AGENESIS GINJAL

Sindrom Potter mengacu pada penampilan fisik khas dan hipoplasia paru yang terkait pada neonatus
sebagai akibat langsung oligohidramnion dan kompresi saat berada dalam rahim. Istilah ini diciptakan
setelah ahli patologi Edith Potter, yang pada tahun 1946 menggambarkan karakteristik wajah bayi
dengan agenesis ginjal bilateral. [1] Dari penelitiannya, dia dapat menyimpulkan urutan kejadian yang
mengarah pada fitur ini. Kondisi lain yang menyebabkan oligohidramnion, seperti uropati obstruktif,
penyakit ginjal kistik, hipoplasia ginjal, dan ketuban pecah dini menyebabkan temuan klinis yang sama.
Makanya, istilah urutan Potter atau urutan oligohidramnion muncul.

EPIDEMIOLOGI

Frekuensi

Amerika Serikat

Sindrom Potter sebagian besar terkait dengan penyumbatan saluran kemih atau hipoplasia ginjal
bilateral parah. Agenesis ginjal bilateral diperkirakan terjadi pada sekitar 1 dari 5000 janin dan
bertanggung jawab atas 20% kasus sindrom Potter. Frekuensi penyebab lain sindrom Potter tidak
diketahui. Faktor risiko tinggi terkait untuk agenesis ginjal bilateral adalah indeks massa tubuh ibu lebih
besar dari 30, merokok, dan minuman keras

Internasional

Data dari 20 registrasi 12 negara Eropa dikumpulkan pada 709.030 kelahiran, kelahiran mati, dan aborsi
yang diinduksi. Agenesis ginjal bilateral terlihat pada 95 kasus dan diagnosis pralahir ini dilakukan pada
86 kasus. Dalam satu penelitian lain dari 17 pendaftar di Eropa melaporkan 4366 kasus yang didiagnosis
dengan 11 malformasi kongenital parah, dimana 257 kasus memiliki agenesis ginjal bilateral.

Kematian / Morbiditas

Sindrom Potter biasanya berakibat fatal pada beberapa hari pertama kehidupan pasien; Paling sering,
penyebabnya adalah gagal paru. Agenesis ginjal bilateral tidak sesuai dengan kehidupan ekstrauterin
dan 33% janin mati dalam kandungan. Baru-baru ini, tingkat kelangsungan hidup 70% telah dilaporkan di
antara 23 bayi dengan oligohidramnion antenatal dan hipoplasia paru. Penyakit utama pada 23 bayi ini
meliputi uropati obstruktif, penyakit ginjal polikistik resesif autosomal, disgenesis tubulus ginjal, dan
displasia ginjal bilateral.
Neonatus dengan bentuk sindrom Potter yang lebih ringan memiliki tingkat kesakitan yang meningkat
karena kegagalan pernafasan, pneumotoraks, dan gagal ginjal akut selama periode neonatal. Selama
masa kanak-kanak, pasien mungkin menderita penyakit paru-paru kronis dan gagal ginjal kronis.

Sejumlah kelainan dikaitkan dengan agenesis ginjal bilateral, seperti disgenesis kaudal, VATERL (anomali
V ertebral, atresia nalgia, defisiensi C ardiac, fistula ristesofagus, defek R enal, defek l imbuh) [35],
sindroma salep kaudal, Dan anomali terisolasi pada sistem saraf kardiovaskular, skeletal, dan saraf pusat
[36, 37, 38, 39]. Kelainan ini dapat menambah morbiditas dan peningkatan mortalitas pada pasien ini.

Ras

Tidak ada predileksi rasial yang diketahui.

Seks

Laki-laki memiliki peningkatan insiden sindrom Potter karena mereka memiliki tingkat sindrom Eagle-
Barrett (prune belly) yang lebih tinggi [40] dan uropati obstruktif yang sekunder akibat katup uretra
posterior.

Usia

Pasien hadir sebagai neonatus.

PATOFISIOLOGI

Sebelum usia gestasi 16 minggu, jumlah cairan amnion tergantung pada aliran transmembran. Setelah
itu, produksi urine janin adalah mekanisme utama yang menentukan volume cairan ketuban. Janin terus
menelan cairan amnion, yang diserap kembali oleh saluran GI dan kemudian dimasukkan kembali ke
dalam rongga amnion oleh ginjal. Oligohidramnion terjadi jika volume cairan amnion kurang dari normal
untuk periode gestasi yang sesuai. Hal ini mungkin disebabkan oleh penurunan produksi urin sekunder
akibat agenesis ginjal bilateral, penyumbatan saluran kemih, atau kadang-kadang, ketuban pecah yang
berkepanjangan. Oligohidramnion yang dihasilkan adalah penyebab deformitas yang diamati pada
sindrom Potter. Mekanisme hipoplasia paru dalam kondisi ini tidak jelas. Dipercaya bahwa ruang yang
memadai pada toraks janin dan pergerakan cairan amnion ke paru-paru janin diperlukan untuk
perkembangan normal paru-paru.

Genetika

Aspek genetik malformasi renal belum sepenuhnya dipahami dan masih banyak penelitian terkini di
bidang ini.

Selama nefrogenesis, beberapa gen, faktor transkripsi, dan faktor pertumbuhan mengendalikan
interaksi penting antara kuncup ureter dan mesenkim metanephric. Misalnya, faktor transkripsi Lim1
dan Pax2 sangat penting untuk pembentukan saluran mesonephric, dari mana tunas ureter
berkembang. Lim1-tikus defisien memiliki agenesis ginjal lengkap. Jika gen Pax2 kurang, terjadi
penghilangan bagian kaudal dari saluran mesonephric, yang menghasilkan agenesis ginjal.

WT-1, faktor transkripsi zinc-finger yang diungkapkan dalam mesenkim metanephric, sangat penting
untuk pertumbuhan tunas kencing. Homozigot null-mutan untuk WT-1 memiliki agenesis ginjal lengkap.
Demikian pula, faktor transkripsi EYA1 dari mesenkim metanephric diperlukan untuk pertumbuhan
tunas kencing, dan kekurangan protein ini terbukti menyebabkan sindrom branchio-oto-renal [6].

Faktor neurotropika yang diturunkan jalur sel glial (GDNF) dari mesenkim metanephric berikatan dengan
reseptor C-ret pada tunas urin bercabang dan bertanggung jawab untuk percabangan dan pemanjangan
kuncup ureter. Inaktivasi reseptor GDNF atau reseptor C-ret menyebabkan agenesis ginjal. Heterozigot
mungkin memiliki kelainan ginjal unilateral sementara ginjal kontralateral memiliki perkembangan
normal.

Kelelawar deformitas (ld) kode gen untuk 4 gen formin tersusun berbeda, yang diekspresikan dalam
duktus mesonephric dan percabangan saluran ureter. Mutasi gen ld menyebabkan deformitas anggota
badan dengan agenesis ginjal. Mutasi gen formin IV hanya menyebabkan kelainan ginjal. Mutasi
homozigot subunit integrin alpha-8 menghasilkan kelainan yang mirip dengan mutasi ld dengan kelainan
bentuk termasuk aplasia ginjal, displasia, atau hipoplasia.

Faktor transkripsi seperti EMX-2, BF-2, faktor pertumbuhan fibroblas 7 (FGF 7), reseptor faktor
pertumbuhan epitel (EGF-R), GDNF, alfa reseptor asam retinoat, dan beta 2 terlibat dalam percabangan
kuncup ureter. . Cacat mutasi heterozigot protein morfogenetik faktor pertumbuhan 4 (bmp 4)
menyebabkan hipoplasia ginjal atau displasia, obstruksi persendian ureterovesicular, hidronefrosis, atau
ginjal bifid / duplex. Ini adalah cacat bercabang ureter dan bukan induksi kuncup ureter; Dengan
demikian, aplasia ginjal tidak terjadi.

Mutasi autosomal recessive gen pada jalur renin-angiotensin menghasilkan disgenesis tubulus ginjal
akibat gagal pengembangan tubulus proksimal. Ini adalah mutasi heterogen renin, angiotensin,
angiotensin converting enzyme, atau tipe 1 angiotensin II receptor. Beberapa laporan menunjukkan
bahwa gambaran klinis disgenesis tubulus ginjal serupa dengan bayi yang lahir dari ibu yang telah
menerima penghambat enzim pengubah angiotensin atau penghambat reseptor angiotensin II selama
kehamilan.

Hepatocyte nuclear factor (HNF) -1beta gen (TCF2) biasanya dinyatakan dalam duktus Wolffian, tubulus
metanephric, dan Mullerian selama kehidupan janin. Gen ini awalnya dijelaskan sehubungan dengan
diabetes onset matur, sekarang telah dikenali sebagai penyebab displasis ginjal kistik [16, 17, 4].
Uroplakins IIIa adalah protein yang diekspresikan pada urothelia mamalia dan telah disarankan untuk
dilibatkan dalam defek perkembangan ginjal awal seperti hipoplasia ginjal / displasia. [18]

Kelainan genetik yang diidentifikasikan seperti sindrom coloboma ginjal (mutasi PAX2) dan sindrom
branchio-oto-renal (mutasi EYA1) disebabkan oleh agenesis ginjal atau kelainan ginjal displastik [6, 19].

MANIFESTASI KLINIS

A. RIWAYAT
Sejarah oligohidramnion
Riwayat ultrasonografi prenatal yang mengungkapkan agenesis ginjal atau bukti hidronefrosis
(uropati obstruktif) atau kelainan ginjal lainnya.
Periode neonatal
Tidak adanya atau kekurangan output urin selama kehidupan awal 48 jam neonatus
Gangguan pernapasan
Kurangnya kekuatan yang tepat pada aliran urin pada neonatus dengan katup uretra posterior
B. Pemeriksaan Fisik
Bayi yang terkena memiliki hidung pipih, dagu tersembunyi, lipatan epikanthal yang menonjol,
dan telinga abnormal yang rendah.
Hipoplasia paru: Derajat hipoplasia paru bergantung pada derajat dan durasi oligohidramnion,
serta tahap perkembangan paru di mana oligohidramnion terjadi.
Fitur sindrom Eagle-Barrett (prune belly): Ini adalah penyebab sindrom Potter. Neonatus
memiliki dinding abdomen yang kurang, testis yang tidak turun, ureter dilatasi, dan pelvis
ginjal.
Malformasi skeletal: Hemivertebrae, agenesis sakral, dan anomali tungkai mungkin ada.
Malformasi metabolik: Katarak, malformasi angiomatosa di area cakram optik, prolaps lensa,
dan perdarahan ekspulsif dapat terjadi.
Malformasi kardiovaskular: Defek septum ventrikel, defek bantal endokard, tetralogi Fallot,
dan duktus arteriosus paten dapat hadir.
Sebuah penelitian terhadap tiga puluh kasus arthrogryposis yang terkait dengan
oligohidramnion lama telah diidentifikasi di antara 2.500 kasus arthrogryposis dan ditinjau
untuk gambaran klinis dan riwayat alam. Fasies Potter dan perubahan kulit yang luar biasa
hadir dalam semua kasus.

Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium
Pada pasien dengan dugaan sindrom Potter, dapatkan tes elektrolit serum untuk
mengevaluasi hiponatremia, hipernatremia, hiperkalemia, hipokalsemia,
hyperfosfatemia, dan / atau asidosis metabolik, yang mungkin ada pada neonatus
dengan gagal ginjal.
Tingkat kreatinin serum digunakan untuk menilai fungsi ginjal dan laju filtrasi
glomerulus (GFR). GFR dapat dihitung dengan menggunakan berbagai formula, seperti
yang dilaporkan oleh Schwartz dan rekan kerja, sebagai berikut:
Pada bayi dengan berat lahir rendah (BBLR) neonatus, rumusnya adalah (0,33 X tinggi
dalam cm) / kadar kreatinin serum.
Pada bayi prematur, rumusnya adalah (0,45 X tinggi dalam cm) / kadar kreatinin
serum.
Dapatkan hitungan CBC dengan diferensial untuk mengevaluasi anemia akibat
defisiensi eritropoietin.
Urinalisis digunakan untuk mengungkapkan mikrohematuria atau proteinuria.
Jika sepsis dicurigai, dapatkan kultur urin, darah, dan cairan serebrospinal.
Analisis kromosom diperoleh jika temuan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya
kelainan genetik terkait, seperti trisomi 7 atau trisomi 13 (sindrom Patau).
Tes lainnya, seperti evaluasi tingkat natrium urin, tingkat kreatinin urin, osmolalitas
urin, dan osmolalitas serum, diindikasikan jika neonatus mengalami gagal ginjal.
B. Imaging
Radiografi prenatal
Ultrasonografi abdomen dan transvaginal efektif digunakan pada ibu hamil
dengan oligohidramnion.
Ginjal janin dan kelenjar adrenal divisualisasikan pada ultrasound antara usia
kehamilan 12 dan 15 minggu. Diferensiasi antara medulla dan korteks ginjal
dihargai pada usia kehamilan 20-25 minggu. Tidak adanya kandung kemih dan
ginjal pada janin menyiratkan agenesis ginjal bilateral.
Dari janin dengan fosa ginjal kosong, 47% telah ditemukan memiliki ginjal ektopik.
Ada laporan kasus ginjal intrathoracic bawaan
Temuan ultrasonografi pralahir mungkin menunjukkan adanya kondisi lain, seperti
ginjal displastik multikistik, penyakit ginjal polikistik, dan uropati obstruktif. Dalam
literatur ada klasifikasi potter, tergantung pada penampilan sonografi parenkim
ginjal
Ultrasonografi Doppler
 Kehadiran arteri ginjal janin membantu membedakan hipoplasia ginjal parah dari
agenesis ginjal.
Ultrasonografi Doppler dapat membantu dalam menggambarkan hipoplasia paru
janin dengan mengungkapkan angiogenesis yang buruk di paru-paru dan
memungkinkan pengukuran bentuk gelombang kecepatan aliran darah dari arteri
pulmonalis
MRI antenatal juga telah digunakan untuk menentukan malformasi ginjal lengkap.
Amnioinfusi
Jika cairan amniotik sangat rendah, amnioinfusi dapat membantu untuk
memvisualisasikan janin dengan cara yang lebih baik dan dengan demikian
membuat Diagnosis yang akurat.
Radiologi neonatus
Ultrasonografi abdomen digunakan untuk mengkonfirmasi kelainan ginjal yang
terdeteksi pada periode prenatal.
Sonograms juga memberikan informasi yang berguna terkait dengan kandung
kemih dan ureter, dan berguna dalam menggambarkan uropati obstruktif.
Radiografi dada digunakan untuk mengungkapkan pneumotoraks spontan dan
hipoplasia paru, yang memiliki hubungan yang diketahui dengan sindrom Potter.
Pemeriksaan lain yang mungkin diindikasikan meliputi voiding cystourethrography
dan nuclear renal scanning.

TATALAKSANA

Fungsi ginjal dan status pernafasan neonatus yang lahir dengan sindrom Potter harus dinilai. Anomali
terkait sistem GI, kardiovaskular, dan muskuloskeletal juga harus dievaluasi. Setelah prognosis
kelangsungan hidup jangka panjang ditentukan, rencana resusitasi dan pengelolaan harus ditangani.

Pada neonatus dengan agenesis ginjal bilateral, distres pernapasan neonatal berat akibat hipoplasia
pulmonal terkait, dan pneumotoraks spontan, perawatan lebih lanjut mungkin tidak ditunjukkan.
Keputusan harus dibuat setelah diskusi dengan orang tua dan semua konsultan yang terlibat.

Anak-anak dengan sindrom Potter karena kondisi seperti penyakit ginjal polikistik infantil, ginjal
displastik multikistik, ginjal hipoplastik, sindrom Prune-Belly, dan ruptur membran selama masa gestasi
memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi daripada anak-anak dengan sindrom Potter
karena kondisi lainnya.

Anak-anak yang selamat dari penyakit memerlukan pengelolaan sebagai berikut:

Hipoplasia pulmonal: Ventilasi mekanis dan penempatan tabung dada dapat ditunjukkan untuk
mendapatkan dukungan ventilasi dan untuk pengobatan pneumotoraks spontan.
Fungsi ginjal: Ini dinilai dengan studi pencitraan dan perhitungan laju filtrasi glomerulus (GFR) dengan
menggunakan konsentrasi kreatinin serum.

Penatalaksanaan gagal ginjal mungkin diperlukan.

Nutrisi: Nutrisi yang cukup dibutuhkan. Pemberian nasogastrik dapat diindikasikan pada bayi.

Kelainan elektrolit seperti hypocalcemia dan hyperphosphatemia dapat diobati dengan obat-obatan,
termasuk kalsium karbonat dan vitamin D.

Anemia diobati dengan agen stimulasi oral atau parenteral dan eritropoietin.

Anak-anak mungkin memiliki hipertensi akibat penyebab atau aktivasi cairan dari sistem renin-
angiotensin. Antihipertensi yang dapat diberikan meliputi diuretik, beta-blocker, calcium channel
blocker, dan ACE inhibitor.

Pertumbuhan: Penggunaan hormon pertumbuhan ditunjukkan pada anak-anak dengan GFR rendah yang
tidak tumbuh pada tingkat yang sehat.

KOMPLIKASI

Komplikasi paru terkait meliputi:

Pneumotoraks spontan akibat hipoplasia pulmonal
Distres pernafasan neonatal akibat hipoplasia pulmonal
Komplikasi ginjal terkait meliputi:
Hipertensi itu membutuhkan terapi obat antihipertensi
Hiperkalemia
Hipokalsemia
Hyperphosphatemia
Hiponatremia
Gagal ginjal akut