SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anisa Keyla Putri

Jenis Kelamin : Wanita
Tempat, Tanggal Lahir : Yogyakarta, 21 Juni 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Timoho Timur Rel No. 21 A Yogyakarta

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa hingga saat ini belum pernah menikah dengan
siapapun baik secara adat, hukum Agama maupun hukum Negara dan benar - benar masih
gadis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan undang
undang yang berlaku di Negara Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan kondisi sehat serta
tanpa ada paksaan dari siapun.

Yogyakarta, 21 Desember 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Anisa Keyla Putri

 SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anisa Keyla Putri

Jenis Kelamin : Wanita
Tempat, Tanggal Lahir : Yogyakarta, 21 Juni 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Timoho Timur Rel No. 21 A Yogyakarta

Menyatakan dengan sadar dan ikhlas, bahwa hingga saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara adat, hukum Agama maupun hukum Negara dan benar - benar
masih gadis. Serta bersedia tidak akan menikah selama mengkuti masa training kerja yang
diadakan oleh PT Sumber Mata Air selama 4 Bulan.

Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum dan undang - undang yang berlaku di Negara Indonesia.

Yogyakarta, 21 Desember 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Anisa Keyla Putri

 SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anisa Keyla Putri

Jenis Kelamin : Wanita
Tempat, Tanggal Lahir : Yogyakarta, 21 Juni 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Timoho Timur Rel No. 21 A Yogyakarta

Menyatakan bahwa benar belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama masa
training kerja yang diadakan oleh PT Sumber Mata Air dalam waktu 4 Bulan.

Jika dikemudian hari ditemukan ditemukan bukti bahwa pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia menerima konsekuensi :

1. Diberhentikan secara tidak hormat dari karyawan PT Sumber Mata Air

2. Bersedia mengembalikan sejumlah uang yang telah diberikan oleh PT Sumber Mata
Air dalam bentuk gaji / uang gaji selama 4 bulan mengikuti masa training

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan kondisi sehat serta tanpa
ada paksaan dari siapun.

Yogyakarta, 21 Desember 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Anisa Keyla Putri

 PEMERINTAH KABUPATEN KOTA YOGYAKARTA
KECEMATAN PAKUALAMAN
DESA GUNUNG KETUR
JL. Sultan Agung, Gunungketur, Pakualaman, No. 123, Daerah Istimewa Yogyakarta, Indonesia

SURAT KETERANGAN
Nomor : 213 / Des. Gketur / Kesra. 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunung ketur Kabupaten Kota
Yogyakarta, Menerangkan bahwa :

Nama : Anisa Keyla Putri

Tempat, tanggal lahir : Gunung Ketur, 21 Juni 1994
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
No. NIK : 1219216219721061994
RT / RW : 02 / 06
Alamat : Jl. Durian Runtuh No. 21 Gang Kucing Garong Gunung
Ketur Yogyakarta
Adalah benar - benar penduduk asli Desa Gunung Ketur dengan Status Perkawinan Belum
Pernah Menikah. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan melamar pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini Kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 21 Desember 2016

Kepala Desa Gunung Ketur

Rahmat Adi Nuryanto, SE

NIP : 21931 31316 31713421 3