LAPORAN KASUS

KEGAWATDARURATAN

Disusun oleh :
dr. Devina Noviani Pramono

Pembimbing :
dr. Intaningtyas Subawati

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

PERIODE IGD 23 JULI 2016 – 22 NOVEMBER 2016
RSUD DR. R. SOETRASNO REMBANG

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : dr. Devina Noviani Pramono

Judul : Laporan Kasus Kegawatdaruratan
Bagian : Program Internship Dokter Indonesia
Pembimbing : dr. Intaningtyas Subawati

Rembang, Oktober 2016

Pembimbing Penulis

dr. Intaningtyas Subawati dr. Devina Noviani P.

2
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny.H
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rembang
Agama : Islam
Status : Menikah
Ruang : IGD
Tanggal Masuk : 24 Agustus 2016

B. DATA DASAR
1. Anamnesis (Autoanamnesis)
Autoanamnesis dengan pasien di IGD RSUD dr. R. Soetrasno Rembang
tanggal 24 Agustus 2016 pukul 16.00 WIB.
Keluhan Utama : Sesak
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh sesak sejak 30 menit SMRS. Sesak dirasakan muncul
tiba-tiba saat sedang membersihkan rumah. Sesak terus menerus, tidak
membaik dengan perubahan posisi baik duduk maupun miring ke salah
satu sisi. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, dan tidak didapatkan mengi.
Sesak tidak menghilang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh dada
berdebar bersamaan dengan sesak. Dada berdebar dirasakan terus
menerus. Nyeri dada dirasakan seperti tertindih. Tidak menjalar dan tidak
tembus punggung. Tidak didapatkan batuk, panas badan, maupun mual
muntah sebelumnya. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM, HT, Jantung, ginjal disangkal.

3
 c. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien.
Riwayat DM, HT, Jantung, Ginjal pada keluarga disangkal
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2016 pukul 16.00 WIB (di
IGD)
Tanda vital :HR = 190 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
: RR = 30 x/menit, reguler, SpO2 100% (nasal kanul
3 lpm)
:t = 36.8o C (aksila)
KU/Kesadaran : Lemah / komposmentis
Kepala : Mesocephal, bentuk dan ukuran normal
Rambut : Hitam
Mata : Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-
),kornea jernih, pupil bulat, isokor, refleks pupil (+/+),
reflek kornea (+/+), reflek bulu mata (+/+)
Telinga : Bentuk normal, simetris, discharge (-/-), nyeri tekan
tragus (-/-), nyeri tarik (-/-), tidak bengkak
Hidung : Simetris,sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), karies dentis (-), lidah kotor
(-), gusi berdarah (-), T0-0Hiperemis (-/-), faring
hiperemis(-)
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kaku
kuduk (-), JVP tidak meningkat
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V, linea midclavikula
sinistra, tidak kuat angkat, tidak didapat thrill
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Pinggang : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS V midclavicularis kiri

4
 Batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)

Paru-paru
Inspeksi : Hemithorax sinistra dan dextra simetris dalam statis dan
dinamis, tidak ada retraksi
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler. Suara tambahan: wh-/-, ronkhi -/-

Abdomen
Inspeksi : datar, tidak ada gambaran usus ataupun vena
Palpasi : supel, tidak nyeri tekan, turgor cukup
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Auskultasi : peristaltik  normal
Genital : tidak ada kelainan
Ekstremitas : tidak ada deformitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill < 2″ < 2″
Kekuatan motoric 5/5 5/5

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 24 Agustus 2016
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 13.2 g/dl 11.8 – 15.0
Hematokrit 42.2 % 40.0 – 52.0
Leukosit 10.8 ribu/ul 6.0-12.0

5
Trombosit 263 juta/ul 156 – 408
Eritrosit 5.11 ribu/ul 4.40 – 5.90

HITUNG JENIS
Eosinofil 4.1 % 0.5 – 5.0
Basofil 0.6 % 0.0 – 1.0
Limfosit 24.7 % 25.0 – 50.0
Monosit 5.2 % 3.0– 9.0
Netrofil Segmen 61.4 % 50-70%

GULA DARAH
GDS 143 70 - 150

b. EKG tanggal tanggal 24 Agustus 2016

Irama supraventrikular takikardi 190 bpm, axis normal

6
 c. Ro Thorax tanggal 24 Agustus 2016
 Simetris, trakea di tengah
 Pulmo: Hemithorax kanan dan kiri normal, diafragma licin
bentuk kubah, sudut costophrenicus kanan dan kiri tajam
 Cor : CTR < 50% , jantung kesan normal

C. RESUME
Seorang Wanita 48 tahun, dengan keluhan merasa sesak sejak 30 menit SMRS.
Sesak dirasakan muncul tiba-tiba saat sedang membersihkan rumah. Sesak terus
menerus, Pasien juga mengeluh dada berdebar bersamaan dengan sesak. Dada
berdebar dirasakan terus menerus. Nyeri dada dirasakan seperti tertindih.
Tanda vital :HR = 190 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
: RR = 30 x/menit, reguler SpO2 100% (nasal kanul
3 lpm)
:t = 36.8o C (aksila)
Pemeriksn Fisik: dalam batas normal
Pemeriksaan EKG: Irama supraventrikular takikardi 190 bpm, axis normal

D. DIAGNOSIS BANDING

I. Supraventrikuler Takikardi
II. Atrial Fibrilasi
III. Atrial Flutter

7
E. DIAGNOSIS

Supraventrikuler Takikardi Hemodinamik Stabil

F. PLANNING TERAPI
Farmakologi
1) Bed rest
2) IVFD RL 16 tpm
3) O2 nasal kanul 3 Lpm
4) Pasang kateter urin dan ukur urin inisial
5) Manuver vagal (carotid massage, ocular massage, valsava maneuver) namun
gagal
6) Injeksi Amiodarone 150 mg (diencerkan dalam 10 cc NaCl 0,9%) bolus IV
pelan
7) Amiodaron 3 x 200 mg tab p.o
8) ISDN 3 x 5 mg tab p.o
9) Inj. Lasix 1 A./8 jam IV
10) Inj. Ranitidin 1 A./12 jam IV
11) Inj. Ceftriaxon 2 gr./24 jam IV (skin test)
12) MRS ICU

Monitoring:
1) Keadaan umum, tanda vital
2) EKG serial
3) Monitoring urin output
Edukasi
Menjelaskan diagnosis, tatalaksana, prognosis dari pasien, serta komplikasi yang
mungkin terjadi.

G. PROGNOSA
Qua ad vitam : dubia ad sanam
Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam