POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. W Nama : Mahdi Yusuf

Jenis kelamin : laki-laki NIM : 2016204011106
Usia : 35 Tahun Ruang : Interna
Pekerjaan : Wiraswasta RS Bhayangkara Kediri
Tanggal periksa : 2 Oktober 2017

CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Laki-laki 35 th - Tn W, 35 th 1.Intoksikasi 1.1 Intoksikasi - DL - Oksigen nasal 1. GCS 1. Menjelaskan
Keluhan utama : - Nausea alkohol alkohol - Pemeriksaan kanul 4 L 2. Keluhan pasien kepada keluarga
Muntah-muntah - Vomiting >10 visus, - Inf NaCl 0,9% 3. TTV pasien tentang
Anamnesis : kali. Tiap segmen - Drip Etanol 4. DL diagnosa pasien,
RPS : muntah satu anterior, loading dose 60 5. HbsAg faktor predesposisi
Pasien datang UGD dengan gelas aqua segmen ml dilarutkan penyakit pasien,
keluhan mual dan muntah- - Dipsneu posterior dalam dextrose perkembangan dan
muntah sejak 2 hari ini, - Mata kabur 5% 500cc selama komplikasi yang
muntah 5x/hari, sekali visus 2/60 ODS 30 menit bisa terjadi.
muntah 1 gelas aqua. Yang - Minum oplosan - Inj Asam folat 2. Menjelaskan
dimuntahkan makanan dan 2 hari yll. 50mg iv tiap 4 kepada keluarga
air. Badan terasa lemas, - Palpitasi jam pasien tentang
kepala pusing dan dada - Minum alkohol - Inj Omeprazol rencana diagnosa,
berdebar-debar. Pasien seminggu 1x20mg terapi dan
mengeluh sesak napas. sekali selama 7 - Inj Ondansentron monitoring dari
Pandangan terasa kabur tahun terakhir. 1x4mg pasien.
sejak hari minggu pagi. - Konsul dr. Sp, 3. Menjelaskan
Riwayat malam minggu PD dan dr. Sp, M kepada keluarga
pasien minum akohol pasien prognosis
merek kuntul 3 botol dari penyakit yang
dengan 6 orang teman. diderita pasien saat
BAB (+) BAK(+) makan (- ini.
) minum(+) 4. Menjelaskan
kepada keluarga
RPD : pasien agar
- HT (-) berhenti minum
- DM (-) oplosan.
- Penyakit jantung (-)
- Penyakit ginjal (-)
- Asma (-)

RPK :
- HT (-)
- DM (-)

RPSosial :
- Minum alkohol seminggu
sekali selama 7 tahun
terakhir.

Pemeriksaan Fisik :
Status generalis:
KU : tampak lemah
GCS : E4 V5 M6
VS :
TD : 150/90 mmHg
N : 104x/menit
RR: 36x/menit
t : 36,5 C
K/L :
Anemia(-)/Ikterus (-)/
Cyanosis(-)/Dispneu(+)
Mata : Visus 2/60 ODS,
Iris (kripte normal, warna
coklat tua) pupil(bulat,
isokor) reflek pupil+/+
lensa (jernih)
Thorax :
I : Gerak simetris, gerakan
dinding dada simetris,
retraksi -/-
Pa : ekspansi dinding dada
simetris, fremitus taktil
simetris, nyeri tekan –
Pe : sonor/sonor
A : ves/ves, rh -/-, wh -/-
Cor:
I : iktus cordis tidak
tampak
Pa : Iktus cordis tidak kuat
angkat, thrill –
Pe : batas jantung normal
A : S1S2 tunggal, murmur-
, gallop –

Abdomen :
I : flat, strie -, benjolan –
A : BU (+) N
Pe : timpani
Pa : supel, hepar dan lien
tidak teraba, tidak ada
nyeri tekan

Ekstremitas :
Akral hangat, edem -/-,
CRT <2dtk