Surabaya 30 Oktober 2013

Pasien laki-laki datang dari IGD dengan tak

sadarkan diri GCS 123, TENSI 200/120 HASIL
CT-SCAN: CVA Infarc, Pasien dirawat diruang
penyakit dalam laki, selama perawatan pasien
kurang perawatan diri badan, pakaian,
rambut kusut, pasien sdh 3 hari terlentang
saja dan tampak tumit melepuh

PENGGKAJIAN
SISTEM PERSYARAFAN
Sistem integumen
Sistem muskuloskeletal

Diagnosa Keperawatan yang muncul

Diagnosa Keperawatan yang muncul berdasarkan
tanda dan gejala adalah:
Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik: cerebral)
berhubungan dengan aliran darah arteri terhambat
.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan
dengan penurunan sirkulasi ke otak
Kurang perawatan diri: makan, mandi, berpakaian,
toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
kerusakan neurovaskuler
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi

Resiko kerusakan integritas kulit b.d

immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi

DIAGNOSA KEP

TUJUAN

INTERVENSI

Resiko kerusakan integritas kulit

b.d immobilisasi fisik dan
perubahan sirkulasi
Batasan Karakteristik :
Kelumpuhan anggota
badan (parese/plegi)

Setelah dilakukan tindakan

perawatan selama ... x 24 jam
diharapkan pasien mampu
mengetahui dan mengontrol resiko
:
Klien mampu menge-nali
tanda dan gejala adanya resiko
luka tekan
Klien mampu berpartisi-pasi
dalam pencegahan resiko luka
tekan (ma-sase sederhana, alih baring, manajemen nutrisi,
manajemen tekanan).

1 Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka

tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar
tidak terjadi luka tekan)
2 Berikan masase sederhana
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin
Lakukan masase secara teratur
Anjurkan klien untuk rileks selama masase
Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari
kerusakan kapiler
Evaluasi respon klien terhadap masase
3 Lakukan alih baring
Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk
mengurangi kekuatan geseran
Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki,
sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)
4 Berikan manajemen nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi
Monitor intake nutrisi
Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk
memelihara ke-seimbangan nitrogen positif
5 Berikan manajemen tekanan
Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah
Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah
Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering
Monitor aktivitas dan mobilitas klien

Sebab sebab dekubitus

Paenilaian pasien resiko dekubitus
Perubahan jaringan pada dekubitus
Masalah pasien dekubitus yang dirawat di
rumah dan rumah sakit
Alat bantu untuk mengurangi dekubitus
Pengobatan dan perawatan dekubitus

Eksternal

Zat kimia
Ekskresi
Usia yang ekstrim
Hipertermia
ketidakseimbangan Hipotermia
Humiditas
Factor mekanik lembab
Imobilitas fisik
metabolik
Radiasi
Sekresi

Internal

Perubahan pigmentasi
perubahan turgor kulit
Faktor perkembangan
Kondisi

Tonjolan tulang
Medikasi
Gangguan sirkulasi
Gangguan kondis

- Gangguan sensasi
- Faktor imunologi

Dekubitus adalah istilah yang digunakan

untuk menggambarkan gangguan integritas
kulit yang terjadi akibat tekanan, gesekan
dan atau kombinasi di daerah kulit dan
jaringan di bawahnya
tulang, yang diselimuti oleh jaringan lunak
(sub kutan, yang mengandung lemak, otot)
Daerah tekanan atau pressure areas, adalah
daerah yang tertekan
Ketika
seseorang
duduk,
berbaring,
jongkok, maka kulit, jaringan di bawahnya
yang untuk duduk, jongkok, berbaring
permukaannya dan bagian tulang yg
menyangga berat akan tertekan

Anestesi
Apati
Perubahan status kesedaran
Kerapuhan fisik
Nyeri ketika bergerak
Paralisis
Tdk sadarkan diri

Pasokan darah yang cukup

Pembuangan hasil metabolisme tubuh yang
memadai
Suhu tubuh dalam batas normal
Keutuhan permukaan kulit
Persyarafan yang bisa menerima stimulus
bahaya
Menjaga kebersihan kulit secara rutin, dari
debu, serat-serat pakaian, mikroorganisme,
(Nancy Raooper, 2002)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NO

1.

2.

3.

4.

5.

PARAMETER

KONDISI FISIK
: Baik
: Cukup
: Buruk
: Sangat buruk

KONDISI MENTAL
: Waspada / alert
: Apatis
: Bingung/ confused
: Tidak sadar/ pingsan/ stupor
AKTIVITAS
: Dapat berpindah
: Berjalan dengan bantuan
: Terbatas di kursi
: Terbatas di tempat tidur
MOBILISASI
: Penuh/ full
: Agak terbatas
: Sangat terbatas
: Sulit/ tidak bergerak
INKONTINEN
: Tidak ngompol
: Kadang-kadang

SKALA

4
3
2
1

4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3

SKOR DIDAPAT

Interpretasi :
Pasien
beresiko
dekubitus
jika nilai
14

Usia lebih dari 65 th

Mobilisasi persendian , tulang punggung dan
bahu yang nyeri sebagai rintangan unt
mobilisasi
Berat badan yang berlebih/ kurang
Tinggi badan
Jenis kulit respon terhadap lingkungan
Alat-alat untuk membantu misal tongkat,
kruk, gips/bidai
Kontinentia/inkontinentia urine/faeses

Perawat melakukan perawatan luka dekubitus pada

pasien yang sudah mengalami dekubitus sesuai
derajat dekubitus sebagai berikut :
Derajat I :adanya perubahan warna kulit yang dapat
diobserwasi
Derajat II :hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu
epidermis,dermis atau keduanya, luka supervisial,
melepuh dan membentuk lubang yang dangkal.
Derajat III : hilangnya lapisan kulit secara lengkap,
kerusakan/nekrosis pada jaringan subkutan tidak
sampai fasia.luka terlihat lubang yang dalam
Derajat IV :kerusakan kulit yang lengkap dan luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau
tendon.

Tempat tidur khusus : tempat tidur air/TT

miring
Kasur yang bergelombang
Bantal yang padat
Kasur kecil
Bulu domba
Lembaran absorben
Monkey poles : rantai yg dihub dg TT
Bed crales (seperti ayunan)
Kursi yg sesuai

Inspeksi kulit harus direncanakan setiap dua

jam sekali jika rubah posisi dijadwalkan
setiap 2 jam
Buat jadwal mobilisasi: lonceng pengubahan
posisi
Catat keadaan kulit pasien di format obs dan
TTD perawat

LAMA PERAWATAN PASIEN DI RS

RAWAT LUKA YANG MEMAKAN WAKTU LAMA

Tujuan pencegahan dan pengobatan

Implementasi ---- pelaksanaan intervensi
keperawatan yang terencana pada waktuwaktu yang sudah direncanakan
Setiap kali intervensi dilaksanakan, catatan
kondisi kulit pasien harus didokumentasikan
Pendidikan pasien dan keluarga juga harus
didokumentasikan --- misalkan aktivitas
yang harus diajarkan

Sulit untuk menjelaskan bentuk, ukuran, dan

dalamnya luka dekubitus
Tapi perawat dapat mengobservasi dan
menilai luka dekubitus tersebut sudah bersih,
serta dalam tarf penyembuhan
Observasi terus berlangsung, dan pada
tanggal yang sudah ditetapkan untuk
mengevaluasi apakah tujuan sdh tercapai
Melanjutkan atau merevisi rencana

Melakukan perubahan
Menggunakan skala scoring
Menerima tanggung jawab mengelola pasien
(PP)
MENGUSAHAKAN PERALATAN YANG
MEMADAI untuk menjaga keutuhan kulit
Mengurangi tekanan
Mengajarkan pasien untuk mengurangi
tekanan
Mengenali tanda pertama dekubitus