DAN SARAN
Dari hasil dan pembahasan penelitian kandungan Cadmium
pada ikan segar di Muara Baru Jakarta ini dapat diambil kesim-
pulan sebagai berikut :
1) Ikan laut segar dari TPI Muara Baru Jakarta yang dikon-
sumsi oleh masyarakat, terutama ikan Bawal, Bandeng dan
Kembung telah mengandung logam berat Cadmium yang telah
melebihi Nilai Ambang Batas sebanyak 95,6%.
2) Kandungan Cadmium pada ikan Bawal lebih besar bila
dibandingkan dengan ikan Bandeng dan Kembung sesuai dengan
berat ikan Bawal. Tapi dari hasil perbandingan kadar Cadmium
dalam ikan dengan berat ikan, ternyata ikan Bawal dan Bandeng
relatif lebih aman, bila dibandingkan dengan ikan Kembung.
3) Korelasi antara berat ikan dengan besarnya kandungan
Cadmium dalam ikan Bawal, Bandeng dan Kembung -0,1604,
+0.4666, -0,0129 yang berarti berat ikan tidak ada hubungannya
dengan besar kandungan Cadmium.
Berdasarkan kesimpulan di atas dapat diberikan saran-
saran :
1) Perlu ditingkatkan pengawasan terhadap pengolahan lim-
bah industri.
2) Perlu diadakan penelitian lebih lanjut mengenai logam
Cadmium pada ikan laut segar berdasarkan areal penangkapan.
3) Sanitasi bahan makanan perlu digalakkan terutama di
tempat-tempat umum agar tidak memperburuk kondisi bahan
makanan yang tersedia.
KEPUSTAKAAN
1. Divas Perikanan Jakarta; Konsumsi Ikan tahun 1989.
2. Sutamihardja RM. Limbah Industri dan Kesehatan Masyarakat Widyapura
No. 3 th VII Juli–Agustus 1990.
3. Forstuer U. Metal Pollution in Aquatic Environment. Berlin-Heilterberg-
New York: Springer Verlag, 1981.
4. M. Alwi Dahlan. Kesehatan dan Pembangunan Berkelanjutan. Seminar
Nasional HAKLI. Jakarta, 29 Januari 1991.
5. World Health Organization. Fish and Shellfish Hygiene. Report of WHO, 8.
Expert Commiue Convemed in Cooperation with FAO, Geneva, 1975.
6. Mandelli E. Monitoring of Trace Elements other than Radio-Nuclides.FAO
Fisheries Technical Paper No. 150 Part II 1976. 1.
7. Sofyan Yatim. Distribusi Unsur Logam Berat dalam Air Laut Permukaan
Teluk Jakarta. Laporan Penelitian PAIR BATAN 1980.
Horas P Hutagalung. Hubungan antara Kadar Logam Berat dengan Panjang,
Berat Dian Samgeh. Kongres Nasional Biologi VII, Palembang 29–31 Juli
1985.
Sitting Marshal. Handbook of Toxic and Hazardous Chemical. Park Ridge,
New Jersey, USA: Novys Publ 1981.
 Pola Pembiayaan Penderita Rawat Inap
di Paviliun RSUD Pamekasan
IN. Dana Susadi
UPF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Pamekasan

ABSTRAK
Pola pembiayaan pemakai jasa rumah sakit pada umumnya terbagi atas 4 kategori,
yaitu : penderita yang membayar sendiri, penderita yang ditanggung olch asuransi
kesehatan pemerintah, penderita yang ditanggung oleh asuransi kesehatan swasta, dan
penderita yang ditanggung olch perusahaan tempat dia bckcrja.
Penelitian terhadap 1098 penderita yang dirawat inap di Paviliun RSUD Pamekasan
pada periode 1 tahun, antara 1 April 1991 sampai dengan 31 Maret 1992, menunjukkan
bahwa pola pembayaran masih didominasi oleh kelompok penderita yang membayar
sendiri, yaitu 903 penderita (82,24%). Secara ekonomis kelompok ini tergolong kelom-
pok yang memiliki risiko tinggi untuk menyebabkan bad debt. Sedangkan 2 kelompok
lainnya, kelompok penderita yang dibayar PHB dan kelompok dibayar perusahaan,
jumlahnya masih jauh lebih sedikit, yaitu masing-masing 187 penderita (17,03%) dan 8
penderita (0,72%).
Masih belum jelas sebabnya mengapa penderita yang pembiayaannya ditanggung oleh
asuransi PHB punya rata-ratahari rawat lebih tinggi, yaitu 7,17 hari, dibandingkan dengan
rata-rata hari rawat penderita yang membayar sendiri (4,33 hari) dan pendcrita yang
ditanggung perusahaan (4,1 hari).

PENDAHULUAN cenderung untuk mempunyai rnasalah dalam pembiayaan ke-

Pola pembiayaan pcmakai jasa rumah sakit pada umumnya
terbagi atas 4 kategori, yaitu : penderita yang membayar sendiri,
penderita yang ditanggung oleh asuransi kesehatan pemerintah,
penderita yang ditanggung oleh asuransi kesehatan swasta, dan
penderita yang ditanggung oleh perusahaan tempat dia bekerja.
Penderita yang membayar sendiri ditandai dengan tingkat keti-
dak pastian pembayaran yang relatif lebih tinggi dari ketiga
golongan lainnya. Ini berarti bahwa secara ekonomis kelompok
ini sebetulnya tergolong kelompok yang memiliki risiko tinggi
untuk menyebabkan bad debt. Dcngan demikian, rumah sakit
yang memiliki pola pembiayaan penderita dengan dominasi
kelompok pembayar sendiri tersebut sccara teoritis akan
giatan operasionalnya.
Di negara maju yang pembiayaan keschatannya didasarkan
alas penggantian pihak ketiga, ternyata kelompok pembayar
sendiri ini memang merupakan masalah dalam pembiayaannya.
Oleh karena iiu, Rumah Sakit di negara maju tersebut akan ber-
usaha sebanyak mungkin menjaring penderita yang memiliki
asuransi kesehatan(1). Di Indonesia khususnya, dan di Asia
umumnya (selain Jepang), perkembangan asuransi kesehatan le-
bih lambat dibandingkan dengan negara-negara Amerika Latin.
Hal ini tidak lepas dari faktor sosial ekonomi masyarakat. Dalam
keadaan sosial ekonomi yang masih lemah, kesehatan belum
merupakan kebutuhan pokok mereka(2).
TUJUAN PENFLITIAN Dari kctiga kclompok ini, kclompok yang mcmbayar sendiri
Penelitian ini dilakukan dengan maksud untuk mengetahui merupakan jumlah yang tcrbesar, yaitu sebanyak 903 pcndcrita
pola pcmbiayaan penderita yang menjalani rawat inap di Pa- (82.24%). Sedangkan 2 kelompok lainnya, kelompok dibayar
viliun RSUD Pamckasan sclama kurun waktu satu tahun, antara PHB dan kelompok dibayar perusahaan, jumlahnya masih jauh
1 April 1991 sampai dengan 31 Maret 1992. lcbih sedikit, yaitu masing-masing 187 pcndcrita (17.03%) dan 8
pcndcrita (0.72%). (lihat tabel 1). Data ini tampaknya tidak
BAHAN DAN CARA PENELITIAN berbeda jauh dengan data terbatas di Jakarta yang juga menun-
Penclitian dilakukan secara retrospektif, dan bahan peneli- jukkan bahwa polapembiayaan penderita masih didominasi oleh
tian diambil dari arsip rincian pembayaran pcndcrita-pcndcrita kelompok pembayar scndiri (Tabel 2). Pola pembayaran scperti
yang menjalani rawat inap di Paviliun RSUD Pamekasan antara ini tentunya menimbulkan risiko terjadinya bad debt. Di Jakarta,
1 April 1991 sampai dengan 31 Maret 1992. bad debt tersebut sekitar 5-20%(2).
Tabel 2. Pola Pembiayaan Penderita di Beberapa Rumah Sakit di Jakarta
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Tahun 1990
Selama kurun waktu saw tahun, antara 1 April sampai
dengan 31 Marct 1992, telah dirawat 1098 pcndcrita di Paviliun Cara Pembayaran RS A RS B RS C
RSUD Pamckasan, yang mencakup pcnderita-pcndcrita yang A. Bayar sendiri 43% 83% 71%
mendapat layanan bidang bedah, penyakit dalam, anak, mata, B. Dibayar perusahaan 40% 109'0 14%
saw kebidanan dan pcnyakit kandungan. C. Dibayar Askes/PIIB 7% – 6%
D. Dibayar Askes swasta 10% 7% 9%
POLA PEMBAYARAN Keterangan :
Masalah biaya senantiasa menjadi penghalang bagi pen- a. Tingkat akurasi data masih perlu dipertajam akibat lerbatasnya data ke-
derita untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan di Rumah uangan yang tersedia.
Sakit. Bagi penderita yang dibiayai oleh pihak ketiga, tentunya b. RS A, RS B, dan RS C adalah rumah sakit swasta.
(Dikutip dari : 2).
halangan di was kurang dirasakan bila dibandingkan dengan
mereka yang harus membiayai sendiri biaya Rumah Sakit. Pihak
Dengan belum berkembangnya asuransi keschatan (swasta)
ketiga yang dimaksud di atas dapat berupa majikan atau per-
maka dapat dipahami kalau pembiayaan pcnderita dengan cara
usahaan tempatpenderitabekerja, atau berupa asuransi atau dana
ini masih relatif kecil. Meskipun demikian, pembayaran olch
upaya pemeliharaan kesehatan.
pihak ketiga ternyata tidak lepas dari kelemahan. Tagihan yang
diajukan ke perusahaan rata-rata dilunasi dalam waktu cukup
Tabel 1. Pola Pembiayaan Penderita Rawat Inap di Paviliun RSUD
lama, yaitu dua bulan, sedangkan PHB rata-rata melunasi sekitar
Pamekasan 2-4 bulan. Adanya kesenjangan waktu pelunasan tersebut me-
rupakan suatu hal yang patut diperhatikan oleh manager ke-
Penanggung Biaya uangan rumah sakit(2).
Bulan Sendiri PHB Perusahaan Jumlah
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
JUMLAH HARI PERAWATAN
April '91 58 78,37 14 18,91 2 2,70 74
Penelitian ini menunjukkan bahwa rata-rata hari perawatan
Mei'91 64 77,10 18 21,68 1 1,20 83
Juni '91 69 83,13 13 15,66 1 1,20 83
penderita yang pembiayaannya ditanggung oleh asuransi PHB
Juli'91 61 85,91 10 14,08 – – 71 jauh lebih tinggi dibandingkan dengan penderita yang membayar
Agustus '91 55 77,46 14 19,71 2 2,81 71 sendiri maupun penderita yang ditanggung oleh perusahaan.
September'91 63 81,81 14 18,18 – – 77 Rata-rata hari rawat penderita PHB adalah 7,17 hari, sedangkan
Oktober '91 76 80,85 17 18,08 1 1,06 94
rata-rata hari rawat pendcrita yang membayar sendiri dan pen-
November'91 84 86,59 13 13,40 – – 97
Desember'91 94 93,06 7 6,93 – – 101 derita yang ditanggung perusahaan masing-masing 4,33 hari dan
Januari '92 122 85,91 20 14,08 – – 142 4,1 hari (Tabel 3).
Februari '92 91 73,98 31 25,20 1 0,81 123
Maret '92 66 80,48 16 19,51 – – 82 Tabel 3. Jumlah Hari Perawatan dan Rata-rata Hari Perawatan Pen-
derita Rawat Inap di Paviliun RSUD Pamekasan
Jumlah 903 82,24 187 17,03 8 0,72 1098
Penanggung Jumlah Jumlah Rata-rata
Biaya Penderita Hari Rawat Hari Rawat
Sendiri
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pola pembayaran PHB
903 3914 4,33
penderita yang dirawat inap di Paviliun RSUD Pamekasan dapat 187 1342 7,17
Perusahaan 8 33 4,1
dibagi atas 3 kelompok, yaitu kelompok pertama : penderita yang
membayar sendiri, kelompok kedua : penderita yang ditanggung Jumlah 1098 5289 4,81
asuransi Per= Husada Bakti (PHB) dan kelompok ketiga :
penderita yang ditanggung perusahaan. Masih belum jelas kenapa hari rawat rata-rata penderita pe-
serta PHB tersebut begitu tinggi dibandingkan dengan penderita
yang membayar sendiri maupun penderita yang dibayar perusa-
haan. Kemungkinan bahwa penderita peserta PHB lebih merasa
terlindungi oleh PHB dalam pembayaran biaya Rumah Sakit,
sehingga mercka lebih siap meskipun terpaksa harus dirawat
lebih lama di Rumah Sakit, yang tentunya akan menyebabkan
membengkaknya biaya perawatan. Tapi kemungkinan ini me-
ngandung kelemahan, sebab kelompok penderita yang biayanya
ditanggung oleh perusahaan ternyata rata-rata hari perawatannya
jauh lebih rendah dibandingkan dengan peserta PHB.
Di Amerika Serikat, rata-rata hari perawatan penderita yang
dirawat di Rumah Sakit swasta adalah 6,6 hari, sedangkan di
Rumah Sakit Pemerintah Lokal (District) adalah 7,8 hari(4). Di
RSI Surabaya, Abdul Mukty(1), mendapatkan bahwa rata-rata
lamanya dirawat di Unit Paviliun adalah 4 hari untuk Penyakit
Anak, 7 hari untuk Penyakit Dalam, 8 hari untuk Penyakit Bedah
dan 7 hari untuk Penyakit Kandungan.
KESIMPULAN
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pola pembayaran
penderita yang dirawat imp di Paviliun RSUD Pamekasan ma-
sih didominasi oleh kelompok penderita yang membayar sendiri
(82.24%). Sedangkan dua kelompok lainnya, kelompok pen-
derita yang dibayar PHB dan kelompok dibayar perusahaan,
jumlahnya masih jauh lebih sedikit, yaitu masing-masing 187
penderita (17.03%) dan 8 penderita (0.72%).
Dilihat dari rata-rata hari rawat, kelompok penderita yang
pembiayaannya ditanggung olch asuransi PHB punya rata-rata
hari rawat lebih tinggi, yaitu 7,17 hari, sedangkan rata-rata hari
rawat penderita yang membayar sendiri dan penderita yang di-
tanggung perusahaan masing-masing 4,33 hari dan 4,1 hari.
KEPUSTAKAAN
1. Amal C. Sjaaf. Struktur Pembiayaan Rumah Sakit. Cermin Dunia Kedokt
(Edisi khusus), 1991; 71: 80.
2. Sulastomo. Upayit-upaya pengembangan jaminan kesehatan di berbagai
negara Asia. Bungs Rampai beberapa masalah Kesehatan. Badan Penye-
lenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan Pusat. Jakarta, 1984, hal. 33.
3. Abdul Mukty. Biaya perawatan di Rumah Sakit swasta. Bull Persi 1991;
32: 42.
4. Sulastomo. Klinik spesialis, permasalahan dan masa depannya. Bungs
Rampai beberapa masalah Keschatan. Badan Penyelenggara Dana Peme-
liharaan Kesehatan Pusat. Jakarta, 1984, hal. 119.
 English Summary
THE CINICAL VALUE OF ELISA
MACKO TEST IN PULMONARY TU-
BERCULOSIS
Indro Handoyo, Anik Widijanti
Dept. of Clinical Phahology, Airlangga
University, Surabaya Indonesia
Dept. of Clinical Pathology, SyaifulAnwar
General Hospital, Malang, Indonesia
This clinical study was carried
out on 59 new cases (aged 15
years) of bacteriologically con-
firmed (positive acid fast bacilli)
pulmonary tuberculosis (35 of
which showed positive sputum
culture and PAP-TB test while the
remaining 24 showed only posi-
tive PAP-TB test), 34 healthy para-
medical personnel in the tuber-
culosis ward and 36 patients with
other non-TB diseases attending
the TB Centre in Malang or other
treatment centres.
The aim of the study was to
assess the clinical value of the
macro ELISA method for TB in
pulmonary tuberculosis.
The concentration of specific
IgG against M. tuberculosis of the
sera of the above mentioned
patients and paramedical per-
sonnel was determined by the
macro and the micro ELISA
method of Karjito using the cyto-
plasm of ultrasonicated M. tuber-
culosis var bovis BCG as the anti-
gen.
The result obtained in this study
have shown that the macro ELISA
test for TB had a significantly (p <
0,005) higher degree of diagnos-
tic sensitivity (84,75%), an almost
equal degree (p > 0,05) of speci-
ficity (83,33%) and significantly
(p <0,005) higher degree of diag-
nostic efficiency (84,21%) than the
respective characteristics of the
micro ELISA test for TB (sensitivity
59,32%, specificity 86,21% and
efficiency 69A7%). The positive
predictive value of the macro
ELISA test for TB (89,28%) did not
differ significantly from the posi-
tive predictive value of micro
ELISA test for TB (87,5%) but the
negative predictive value of the
macro ELISA test for TB (76,9%)
was obviously higher than the
ones (56,36%) of the micro ELISA
test for TB.
Based on the results of data
analysis and the discussion in this
study, it can be concluded that
the macro ELISA test for TB is a
reliable test for the diagnosis of
pulmonary TB. However, in pa-
tients with leprosy of the L type
and patients with positive rheu-
matoid factor, the results of the
test should be interpreted care-
fully.
Cermin Dunia Kedokt. 1993; 88: 45–8
Ih, Aw
PATTERN OF PAYMENT OF HOS-
PITAL BILLS IN RSUD PAMEKASAN
IN Dana Susadi
Department of Internal Medicine, Pa-
mekasan Regional Hospital, Pamekasan,
Indonesia
Payment of hospital bills are
generally taken care of by a
Government Insurance Agency,
a private insurance company,
the company where the patient
is employed or by the patient
himself if he is not covered by
health insurance.
A survey at the General Hos-
pital (RSUD) Pamekasan showed
that the majority (903 out of 1098
patients - 82,24%) of the patients
paid their own bills. This group
(self-paying group) is considered
to be a financially high risk group
in causing bad debt. Hospital
bills for the rest of the patients
were paid by the Government
Insurance (18 patients - 17,03%)
and by their employers (8 pa-
tients - 0,72%).
No explanation could be pro-
posed as to the higher average
of hospitalization period of
patients under government
insurance (7,17 days) compared
to patients paying for them-
selves (4,33 days) and those paid
for by their employers (4,1 days).
Cermin Dunia Kedokt. 1993; 88: 57–9
ssz

DIPATUK ULAR
Seorang pelatih Palang Merah Re-
maja (PMR) sedang menguji salah
seorang siswanya.
Pelatih : "Seandainya temanmu di-
patuk ular di betisnya, apa
yang akan segera dilaku-
kan?"
Siswa : "Cepat-cepat ikat pahanya,
agar racun ular tidak me-
nyebar ke seluruh tubuh."
Pelatih : "Kalau yang dipatuk siku
tangannya?"
Siswa : "Ikat lengannya."
Pelatih : "Kalau yang dipatuk ke-
palanya?"
Siswa : "Ikat lehernya!"
Pelatih : ???
Yon
Bandung
HUMOR
ILMU KEDOKTERAN
DIARE
Ibu pasien : Bagaimana nih dokter, bayi saya masih mencret terus, sudah segala obat
diminum, pil ciba, jamu cap kupu-kupu, daun jambu biji dan
Dokter : Siapa yang minum obat ??????
Ibu pasien : Saya dokter (dengan keyakinan penuh).
Dokter : Oh. . . . o . . . . o (mensyukuri bukan bayinya yang minum obat-obat
tersebut dan memahami kenapa masih mencret).
Emilia Tjitra
Jakarta
BERISTRI EMPAT
Seorang dokter sedang mengadakan penyuluhan KB pada kelompok PKK Remaja.
"Adik-adik, marilah kita sukseskan program KB. Anak cukup dua saja," kata dokter
mengakhiri ceramahnya.
Kemudian seorang anggota PKK Remaja mengajukan pertanyaan : "Maaf Dok.
Sebenarnya Dokter punya berapa anak, sib?"
Dokter berpikir sejenak, kemudian menjawab : "Delapan anak."
"Artinya Pak Dokter tidak mensukseskan program KB, dong!" komentar mereka
serempak.
"Ah, tidak juga," jawabnya kalem, kemudian : "Istriku ada empat. Masing-masing
beranak dua."
Yon
Bandung
CONTOH
Seperti biasanya, setiap penderita DHF yang mondok selalu diperiksa hematokrit-
nya secara serial. Kebetulan ada seorang penderita (anak) yang selalu ketakutan dan
sulit sekali diambil darahnya. Konsisten yang bertugaspun berusaha membujuk,
"
Diambil darahnya sedikit yang Dik? Tidak sakit kok, cuma seperti digigit semut!"
Anak tersebut masih menangis sambil mengulurkan tangannya, tapi ketika jarum
lancet ditusukkan, tiba-tiba ia menarik tangannya, sehingga jarum tersebut justru
mengenai tangan koasisten. Ibu penderita tampak kaget (mungkin malu). Tapi koasisten
dengan tenangnya berkata kepada penderita, "Nah, ini contohnya, tidak sakit!
Kakak ditusuk juga tidak menangis!" (sambil menunjukan tangannya yang tertusuk).
akhirnya bujukan sang koasisten pun berhasil.
Hardi C.
Yogyakarta

PROGNOSIS EPILEPSI
Sebuah artikel di Medicine Digest
yang membahas epilepsi, menyatakan
bahwa 50 – 70% kejang akan berulang
setelah seseorang mengalami kejang
untuk pertama kalinya, sedangkan 20 –
40% pasien epilepsi akan relaps bila
obatnya dihentikan, meskipun peng-
obatan antiepilepsi dapat menghasilkan
remisi pada 60 – 100% pasien.
Faktor-faktor yang memperburuk
prognosis antara lain tipe kejang – par-
siil atau multipel, epilepsi simtomatik,
retardasi mental, lamanya penyakit dan
adanya defisit neurologik seperti hemi-
paresis.
Epilepsi jenispetit-mal,Rolandikdan
juvenilke myoclonic mempunyai prog-
nosis lebih baik, sedangkan sindrom
West, sindrom Lennox-Gastaut dan
epilepsi fokal simtomatik mempunyai
prognosis buruk.
Med. Digest 1993 (Feb); 11(2): 4–9
Brw
MIGRAINE-STROKE
Diagnosis migraine-stroke hanya
dibuat bila gejala infark serebri muncul
di tengah serangan migren yang khas,
karena bukan tidak mungkin seorang
penderita migren terserang stroke pada
suatu saat.
Migraine-stroke dijumpai pada 5 –
25% stroke pada usia muda; sebuah pe-
nelitian menunjukkan bahwa penyakit
ini ditemukan pada 20% pasien stroke
berusia 16 – 30 tahun dan pada 12%
pasien stroke berusia 31 – 45 tahun.
Infark ini did uga akibat dari vasokon-
striksi yang dialami pada saat serangan
migren yang berkepanjangan, dan tidak
dikaitkan dengan penyakit jantung atau
pembuluh darah lain.
Neurol. Clin.1992; 10(1): 118
Brw
ABSTRAK
LAMOTRIGIN – OBAT ANTI-
EPILEPSI BARU
Lamotrigin merupakan obat anti-
epilepsi baru yang bekerja melalui
mekanisme hambatan atas pelepasan
neurotransmiter eksitatorik.
Obat ini terutama dicoba sebagai obat
tambahan pada kejang parsial yang re-
sisten; penambahan obat ini dilaporkan
dapat mengurangi kejang antara 17–
59%; 13–67% pasien merasakan pengu-
rangan frekuensi kejang lebih dari 50%.
Dosis yang digunakan berkisar an-
tara 25 mg. perhari sampai 400 mg.
perhari; sedangkan anak sebesar 0,2–0,5
mg/kg.bb/hari sampai maksimum 15mg/
kg.bb/hari.
Efek samping yang dilaporkan me-
liputi dizziness, ataksia dan gejala su-
sunan saraf lainnya; rash diderita oleh
± 10% pasien dan dapat cukup berat se-
hingga memerlukan penghentian peng-
obatan pada 1% pasien.
Kombinasinya dengan obat anti-
epilepsi lain inemerlukan penyesuaian
dosis.
Adanya obat ini memberikan alter-
natif baru pada pengobatan epilepsi, ter-
utama pada kasus-kasus yang resisten
terhadap obat-obat yang telah ada.
Drugs 1993; 46(1): 152–76
Brw
DIAZEPAM ORAL SEBAGAI PRO-
FILAKSIS KEJANG DEMAM
Untuk mengurangi penggunaan feno-
barbital sebagai profilaksis kejang
demam, sekelompok peneliti di AS
telah mencoba efektivitas diazepam
untuk maksud yang sama. Percobaan
dilakukan secara acak, buta ganda atas
406 anak dengan usia rata-rata 24 bulan
yang menderita sedikitnya satu kali
kejang demam; anak-anak tersebut me-
nerima 0,33 mg/kg.bb diazepam atau
plasebo per oral setiap 8 jam selama
demam.
Selama 1,9 tahun masa pemantauan,
analisis intention-to-treat menunjukkan
bahwa diazepam menurunkan risiko
kejang demam sebesar 44% (relative
risk 0,56; 95%CI : 0,38 - 0,81, p =
0,002) sedangkan analisis yang hanya
dilakukan atas anak yang menderita
kejang selama penelitian (7 anak dari
kelompok diazepam dan 29 anak dari
kelompok plasebo) menunjukkan pe-
nurunan risiko sebesar 82% (relative
risk : 0,18; 95%CI : 0,09 - 0,37, p <
0,001).
Efek samping yang diamati meliputi
ataksia, letargi atau iritabilitas yang di-
jumpai pada 39% anak yang menerima
diazepam sedikitnya satu kali; efek
samping ini menghilang bila dosis dia-
zepam diturunkan.
Diazepam oral yang diberikan di saat
demam agaknya merupakan alternatif
yang aman untuk pencegahan kejang
demam.
N. Engl. J. Med. 1993; 329: 79–84
Hk
HEPARIN UNTUK PROFILAKSIS
ASMA
Inhalasi heparin mungkin dapat men-
cegah serangan asma.
Percobaan yang membandingkan
inhalasi 1000 U heparin dengan 20 mg.
sodium kromolin dan plasebo path 12
orang dengan riwayat exercise-induced
asthma menunjukkan bahwa heparin
juga dapat mencegah serangan asma.
Efek ini diduga melalui mekanisme
modulasi atas mediator-release, bukan
melalui efek terhadap otot polos.
N. Engl. J. Med. 1993; 329: 90–5
Hk

VITAMIN UNTUK PROTEKSI
KANKER
Untuk menguji hipotesis yang me-
nyatakan bahwa vitamin dapat melin-
dungi seseorang terhadap kanker,
peneliti di Boston, AS mempelajari pola
diet dari 89.494 wanita berusia 34–59
tahun pada tahun 1980; mereka meng-
analisis asupan vitamin C, E dan A, baik
dari makanan maupun suplementasi
lainnya pada awal studi dan pada tahun
1984. Kejadian kanker dibandingkan
antarakelompok dengan quintile asupan
tertinggi dengan kelompok quintile
asupan terendah.
Selama masa penelitian selama 8 ta-
hun, kanker payudara didiagnosis pada
1439 wanita, dan perhitungan statistik
menunjukkan risiko kelompok quintile
asupan vitamin E tertinggi dibanding-
kan dengan risiko kelompok quintile
asupan vitamin C terendah adalah se-
besar 1,03 (95%CI: 0,83 – 1,19); untuk
vitamin E adalah sebesar 0,99 (95%CI:
0,83 – 1,19), sedangkan untuk vitamin
A adalah sebesar 0,84 (95%CI: 0,71 –
0.98). Di antara kelompok asupan vita-
min A terendah, suplementasi vitamin A
dihubungkan dengan penurunan risiko
(p = 0,03).
Mereka menyimpulkan bahwa suple-
mentasi vitamin C dan vitamin E tidak
melindungi wanita terhadap kanker
payudara, sedangkan suplementasi vita-
min A hanya bermanfaat pada kelom-
pok yang asupan vitamin A nya me-
mang rendah.
N Engl J Med. 1993; 329: 234-40
Hk
MANFAAT ULTRASONOGRAFI
PADA KEHAMILAN
Suatu meta-analisis atas 4 penelitian
yang melibatkan 15.935 kehamilan
telah dilakukan untuk menilai manfaat
ultrasonografi pada kehamilan. Dari
sejumlah kehamilan tersebut, 7992
menjalani ultrasonografi rutin dan 7943
hanya secara selektif.
ABSTRAK
Ternyata rasio kelahiran hidup tidak
berbeda bermakna antara kedua ke-
lompok tersebut (odds ratio : 0,99;
95%aCl: 0,88 – 1,12) meskipun kemati-
an perinatal lebih rendah di kelompok
ultrasonografi rutin (odds ratio : 0,64;
95%CI: 0,43 – 0,97); morbiditas (Apgar
score kurang dari 7 pada 1 menit) juga
tidal( berbeda bermaknba (odds ratio :
1,05; 95%CI: 0,93 – 1,19).
Hasil penelitian ini menunjukkan
bahwa ultrasonografi tidak bermanfaat
dalam hal memperbaiki angka kelahiran
hidup ataupun mengurangi morbiditas
perinatal; cara pemeriksaan ini hanya
berguna untuk mendeteksi adanya
kemungkinan malformasi janin.
BMJ 1993; 307: 13–7
Brw
TETRAPLEGI AKIBAT HIPO-
GLIKEMI
Para dokter di Spanyol telah menu-
liskan pengalamannya menjumpai kasus
tetraplegi akibat hipoglikemi. Keadaan
tersebut dialami oleh pria diabetik ber-
usia 71 tahun yang menggunakan
glibenklamid 5 mg/hari selama 3 tahun.
Pria tersebut dibawa ke unit gawat
darurat dalam keadaan lumpuh keempat
ekstremitas; sebelumnya didahului de-
ngan rasa lesu dan banyak berkeringat.
Kesadaran pasien tetap baik. Pe-
meriksaān laboratorik menunjukkan
kadar gula darah sebesar 29 mg/dl., dan
pemberian 10 ml. glukosa 33% meng-
has ilkan perbaikan hanya dalam 3 menit
dan seluruh defisit neurologik hilang
sama sekali.
Stroke 1993; 24(1): 143
Brw
RISIKO ULTRASONOGRAFI
Selama tahun 1979 – 1981, peneliti-
an dilakukan atas 2428 kelahiran yang
tercatat di 60 klinik di Norwegia; dari
sejumlahkelahiran tersebut,2161(89%)
kelahiran dapat dianalisis.
Penelitian ini ingin mendapatkan data
atas pengaruh pemeriksaan ultra-
sonografi terhadap perkembangan otak
yang diukur melalui handedness dari
anak-anak yang dilahirkan; anak-anak
tersebut diperiksa lagi pada saat berusia
8 – 9 tahun. Ternyata analisis statistik
menunjukkan bahwa anak-anak yang
kidal lebih suing di jumpai di kelompok
yang ibunya menjalani pemeriksaan
ultrasonografi pada saat kehamilannya
(odds ratio: 1,32; 95%CI: 1,02–1,71).
Belum jelas apakah pemeriksaan
ultrasonografi mempengaruhi perkem-
bangan otak, tetapi yang jelas tidak ter-
dapat kaitan antara pemeriksaan terse-
but dengan gangguan perkembangan
nēurologis anak.
BMJ 1993; 307: 159-64
Brw
RISIKO RADIOTERAPI
Selama ini radioterapi dianggap po-
tensial dapat mengubah sifat genetik
sel; para peneliti di Ontario, Canada
ingin mengetahui pengaruh radioterapi
terhadap anak-anak dari orang-orang
yang pernah menjalani radioterapi.
Untuk itu, selama April 1979 – De-
sember 1986 diteliti para orangtua yang
anaknya menderita anomali kongenital
pada tahun pertama (45.200 ibu dan
41.158 ayah), dibandingkan dengan para
orangtua yang anaknya normal (45.200
ibu dan 41.158 ayah). Di antara para ibu,
didapatkan 54 kasus radioterapi di ke-
lompok kasus dan 52 kasus radioterapi
di kelompok kontrol; sedangkan di ka-
langan ayah, terdapat 61 kasus di kelom-
pok kasus dan 65 kasus di kelompok
kontrol.
Analisis statistik menunjukkan per-
bedaan yang tidak bermakna; risiko
anomali kongenital di kalangan anak-
anak yang orangtuanya menjalani ra-
dioterapi tidak lebih tinggi dibandingkan
dengan risiko di kalangan populasi nor-
mal.
BMJ 1993; 307: 164–8
Brw
 Ruang
Penyegar dan Penambah
Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab
pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
1. Faktor etiologi lekemia adalah sebagai berikut, kecuali : 5. Gejala spesifik yang menjurus ke diagnosis lekemia :
a) Kelainan kromosom. a) Perdarahan.
b) Faktor kimia. b) Epistaksis.
c) Faktor radiasi. c) Hipertrofi gusi.
d) Defisiensi imun. d) Ulkus rektum.
e) Tanpa kecuali. e) Ekimosis.
2. Salah satu ciri pembesaran kelenjar getah bening pada 6. Obat yang tidak dapat digunakan untuk mengatasi nyeri
limfoma : kanker:
a) Lunak. a) Analgesik nonsteroid.
b) Kenya]. b) Morfin.
c) Nyeri. c) Kortikosteroid.
d) Berfluktuasi. d) Metadon.
e) Melekat ke jaringan sekitar. e) Sernua dapat.
3. Pembesaran kelenjar getah bening pada limfoma tersering 7. Pemberian morfin untuk mengatasi nyeri kanker dapat se-
ditemukan di : cara berikut, kecuali :
a) Leher. a) Oral.
b) Aksila. b) Supositoria.
c) Inguinal. c) Injeksi subkutan.
d) Mesenterium. d) Injeksi intravena.
e) Jaringan non limfoid. e) Tanpa kecuali.
4. Gejala susunan saraf pusat pada limfoma dapat berupa : 8. Jenis pasien yang berisiko tinggi menyebabkan bad debt :
a) Nyeri kepala. a) Pasien yang membayar sendiri.
b) Muntah. b) Pasien yang ditanggung oleh perusahaan.
c) Radang selaput otak. c) Pasien yang ditanggung oleh asuransi.
d) Edema papil. d) Pasien pegawai negeri.
e) Semua mungkin. e) Semua mina risikonya.