LAPORAN PENDAHULUAN

DEPARTEMEN MEDIKAL
RUANG 29

PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS DAN KOMPLIKASI GANGREN

Oleh:
TRISA PRADNJA PARAMITA
105070203131001

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

DIABETES MELITUS
1. Definisi Diabetes Melitus
Diabetes melitus adalah kelompok penyakit metabolik yang dikarakteristikkan
dengan adanya peningkatan jumlah glukosa dalam darah (hiperglikemia) yang akan
berakibat pada kerusakan terhadap sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya
(American Diabetes Association, 2003).
Pada keadaan normal, sejumlah glukosa akan bersirkulasi dalam darah.
Sumber utama dari glukosa tersebut adalah absorpsi makanan yang dicerna dalam
traktus gastrointestinal dan pembentukan glukosa oleh hepar dari substansi makanan.
Jika telah berkembang penuh secara klinis, maka diabetes melitus akan ditandai
dengan hiperglikemi puasa dan postpandrial, aterosklerosis, dan penyakit vaskular
mikroangiopati, serta neuropati. Pasien dengan kelainan toleransi glukosa ringan
(gangguan glukosa puasa dan gangguan toleransi glukosa) dapat tetap berisiko
mengalami komplikasi metabolik diabetes (Price & Wilson, 2006).
2. Klasifikasi Diabetes Melitus
Terdapat beberapa jenis dari diabetes melitus yang berbeda, bergantung pada
penyebab, tahap klinis, dan penatalaksanaannya. Namun, secara umum, klasifikasi
dari diabetes melitus adalah (Medifocus, 2011):
1) Diabetes melitus tipe I, sebelumnya disebut dengan Insulin Dependent Diabetes
Melitus.
2) Diabetes melitus tipe II, sebelumnya disebut dengan Non-Insulin Dependent
3)
4)
5)
3.
1)

Diabetes Melitus.
Gestasional diabetes melitus.
Diabetes melitus yang berhubungan dengan kondisi atau sindrom yang lain.
Gangguan toleransi glukosa (IGT) atau prediabetes.
Etiologi Diabetes Melitus
Diabetes melitus tipe I
Pada diabetes melitus tipe I, sistem imun yang pada keadaan normal memerangi
bakteri maupun virus berbahaya, menyerang dan menghancurkan sel-sel yang
memproduksi insulin di dalam pankreas. Hal ini akan menyebabkan sedikitnya
insulin yang ada atau bahkan tidak ada insulin sama sekali. Dibanding
tertransportasikan ke dalam sel, glukosa akan berakumulasi di aliran darah. Tipe I
diduga disebabkan oleh kombinasi kerentanan genetik dan faktor lingkungan, meski

masih belum jelas faktor apa saja itu.

2) Diabetes melitus tipe II

Pada prediabetes yang dapat menjadi DM tipe II dan pada diabetes melitus tipe II,
sel-sel tubuh akan menjadi resisten terhadap kerja insulin dan pankreas tidak akan
mampu untuk memproduksi insulin yang cukup demi mengatasi resistensi tersebut.
Karena tidak dapat masuk ke dalam sel, glukosa akan terakumulasi di aliran darah.
Masih belum jelas mengapa hal ini dapat terjadi, meski seperti pada DM tipe I,
diduga bahwa faktor genetik dan lingkungan ikut bermain peran dalam
perkembangan DM tipe II. Memiliki berat badan berlebih juga sangat berhubungan
kuat dengan perkembangan DM tipe II meski tidak semua orang dengan DM tipe II
memiliki kelebihan berat badan.
3) Gestasional diabetes melitus
Selama kehamilan, plasenta akan memproduksi hormon-hormon untuk menopang
kehamilan. Hormon-hormon tersebut akan membuat sel-sel tubuh menjadi lebih
resisten terhadap insulin. Ketika plasenta membesar pada trimester 2 dan 3, dia
akan mensekresi lebih banyak hormon-hormon tersebut sehingga insulin akan
semakin kesulitan untuk melakukan tugasnya. Pada keadaan normal, pankreas
akan merespon dengan memproduksi ekstra insulin untuk mengatasi resistensi itu.
Namun terkadang, pankreas juga tidak bisa mengikuti keadaan yang berubah. Jika
hal itu terjadi, hanya sedikit glukosa yang masuk ke dalam sel, sisanya terakumulasi
dalam aliran darah. Hal itulah yang disebut dengan gestasional diabetes.
4. Manifestasi Klinis Diabetes Melitus
1) Poliuri dan polidipsi. Karena glukosa terakumulasi dalam darah, maka cairan
ditarik/diambil dari jaringan yang nantinya akan menyebabkan rasa haus. Akhirnya
seseorang akan banyak minum dan banyak pula melakukan buang air kecil.
2) Poliphagia. Karena tidak cukupnya jumlah insulin yang mampu membawa glukosa
masuk ke dalam sel, maka otot dan organ menjadi sangat kekurangan energi. Hal
ini dapat merangsang rasa lapar yang luar biasa.
3) Penurunan berat badan. Meskipun makan akan lebih banyak dari biasanya untuk
mengatasi rasa lapar, seseorang dengan diabetes melitus mungkin akan mengalami
penurunan berat badan. Tidak adanya atau berkurangnya kemampuan untuk
metabolisme glukosa, tubuh akan menggunakan cadangan energi yang disimpan
pada lemak dan otot. Kalori hilang sama seperti kelebihan glukosa yang dibuang
lewat urin.
4) Kelelahan. Jika sel tubuh kekurang glukosa, orang dengan diabetes melitus dapat
menjadi lelah dan mudah marah.
5) Lamanya masa penyembuhan luka atau infeksi yang sering. Diabetes melitus tipe II
akan mempengaruhi kemampuan tubuh untuk mengobati diri sendiri dan mencegah
infeksi.

6) Area-area yang menggelap pada kulit. Beberapa orang dengan DM tipe II memiliki
area-area yang menggelap pada lipatan maupan kerutan tubuh seperti ketiak.
Kondisi ini disebut dengan acanthosis nigricans yang mungkin tanda dari resistensi
insulin.
5. Pemeriksaan Diagnostik Diabetes Melitus
1) Glycated Hemoglobin (A1C) Test. Merupakan pengujian darah yang
mengindikasikan tingkat gula darah seseorang selama 2 hingga 3 bulan
sebelumnya. Uji ini bekerja dengan mengukur presentase gula darah yang
menempel pada hemoglobin, yang merupakan pengangkut oksigen pada eritrosit.
Semakin tinggi tingkat gula darah seseorang, maka akan semakin banyak pula
hemoglobin yang memiliki gula di dalamnya. 6,5% tingkat A1C atau lebih setiap dua
tes yang terpisah mengindikasikan diabetes. Hasil di antara 5,7% hingga 6,4%
dianggap prediabetes, yang mengindikasikan risiko tinggi lanjut menjadi diabetes.
Nilai normalnya adalah di bawah 5,7%.
2) Pemeriksaan gula darah sewaktu. Sampel darah akan diambil pada waktu yang
acak. Apapun dan kapanpun terakhir kali seseorang makan, nilai gula darah sesaat
pada 200 mg/dL atau lebih mengindikasikan diabetes, terutama jika ada beberapa
tanda dan gejala dari diabetes seperti sering BAK dan peningkatan rasa haus. Nilai
di antara 140 mg/dL dan 199 mg/dL dianggap prediabetes, di bawah 140 mg/dL
dianggap normal.
3) Pemeriksaan gula darah puasa, Sampel darah akan diambil setelah puasa satu
malam. Gula darah puasa kurang dari 100 mg/dL adalah normal. Jika nilainya lebih
dari 100 mg/dL hingga 125 mg/dL dianggap prediabetes dengan risiko tinggi
berlanjut menjadi diabetes. Jika nilainya 126 mg/dL atau lebih pada 2 tes yang
terpisah, maka dianggap diabetes.
4) Uji toleransi glukosa oral. Untuk tes yang satu ini, seseorang harus puasa di malam
sebelumnya, kemudian gula darah puasa diukur. Setelahnya, orang tersebut
mengonsumsi cairan manis dan tingkat gula darah akan diukur secara periodik
selama beberapa jam. Jika hasilnya lebih dari 200 mg/dL setelah 2 jam,
mengindikasikan diabetes. Di bawah 140 mg/dL adalah normal. Nilai antara 140
mg/dL hingga 199 mg/dL adalah prediabetes.
6. Penatalaksanaan Diabetes Melitus
1) Monitor gula darah. Bergantung pada rencana pengobatan, seseorang dapat
mengecek kadar gula darahnya 1 kali/hari atau beberapa kali dalam 1 minggu.
Monitor kadar gula darah yang teratur adalah satu-satunya cara untuk memastikan
kalau kadar gula darah berada dalam rentang nilai yang ditargetkan.
2) Makan makanan yang sehat. Tidak seperti persepsi populer yang ada, justru tidak
ada diet untuk diabetes. Yang adam seseorang akan membutuhkan buah-buahan,

sayuran, dan biji-bijian. Semua makanan itu tinggi nutrisi dan rendah lemak-kalori.
Perlu juga memakan sedikit produk hewani dan yang manis-manis.
3) Aktivitas fisik. Semua orang membutuhkan latihan fisik secara reguler, termasuk
orang dengan diabetes melitus. Yang terpenting adalah menjadikan latihan fisik
sebagai aktivitas sehari-hari.
4) Medikasi diabetes dan terapi insulin. Beberapa orang dengan DM tipe II dapat
mengatur gula darahnya dengan diet yang baik dan olahraga teratur, namun
mungkin membutuhkan medikasi diabetes atau terapi insulin. Beberapa penelitian
menyatakan bahwa intervensi dini dengan medikasi sebelum A1C terelevasi secara
signifikan dapat mengontrol gula darah dengan baik seiring berjalannya waktu.
a. Medikasi diabetes. Sering kali orang yang baru pertama kali didiagnosis DM akan
diberi metformin, obat yang menurunkan produksi glukosa di hepar. Ada pula
obat yang merangsang pankreas untuk memproduksi dan mensekresi lebih
banyak insulin seperti glipizide, glyburide, dan glimepiride. Ada obat yang
memblok kerja enzim pemecah karbohidrat atau membuat jaringan semakin
sensitif terhadap insulin seperti pliogitazone.
b. Terapi insulin. Beberapa orang dengan DM tipe II akan membutuhkan terapi
insulin juga. Karena sistem pencernaan yang normal sering mengganggu insulin
yang diberikan secara oral, maka insulin harus diinjeksikan.

GANGREN
1. Definisi Gangren
Gangren adalah suatu kondisi ketika jaringan tubuh mati yang disebabkan oleh
suplai aliran darah yang tidak mencukupi akibat penyakit yang mendasari, cedera,
atau/dengan infeksi (Misnadiarly, 2006). Pada penderita gangren diabetik, semua luka
atau radang yang terjadi pada daerah di bawah mata kaki harus segera diobati, dan
bila perlu segera dirawat di rumah sakit. Bila terlambat, mudah timbul gangren diabetik
(luka kehitaman karena sebagian jaringannya mati dan berbau busuk) dan tidak jarang
pada akhirnya kaki harus diamputasi.
2. Etiologi dan Klasifikasi Gangren

Darah berperan penting dalam kesehatan. Tidak hanya mentransportasikan

oksigen dan nutrisi ke seluruh tubuh untuk memberi makan pada sel, tetapi juga
mengantarkan antibodi yang melawan penyakit untuk melindungi tubuh dari infeksi.
Ketika darah tidak dapat berpindah secara bebas ke seluruh tubuh, sel-sel tubuh tidak
dapat bertahan hidup, infeksi akan berkembang, dan jaringan tubuh dapat mati karena
gangren. Berikut ini adalah kondisi yang mempengaruhi pembuluh darah:
1) Diabetes: kondisi di mana tingkat gula darah seseorang menjadi terlalu tinggi, di
mana dapat menyebabkan kerusakan pada saraf dan pembuluh darah.
2) Atherosklerosis: di mana arteri menjadi tipis dan tersumbat oleh substansi lemak
yang disebut dengan plak.
3) Penyaki arteri perifer: di mana ketika tumpukan lemak terjadi di arteri dan mencegah
aliran darah ke area kaki.
4) Raynauds phenomenon: di mana ketika pembuluh darah di area tertentu di tubuh,
biasanya jari tangan atau jari kaki, bereaksi abnormal pada temperatur yang dingin.
Klasifikasi gangren:
1) Gangren kering
Gangren kering terjadi sebagian besar pada penderita diabetes dan penyakit
autoimun, di mana biasanya mempengaruhi area tangan dan kaki. Berkembang
ketika aliran darah ke area yang terpengaruhi menjadi terganggu, biasanya karena
sirkulasi yang buruk. Pada jenis ini, jaringan akan mengering dan mungkin akan
berwarna kecokelatan hingga biru-keunguan sampai kehitaman dan sering kali
terkelupas. Tidak seperti gangren yang lainnya, biasanya infeksi tidak muncul pada
gangren ini. Namun, gangren kering dapat menjadi gangren basah apabila
terinfeksi.
2) Gangren basah
Tidak seperti gangren kering, gangren basah hampir selalu berhubungan dengan
infeksi. Cedera dari luka bakar atau trauma di mana bagian tubuh menjadi rusak
atau tertekan dapat secara cepat memutus suplai aliran darah ke area yang
terpengaruh, menyebabkan kematian jaringan dan meningkatkan risiko infeksi.
Jaringan yang membengkak dan melepuh disebut basah karena adanya pus. Infeksi
dari gangren basah dapat menyebar dengan cepat ke seluruh tubuh, membuat
gangren basah menjadi sangat serius dan kondisi yang mengancam nyawa jika
tidak ditangani dengan cepat.
3) Gangren gas
Gangren gas jarang terjadi namun berbahaya. Terjadi ketika infeksi berkembang di
dalam tubuh, seperti otot atau organ, yang merupakan hasil dari trauma. Bakteri
yang menyebabkan gangren gas disebut clostridia, melepaskan toksin atau racun

berbahaya yang dapat menyebabkan malapetaka ke seluruh tubuh, bersamaan

dengan gas yang terperangkap dalam jaringan tubuh. Ketika kondisi ini berlanjut,
warna kulit dapat menjadi pucat dan keabuan, membuat bunyi crackling ketika
ditekan, akibat gas di dalam jaringan. Gangren gas membutuhkan penatalaksanaan
medis dengan segera. Tanpa pertolongan, kematian dapat terjadi dalam 48 jam.
4) Gangren internal
Jika gangren terjadi di dalam tubuh akibat tersumbatnya aliran darah ke organ
internal, maka disebut sebagai gangren internal. Biasanya berhubungan dengan
infeksi pada organ dalam seperti apendiks dan kolon.
5) Fourniers Gangren
Merupakan kondisi yang juga jarang terjadi, yang biasanya disebabkan oleh infeksi
di area genital. Laki-laki lebih sering terkena jika dibandingkan dengan perempuan.
Jika infeksi mencapai aliran darah, kondisi yang disebut sepsis, dapat mengancam
nyawa.

3. Patofisiologi Gangren Diabetik

4.
Autoimun

Resistensi
insulin

5.

Sel-sel
kelaparan

6.

Jumlah insulin <

Glikogenolisis

7.
8.

Glukoneogenesis(
as. Amino, as.
Lemak)

Penyerapan
glukosa darah <

9.

Risiko
ketidakstabilan
glukosa darah

10.

Glikogenesis

Produksi glukosa
>

Glukosa di atas
ambang batas
tubulus renal 200
mg/dL

Hiperglikemia

11.
12. Suhu >

Dehidrasi

Air berpindah dari

ICF ke ECF

Hilangnya air dan

elektrolit >

Osmotik diuresis

Glukosuria

13.
14.Hipertermi

Kekurangan
volume cairan

Hipovolemia

15.
16.
17.
18.

Metabolik
anaerob

Produksi as.
laktat

Spasme otot

Nyeri akut

Nekrosis sel

Gangren

Kerusakan
integritas

Risiko infeksi

Hipoksia

19. Manifestasi Klinis Gangren

20. Pada gangren kering:
1) Kulit yang kering dan mengkerut yang berubah warna dari biru menjadi hitam
dan pada akhirnya mengelupas.
2) Kulit yang teraba dingin dan mati rasa.
3) Nyeri mungkin muncul mungkin tidak.
21. Pada gangren basah:
1)
2)
3)
4)
5)

Bengkak dan nyeri pada area infeksi.

Perubahan warna kulit dari kemerahan menjadi cokelat lalu hitam.
Melepuh dan nyeri yang memproduksi keluaran yang berbau busuk (pus).
Demam dan perasaan tidak sehat.
Suara crackling yang datang dari area yang terpengaruh ketika ditekan.

22. Gangren internal biasanya nyeri pada area gangren. Sebagai contoh,
seseorang dengan gangren di apendiks atau kolon akan memiliki nyeri abdomen
yang parah sebagai hasil dari gangrennya.
23. Kegawatan gangren
24. Jika infeksi dari gangren masuk ke dalam darah, maka seseorang dapat
mengalami sepsis dan menjadi syok sepsis. Hal ini dapat mengancam nyawa jika
tidak segera ditangani. Gejala dari sepsis dapat berupa:
1) Tekanan darah rendah
2) Nadi yang meningkat
3) Napas yang pendek
4) Perubahan pada temperatur tubuh
5) Merasa berkunang-kunang
6) Nyeri pada tubuh dan kemerahan
7) Konfusi
8) Kulit yang teraba dingin, pucat, dan berkeringat
25. Pemeriksaan Diagnostik Gangren
1) Pemeriksaan darah untuk memeriksa adanya infeksi.
2) Kultur jaringan atau cairan, di mana sampel kecil dari jaringan atau cairan yang
berasal dari area yang terpengaruh diuji untuk mencari tahu bakteri yang
bertanggung jawab atas kondisi tersebut dan untuk menentukan antibiotik yang
tepat untuk menanganinya.
3) Kultur darah, di mana sampel darah di ambil dan diberikan ke tempat kultur
khusus dan diletakkan di lingkungan yang terinkubasi untuk mendukung
pertumbuhan bakteri sehingga dapat diperiksa lebih lanjut.
4) Pencitraan, serangkaian uji pencitraan seperti x-rays, MRI, atau CT Scan dapat
digunakan untuk mengkonfirmasi adanya dan perluasan gangren. Uji ini dapat
juga digunakan untuk mengetahui sumbatan pada pembuluh darah.

5) Pembedahan, pemeriksaan pembedahan di bawah anastesi mungkin dibutuhkan

untuk mengkonfirmasi diagnosis gangren yang lebih dalam pada tubuh.
26. Penatalaksanaan Gangren
27.
Penatalaksanaan gangren termasuk membuang jaringan yang mati,
mengobati dan mencegah perluasan infeksi, dan mengobati kondisi yang
menyebabkan gangren berkembang. Semakin cepat penanganannya, maka semakin
baik kesempatan untuk pulih. Bergantung pada tipe gangrennya, penatalaksanaannya
termasuk:
1) Pembedahan. Disebut juga debridement, jaringan yang mati diangkat secara
pembedahan untuk mencegah perluasan infeksi. Dalam beberapa kondisi,
amputasi (pemotongan ekstremitas yang terpengaruh atau jari-jari) mungkin
dibutuhkan.
2) Terapi belatung. Percaya atau tidak, belatung masih memiliki peran dalam
kedokteran modern. Belatung menyediakan cara non-bedah untuk membuang
jaringan yang mati. Ketika digunakan untuk menangani gangren, belatung dari
larva lalat (yang secara khusus dibiakkan di laboratorium sehingga steril)
ditempatkan pada luka, di mana mereka akan mengonsumsi jaringan yang mati
dan terinfeksi tanpa melukai jaringan yang sehat. Mereka juga membantu
melawan infeksi dan mempercepat penyembuhan dengan melepaskan substansi
yang membunuh bakteri.
3) Antibiotik. Antibiotik biasa digunakan untuk menangani dan mencegah infeksi.
Biasanya diberikan secara injeksi intravena ke pembuluh darah.
4) Terapi oksigen. Terapi oksigen hiperbarik mungkin digunakan pada kasus
gangren basah atau ulkus yang berhubungan dengan diabetes atau penyakit
arteri perifer. Selama penatalaksanaa, pasien ditempatkan di ruangan khusus
yang berisi oksigen dengan tekanan yang lebih tinggi dari oksigen yang
ditemukan di alam. Teorinya adalah saturasi oksigen yang tinggi ini
mensaturasikan darah dan mendukung penyembuhan dari jaringan yang sekarat.
Terapi oksigen juga dapat mengurangi pertumbuhan bakteri yang tidak dapat
bertahan hidup pada lingkungan yang kata oksigen.
28.

Untuk mencegah gangren terjadi lagi, penyebab sumbatan aliran

darah harus ditemukan sehingga kondisi yang mendasari dapat diatasi.

Seringkali pembedahan vaskuler, seperti pembedahan bypass atau angioplasti
dibutuhkan untuk mengembalikan aliran darah. Obat-obatan untuk mencegah
penggumpalan darah mungkin juga dibutuhkan pada beberapa kasus.
29. Asuhan Keperawatan Gangren Diabetik
1) Pengkajian:

30.
Biodata
31.
Biodata klien : nama, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, No. RM, tanggal masuk, tanggal pengkajian.
32.
Biodata penanggung jawab : nama, umur, jenis kelamin,
alamat, pekerjaan, gama dan hubungannya dengan klien.
33.
34.
Riwayat Kesehatan:
35.
1. Keluhan utama
36.
Biasanya pada klien ganggren akibat diabetes mellitus yaitu
nyeri pada daerah luka gangren, sering BAK, selalu lapar dan haus
37.
2. Riwayat kesehatan sekarang
38.
Merupakan lanjutan dari keluhan utama biasanya tergantung
dari ganas/tidaknya. Rasa sakit akan bertambah bila klien banyak aktifitas, bila
klien istirahat maka rasa nyeri akan berkurang
39.
3. Riwayat kesehatan dahulu
40.
Merupakan faktor pencetus menuju predisposisi dari penyakit
klien yang sekarang sedang diderita oleh klien
41.
4. Riwayat kesehatan keluarga
42.
Dalam keluarga biasanya ada yang menderita penyakit yang
sama.
43.
44.
Pemeriksaan fisik
45.
1. Keadaan umum
46.
Dari keadaan ini kita dapat mgetahui keadaan klien secara
umum, apabila klien sakit ringan, sedang, berat.
47.
2. Tanda-tanda vital
48.
Dapat ditemukan peningkatan denyut nadi dan suhu.
49.
3. Sistem kardiovaskuler
50.
Pada penyakit ini tidak ditemukan kelainan.
51.
4. Sistem respirasi
52.
Pada penyakit ini tidak ditemukan kelainan.
53.
5. Sistem penglihatan
54.
Biasanya penyakit ini dapat menimbulkan komplikasi kronik.
55.
6. Sistem integumen
56.
Pada pasien diabetes mellitus biasanya terdapat luka-luka
basah
57.
7. Sistem neurosensor
58.
Kadang didapatkan insomnia, konjungtiva merah.
59.
8. Sistem muskuloskeletal
60.
Biasanya karena luka sudah menyebar maka dilakukan
amputasi.

61.
62.
Kebutuhan aktifitas sehari-hari
63.
Klien biasanya mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan
aktifitas sehri-hari karena adanya kelemahan.
64.
65.
Data Psikologis
66.
Klien biasanya merasa cemas karena takut akan bertambah
besar dan takut tidak akan disembuhkan.
67.
68.
Data sosial
69.
Adanya perubahan peran fungsi klien dan keluarga maupun
lingkungan.
70.
2) Diagnosis yang mungkin muncul
a. Kerusakan integritas jaringan
b. Nyeri akut
c. Risiko ketidakstabilan glukosa darah
d. Risiko infeksi
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82. DAFTAR PUSTAKA
83.

Misnadiarly. 2006. Diabetes Melitus: Gangren, Ulser, Infeksi. Mengenal Gejala,

Menanggulangi, dan Mencegah Komplikasi. Jakarta: Pustaka Populer Obor.

84.

Poretsky, L. 2002. Principles of Diabetes Mellitus. USA: Kluwer Academy

Publishers Group.

85.

Price, A; Wilson, L. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

Ed. 6. Jakarta: EGC.

86.

Smeltzer, C; Bare, B. 2003. Brunner & Suddarths Textbook of Medical Surgical

Nursing 10th Ed. Philadelphia: Lippincott.

87.