SINDROM ANSERIN

Milton Helfenstein Jr1 e Jorge Kuromoto2

ABSTRAK

Nyeri lutut merupakan keluhan umum dalam praktek klinis, dan sindrom pes anserinus
tendino-bursitis (PATB) telah sering didiagnosis hanya berdasarkan fitur klinis yang dapat
menyebabkan interpretasi yang tidak jelas. Pasien mengeluhkan nyeri lutut yang spontan
pada bagian medial dengan rasa sakit pada sendi inferomedial. Studi dengan modalitas
pencitraan yang berbeda telah dilakukan selama tahun-tahun terakhir untuk mengidentifikasi
apakah pasien menderita bursitis, tendinitis, atau keduanya. Namun demikian, sedikit yang
diketahui mengenai cacat struktural yang bertanggung jawab atas gangguan ini. Karena
masalah ini dan beberapa kontroversi, kami menyarankan istilah "sindrom anserine" untuk
kondisi ini. Diabetes Mellitus adalah faktor predisposisi yang diketahui untuk sindrom ini.
Kegemukan dan osteoartritis tampaknya merupakan faktor risiko tambahan; Namun, peran
mereka dalam patofisiologi penyakit belum dipahami. Perawatan termasuk obat anti-
inflamasi non-steroid, fisioterapi, dan suntikan kortikosteroid, dengan respon sangat
bervariasi, dari 10 hari hingga 36 bulan untuk mencapai pemulihan. Kurangnya pengetahuan
tentang aspek epidemiologi, etiologi, dan patofisiologinya membutuhkan studi lebih lanjut
untuk gangguan umum ini.

Kata kunci: Bursitis anserin, tendinitis anserin, pes anserinus tendino-bursitis, pes
anserinus.

PENDAHULUAN
Penyisipan gabungan tendon sartorius, gracilis, dan semitendiosus, kira-kira 5 cm distal dari
bagian medial lutut, membentuk struktur yang menyerupai membran angsa, oleh karena itu
disebut "goosefoot" atau, dari bahasa Latin. , pes anserinus. Otot-otot tersebut terutama
adalah fleksor lutut dengan pengaruh sekunder pada rotasi internal tibia, melindungi lutut
terhadap rotasi dan tekanan valgus. Bursa anserin adalah salah satu dari 13 bursa yang
terdapat di sekitar lutut, yang terletak tepat di bawah pes anserinus (Gambar 1 dan 2).
Biasanya, itu tidak berhubungan dengan lutut.
Gambaran pertama tentang perubahan di wilayah ini dalam literatur yang berasal dari
tahun 1937 ketika Moschcowitz melaporkan nyeri lutut hampir secara eksklusif terjadi pada
wanita, yang mengeluh kesakitan ketika turun atau naik ke lantai atas, saat bangun dari kursi,
atau kesulitan saat melenturkan lutut.
Perbedaan antara bursitis anserin dan tendinitis secara klinis cukup sulit dibedakan
karena kedekatan jaringan tersebut; Namun, tidak cukup signifikan karena perawatannya
yang sama untuk kedua kondisi tersebut.
Sindrom ini telah diamati juga pada pelari jarak jauh. Diabetes mellitus (DM) telah
diidentifikasi terjadi pada sebagian besar pasien. Kasus bursitis kronis telah buktikan terjadi
pada pasien dengan rheumatoid arthritis dan osteoarthritis.
Etiologi juga termasuk trauma, retraksi otot paha posterior, eksostosis pada tulang,
iritasi plika suprapatellar, kerusakan meniskus medial, pes planus, genu valgum, infeksi, dan
reaksi benda asing.
Meskipun sebagian besar penulis menyebut pada kondisi ini “anserine bursitis”,
struktur yang bertanggung jawab untuk gejala tidak diidentifikasi dalam banyak kasus. Pada
penelitian yang lebih baru telah mempertanyakan validitas anatomi penyakit anserine sebagai
kondisi peradangan bursa dan / atau tendon. Sedikit yang diketahui tentang patologinya.
Sebuah penelitian prospektif untuk menentukan apakah pasien-pasien ini benar-benar
menderita tendinitis atau bursitis belum dilakukan.
Sampai saat ini, diagnosis didasarkan pada gejala, yang meliputi rasa sakit pada aspek
medial lutut ketika naik ke lantai atas atau bawah, kepekaan terhadap palpasi (tekanan digital)
pada area insersi, dan, kadang-kadang, edema lokal. Hilangnya rasa sakit setelah suntikan
anestesi lokal dapat berkontribusi untuk diagnosis. Dalam sebagian besar kasus, pemeriksaan
USG dan MRI tidak mengkonfirmasi diagnosis klinis.

Gambar 1.
Tampilan medial lutut.
Menunjukkan hubungan antara tendon yang
membentuk anserinus pes dan bursa anserin,
menyiratkan diagnosis klinis dan pencitraan
yang sulit.
 Gambar 2.
Tendon Pes anserinus.
Menunjukkan jarak antara penyisipan
anserinus pes dan sendi lutut, yang harus
dipertimbangkan dalam pemeriksaan fisik.

EPIDEMIOLOGI
Entitas ini meskipun relatif umum namun sering diabaikan. Insiden pastinya tidak diketahui.
Di antara 600 orang yang secara berturut-turut dirujuk ke klinik rheumatologi rawat jalan,
108 orang didiagnosis "rematik jaringan lunak"; di antara mereka, 43 orang memiliki
diagnosis bursitis anserin.
Studi tentang prevalensi nyata dan faktor risiko tidak ada. Namun, laporan
menunjukkan bahwa bursitis anserin / ssndrome tendinitis lebih sering terjadi pada wanita
yang memiliki kelebihan berat badan dengan osteoarthritis pada lutut. Dipercaya bahwa itu
lebih sering terjadi pada wanita karena wanita memiliki panggul yang lebih luas,
mengakibatkan angulasi lutut, yang mengarah ke lebih banyak tekanan di daerah penyisipan
anserinus pes.
Peneliti dari Asia mengevaluasi 62 pasien dengan osteoarthritis lutut dan menemukan
diagnosis bursitis anserin, yang dibuat oleh satu rheumatologist, pada 29 (46%) pasien,
semuanya wanita. Para penulis menunjukkan hubungan yang sering antara bursitis anserin
dan osteoartritis lutut. Hasil penelitian ini masih bisa diperdebatkan karena diagnosis bursitis
anserin tidak dikonfirmasi oleh pemeriksaan pencitraan apa pun.
Brookler dan Morgan melaporkan perubahan radiografi osteoarthritis pada 20 dari 24
pasien dengan bursitis anserin. Dalam penelitian lain, 11 dari 68 pasien dengan osteoarthritis
yang diduga, 41 mengalami bursitis anserin, di antaranya 38 perempuan dan 37 memiliki
kelebihan berat badan.
Adanya cairan di bursa anserin didokumentasikan dalam 5% dari lutut yang
asimptomatik. Oleh karena itu, keberadaan cairan di bursa anserin dalam pemeriksaan dengan
pencitraan tidak memungkinkan diagnosis bursitis.
 Dalam tinjauan retrospektif dari 509 MRI pada lutut, 488 pasien dari klinik rawat
jalan ortopedi dengan dugaan "gangguan internal", prevalensi 2,5% dari bursitis anserin yang
diamati. Keluhan yang paling umum adalah nyeri pada aspek medial dari cedera simulasi
lutut pada meniskus medial. Mirip dengan penelitian lain, gambar aksial dianggap penting
untuk membedakan akumulasi cairan, terutama di bursa semimembranosus dan dalam kista
Baker; namun, adanya cairan lainnya, seperti kista meniskus, kista tulang, dan bursitis yang
dekat dengan ligamen kolateral dapat membuat diagnosis banding menjadi sulit.
Cohen dkk. mengamati 34% prevalensi bursitis anserin pada 96 pasien dengan
diabetes yang tidak tergantung insulin.
Ketika mengevaluasi 48 pasien dengan DM, penulis lain membuat diagnosis klinis
tendinitis atau bursitis di 23 (23,9%) lutut dari 14 pasien (29,1%) simptomatik.
Bagaimanapun juga hanya empat (8,3%) pasien diabetes mengalami perubahan USG yang
sesuai dengan tendinitis. Hasilnya juga menunjukkan bahwa perubahan konstitusi tersebut,
seperti lesi meniskus, yang terjadi sebagai konsekuensi dari osteoarthritis, dapat memiliki
peran dalam asal mula timbul nyeri di kompartemen medial lutut pada pasien diabetes.

MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS

Tanda-tanda dan gejala yang khas termasuk rasa sakit di aspek medial lutut bersama dengan
anatomi insersi dari anserinus pes. Hal ini dapat diperburuk ketika naik ke lantai atas atau
bawah. daerah posteromedial atau di garis tengah lutut, tanpa edema, membuat diagnosis
banding dengan lesi meniskus menjadi sebuah tantangan.
Pada tahun 1985, Larson dan Baum mendeskripsikan kriteria untuk diagnosis dari
entitas ini, dimana termasuk: nyeri di daerah anteromedial lutut, terutama naik ke lantai atas
atau bawah, nyeri pada pagi hari dan kekakuan selama lebih dari satu jam, nyeri nokturnal,
dan kesulitan bangun dari kursi saat keluar dari mobil, sering dikaitkan dengan sensitivitas
lokal dan edema di area bursa anserin.
Insiden pada sindrom ini lebih tinggi terjadi pada wanita, individu yang memilik
kelebihan berat badan, dengan osteoartritis lutut, kelainan valgus, pes planus, dan terjadi pada
usia antara 50 dan 80 tahun, tetapi wanita obesitas yang lebih muda juga dapat terkena
sindrom ini.
Diagnosis segera dari klinis ini dan itu dikuatkan oleh rasa sakit di daerah medial
proksimal lutut, sekitar 5 cm di bawah garis tengah sendi medial lutut, terutama pada orang-
orang yang memiliki kelebihan berat badan dengan tanda-tanda penyakit sendi degeneratif
Sindrom ini tidak terkait dengan tingkat proses degeneratif, sebagai contoh, jika terjadi lebih
lanjut, tidak memprediksi adanya bursitis anserin / tendinitis.
Jika rasa sakit dan kepekaan terhadap tekanan digital disebabkan oleh bursitis atau
tendinitis dari pes anserinus atau oleh kemungkinan panniculitis atau fascilitis, tidak
diketahui, maka studi histopatologis sangat diperlukan.
Beberapa studi secara sistematis menilai karakteristik morfologi dari penyisipan
anserinus pes dan bursa terkait pada pasien dengan diagnosis klinis sindrom anserin
menggunakan pemeriksaan pencitraan.
Uson et al, melakukan analisis ultrasonografi pada 37 pasien wanita yang memiliki
dugaan bursitis anserin atau tendinitis yang dilakukan hingga 48 jam setelah diagnosis klinis
Teknik pencitraan seperti ini adalah cara terbaik untuk mengevaluasi jaringan lunak
superfisial, seperti tendon dan bursa. Mereka menganalisis: ketebalan penyisipan pes
anserinus; karakteristik morfologi intratendinosus; adanya pengumpulan cairan lebih dari 2
mm di bursa; dan perubahan lemak subkutan pada aspek medial lutut diantaranya. Hanya satu
pasien mengalami tendinitis anserin. Bursitis diamati pada lutut unilateral simtomatik dan
juga pada lutut satunya dengan nyeri bilateral, tetapi juga pada satu lutut tanpa gejala. Dalam
kelompok enam pasien dengan nyeri bilateral, terjadi penebalan signifikan dari jaringan
subkutan yang diamati ketika dibandingkan dengan enam kontrol tanpa gejala. Perubahan
pada jaringan subkutan di kompartemen medial tidak diamati. Cedera terjadi pada ligamen
kolateral medial yang diamati pada empat lutut tanpa gejala. Lesi meniskus medial diamati
pada tiga lutut bergejala dan satu lutut tanpa gejala. Para penulis menyimpulkan bahwa
sebagian besar pasien yang didiagnosis dengan tendinitis anserin / bursitis tidak memiliki
perubahan morfologi pada USG dan bahwa etiologi nyeri kemungkinan besar terjadi akibat
interaksi kompleks antara perubahan struktural sekunder dengan osteoarthritis dan
mekanisme perifer dan nyeri sentral.
Dalam penelitian yang sama, baru-baru ini, penulis lain telah mengamati bukti
ultrasonik sugestif dari pes anserinus tendinitis di hanya 8,3% dari 48 pasien dengan DM tipe
II yang dievaluasi dengan transduser 10 MHz dan dengan diagnosis klinis tendinitis anserin
atau bursitis, menekankan bahwa tidak ada pasien yang menunjukkan terjadinya radang pada
bursa.
Studi telah menunjukkan bahwa hanya sebagian kecil pasien dengan diagnosis klinis
sindrom anserin memiliki perubahan USG yang kompatibel. Perbedaan ini dapat dijelaskan
oleh tiga mekanisme: 1) ultrasound mungkin tidak mendeteksi kelainan tendinitis anserin /
bursitis. Dalam hal ini, MRI mungkin memberikan kontribusi. Namun, karena jaringan
memiliki beberapa proton seluler yang memancarkan sedikit atau tidak ada sinyal, arsitektur
internal tendon pes anserinus mungkin juga tidak divisualisasikan dengan baik oleh metode
pencitraan ini; 2) kepekaan terhadap tekanan digital dari daerah anserin mungkin tidak
berasal di tendon atau bursa, tetapi di jaringan lain yang tidak divisualisasikan dengan baik
oleh USG; dan 3) titik sensitivitas nyeri selama palpasi dalam bisa menjadi titik empuk
dengan ambang nyeri atipikal. Perhatikan bahwa 30% dari individu tanpa gejala mengalami
rasa sakit selama palpasi yang dalam dari area ini.
Rennie dan Saifuddin mengamati prevalensi dimana hanya 2,5% (13 lutut di antara
488 yang dievaluasi oleh MRI) dari bursitis anserin. Gangguan yang dapat menyebabkan
kebingungan diagnostik pada pemeriksaan pencitraan termasuk: kista poplitea, bursitis
semimembranosus, dan kista meniskus. Insiden aksial dianggap primordial untuk
membedakan bursa anserin dari pengumpulan cairan posteromedial lainnya. Para penulis
menganggap bahwa mengidentifikasi keberadaan cairan di bursa anserin terkait dengan gejala
klasik memungkinkan diagnosis tanpa perlu melakukan artroskopi invasif.
Studi lain yang menggunakan MRI menunjukkan adanya efusi di bursa anserin pada
3,7% dari 451 pasien bergejala lebih dari 45 tahun. Di antara 59 pasien yang memiliki
beberapa perubahan pada MRI dan menjalani evaluasi klinis, korelasi antara temuan fisik dan
pencitraan tidak diamati, dan mereka menyimpulkan bahwa mayoritas pasien dengan
diagnosis klinis bursitis anserin atau tendinitis tidak memiliki perubahan dalam pemeriksaan
dengan pencitraan ini.
Hal ini diyakini bahwa MRI dapat berguna dalam diagnosis radang bursa anserin akut
ketika akumulasi cairan yang terkait dengan proliferasi sinovial diamati. Ini juga dapat
berguna dalam evaluasi massa yang belum ditentukan di daerah medial lutut.
Dalam presentasi kasus, gambar aksial dan koronal T1 dan T2 menunjukkan adanya
lesi kistik, lobulasi yang berdekatan dengan aspek posteromedial distal femur, secara dangkal
antara tendon anserin dan ligamen kolateral medial, tanpa komunikasi dengan lutut. Para
penulis menganggap itu metode yang baik untuk mendeteksi dan membedakan massa kistik
di dalam dan di sekitar lutut.
Gambaran lain yang menggunakan computed tomography menunjukkan gambaran
kistik yang jelas dari atenuasi rendah tepat di bawah pes anserinus, pada pasien dengan massa
yang tidak nyeri dalam aspek anteromedial lutut di bawah medial joint interline. Pemberian
kontras IV tidak menunjukkan sorotan apapun. Para penulis menunjukkan bahwa distensi
bursa anserin tidak sama dengan bursitis, karena pasien tidak memiliki gejala, dan sindrom
ini bisa menjadi kasus tendinitis atau fasciitis yang mempengaruhi penyisipan pes anserinus.
 Analisis pada cairan, meskipun jarang didokumentasikan dalam literatur,
menunjukkan sel mononuklear atau tidak adanya sel inflamasi dan tidak adanya kristal.
Meringkaskan, literatur menunjukkan bahwa temuan USG, CT, dan MRI biasanya
tidak memungkinkan identifikasi struktur yang bertanggung jawab untuk gejala pada sindrom
tendinitis anserin / bursitis.

DIAGNOSIS BANDING
Beberapa kemungkinan harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding, terutama lesi pada
meniskus medial, osteoarthritis pada kompartemen medial lutut, radikulopati pada L3-L4,
dan lesi pada ligamen kolateral medial.
Nyeri dan kepekaan muncul pada kompartemen medial di lesi meniskus medial dan
osteoartritis, sedangkan pada sindrom anserin mereka terletak inferomedial dari joint
interline medial. Dalam beberapa situasi, gangguan yang berbeda bisa terjadi bersamaan.
Larsson dan Baum mengamati bahwa beberapa pasien yang dirujuk ke klinik rheumatologi
tersier dengan penyakit degeneratif artikular dan nyeri lutut juga memiliki sindrom anserin.
Nyeri lutut sekunder pada radikulopati L3-L4 dikaitkan dengan nyeri lumbal tanpa
rasa sakit pada tekanan digital dari daerah anserin. Manuver stres dari ligamen kolateral
medial, dengan atau tanpa ketidakstabilan, berkontribusi untuk diagnosis lesi ligamen ini.
Lesi lutut periarticular kistik termasuk peningkatan fisiologis bursa dan reses, kista
patologis (kista meniscal dan ganglion), serta massa jaringan lunak baik jinak / ganas yang
mensimulasikan kista. Lesi ini dapat menyebabkan gejala yang tumpang tindih atau memberi
kesan gangguan lutut internal. Beberapa lesi kistik dapat menimbulkan kesulitan diagnostik.
Peradangan pada bursa harus selalu dimasukkan dalam diagnosis banding.
Suprapatellar bursitis adalah salah satunya. Bursa ini merupakan struktur garis tengah yang
terletak di antara bantalan lemak pada daerah prefemoral dan suprapatellar. Lebih baik jika
divisualisasikan dalam bidang sagital dari MRI. Tidak seperti bursa lain yang terletak di
sekitar lutut, biasanya berkomunikasi dengan sendi, kecuali ketika plika suprapatellar, yang
berhubungan dengan septum embrionik normal, tidak mengalami degenerasi sebagaimana
mestinya. Lipo-hemarthrosis dapat berkembang di bursa tersebut sebagai konsekuensi dari
fraktur intra-artikular, baik dari femur dan patela, yang menghasilkan pembentukan lapisan
lemak dari sumsum tulang di atas lapisan darah. Benda asing yang berasal dari sendi dapat
bermigrasi ke bursa.
Bursitis pre-patellar, terletak di antara patela dan kulit, umumnya cedera sekunder
akibat trauma berulang, seperti yang diamati pada orang yang sering berlutut. Gout dan
infeksi merupakan penyebab lain yang mungkin. Mirip dengan bursa suprapatellar, itu juga
lebih baik dianalisis menggunakan MRI dengan tampilan sagital.
Bursitis yang terjadi pada daerah infra-patellar superfisial, terletak di antara aspek
anterior kutub distal tendon patela dan lemak subkutan, umumnya jarang terjadi, tetapi tetap
harus dipertimbangkan. Trauma langsung dapat menyebabkan bursitis dengan perdarahan.
Cairan di bursa ini dapat dikaitkan dengan penyakit Osgood-Schlatter.
Bursitis infra-patellar dalam, yang terletak di antara margin posterior tendon patella
distal dan tibia proksimal, merupakan kemungkinan yang lain. Adanya sejumlah kecil cairan
dapat menjadi temuan fisiologis dan menyebabkan kebingungan diagnostik. Bursitis ini
biasanya merupakan konsekuensi dari kelebihan tendon ekstensor pada lutut, terutama pada
jumper dan pelari jarak jauh.
Bursitis semimembranosus, juga disebut bursitis ligamen kolateral semimembranosus
tibia, terletak di dalam lapisan superfisial dan ligamen kolateral medial bagian dalam, dan
juga melibatkan margin anterosuperior tendon semimembranosus. Nyeri tersebut muncul di
sekitar garis tengah lutut. Dalam bidang sagital dan koronal, pengumpulan cairan dapat
dilihat pada bagian posteromedial dari garis artikular.
Bursitis Iliotibial, yang terletak di antara bagian distal berkas iliotibial (dekat
penyisipannya di tuberkulum Gerdy) dan pada permukaan tibialis yang berdekatan, dapat
dikaitkan dengan tendinitis iliotibial dan biasanya karena overload dan stres pada varus.
Dapat menyebabkan rasa sakit di wilayah anterolateral lutut dan dapat trejadi lesi pada
meniskus lateral. MRI dapat menunjukkan distensi bursa yang menutup pada penyisipan
berkas iliotibial. Peningkatan sinyal T2 dalam berkas iliotibial memungkinkan diagnosis
bersama dari iliotibial bursitis.
Kista yang berada di dalam lutut merupakan bagian dari diagnosis banding. Kista
Baker, juga dikenal sebagai kista poplitea atau reses gastrocnemius semimembranosus,
sejajar dengan synovial dan memanjang di antara medial otot gastrocnemius dan
semimembranosus. Posisi anatominya yang khas membantu membedakannya dari lesi kistik
periarticular lainnya pada lutut. Sekitar 5% hingga 32% pasien dengan nyeri di lutut mungkin
memiliki kista Baker, dua kelompok usia yang berbeda diamati dalam model distribusi
bimodal: antara 4 dan 7 tahun dan antara 35 dan 70 tahun. Pada orang tua, mereka biasanya
berhubungan dengan beberapa kelainan artikular (efusi artikular kronis sekunder akibat
penyakit artikular inflamasi, osteoarthritis, gangguan internal, endapan kristal, dan lain-lain).
Kista yang lebih besar terlihat pada rheumatoid arthritis, dengan prevalensi 47,5%, yang
mungkin tidak terdeteksi pada pemeriksaan fisik. Mereka mungkin asimtomatik atau, ketika
besar, mereka mungkin menyebabkan kompresi vena popliteal, dan menyebabkan trombosis
vena dalam. Ruptur kista baker adalah komplikasi potensial, yang kemudian menjadi lebih
umum di bagian distal. Ruptur akut dapat mensimulasikan thrombosis vena dalam.
Kista meniskus, juga dikenal sebagai kista fibrokartilago semilunar, yang berasal dari
jaringan lunak parameniskus dan hasil dari ekstrusi cairan dari fisura meniscal / laserasi.
Pasien datang dengan rasa sakit, gerakan yang terhambat, dan massa yang teraba pada garis
artikular. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa kista dua kali lebih umum terjadi di medial
daripada di kompartemen lateral, umumnya berdekatan dengan tanduk posterior dan
cenderung lebih besar. Ini memiliki kecenderungan untuk muncul kembali setelah operasi
(eksisi dan aspirasi), kecuali jika lesi meniskus diperbaiki.
Kista sinovial intra-artikular (ganglion) dapat berasal dari kapsul artikular, ligamen,
selubung tendon sinovial, atau bursa. Satu penelitian menunjukkan bahwa kista ini lebih
umum berasal dari ligamentum cruciatum, dan pada 61% kasus di takik intercondylar. Pada
MRI, kista ganglion terlihat berbentuk oval, sekumpulan cairan oleh ligamentum cruciatum,
dan dapat dibedakan dari kista meniscal dengan tidak adanya fisura meniscal / laserasi dan
juga oleh lokasinya. Erosi kondilus femoralis atau diseksi sepanjang bidang jaringan yang
terlibat dalam kista sinovial dapat diamati.
Osteokondromatosis sinovial, yang dicirikan oleh badan-badan kartilaginosa yang
berasal dari jaringan sinovial metaplastik di bursa artikulasi, adalah salah satu lesi yang
mensimulasikan kista. Dapat muncul juga dengan artralgia, massa yang dapat diraba, dan
pembatasan gerakan. Benda asing tersebut dapat mengalami kalsifikasi dan osifikasi. Dalam
kasus tersebut, diagnosis dapat dilakukan dengan sinar-X konvensional. Pencitraan resonansi
magnetik dapat berguna pada fase sebelumnya, sebelum pengembangan kalsifikasi atau
osifikasi, mengamati pola antara badan kartilago, dalam gambar T1-weighted, dan
peningkatan sinyal, pada T2. Sumsum lemak di dalam tubuh yang berotot menghasilkan area
sentral dari sinyal tinggi dalam gambar T1-weighted.
Tumor ganas yang terdeteksi lebih sering berdekatan dengan lutut termasuk
histiocytoma yang berserat, liposarkoma, dan sarkoma sinovial. Mereka mungkin
mengandung area nekrosis atau degenerasi myxoid dan, oleh karena itu, mungkin
mensimulasikan suatu kista. Tumor tersebut biasanya memiliki komponen jaringan lunak
heterogen yang dapat disorot dengan pemberian kontras IV. Margin dari tumor tersebut dapat
tidak teratur dan menunjukkan adanya infiltrasi jaringan yang berdekatan.
Deposit hemosiderin dapat dilihat pada jaringan sinovial yang mengalami hipertrofi
pada sinovitis villonodular berpigmen, dimana pada gambar T1 dan T2-weighted
menunjukkan sinyal rendah, selain itu juga menunjukkan gambaran padat dalam sekuens
echo-gradient karena kerentanan produk darah paramagnetik.
Simpanan kristal natrium monourasi (gout) atau amyloid juga menunjukkan sinyal
rendah pada gambar T1- dan T2-weighted, tetapi, tidak seperti sinovitis villonodular
berpigmen, dan itu tidak menunjukkan perubahan dalam urutan echo-gradient. Oleh karena
itu, MRI dapat memiliki peran penting dalam situasi tersebut.
Varises poplitea, aneurisma poplitea, dan dilatasi sekuler vena poplitea kadang-
kadang bisa menjadi hasil dari sebuah trauma. Citra resonansi magnetik menunjukkan
karakteristik aliran dan produk darah, selain mengidentifikasi koneksi dengan pembuluh
darah poplitea, memungkinkan diagnosis yang tepat. Komplikasi itu termasuk trombosis,
emboli, atau ruptur. Aneurisma dari arteri poplitea juga dapat mensimulasikan suatu kista di
fossa poplitea. Karakteristik pada MRI termasuk artefak pulsatil dan trombus dengan lapisan
yang berbeda.
Sebuah kasus bursitis anserin yang diinduksi oleh politilen setelah artroplasti lutut
telah dilaporkan. Awalnya, itu dianggap sebagai komplikasi infeksi dari prosedur bedah. Oleh
karena itu, ini adalah kemungkinan lain dari rasa sakit dan peradangan yang harus
dipertimbangkan pada pasien yang menerima prostesis.
Nervus safenus dapat mengalami kompresi akibat dari bursitis anserin tersbut dan
menyebabkan rasa sakit pada daerah tibialis lateral dan paresthesia, selain mensimulasikan
fraktur stress.
Osteonekrosis yang terjadi secara spontan pada lutut dapat mempengaruhi plateu tibia
medial dan, dalam beberapa kasus, dapat menyebabkan diagnosis yang sulit, tetapi X-rays
dan skintigrafi, di antara metode-metode lain, dapat berkontribusi untuk menjelaskan kasus
ini.
Kondisi lain yang dapat dipertimbangkan dalam diagnosis banding meliputi: nyeri
otot, sindrom patellofemoral, patellar chondromalacia, subluksasi patella berulang, penyakit
Osgood-Schlatter, osteochondritis, tendinitis patella, plica sinovial, lesi pad lemak infra-
patela, displasia patela, fraktur patela, para-artikular chondroma atau osteochondroma,
sinovitis, dan hemangioma sinovial. Yang paling sering adalah rasa sakit di daerah anserin
yang merpakan bagian dari sindrom fibromyalgia.
Pemeriksaan dengan pencitraan dapat berkontribusi dalam menentukan
diagnosis banding, seperti, penilaian X-ray yang menunjukkan osteoartritis pada lesi lutut
atau patellar, serta MRI yang menunjukkan patellar chondromalacia, atau lesi meniscal atau
ligamentum. Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan teliti dapat berkontribusi dalam
menjelaskan diagnosis. Selain pemeriksaan, tes statis dan berjalan, semiologikal,
penyelarasan, hipermobilitas, dan fungsi otot juga harus dievaluasi.

TATALAKSANA
Perawatan awal harus termasuk istirahat pada lutut yang cedera, cryotherapy (bantalan dingin
selama 10 menit) untuk kasus akut, fisioterapi, dan obat antinflamasi. Penggunaan bantal
antara paha di malam hari mungkin saja diperlukan. Penurunan berat badan adalah hal wajib
pada pasien obesitas. Pengobatan sesekali pada kondisi terkait, seperti lutut yang mengalami
deviasi dan pes planus, dan kontrol diabetes tidak boleh dilupakan. Pasien lanjut usia dan
mereka yang dengan nyeri kronik harus disarankan untuk menghindari terjadinya atrofi
sekunder pada otot yang tidak digunakan. Latihan isometrik dapat digunakan untuk tujuan
ini.
Injeksi anestesi lokal yang terkait dengan kortikosteroid di bursa adalah pilihan dalam
kasus-kasus bursitis; 20 hingga 40 mg methylprednisolone dapat disuntikkan. Triamcinolone,
20 hingga 40 mg, atau betametason, 6 mg, juga bisa digunakan. Perhatian khusus harus
diberikan untuk menghindari menyuntikkan substansi dalam tendon pes anserinus. Tidak
lebih dari tiga infiltrasi harus dilakukan selama periode satu tahun. Waktu antara infiltrasi
harus lebih dari satu bulan. Pasien yang tidak menunjukkan respon terhadap infiltrasi awal
umumnya jarang menunjukkan respon pada infiltrasi berikitnya. Satu suntikan di sendi lutut
dapat bermanfaat dalam kasus-kasus refraktori.
Satu penelitian termasuk 44 pasien berturut-turut dengan bursitis anserin yang diobati
dengan 500 mg naproxen setiap 12 jam atau injeksi kortikosteroid. Dalam evaluasi, hanya
skala nyeri verbal yang digunakan dan pasien evaluasi hanya selama satu bulan. Peningkatan
yang signifikan dilaporkan pada 58% dan resolusi pada 5% pada kelompok naproxen vs 70%
peningkatan yang signifikan dan resolusi 30% pada kelompok kortikosteroid (p ≤ 0,05).
Dalam sebuah penelitian retrospektif dengan 29 pasien, remisi klinis diamati pada 11
dari 12 pasien yang diobati dengan injeksi kortikosteroid, dibandingkan dengan 7 dari 17
pasien yang tidak menerima injeksi dengan kortikosteroid dan anestesi.
Dua puluh enam pasien yang didiagnosis secara klinis dengan osteoarthritis pada lutut
dan sindrom anserine, dievaluasi oleh Yoon dan Kim. USG juga digunakan untuk
mengkonfirmasi diagnosis. Triamcinolone acetonide diinjeksikan di bursa pada 17 pasien.
Respon terapeutik dievaluasi oleh skala analog visual (VAS), Western Ontario dan
MacMaster Osteoarthritis Index (WOMAC), dan oleh evaluasi global pada pasien dan
peneliti menggunakan skala Likert. Hanya dua pasien (8,7%) menunjukkan bukti ultrasound
dari anserine tendinitis / bursitis. Parameter VAS, indeks nyeri, dan kapasitas fungsional
WOMAC menunjukkan peningkatan yang signifikan secara statistik setelah injeksi
kortikosteroid. Evaluasi global oleh pasien mengungkapkan bahwa dua menganggap respon
mereka luar biasa; enam, bagus; satu, sedang; delapan, tidak ada perbaikan; dan tidak ada
pasien yang dinyatakan memburuk. Para penulis menunjukkan bahwa dua pasien yang
mereferensikan respon yang sangat baik adalah satu-satunya yang dengan bukti ultrasound
dari anserine tendinitis / bursitis. Studi ini menyimpulkan bahwa USG adalah alat diagnostik
yang berguna untuk memandu pengobatan sindrom anserine pada pasien dengan osteoartritis
pada lutut. Penulis yang sama percaya bahwa bursitis lebih sering dan merespon lebih cepat
terhadap pengobatan daripada tendinitis anserin.
Dalam studi oleh Larsson dan Baum, 76% pasien dengan diagnosis radang bursa
anserine telah memiliki gejala selama lebih dari satu tahun. Mereka melihat adanya rasa sakit
yang muncul segera setelah disuntik. Sekitar 70% dari lutut yang diinjeksi menunjukkan
peningkatan yang signifikan. Perbedaan awal antara pemberian lidokain dan kombinasi
lidocaine dan kortikosteroid long-acting tidak diamati. Namun, setelah satu bulan, perbaikan
signifikan diamati pada pasien yang menerima kortikosteroid.
Oleh karena itu, penelitian telah menunjukkan bahwa infiltrasi dengan kortikosteroid
dapat menjadi pilihan yang baik pada pasien yang terdokumentasi dengan baik dan dipilih
dengan baik. Risiko komplikasi termasuk atrofi jaringan subkutan, depigmentasi kulit, dan
pecahnya tendon. Pasien harus diperingatkan tentang ketidaknyamanan atau rasa sakit setelah
injeksi, yang terlihat pada 30% pasien, dan 10% beresiko menunjukkan adanya reaksi
terhadap kortikosteroid. Efek samping ini dapat dikelola dengan terapi es lokal dan analgesik.
Fisioterapi memang memiliki peran dalam pengobatan gangguan ini. Ultrasound
telah didokumentasikan sebagai sesuatu yang efektif dalam pengurangan proses inflamasi
pada sindrom anserine. Stimulasi listrik transkutan (TENS) telah digunakan dalam jenis lain
bursitis; Namun, belum didokumentasikan secara khusus pada sindrom ini. Latihan
rehabilitasi harus mengikuti prinsip-prinsip fisioterapi untuk gangguan lutut (peregangan dan
penguatan adduktor dan quadriceps, terutama di 30 ° ekstensi lutut terakhir, menggunakan
otot vastus medialis, selain meregangkan tendon yang terdiri dari pes anserinus). Untuk
kasus-kasus sekunder untuk fleksibilitas terbatas dan retraksi otot / tendon, peregangan dapat
menunjukkan pengurangan penting dalam ketegangan pada bursa anserine.
Pembedahan diindikasikan dalam kasus dengan kegagalan pengobatan konservatif.
Sayatan sederhana yang diikuti oleh drainase pada bursa yang terdistensi dapat memberikan
perbaikan pada gejala. Namun, kasus di mana terjadi pembuangan bursa, karena ukuran besar
lesi, telah dilaporkan. Dalam kasus eksostosis tulang, seharusnya dihilangkan.

KESIMPULAN
Nyeri di daerah kompartemen medial lutut merupakan kejadian yang umum. Banyak pasien
dengan nyeri inferomedial menerima diagnosis pes anserinus tendinitis atau bursitis anserine
atau kedua kondisi hanya berdasarkan adanya nyeri pada palpasi dari struktur anatomi
tersebut. Namun, ketika dilakukan pemeriksaan dengan pencitraan, sebagian besar pasien ini
tidak menunjukkan bukti adanya proses inflamasi. Struktur yang kacau tidak diidentifikasi,
sebagai lesi alternatif, untuk memberikan alasan munculnya rasa sakit yang dialami oleh
banyak pasien. Telah disarankan bahwa rasa sakit pada pasien ini bersifat sekunder atau
terkait dengan panniculitis dari jaringan lemak pada kompartemen medial, meskipun adanya
kelangkaan data dalam literatur. Karena kedekatan secara anatomi antara tendon dari pes
anserinus dan ligamentum kolateral medial, itu juga telah menjelaskan bahwa rasa sakit yang
muncul dalam kasus ini bisa karena adanya kerusakan dari ligamen.
Di sisi lain, perubahan dalam pemeriksaan dengan pencitraan yang kompatibel
dengan bursitis anserin telah diamati pada individu yang tidak bergejala/asimptomatik.
Diabetes mellitus tampaknya menjadi faktor predisposisi, dan menjadi pengaruh
terjadinya kelebihan berat badan, kerusakan pada meniskus medial atau osteoarthritis, serta
faktor-faktor lain yang memberatkan, belum dapat dikonfirmasi. Pada sebagian besar pasien
dengan diagnosis klinis anserine tendinitis / bursitis, asal-usul gejala, kemungkinan besar,
hasil dari interaksi kompleks antara perubahan struktural dan mekanisme modulasi nyeri
perifer dan sentral.
Karena kondisi yang membingungkan ini maka masih harus dipahami lebih baik lagi,
studi epidemiologi, etiologi, dan patofisiologi diperlukan untuk pemahaman yang lebih baik
serta, komplikasinya, untuk menjamin terapi yang adekuat.
Untuk semua alasan yang dijabarkan di sini, kami menyarankan bahwa istilah
"sindrom anserine" lebih tepat dan harus digunakan pada pasien ini.
Diagnosis bandingnya sangat luas dan dibahas di sini untuk menawarkan subsidi guna
memfasilitasi pendekatan klinis dari nyeri, terutama di daerah kompartemen medial lutut.
1. Penatalaksanaan

Pasien umumnya berhasil diobati dengan tindakan konservatif dan biasanya harus menerima
terapi fisik rawat jalan. Untuk tujuan pencegahan, setiap atlet harus berpartisipasi dalam
program peregangan reguler untuk tendon hamstring.

Injeksi intrabursal dengan anestetik lokal, kortikosteroid, atau keduanya merupakan

pengobatan lini kedua. Terapi bedah hanya diindikasikan pada kasus yang sangat jarang.

Pada pasien yang gejalanya berlangsung lebih dari beberapa bulan, dapat dipertimbangkan
untuk dirujuk ke spesialis untuk mengkonfirmasi diagnosis dan menyingkirkan penyebab
potensial lain dari nyeri pasien (misalnya fraktur dataran tinggi tibialis). Kasus-kasus yang
tidak menanggapi program modifikasi aktivitas dan olahraga dapat dirujuk ke dokter spesialis
olahraga terlatih, dokter perawatan primer, atau ahli bedah ortopedi untuk evaluasi.

 Istirahat, NSAISs, dan Terapi Fisik

Istirahat, termasuk mengurangi atau menghilangkan kegiatan yang mengganggu, sangat
penting untuk perawatan. Seiring dengan penggunaan obat anti-inflamasi nonsteroid
(NSAID), itu merupakan pengobatan lini pertama.
Terapi fisik sangat bermanfaat dan sering diindikasikan untuk pasien dengan pes anserine
bursitis. Latihan rehabilitasi untuk orang dengan tekanan lutut medial yang signifikan
mengikuti prinsip-prinsip psikiatrik umum untuk kelainan lutut dan termasuk sebagai berikut:

1. Peregangan dan penguatan kelompok otot adductor, abductor, dan quadriceps

(terutama 30 ° ekstensi lutut terakhir menggunakan vastus medialis)
2. Peregangan otot hamstrings

Dengan demikian, pasien dengan bursitis pes anserine perlu bekerja pada kedua program
peregangan hamstring dan program pegas rahang tertutup bersamaan dan program penguatan
pelvifemoral

Program semacam itu biasanya dapat diajarkan kepada pasien oleh pelatih atletik atau ahli
terapi fisik. Pasien harus memahami bahwa untuk mendapatkan manfaat maksimal dari
program ini, mereka harus meregangkan paha belakang mereka sering di siang hari, kadang-
kadang setiap jam. Program penguatan paha depan dianjurkan pada kebanyakan pasien
karena patologi bersamaan lainnya di lutut.

Program rutin penguatan otot hamstring dan quadriceps biasanya dapat mengurangi nyeri
dari bursitis anserin pes sekitar 6-8 minggu. Penambahan obat anti-inflamasi nonsteroid
(NSAID) dapat membantu mengurangi beberapa rasa sakit saat ini. Selain itu, pijatan dengan
es dapat membantu mengurangi peradangan. Es dalam cangkir busa dapat diterapkan dan
digosok langsung pada kulit pasien (pijat es) hingga 10 menit setiap kali; bentuk lain dari
cryotherapy (mis., cold pack) juga dapat digunakan.

Selama program rehabilitasi, pasien harus memasukkan langkah-langkah berikut:

1. Lanjutkan dengan modifikasi aktivitas seperlunya
2. Mulailah kegiatan yang dimulai secara bertahap
3. Lanjutkan pelatihan alternatif untuk kebugaran kardiovaskular
4. Setelah dapat melakukan kembali gerakan penuh tanpa rasa sakit dengan kekuatan
isometrik yang baik, lakukan peningkatan kekuatan dan daya tahan

Cara lain yang sesuai dan ide untuk mengobati pes anserine bursitis termasuk yang
berikut:
1. Ultrasonografi - Ini dilaporkan efektif dalam mengurangi peradangan yang terkait
dengan bursitis pes anserine
2. Stimulasi listrik - Ini telah digunakan dalam bentuk lain dari bursitis, meskipun
penggunaannya belum didokumentasikan secara khusus pada bursitis bursitis pes
anserine.

Pada pasien yang lebih tua dan pasien dengan nyeri kronis, dianjurkan untuk menghindari
terjadinya atrofi otot akibat otot yang tidak dilatih. Jika pasien tersebut obesitas, tentukan
apakah termasuk factor yang berkontribusi atau tidak. Bantal kecil ditempatkan di antara
paha sebelum tidur berguna dalam mengelola bursitis lutut medial

Jika operasi resective dilakukan, lutut tetap dalam ekstensi atau sedikit fleksi dalam
immobilizer selama 1-2 minggu setelah operasi. Ikuti latihan rentang gerak aktif (AROM)
hingga 3 minggu setelah operasi, kemudian mulailah latihan progresif resistif (PREs).
 Sebuah penelitian oleh Homayouni et al melaporkan bahwa pada pasien dengan
tendonitis tendon anserine, nyeri dan pembengkakan dapat lebih baik dikurangi dengan
kinesiotaping dibandingkan dengan kombinasi obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID)
naproxen dan terapi fisik. Penelitian ini membandingkan kinesiotaping dengan pengobatan
yang terdiri dari 250 mg naproxen tiga kali per hari selama 10 hari ditambah 10 sesi terapi
fisik harian, dengan nyeri dan pembengkakan diukur dengan skala analog visual (VAS) dan
ultrasonografi.

 Injeksi anestesi local atau kortikosteroid

injeksi intravena anestesi lokal, kortikosteroid, atau keduanya mewakili pilihan
pengobatan lini kedua. Ini harus dipertimbangkan hanya untuk kasus-kasus refrakter yang
belum merespon terapi fisik, istirahat, es, dan NSAID. Sebuah penelitian tidak menemukan
perbedaan dalam penghilang rasa sakit jangka pendek antara 3-5 mL lidokain 1% dengan
methylprednisolone dan jumlah lidocaine yang sama tanpa kortikosteroid.
Injeksi dapat diarahkan ke titik kelembutan maksimal. Harus waspada untuk menghindari
suntikan salah satu dari 3 tendon berkumpul di anserinus pes; injeksi dalam tendon itu sendiri
dapat melemahkan struktur ini dan mengintensifkan rasa sakit pasien. Panduan ultrasound
telah menunjukkan efektivitas dalam studi kadaver, meningkatkan akurasi dari 17% (terarah)
hingga 92%.
Kadang-kadang, disuntikkan di area 0,5-1 cm lebih tinggi dari tendon untuk memasukkan
bursa ligamen agunan medial (MCL), yang juga bisa menjadi penghasil rasa sakit. Injeksi
sendi lutut sendiri dapat bermanfaat pada kasus rekalsitran.
Umumnya, gunakan jarum 22 gauge atau 23 untuk menyuntikkan 1-3 mL lidokain 1%
dan kortikosteroid (20-40 mg triamcinolone, 20-40 mg methylprednisolone, atau 6 mg
betametason). Jika infeksi — yang lebih jarang di sini daripada di bursae lutut anterior —
disarankan, gunakan jarum berukuran 19 atau 20 dan jarum suntik 20-30 mL untuk aspirasi.
Bantuan biasanya cepat tetapi mungkin tidak lengkap.
Suntikan lidokain berulang atau penggunaan kortikosteroid dapat memberikan
kenyamanan yang lebih lama (dari 1 hingga beberapa bulan). Tidak lebih dari 3 suntikan
harus digunakan selama periode 1 tahun, dengan interval setidaknya 1 bulan antara suntikan.
Perlu diingat, bagaimanapun, bahwa pasien yang tidak merespon injeksi awal jarang
menanggapi perawatan ulang. [13] Pasien yang tidak merespon injeksi awal jarang
menanggapi suntikan bursal berulang.
 Sebuah studi oleh Sarifakioglu et al menunjukkan bahwa terapi fisik dan injeksi
kortikosteroid juga efektif dalam pengobatan pes anserine tendinobursitis. Dalam studi
tersebut, 60 pasien dengan kombinasi osteoarthritis lutut dan pes anserine tendinobursitis
dibagi menjadi terapi fisik dan kelompok perlakuan injeksi kortikosteroid, dengan
peningkatan yang signifikan terlihat pada kapasitas fungsional dan skor nyeri pada kedua
kelompok setelah 8 minggu.

 Dekompresi operasi dan reseksi

Manajemen bedah pes anserine bursitis sangat jarang diperlukan. Pembedahan biasanya
diindikasikan pada pasien dengan immunocompromised yang memiliki infeksi lokal yang
tidak sembuh dengan pengobatan antibiotik standar. Dekompresi bedah bursa dapat
dilakukan dalam kasus seperti itu.
Secara klinis, pes anserine bursitis memiliki atofisiologi yang mirip dengan gangguan
distal anteromedial atau gangguan internal lutut, terkadang menuntun ke operasi yang tidak
perlu. Dalam penyelidikan 509 pencitraan resonansi magnetik (MRI) yang dilakukan pada
pasien yang diduga mengalami gangguan lutut internal, prevalensi pes anserine bursitis
ditemukan 2,5%.
Dalam kasus kecacatan, seperti yang menyebabkan pembatasan 6-8 minggu pada atlet,
beberapa ahli bedah menganjurkan reseksi, terutama jika eksostosis matang terjadi dan
menyebabkan iritasi. Operasi ini termasuk eksisi bursa dan eksostosis tulang.

 Aktivitas
Pada pasien dengan nyeri lutut anterior umum, modifikasi aktivitas mungkin diperlukan
untuk memungkinkan sendi untuk tenang dan untuk memungkinkan kekakuan hamstring
untuk hilang. Pada kebanyakan pasien, modifikasi ini melibatkan meminimalkan penggunaan
tangga, pendakian, atau kegiatan lain yang menyebabkan iritasi sendi.
Atlet dan pasien yang aktif dapat kembali bermain atau aktivitas sesuai dengan gejalanya.
Dalam kasus yang lebih parah, pembatasan aktivitas mungkin diperlukan. Atlet yang
memainkan olahraga kontak dapat mengambil manfaat dari penggunaan bantalan pelindung
di area yang terkena.
2. Medikasi
Secara umum, obat-obatan tidak sering digunakan untuk mengobati bursitis anserine
pes. Dalam kasus-kasus di mana terapi farmakologis mungkin diperlukan untuk membantu
meringankan gejala, penambahan obat anti-inflamasi yang diresepkan atau diresepkan,
seperti obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID), dapat diindikasikan. Selain itu, injeksi
anestesi lokal, dengan atau tanpa kortikosteroid, dapat membantu.

 NSAIDs (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

NSAID memiliki aktivitas analgesik, anti-inflamasi, dan antipiretik. Mekanisme kerja
mereka tidak diketahui, tetapi mereka dapat menghambat aktivitas cyclooxygenase (COX)
dan sintesis prostaglandin. Mekanisme lain mungkin ada juga, seperti penghambatan sintesis
leukotrien, pelepasan enzim lisosomal, aktivitas lipoksigenase, agregasi neutrofil, dan
berbagai fungsi membran sel.
Meskipun peningkatan biaya dapat menjadi faktor negatif, insiden perdarahan
gastrointestinal (GI) yang mahal dan berpotensi fatal jelas lebih rendah dengan inhibitor
COX-2 dibandingkan dengan NSAID tradisional. Analisis yang sedang berlangsung tentang
biaya mencegah perdarahan GI akan semakin menentukan populasi yang akan menemukan
penghambat COX-2 yang paling menguntungkan.
Kombinasi anestesi (lokal) dan kortikosteroid dapat digunakan. Anestesi lokal
menstabilkan membran neuronal dan mencegah inisiasi dan transmisi impuls saraf, sehingga
menghasilkan anestesi lokal. Kortikosteroid memiliki sifat anti-inflamasi dan menyebabkan
efek metabolik yang mendalam dan bervariasi; selain itu, mereka memodifikasi respons imun
tubuh terhadap rangsangan yang beragam. Obat campuran ini terdiri dari 0,5 mL betametason
dan 2,0 mL lidokain 1% tanpa epinefrin.

 Kortikosteroid

Kortikosteroid memiliki sifat anti-inflamasi dan menyebabkan efek metabolik yang

mendalam dan bervariasi. Mereka memodifikasi respons imun tubuh terhadap rangsangan
yang beragam.
1. Homayouni K, Foruzi S, Kalhori F. Effects of kinesiotaping versus non-steroidal anti-
inflammatory drugs and physical therapy for treatment of pes anserinus tendino-
bursitis: A randomized comparative clinical trial. Phys Sportsmed. 2016 Sep. 44
(3):252-6. [Medline].
2. Finnoff JT, Nutz DJ, Henning PT, Hollman JH, Smith J. Accuracy of ultrasound-
guided versus unguided pes anserinus bursa injections. PM R. 2010 Aug. 2(8):732-
9. [Medline].
3. Sarifakioglu B, Afsar SI, Yalbuzdag SA, Ustaomer K, Bayramoglu M. Comparison of
the efficacy of physical therapy and corticosteroid injection in the treatment of pes
anserine tendino-bursitis. J Phys Ther Sci. 2016 Jul. 28 (7):1993-7. [Medline]. [Full
Text].