ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CML (Chronic Myeloid Leukemia)
DI RUANG BAKUNG TIMUR RSUP SANGLAH

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
 Nama : Ny. L
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 58 tahun
 Pendidikan : Tidak Sekolah
 Pekerjaan : Tidak Bekerja
 Status perkawinan : Menikah
 Agama : Hindu
 Suku : Bali
 Alamat : Banjar Kayu Padi Songan B Kintamani
Bangli
 Tanggal masuk : 03 Juli 2018
 Tanggal pengkajian : 04 Juli 2018
 Nama penanggung jawab : Tn. S
 Hubungan penanggung jawab : Suami
 Diagnosa medis : CML (Chronic Myeloid Leukemia)
2. Status kesehatan
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Frekuensi nafas : 20x/menit
 Frekuensi nadi : 88x/menit
 Temperatur : 36,7oC

3. Keluhan utama
Pasien mengeluh lemas
4. Riwayat penyakit saat ini
 Pasien mengatakan mengalami lemas sejak 25 hari sebelum masuk rumah sakit,
pasien berobat ke Rumah Sakit di Bangli dan mendapatkan pengobatan untuk
anemia, pasien kemudian di rujuk ke Rumah Sakit Sanglah. Pasien mengalami
demam hilang timbul selama 7 hari sebelum masuk rumah sakit.
5. Riwayat penyakit masa lalu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang diketahui. Pasien mengatakan
pertama kali dirawat di rumah sakit di Bangli karena anemia.
6. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan pasien.
7. Genogram

8. Riwayat lingkungan
Pasien tinggal di desa, pasien mengatakan riwayat lingkungan sekitar baik, pasien
tinggal bersama dengan suami dan anak serta cucunya.

9. Pengkajian kebutuhan dasar manusia

 Oksigenasi
Pasien tidak mengeluhkan sesak, frekuensi pernapasan 20 kali/ menit, tidak
ada masalah pernapasan, batuk tidak ada.
 Cairan
Pasien terpasang IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit, pasien sehari dapat minum
3-5 gelas air atau susu.
 Nutrisi
 Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pola makannya teratur di
rumah yaitu 3x sehari dengan porsi yang cukup nasi, lauk pauk dan sayuran
dan terkadang memakan buah. Pasien biasa minum sebanyak ± 7gelas perhari
tanpa ada tambahan lain.
Saat di rumah sakit, pasien hanya mampu menghabiskan 1/4 porsi makanan,
minum ± 3-5 gelas/hari Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan. pasien
tidak mengeluhkan mual atau muntah.
 Eliminasi (BAK/BAB)
Pasien mengatakan sebelum masuk RS, pasien dapat BAB secara mandiri.
BAB 1x/hari, konsistensi lembek dengan warna kuning kecoklatan. Pasien
BAK mandiri sebanyak ± 5 kai sehari, kurang lebih 1000-1500 cc/hari, dengan
warna urine kuning bening, bau khas urine. Saat dirawat di RS, BAB dan BAK
dibantu mobilisasi ke kamar mandi, BAB warna kuning kecoklatan tanpa ada
darah atau lender. BAK 3-5 kali sehari, dengan warna urin kuning jernih,
tidak ada nyeri.
 Rasa Aman Nyaman
Pasien mengalami lemas sehingga aktivitas terganggu dan pasien mudah jatuh.
Pasien tidak mengeluh nyeri. Pasien mengatakan merasa biasa saja di rumah
sakit.
 Tidur dan istirahat
Pasien mengatakan sebelum masuk RS, istirahat tidurnya baik-baik saja di
rumah. Pasien biasanya tidur jam 9 malam dan bangun jam 5 pagi. Pasien
memiliki kebiasaan tidur siang dengan waktu tidak menentu. Saat di RS,
pasien mengatakan lebih banyak berbaring dan tidur karena lemas. Pasien
biasanya tidur jam 9 malam dan bangun sebentar jam 6 pagi saat dilakukan
pengukuran tanda vital setelahitu pasien biasanya tidur lagi. Pasien
mengatakan kualitas tidurnya cukup baik.
 Personal hygiene
Sebelum masuk Rumah Sakit, pasien biasanya dapat mandi dan membersihkan
pakaian sendiri, pasien biasa mandi pagi dan sore hari. Saat sakit, pasien
merasa lemas dan tidak mampu mandi sendiri. Kebutuhan mandi dan
berpakaian dibantu oleh cucu perempuannya. Pasien cukup bersih, wajah
sedikit kusam dan kulit pasien cukup kering.
10. Pengkajian dan pemeriksaan fisik
a. Kulit, Rambut dan Kuku
Distribusi rambut :
Lesi  Ya √ Tidak
Warna kulit  Ikterik  Sianosis  Kemerahan √ Pucat
Akral √ Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin
Turgor : baik
Oedem  Ya √ Tidak
Warna kuku: √ Pink  Sianosis  lain-lain
b. Kepala dan Leher
Kepala √ Simetris  Asimetris, Lesi:  ya  Tidak
Deviasi trakea  Ya √ Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya √ Tidak

c. Mata dan Telinga

Gangguan pengelihatan  Ya √ Tidak
Menggunakan kacamata  Ya √ Tidak
Pupil √ Isokor  Anisokor
Sklera/ konjungtiva √ Anemis  Ikterus
Gangguan pendengaran  Ya √ Tidak
Menggunakan alat bantu dengar  Ya √ Tidak

d. Sistem Pernafasan:
Batuk:  Ya √ Tidak
Sesak:  Ya √ Tidak

e. Sistem Kardiovaskular :
Nyeri dada  Ya √ Tidak
Palpitasi  Ya √ Tidak
CRT √ < 3 dtk  > 3 dtk

f. Payudara Wanita dan Pria:

Payudara normal, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada cairan abnormal yang
keluar dari puting, tidak ada nyeri.

g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut √ Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa √ Lembab  Kering  Stomatitis
Pembesaran hepar  Ya √ Tidak
Abdomen - Meteorismus - Asites - Nyeri tekan
Peristaltik: 15 x/mnt
h. Sistem Urinarius :
Penggunaan alat bantu/ kateter  Ya √ Tidak
Kandung kencing, nyeri tekan  Ya √ Tidak
Gangguan  Anuria  Oliguria  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia √ Tidak ada
i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :

j. Sistem Saraf:
GCS: Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6
Rangsangan meningeal  Kaku kuduk  Kernig
 Brudzinski I  Brudzinski II

Refleks fisiologis √ Patela √Trisep √ Bisep √ Achiles

Refleks patologis √ Tidak ada
Gerakan involunter : -
k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi √ Bebas  Terbatas
Deformitas  Ya √ Tidak Lokasi:
Fraktur  Ya √ tidak Lokasi:
Kekakuan  Ya √ Tidak
Nyeri sendi/otot  Ya √ Tidak
Kekuatan otot : -

l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi  Ya √ Tidak
Perdarahan lama  Ya √ Tidak
Pembengkakan KGB  Ya √ Tidak Lokasi:
Keletihan/kelemahan √ Ya  Tidak

m. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia  Ya √ Tidak
Hipoglikemia  Ya √ Tidak
Luka gangrene  Ya √ Tidak

11. Pemeriksaan penunjang dan diagnostik

Tanggal : 08 Juli 2018
Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remaks
WBC 11.30 103/uL 4.1-11.00 Tinggi
NE% 12.03 % 47-80 Rendah
LY% 78.13 % 13-40 Tinggi
MO% 7.22 % 2.0-11.0
EO% 0.41 % 0.0-5.0
BA% 2.21 % 0.0-2.0 Tinggi
NE# 1.36 103/uL 2.50-7.50 Rendah
LY# 8.83 103/uL 1.00-4.00 Tinggi
MO# 0.82 103/uL 1.10-1.20
EO# 0.05 103/uL 0.00-0.050
BA# 0.23 103/uL 0.0-0.1 Tinggi
RBC 3.54 103/uL 4.0-5.2 Rendah
HGB 9.16 g/dL 12.0-16.0 Rendah
HCT 28.17 % 35.0-46.0 Rendah
 79.60 fL 80.0-100.0 Rendah
MCH 25.88 pg 26.0-34.0 Rendah
MCHC 32.52 g/dL 31-36
RDW 17.00 % 11.6-14.8 Tinggi
PLT 12.58 103/uL 140-440 Rendah
MPV 8.38 fL 6.80-10.0

12. Terapi
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Paracetamol 500 mg @ 24 jam
Transfusi TC sampai PLT ≥ 10
Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10