LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE

RUANG NAGASARI RSUP SANGLAH

Oleh:

IDA AYU DIAH NARESWARI KENITEN

PO7120214039

D-IV KEPERAWATAN TK II IV

KE!ENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PROGRA! STUDY DIV KEPERAWATAN

TAHUN 201"

0
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN STROKE

A# Pe$%e&'()$
Strokeadalahseranganotak yangtimbulsecaramendadakdimanaterjadi
gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari gangguan aliran darah
oleh karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di
otaksehinggamenyebabkansel-selotakkekurangandarah,oksigenatauzat-zat makanan
dan akhirnya dapatterjadikematian sel-seltersebutdalam waktu relatif
singkat.(YayasanStroke Indonesia !!"#.
$enurut %rice & 'ilson ( !! # pengertian dari stroke adalah setiap
gangguan neurologik mendadak yang terjadiakibatpembatasan atau terhentinya aliran darah
melaluisistemsuplaiarteriotak. )aribeberapauraian diatasdapat disimpulkan bahwa
pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau
penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral
sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke
diklasifikasikan menjadi duayaitustrokenon hemoragik dan strokehemoragikberdasarkan
kelainan

Stroke non hemoragik adalah suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu
perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempatanggota gerak
atau hemiparese, nyerikepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan
menelan#. Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan
stroke trombotik ('anhari, !!*#. Sedangkan stroke hemoragik adalah Suatu
gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral
atau perdarahan subarakhnoid.+andayang terjadiadalahpenurunankesadaran,pernapasan
cepat, nadicepat,gejala fokalberupahemiplegi,pupilmengecil, kaku kuduk ('anhari,
!!*#.

1
*# E'(+l+%(
$enurutSyl iadan orraine( !! #,S terjadiakibat/
0. %erdarahanintraserebrumhipertensif.
. %erdarahan subaraknoid (%S1#/ruptura aneurismasecular (berry#, rupture
malformasiarterio ena($12#,trauma.
3. %enyalahgunaankokain,amfetamin
4. %erdarahanakibattumorotak
5. Infarkhemoragik

6l.as% ifeiknaysaikSitrpoekreda7raohnanasisemteomraikgitkermeansurkup
te+nagrw
guontoaadnko
kb,at( a!n
! *ti#kaodaagu
lalhan/.
a. +ransientIschemic1ttack(+I1#
+I1 adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia

otak sepintasdan menghilang lagi tanpasisa dengancepat dalam waktu tidaklebih

dari 4 jam.

b. 8e ersibleIscemic 7eurological)eficit(8I7)#

8I7)adalah defisitneurologik fokalakutyang timbulkarenaiskemia otak

berlangsung lebih dari 4 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu0-3

minggu

c. Strokein9 olution(%rogressingStroke#

Stroke in e olution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan

peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam

beberapajamsampaibeberapahari

d. Strokein8esolution

Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan

peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai

maksimaldalambeberapajamsampaibbrapahari

e. :ompleted Stroke(infarkserebri#

2
 :ompleted stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau

gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa

memburuklagi.

Sedangkan secara patogenitasmenurut +arwoto dkk, ( !!;# Stroke iskemik (Stroke

7on emoragik#dapatdibagimenjadi/

a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosisdi

arterikarotisinterna secaralangsung masuk ke arteriserebri media. %ermulaan gejala

sering terjadi pada waktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang

dengan cepat,lambat laun atau secara bertahap sampaimencapaigejalamaksimal

dalam beberapajam, kadang- kadang dalam beberapa hari ( -3 hari#,

kesadaran biasanya tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik

dalam beberapa hari,mingguataubulan.

b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli

yang pada umunya berasal dari jantung. %ermulaan gejala terlihat sangat

mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu,

kemungkinan juga disertai emboli pada organ dan ada kecendrunganuntuk

membaikdalambeberapahari, mingguataubulan.

,# T)$ ) )$ Ge.)l)
$enurut Smeltzer & <are ( !! # dan %rice & 'ilson ( !! # tandadan gejala
penyakitstroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai
atausalahsatusisitubuh,hilangnyasebagianpenglihatanataupendengaran, penglihatan
ganda atau kesulitan melihatpada satu atau kedua mata, pusing dan

3
pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo#, sulit
memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali
bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya
pengendalian terhadap kandung kemih.
Stoke menyebabkan defisitneurologik, bergantung padalokasilesi(pembuluh
darah mana yang tersumbat#, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan

jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsiotak
tidakakanmembaik sepenuhnya.
<erikutgejaladaristroke /
) 6elumpuhan padasalah satu sisitubuh (hemipareseatauhemipe
lgia#
/ umpuh padasalah satu sisiwajah=Bel’sPasly>
+onusototlemah ataukaku
$enurunatau hilangnyarasa
e ?angguan lapang pandang =HomonimusHemianopsia>
?angguan bahasa (Dsiartia: kesulitan dalammembentuk kata@ afhasia atau
disfasia/ bicara defeksifAkehilangan bicara#
% ?angguanpersepsi
h ?angguan statusmental

?ejala yang ditimbulkan dapat pula diklasifikasikan berdasarkan sistem peredarandarah

yangterkena.
0 Sistem6arotis
?ejalanya/
Bnilateralheadache
)isartria
1fasia,bilamanamengenaihemisferdominan
1mourosis fugaks (transient monocular bin
ldness) ipsilateral
menetap
emiparesisAparalisis kontralateral
emiparestesiaAanestesia kontralateral
<rancio-Cacialatau defisitekstremitasbawah kontralateral
)e iasikonjuguekearahlesi
Sistem ertebro-basilaris
7istagmus
)iplopia
?angguanpenglihatanApergerakanbolamata
2ornitus
%arestesia sirkumoral
2ertigo
+initus

4
 1mnesia
)isartria
)isfagia
)rop attack
emihipestesia
1taksia serebeller ipsilateral
Sindromhorneripsilateral
Dftalmoplegiainternuklearis

+anda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak
yang terkena/

0. %engaruh terhadap statusmental

+idaksadar/3!EF4!E

6onfuse/45Edaripasien biasanyasadar

. )aeraharteriserebrimedia,arterikarotisinternaakan menimbulkan/

emiplegiakontralateralyang disertaihemianesthesia(3!E-*!E#

1fasiabilamengenaihemisferdominant(35E-5!E#

1praksiabilamengenaihemisfernon dominant(3!E#

3. )aerah arteriserebrianteriorakan menimbulkan gejala/

emiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (3!E-

*!E#

Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang

terkena

4. )aerah arteriserebriposterior

5
 7yerispontan padakepala

1fasiabilamengenaihemisferdominant(35-5!E#

5. )aerah ertebrabasilerakanmenimbulkan/

Sering fatalkarenamengenaipusat-pusat italdibatang otak

emiplegiaalternansatau tetraplegia

6elumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan

menelan,emosilabil#

A )/(l) (l(h)' /)%()$ he ( e& )$) 5)$% 'e&6e$) %e.)l) ) )' /e&8 ):

0. Strokehemisferkanan

emiparesesebelah kiritubuh

%enilaianburuk

$empunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai

kemungkinan terjatuh kesisiyang berlawanan

. stroke hemisfer kiri

$engalamihemiparese kanan

%erilaku lambatdan sangatberhati-hati

6elainanbidang pandang sebelah kanan

)isfagiaglobal

6
 1fasia

$udah frustasi

T)$ ) )$ %e.)l) TIK

$anifestasi klinik peningkatan tekanan intrakranial banyak dan ber ariasi.

%erubahan tingkat kesadaran penderita merupakan indikator yang paling sensitif darisemua
tandapeningkatan tekananintrakranial.

+riasklasik peningkatantekanan intrakranialadalah @

0 7yerikepalakarenareganganduramaterdanpembuluhdarah.

%apiledema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus.

3 $untahseringproyektil.

+anda-tandapeningkatantekananintrakraniallainnya@

0 ipertermia.

%erubahanmotorikdansensorik.

3 %erubahanberbicara.

4 6ejang.

7
D# P)'h )5 S'&+6e

8
E# P)'+ ( (+l+%(
0. Stroke emoragik
+ahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah otak,
pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah pecah

9
dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi
fungsinya menjaditerganggu hinggatimbulgejala-gejalastroke.
+ahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.%ada tahap pertama dimana
dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-mula terkena berupa
aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil. %enebalan dinding pembuluh
darah ini terjadi berangsung-angsur dan diakibatkan oleh hipertensi,

)
%r$
os,epsepneingeg
bialn
ankatidmarbu
aslabmeruarnagtsautar-uanlegm
suark dallamw
darkah
tu,p
berboekraopkabetarhau
tndlla.tau akhirnya
suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang terjadi cukup ditolerir oleh otak.
1khirnya karena sempitnya lumen pembuluh darah tersebut tidak cukup lagi memberi
darah pada pembuluh darah otak ini menyebabkan kerapuhan dan pembuluh darah
menjadipecah dan timbulperdarahan. %ada saat dimana pembuluh darah tersebut pecah
atau tersumbat hingga aliran darah tidak cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-
gejala neurologik berupa kelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia secara
mendadak. Sumbatan pembuluh darah otak dapat juga terjadi akibat adanya bekuan-
bekuan darah dari luar otak (jantung atau pembuluh besar tubuh# atau dari pembuluh
darah leher (karotis#yang terlepas daridinding pembuluh tersebut dan terbawa ke otak lalu
menyumbat. 6arena fungsi otak bermacam-macam, maka gejala
stroke juga timbul tergantung pada daerah mana otak yang terganggu.
%enyumbatan atau pecahnya pembuluh darah secara mendadak dapat
menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang memilikisifat, mendadak, tidak ada
gejala-gejala diniatau gejala peningkatan dan timbulnya iskemiatau kerusakan otak,gejala
neurologik yang timbul selalau terjadi pada satu sisi badan, gejala-gejala klinik yang
timbul mencapai maksimum beberapa jam setelah serangan . Bmumnya
kurang dari 4 jam, jadi misalnya pagi hari serangan stroke timbulberupa kelemahan
pada badan sebelah kanan kemudian
berangsur-angsur menjadilumpuh sama sekali.
%erdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral dan
subarachnoid. %erdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya
mikroaneurisma (<erry aneurysm# akibat hipertensi maligna. %ecahnya
pembuluh darah otak terutama karenahipertensiinimengakibatkan darah masuk

10
ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. %eningkatan +I6 yang terjadi
dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
%erdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal,
nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. ipertensi kronis mengakibatkan perubahan
struktur dinding permbuluh darah berupa
lipohyalinosisatau nekrosisfibrinoid.
%erdarahan subarachnoid (%S1# terjadi akibat pembuluh darah disekitar
permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstra asasi darah ke ruang subarachnoid.
%erdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau
perdarahandariarterio enousmalformation(12$#.
2# Stroke7on emoragik
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan
arteriosklerosis. 1terosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam
manifestasiklinisdengan cara/
0. $enyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran
darah.

. Dklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan

perdarahan aterm.
3. )apatterbentuk thrombusyang kemudianterlepassebagaiemboli.
4. $enyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau
menjadilebih tipissehinggadapatdengan mudah robek.
Caktoryang mempengaruhialiran darah keotak/
0. 6eadaanpembuluhdarah.
. 6eadan darah / iskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak
menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadimenurun.
3. +ekanandarahsistemik memegang perananperfusiotak.Dtoregulasiotak yaitu
kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh
darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusiotak.

11
 4. 6elainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya
embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak. Suplai darah ke otak dapat
berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme askuler#
atau oleh karena gangguan umum ( ypoksia karena gangguan paru dan jantung#.
1rterosklerosisseringAcenderung sebagai faktor penting terhadap otak.
+hrombusdapat berasal dariflak
arterosklerotikatau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah
akan lambat atau terjaditurbulensi. Dklusi pada pembuluh
darah serebralolehembolusmenyebabkan oedemadan nekrosisdiikuti thombosis
dan hypertensi pembuluh darah. %erdarahanintraserebralyang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakitcerebro askuler.
1noksia serebral dapat re ersibel untuk jangka waktu 4- menit. %erubahan
irre ersible dapatanoksia lebih dari0! menit. 1noksia serebraldapatterjadioleh karena
gangguan yang ber ariasi, salah satunyacardiacarrest.

# Pe e&(6 ))$ D()%$+ '(6

$enurut ()oenges dkk, 0"""# pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan
pada penyakit stroke adalah/
0. 1ngiografi serebral/ membantu menentukanpenyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusiA ruptur.
. :+-scan/ memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya
infark.
3. %ungsi lumbal/ menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada
thrombosis, emboli serebral, dan +I1 (+ransient Ischaemia 1ttack# atau serangan
iskemia otak sepintas. +ekanan meningkat dan cairan yang
mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau
perdarahan intra kranial. 6adar protein total meningkat pada kasus
thrombosissehubungandenganadanyaprosesinflamasi.
4. $8I ($agnetic 8esonance Imaging#/menunjukkan daerah yang mengalami
infark,hemoragik,dan malformasiarterio ena.
5. Bltrasonografi )oppler/ mengidentifikasi penyakit arterio ena.

12
 . 99? (9lectroencephalography#/ mengidentifikasi penyakit didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerahlesiyang spesifik.

;. Sinar G/ menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang

berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis
serebral.

*. aboratorium/
• Brin/glukosa,protein,beratjenis,dan sedimen
• )arah/
o )arahrutin/ b,hematokrit,leukosit
o 9)( askulitis#
o ?lukosadarah,sewaktu,puasa, H%%
o 6reatinindanurea(fungsiginjal#
o ipid darah(kolesteroltotal, ) , ) ,trigliserida#
o 9lektrolit(7a, 6#
o 'aktu perdarahan

G# Pe$)')l)6 ))$ !e (
%enatalaksanaanpenderitadengan S adalahsebagaiberikut/
1# %osisi kepala dan badan atas !-3! derajat, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulaimobilisasibertahap jikahemodinamika stabil.
2# <ebaskan jalan nafas dan pertahankan entilasi yang adekuat, bila perlu
diberikanogsigensesuaikebutuhan. 3#
+anda-tanda ital diusahakanstabil 4# <edrest
;# 6oreksiadanyahiperglikemiaatau hipoglikemia
"# %ertahankankeseimbangan cairan danelektrolit
7# 6andungkemihyangpenuhdikosongkan,bilaperlulakukankateterisasi
<# %emberian cairan intra ena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murniatau cairanhipotonik.
9# indari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan+I6.
10# 7utrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Hika kesadaran
menurunatauadagangguanmenelansebaiknyadipasang7?+.

13
 00. %enatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat neuroprotektor,
antikoagulan, trombolisis intra en, diuretic, antihipertensi, dan tindakan
pembedahan, menurunkan +I6yang tinggi(Syl ia dan orraine !! #.
H# Pe$%6).()$ Ke e&) )')$

%adapengkajian dilakukanwawancaradan pemeriksaan laboraturiumuntuk

memperolehinformasidandatayangnantinyaakandigunakan sebagaidasar

untuk membuatrencanaasuhan keperawatan klien.

a. 6eadaan Bmum
$eliputi kondisi seperti tingkat keteganganAkelelahan, tingkat kesadaran kualitatif atau
?:Sdan respon erbal klien.

b. +anda-tanda2ital
$eliputipemeriksaan/

+ekanan darah/ sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji tekanan
nadi,dankondisipatologis.
%ulse rate meningkatAmenurun tergantung darimekanisme kompensasi,
sistemkonduksijantung &pengaruh sistemsarafotonom.
8espiratory rate
Suhu

c. %emeriksaanCisik
a# 6eadaan umum
6esadaran / umumnyamengalamipenurunankesadaran.
Suara bicara / kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang
tidak bisa bicara.
+anda-tanda ital/ tekanan darah meningkat,denyutnadiber ariasi. b#
%emeriksaan integumen
6ulit / jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak pucat danjika
kekurangancairanmakaturgorkulitakanburuk.
)i samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus

14
 terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke
hemoragik harusbed rest -3 minggu.
6uku / perludilihatadanyaclubbingfinger,cyanosis. 8ambut/
umumnyatidak adakelainan.
c# %emeriksaankepaladanleher
6epala / bentuknormocephalik.
$uka / umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
eher / kaku kudukjarang terjadi. (Satyanegara,0""*# d#
%emeriksaandada
%ada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing
ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk
dan menelan.
e# %emeriksaanabdomen
)idapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadangterdapat
kembung.
f# %emeriksaaninguinal,genetalia,anus
6adang terdapat incontinensia atau retensio urine. g#
%emeriksaanekstremitas
Sering didapatkankelumpuhan padasalahsatu sisitubuh. h#
%emeriksaanneurologi
%emeriksaanner uscranialis / Bmumnya terdapat gangguan ner us
cranialis2IIdan GIIcentral.
%emeriksaanmotorik / ampir selalu terjadi
kelumpuhanAkelemahan pada salah satu sisi
tubuh.
%emeriksaan sensorik /)apatterjadi hemihipestesi.
%emeriksaanrefleks / %ada fase akut reflek fisiologis sisi yang
lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari
refleks fisiologisakan muncul kembali

15
 didahuli dengan refleks patologis.(Husuf
$isbach,0"""#

d. %emeriksaan)iagnostik a#
%emeriksaanradiologi
:+scan / )idapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang

masuk entrikel, atau menyebar ke permukaan

otak.( inardi'idjaja,0""3#
$8I / Bntuk menunjukkan area yang mengalami
hemoragik.($arilynn9.)oenges, !!!#
1ngiografiserebral / Bntuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi askuler.
(Satyanegara,0""*#
%emeriksaanfotothora / )apat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran entrikel kiri yang
merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke. (Husuf $isbach, 0"""#.
b# %emeriksaan laboratorium
%ungsilumbal / %emeriksaan likuor yang merah biasanya
dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkanperdarahanyangkecilbiasanya warna
likuor masih normal ( antokhrom# sewaktu
hari-hari pertama. (Satyanegara, 0""*#
%emeriksaan darah rutin
%emeriksaankimiadarah / %ada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. ?ula darah dapat mencapai

5! mg dalam serum dan kemudian
berangsur-angsur turun kembali. (Husuf
$isbach,0"""#

16
 %emeriksaandarahlengkap / Bntuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.( inardi'idjaja,0""3#

%engkajianmenurut)ongoes
0. %engkajian%rimer
Airway

1danyasumbatanAobstruksijalannapasoleh adanyapenumpukan sekretakibat kelemahan

reflek batuk
Breathing
6elemahan menelanAbatukAmelindungijalan napas,timbulnyapernapasanyang sulit
danatautakteratur,suaranafasterdengarronchiAaspirasi
irculation
+)dapatnormalataumeningkat,hipotensiterjadipadatahap lanjut,takikardi, bunyijantung
normalpadatahapdini, disritmia,kulitdan membran mukosa pucat,dingin,sianosispada
tahaplanjut

. %engkajianSekunder
• 1kti itasdan istirahat
)ataSubyektif/
6esulitan dalam berakti itas@kelemahan, kehilangan sensasiatau paralysis
$udah lelah,kesulitanistirahat(nyeriataukejang otot#.
)ataobyektif/
%erubahantingkatkesadaran.
%erubahan tonusotot(flaksidatau spastic#,paraliysis(hemiplegia#, kelemahan
umum.
• Sirkulasi
)ataSubyektif/
8iwayatpenyakitjantung (penyakitkatup jantung,disritmia,gagal jantung,
endokarditisbacterial#

17
 %olisitemia.
)ataobyektif/
ipertensi arterial
)isritmia,perubahan96?
%ulsasi/kemungkinan ber ariasi
)enyutkarotis,femoraldanarteriiliakaatauaortaabdominal

• Integritasego
)ataSubyektif/
%erasaantidakberdaya,hilangharapan
)ataobyektif/
9mosiyang labildan marah yang tidaktepat,kesediahan,kegembiraan kesulitan
berekspresidiri

• 9liminasi
)ataSubyektif
Inkontinensia
1nuria
)istensiabdomen(kandungkemihsangatpenuh#
+idak adanyasuarausus(ileusparalitik#

• $akanAminum
)ataSubyektif/
7afsu makan hilang
7ausea A omitusmenandakan adanya %+I6, kehilangan sensasilidah,pipi,
tenggorokan,disfagia.
8iwayat)$,%eningkatanlemak dalamdarah.
)ataobyektif/
%roblem dalammengunyah (menurunnyareflekpalatumdan faring #

18
 Dbesitas(factorresiko#

• Sensorineural
)ataSubyektif/
%usingAsyncope (sebelum:21Asementara selama+I1#
7yerikepala /pada perdarahan intraserebralatau perdarahan sub arachnoid.
6elemahan, kesemutanAkebas, sisiyang terkenaterlihatseperti
lumpuhAmati
%englihatanberkurang
Sentuhan /kehilangan sensorpadasisikolateralpadaekstremitasdan pada muka
ipsilateral( sisiyang sama #
?angguanrasapengecapandanpenciuman
)ataobyektif/
Status mental @ koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah
laku (seperti/ letergi, apatis, menyerang# dan gangguan fungsi kognitif
9kstremitas / kelemahan A paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (
kontralateral#
'ajah/paralisisAparese(ipsilateral#
1fasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresifA
kesulitan berkata kata, reseptif A kesulitan berkata kata komprehensif, global A
kombinasidari keduanya.
6ehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
1praksia/kehilangankemampuanmenggunakanmotorik
8eaksidan ukuran pupil/tidak sama dilatasidan tak bereaksipada sisi ipsilateral

19
 • 7yeriAkenyamanan
)ataSubyektif/
Sakitkepalayang ber ariasiintensitasnya
)ataobyektif/
+ingkah laku yang tidakstabil,gelisah,keteganganototAfasial

• 8espirasi
)ataSubyektif/
%erokok(factorresiko#

• 6eamanan
)ataobyektif/
$otorikAsensorik /masalahdenganpenglihatan
%erubahan persepsiterhadap tubuh, kesulitan untuk melihatobjek, hilang
kewasadaanterhadapbagiantubuhyangsakit
+idak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
?angguanberespon terhadappanas,dandinginAgangguan regulasi suhu tubuh
?angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri
6ajirisiko jatuhnya
6aji Skor 1) nya
• Interaksi social
)ataobyektif/
%roblemberbicara,ketidakmampuanberkomunikasi
(Doenges!"#arilynn"$%%%hal$&$#.
I# D()%$+ ) Ke e&) )')$

20
 $erupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual maupun
potensial. %erawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi dan
mengsintesa data klinis dan menentukan inter ensi keperawatan untuk mengurangi,
menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang menjadi tanggung
jawabnya.
0. ?angguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah
sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
. ?angguan komunikasi erbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot
facial atauoral.
3. ?angguanmobilitasfisikberhubungandengankerusakanneuromuscular
4. 8esiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan.
5. )eficitperawatan diriberhubungan denganhemipareseAhemiplegi.
. 8esiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan menurunnyarefleksbatuk danmenelan,imobilisasi.
;. 8esikogangguanintegritaskulitberhubungandengantirahbaringlama.
*. ?angguan eliminasi uri (incontinensia uri# yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsikognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi. ". 8isiko
jatuhberhubungan denganpenurunankesadaran.

=# Re$ )$) Ke e&) )')$

N D()%$+ ) NO, NI,

O
1# ?angguan perfusi NO, : NI, :

jaringan cerebral 0. :irculationstatus Pe&( he&)l Se$ )'(+$

berhubungan dengan
. +issue%refusion/ !)$)%e e$'
gangguanalirandarah
cerebral >!)$).e e$ e$ ) (
sekunder akibat

21
peningkatan tekanan K&('e&() H) (l : e&( e&?
intracranial.
0. mendemonstrasikan 0. $onitoradanya
statussirkulasiyang daerahtertentuyang
ditandaidengan/ hanyapekaterhadap
a. +ekanansystole panasAdinginAtajamAtu
dandiastoledalam mpul
rentangyang . $onitoradanya
diharapkan paretese
b. +idak ada 3. <erikanoksigen
ortostatikhipertensi 4. $onitortonusotot
c. +idakadatanda pergerakan
tandapeningkatan 5. $onitor?:S
tekanan intrakranial . <erikaposisikepala
(tidaklebihdari05 3!!
mm g# ;. Instruksikankeluarga
. mendemonstrasikan untukmengobser asi

kemampuankognitif kulitjikaadalsiatau
yangditandaidengan/ laserasi

a. berkomunikasi *. ?unakan saruntangan

denganjelasdan untuk proteksi sesuai
dengan ". <atasigerakanpada
kemampuan kepala,leherdan
b. menunjukkan punggung
perhatian, 0!.$onitorkemampuan
konsentrasidan <1<
orientasi 00. 6olaborasipemberian

c. memproses analgetik
informasi 0 .$onitoradanya
d. membuatkeputusan tromboplebitis dengan
benar 03.)iskusikanmenganai

22
 e. menunjukkanfungsi penyebabperubahan
sensori motori cranial sensasi

yangutuh/ tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada
gerakangerakan
in olunter
2# ?angguan komunikasi NO, NI,
0. 1n ietyselfcontrol ,+ 8$( )'(+$
erbal berhubungan
. :oping
E$h)$ e e$' : S ee h
dengan kehilangan 3. Sensoryfunction/
De ( ('#
kontrol otot facial hearing& ision 1# ?unakanpenerjemah,
atauoral. 4. Cearselfcontrol
K&('e&() h) (l : jika diperlukan
0. 6omunikasi / 2# <erisatu kalimat
penerimaan, simple setiap bertemu,
interpretasi, dan jika diperlukan
ekspresipesanlisan, 3# )orongpasienuntuk

tulisan, dan non erbal berkomunikasisecara

meningkat. perlahdanuntuk
. 6omunikasiekspresif mengulangi

(kesulitan berbicara# / permintaan

4# <erikanpujianpositif
ekspresif pesan erbal
,+ 8$( )'(+$
danataunon erbal
E$h)$ e e$' : He)&($%
yangbermakna.
De ( ('
3. 6omunikasiresptif
,+ 8$( )'(+$
(kesulitan mendengar#/ E$h)$ e e$' : V( 8)l
penerimaan komunikasi
e ( ('
daninterpretasipesan A$ (e'5 Re 8 '(+$
erbaldanAataunon A '(@e L( 'e$($%

erbal.
4. ?erakanterkoordinasi/
mampu
mengkoordinasi gerakan
dalam

23
 menggunakan isyarat
5. %engolahaninformasi/
klien mampu untuk
memperoleh, mengatur,
danmenggunakan
informasi
. $ampumengontrol
responketakutandan
kecemasan terhadap
ketidakmapuan
berbicara
;. $ampumanajemen
kemampuan fisik yang
dimiliki
*. $ampu
mengkomunikasika
n kebutuha dengan NI, :
lingkungan. E e& ( e 'he&) 5 :
NO, : ) /8l)'(+$
0. Hoint $o ement / 1# $onitoring italsign
3# ?angguan mobilitas 1cti e sebelmAsesudah
fisik berhubungan . $obility e el latihan dan lihat
dengan kerusakan 3. Selfcare/1) s responpasiensaat
neuromuscular 4. +ransferperformance latihan
K&('e&() h) (l: 2# 6onsultasikandengan

0. 6lien terapi fisik tentang

meningkat dalam rencana ambulasi

akti itasfisik sesuai dengan
. $engerti tujuan dari kebutuhan
3# <antuklienuntuk
peningkatan mobilitas
3. $em erbalisasikan menggunakan tongkat saat
perasaan berjalan dan
dala
m meningkatkan
kekuatan dan
24
 kemampuan berpindah cegahterhadapcedera
4# 1jarkan pasien atau
4. $emperagakan
tenagakesehatanlain
penggunaan alat <antu
tentang teknik
untuk mobilisasi ambulasi
(walker# ;# 6ajikemampuan

pasien dalam
mobilisasi
"# atihpasien dalam
pemenuhan kebutuhan
1) s secara mandiri
sesuai kemampuan
7# )ampingidan<antu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan
ADL
1# <erikanalat<antu
jikaklien
memerlukan.
2# 1jarkan pasien
bagaimana merubah
posisidanberikan
bantuan jika
diperlukan

4# 8esiko gangguan NO, : NI, :

0. 7utritionalStatus N8'&( (+$ !)$)%e e$'
nutrisi kurang dari
. 7utritionalStatus/ 0. 6ajiadanyaalergi
kebutuhan tubuh
foodandfluidintake makanan
berhubungan dengan 3. 7utritionalStatus/ . 6olaborasidengan

ketidakmampua nutrient intake ahli gizi untuk

n 4. 'eightcontrol menentukanjumlah
K&('e&() H) (l :
menelan.
0. 1danya peningkatan kaloridannutrisi
berat badan sesuai yangdibutuhkan

25
 dengantujuan pasien
. <eratbadanidealsesuai 3. 1njurkanpasien
dengantinggibadan untukmeningkatkan
3. $ampu
intakeCe
mengidentifikasi 4. 1njurkanpasien
kebutuhannutrisi untukmeningkatkan
4. +idakadatanda-tanda
protein dan itamin :
malnutrisi 5. $onitorjumlah
5. $enunjukkkan
nutrisidan
peningkatanfungsi
kandungankalori
pengecapan dari . <erikaninformasi
menelan tentangkebutuhan
. +idakterjadipenurunan
nutrisi
beratbadan yang berarti ;. 6ajikemempuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
N8'&('(+$ !+$('+&($%

0. <<pasiendalam
batasnormal
. $onitoradanya
penurunan berat
badan
3. $onitortipedan
jumlah akti itas yang
bisadilakukan
4. $onitorlingkungan
selama makan
5. Hadwalkan

pengobatan dan
tindakantidak
selama jam
makan
. $onitormual
muntah

26
 ;. $onitorkadar
albumin,total
protein, b,dan
kadar t
$onitor kalori dan intake
nutrisi

;# )eficit perawatan diri NO,: NI,:

berhubungan dengan
hemipareseAhemiplegi 0. 1cti ityIntolerance Sel -,)&e A ( ')$ e:
. $obility/%hysical *)'h($% H5%(e$e
.
impaired
3. Self:are)eficit 0. $onitorkemampuan
ygiene pasien terhadap
4. Sensoryperpeption,
perawatan diri
1uditorydisturbed
. $onitorkebutuhan
K&('e&() H) (l: akan personal hygiene,
berpakaian, toileting dan
1# %asien dapat
makan.
melakukanakti itas
3. <eribantuansampai
sehari-hari(makan, klienmempunyai
berpakaian,
kemapuan untuk
kebersihan,
merawat diri
toileting,ambulasi#
4. <antukliendalam
2# 6ebersihan diri
memenuhi
pasien terpenuhi.
3# $engungkapkan kebutuhannya.
secara erbal 5. 1njurkanklienuntuk

kepuasan tentang melakukan akti itas

kebersihan tubuh sehari-hari sesuai
danhygieneoral.
kemampuannya
4. 6lienterbebasdari . %ertahankanakti itas
bau badan
perawatan diri secara
rutin
;. 9 aluasikemampuan
klien dalam

27
 memenuhikebutuhan
sehari-hari.
*. <erikan
reinforcement atas
usahayangdilakukan
dalammelakukan

perawatan diri sehari

hari.

"# 8esiko terjadinya NO,: NI, :

0. 8espiratory status / 1irway suction
ketidakefektifan 2entilation 0. %astikan kebutuhan
bersihan jalan nafas . 8espiratory status /
oralAtracheal
yang berhubungan 1irway patency
suctioning.
3. 1spiration:ontrol
dengan menurunny . <erikan D 0-
a
refleks batuk dan literAmnt,
6riteria asil/ metod
menelan, imobilisasi. dengan
e pemasangan

0. $endemonstrasikan nasalkanul.

batuk efektif dan suara 3. 1njurkan pasien

untuk istirahat dan
nafas yang bersih, tidak
napas dalam (bagi
ada sianosis dan
anak usia diatas 5#
dyspneu (mampu pasien
4. %osisikan
mengeluarkan sputum, untuk
bernafas dengan memaksimalkan
mudah, tidak ada entilasi
pursed lips# 5. akukan fisioterapi
. $enunjukkan jalan dada jika perlu
nafasyangpaten(klien . 6eluarkan sekret

tidak merasa tercekik, dengan batuk atau

irama nafas, frekuensi suction

;. 1uskultasi suara
pernafasan
dala nafas, catat adanya
m
rentang normal, tidak
ada suara nafas

28
 abnormal# suaratambahan
3. $ampu *. <erikan
mengidentifikasikan bronkodilator
". $onitor status
dan mencegah faktor
hemodinamik
yang penyebab.
0!.<erikan pelembab
udara 6assa basah
7a:l embab
00. <erikan antibiotik
0 . 1tur intake untuk
cairan
mengoptimalka
n
keseimbangan.
03. $onitor respirasi dan
statusD
04. %ertahankan hidrasi
yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
05. Helaskan padapasien

dan keluargatentang
penggunaan
peralatan / D ,
Suction,Inhalasi.

7 8isiko jatuh NO, NI,

0. +rauma8iskCor )ll P&e@e$'(+$
berhubungan dengan
. Injury8iskfor
0. $engidentifikasi
penurunan kesadaran. K&('e&() H) (l :
0. 6eseimbangan faktor resiko pasien
. ?erakanterkoordinasi/
terjadinya jatuh
kemampuanototuntuk

bekerjasama secara . kaji kemampuan

olunteer untuk mobilitaspasien

melakukangerakayang 3. $onitortandaFtanda
bertujuan ital
3. %rilakupencegahan

29
 jatuh 4. <antu pasien dalam
4. +idakadakejadianjatuh
berjalan atau
mobilisasi

5. :iptakan lingkungan yang

aman bagi pasien

. <erikan alat <antu jika

diperlukan

;. ibatkan keluarga
dalam
memba
tu pasien mobilisasi.

K# Re e&e$ (

)oenges. $.9@ $oorhouse. $.C@ ?eissler. 1.:. (0"""#. 'encana Asuhan (eperawatan : Pedoman
untuk Perencanaan dan Pendokumentasa
in
PerawatanPasienedsii . Hakarta/9?:.

717)1 Internasional. !0 . Diagnossi (eperawatanDefinsiidan(lasifkas.i

Hakarta/%enerbit<uku6edokteran.9?:

7anda 7ic-7oc. !03.Apkilasi Asuhan (eperawatan Berdasarkan Diagnosa

#edisdan*anda"+ild,.Hakarta/$edia1ction%ublishing

%rice, S.1 & 'ilson. .$. ( !! #.Patosifiologi: (onsep(in

lis Proses-Proses Penyakit!dsii /ol$. Hakarta/9?:

Smeltzer, S.: & <are, <.?. ( !! #. Buku A0ar (eperawatan #edkial Bedah
!dsii1/ol .Hakarta/9?:
+arwoto,dkk. !!*.6eperawatan $edikal<edah.Hakarta/+ransInfo$edia.

Yayasan Stroke Indonesia. !!".Sekilas +entang Stroke.diakses pada 7o ember

!05http/AAwww.yastroki.or.idAberita.php

30
 embar%engesahan

$engetahui
)enpasar,JJJJJJ. !0
%embimbing%raktik $ahasiswa

7I%. 7I$.

$engetahui

%embimbingInstitusi

7I%.

31