DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN INFEKSI KULIT

DAN JARINGAN LUNAK

RINGKASAN
Infeksi kulit dan jaringan lunak (SSTIs) mencakup berbagai infeksi dengan
berbagai faktor risiko dan penyebab. Penilaian faktor risiko dengan teliti, tanda
keparahan dan komorbiditas akan memberikan informasi terapi yang paling
tepat.
Keputusan klinis utama termasuk jalan pemberian terapi, beralih dari IV ke
terapi oral, tindakan ajuvan dan kesesuaian untuk manajemen rawat jalan. Terapi
parenteral
Infeksi rawat
kulit jalan merupakan
dan jaringan pilihan
lunak atau yang
skin layak untuk
and soft pasien
tissue dengan(SSTIs)
infection SSTI
sedang
terdiri yang membutuhkan
dari sebuah terapiyang
kelompok infeksi IV dan tanpayang
berbeda faktor risikoanatomis
secara penyakitdan
parah atau
etiologis
komorbiditas
penting tidak Di
dan beragam. stabil.
rumah sakit di Inggris, 3-4% pasien menerima pengobatan
untuk SSTI. Dari jumlah tersebut, 47% menerima terapi intravena (IV), yang
mencapai sekitar 16% dari semua pasien yang diobati dengan antibiotik IV. Infeksi
kulit dan jaringan subkutan mencapai sekitar 176 per 100.000 dari populasi Inggris.
Karena letak anatomi, keparahan, morbiditas dan etiologi terkait bervariasi,
tim klinis yang menangani pasien di rumah sakit mungkin akan mencakup berbagai
profesional kesehatan dalam baik spesialisasi medis maupun bedah. Ulasan ini fokus
pada bakteri penting SSTIs yang dilihat dalam praktek rumah sakit di Inggris.
Mengenai fitur dan klasifikasi klinis, SSTIs dapat didefinisikan berdasarkan
keterlibatan struktur dalam mereka, dengan faktor risiko yang berkaitan dan
berdasarkan mikrobiologi mereka.

1
SSTIs SUPERFISIAL
Bagi orang-orang yang mengembangkan SSTIs superfisial, organisme
penyebab biasanya Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes.

2
 Impetigo adalah SSTI superfisial yang jarang berhubungan dengan gejala
sistemik atau keterlibatan kulit yang luas dan lebih sering terlihat pada anak-anak dan
dewasa muda. Lesi biasanya terjadi pada wajah atau ekstremitas, yang baik dalam
tampilan bulosa vesikular-purulen maupun papular. Pengerasan kulit biasanya
berwarna kuning atau coklat merupakan karakteristiknya. Kadang-kadang, bisa
terjadi selulitis sekunder.
Folikulitis, furunkel, dan bisul terdiridari berbagai infeksi superfisial yang
melibatkan folikel rambut. Folikulitis terdiri dari peradangan epidermis sekitar
folikel; furunkel merupakan abses kecil yang dapat bergabung membentuk bisul yang
lebih besar, biasanya pada leher.
Selulitis dan erysipelas merupakan infeksi kulit yang secara patologis berbeda
yang terdiri dari SSTI yang paling umum yang membutuhkan pengobatan di rumah
sakit dan terapi antibiotik IV. Keduanya menyebar, infeksi superfisial tanpa fokus
supuratif yang mendasar di otot atau fasia dan tanpa nekrosis terkait.
Ditandai oleh panas, eritema, indurasi dan kulit rapuh di sekitar, ada juga
kemungkinan tampilan berupa "kulit jeruk", karena edema dangkal sekitar folikel
rambut yang tetap ditambatkan ke dermis yang mendasari. Kulit lepuh atau bula juga
dapat terjadi (Gambar 1).

Erisipelas melibatkan dermis atas dan diangkat di atas kulit di sekitarnya

dengan tepi yang berbatas tegas (Gambar 2). Selulitis melibatkan dermis yang lebih

3
dalam dan lemak subkutan, tidak diangkat dan tanpa tepi yang berbatas tegas
(Gambar 3). Masing-masing dapat disertai dengan respon inflamasi sistemik dan
limfadenopati regional umum. Infeksi terjadi menyusul penembusan kulit ringan,
misalnya gigitan serangga (lebih umum di musim panas). Juga dapat menyebabkan
Tinea pedis atau paronychia. Risiko infeksi meningkat pada pasien yang tidak
memiliki sistem kekebalan lemah, yang disertai trauma atau operasi, pada mereka
dengan diabetes mellitus atau lymphoedema, dan obesitas (Gambar 4).

4
SSTIs NEKROSIS
Infeksi nekrosis kulit dan jaringan lunak merupakan infeksi yang parah dan
mengancam jiwa, dengan respon inflamasi sistemik, keterlibatan jaringan yang
dalam, termasuk fasia atau otot yang mendasarinya, dan kerusakan jaringan terkait.
Infeksi nekrosis dapat dibedakan dari infeksi yang lebih dangkal dengan
adanya kombinasi tanda-tanda klinis berikut: parah, nyeri konstan; lepuh dan memar;
edema di luar daerah eritema; anestesi kulit lokal; gas dalam jaringan; respon
inflamasi sistemik dan kegagalan fungsi beberapa organ; dan cepat berkembang dan
menyebarkan infeksi.
Nekrosis fasciitis melibatkan jaringan ke dalam dermis dan superfisial ke otot.
Infeksi bergerak sepanjang permukaan tersebut, memanjang jauh melampaui tanda-
tanda infeksi dangkal, dan biasanya terjadi sebagai akibat langsung dari infeksi yang
lebih dangkal.
Jaringan di bawahnya sering terasa "mengeras" dan mungkin terdapat
perubahan warna kehitaman pada kulit (Gambar 5a dan 5b).

Myositis melibatkan otot dan dua kelompok yang berbeda: miositis

streptokokus anaerob, biasanya terjadi setelah operasi atau trauma dan melibatkan
permukaan otot dan fasia; dan piomiositis, yang merupakan nanah dalam suatu
kelompok otot individu, biasanya dengan nyeri lokal, kejang otot dan demam.
Selulitis nekrositikan sinergis merupakan infeksi jaringan lunak nekrosis yang
melibatkan kelompok otot, selain kulit dangkal dan fasia (Gambar 6).

5
 Fournier gangren melibatkan perineum dan alat genital, biasanya pada pasien
dengan penyakit dasar, terutama diabetes mellitus. Awal infeksi ini biasanya tiba-tiba
tetapi dapat berbahaya. Sebuah fokus dangkal awal infeksi menjadi nekrotik dan
menyebar ke jaringan dalam dan sepanjang permukaan fasia.
Mionekrosis klostridial ("gas gangren ") ditandai dengan nyeri lokal yang
parah, respons inflamasi sistemik dan perubahan kulit yang berkembang pesat dalam
waktu 24 jam dari trauma. Daerah yang terkena menjadi tegang, berisi cairan lepuh
yang mengembang dan gas terlihat pada radiografi polos.
Gangren spontan dapat menyebabkan keganasan dan neutropenia, biasanya
melalui darah fokus usus besar dan terjadi tanpa adanya trauma.

MIKROBIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Terlepas dari letak atau keparahan, SSTIs secara dominan disebabkan oleh
kokus gram positif aerob, khususnya Streptococcus beta-hemolitik (terutama S
pyogenes) dan S aureus lainnya. Mikro-organisme secara bervariasi terlibat
tergantung pada sifat dari SSTI dan apakah berkaitan dengan kesehatan atau dari
mana asalnya.

6
 Infeksi luka operasi biasanya terjadi lebih dari 48 jam setelah insisi dan
ditandai oleh eritema sekitar yang berkaitan dengan luka, panas, indurasi dan
keluarnya purulen.
Keterlibatan struktur dalam harus selalu dipertimbangkan dan manajemen
tergantung pada lokasi bedah. Di rumah sakit, S aureus mendominasi sebagai
penyebab infeksi titik bedah (Gambar 7), dengan tingkat variabel resistensi
methicillin.

Gigitan hewan atau manusia dapat mengakibatkan infeksi, kedalaman dan

titik gigitan sangat penting. Cedera tangan yang umum terjadi sehingga perhatian
harus diberikan untuk keterlibatan tendon yang potensial dan pemeliharaan fungsi.
Terapi sering kali pre-emptive mengingat tingginya risiko hilangnya fungsi. Infeksi
merupakan polimikroba yang menggambarkan flora mulut: S aureus, streptokokus
aerobik dan anaerobik, spesies klostridial, fusobakteri dan bakteri gram negatif.
Dengan gigitan binatang Pasteurella spp dan Capnocytophaga juga penting.
Paparan air mengacu pada trauma yang berhubungan dengan air (misalnya
koral atau laserasi batu) atau kontaminasi dengan air luka terbuka atau sakit. Baik
mikro-organisme dan individu air laut maupun air tawar berada pada potensi risiko
dari SSTI yang disertai paparan tersebut. Vibrio vulnificus dan Aeromonas
ftydropftilia sering menjadi penyebabnya.
Di rumah sakit beberapa organisme hidrofilik seperti pseudomonas dan
stenotrophomonas juga dapat menyebabkan SSTIs, khususnya pasien pasca operasi

7
yang dikompromikan. Infeksi Mycobacterium marinum (atau "fish tank granuloma")
paling sering terjadi setelah laserasi yang terjadi saat membersihkan tangki ikan
tropis. Infeksi sistemik tidak biasa.
Pengguna obat parenteral adalah untuk kelompok yang berisiko terhadap
SSTIs. Berbagai infeksi - mulai dari abses titik injeksi hingga infeksi nekrosis - dapat
dilihat di rumah sakit dalam kota dan klinik. Infeksi bersamaan aliran darah dan
tromboemboli vena sering terjadi (Gambar 8).

Individu berisiko melalui translokasi organisme komensal kulit ke dalam

aliran darah secara langsung, dengan menggunakan heroin yang terkontaminasi
(biasanya dengan organisme tahan panas), atau melalui kontaminasi selama persiapan
obat. Organisme gram positif, terutama S aureus dan beta streptokokus hemolitik,
biasanya terlibat. Spesies klostridial, terutama C perfringens dan C novyi, dapat
menyebabkan penghancuran, infeksi progresif cepat yang berkaitan dengan tanda
leukositosis dan respon inflamasi sistemik.
Pasien dengan sistem kekebalan lemah dapat mengembangkan infeksi SSTIs,
dengan S aureus dan S pyogenes sebagai organisme dominan pada kelompok pasien
beragam tersebut. Organisme gram negatif, termasuk Pseudomonas aeroginosa, harus

8
dipertimbangkan dalam konteks neutropenia dan yang berhubungan dengan jenis
SSTI.
Infeksi jamur (misalnya, Fusarium, Aspergillus atau Sporothrix spp) lebih
jarang terlihat, tetapi dapat terjadi dalam kaitannya dengan neutropenia, transplantasi
organ atau terapi imunosupresif jangka panjang. Kehadiran mereka bervariasi tetapi
dapat terdiri dari papullar, eritematosa atau warna ungu dengan penyebaran limfatik
atau eritema dan ulserasi kulit. Infeksi jamur dapat terjadi baik sebagai komplikasi
utama atau dalam konteks infeksi yang disebarluaskan dengan melibatkan beberapa
organ.
Infeksi mikobakteri jarang terjadi dan dapat dibedakan dari infeksi jamur
tetapi harus dipertimbangkan dalam populasi yang sama.
Infeksi kulit tropis tidak biasa terjadi pada migran atau orang yang kembali
dari luar negeri.
Selain spesies bakteri yang biasa, infeksi dengan berbagai mikosis endemik,
mikrobakteri (misalnya, M tuberkulosis dan M ulcerans) dan parasit (misalnya
Leisftmania spp) adalah memungkinkan, tergantung pada sumber paparan.

PEMERIKSAAN DAN MANAJEMEN SSTI

Keparahan SSTI dapat ditentukan oleh beberapa faktor klinis: tingkat dan
intensitas peradangan; distribusi dan kedalaman infeksi; keberadaan respon inflamasi
sistemik; dan komorbiditas yang signifikan. Tanda-tanda tersebut akan membantu
dokter dalam menentukan kesesuaian pasien untuk pengobatan di klinik atau rumah
sakit dan apakah terapi parenteral atau oral sesuai (Gambar 9). Pertimbangan faktor-
faktor ini akan mengarah ke terapi antimikroba.
Folikulitis dan furunkel biasanya diobati oleh dokter menggunakan
pengobatan antibiotik topikal atau terapi oral jangka pendek jika infeksi gagal untuk
merespon. Terapi topikal yang berkepanjangan tidak disarankan karena resiko
resistensi bakteri. SSTIs yang lebih luas - seperti selulitis lokal dan terbatas dengan
tidak adanya respon inflamasi sistemik atau komorbiditas yang signifikan, dan tanpa
adanya faktor risiko mikrobiologi - dapat dengan aman dikelola dengan terapi
antibiotik oral dan tanpa masuk rumah sakit.

9
Gambar 9. Keputusan Klinis Untuk Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak- IV vs Terapi
oral dan Perawatan Rumah Sakit vs Perawatan Rumah

Signifikan untuk daerah yang panas,

kemerahan (eritem) dan indurasi
Terapi IV untuk
SSTI Tidak bisa mentoleransi terapi oral

Kegagalan dengan terapi oral sebelumnya

Penyalahgunaan zat aktif

Komorbid yang tidak terkontrol

Perawatan
Ketidakmampuan mental dan kurangnya
Rumah Sakit
penjaga yang tepat
untuk faktor non-
SSTI Tidak dapat melakukan perjalanan ke Rumah
Sakit untuk mendapatkan terapi
Nyeriada
Tidak lokal yang parah/berat
telepon
Onset kebingungan yang baru
Perawatan
Lesi kulit yang berkembang cepat atau
Rumah Sakit
kulit yang melepuh
untuk Spesifik
SSTI/ Tekanan darah sistolik < 100mmHg
manajemen
sepsis Sindrom sepsis (dua dari:
Nadi>100kali/menit, Pernafasan>20kali/menit,
Suhu>380C atau <360C, hitung sel darah putih
>12 atau <4x109 sel/L)
Jika tanda-tanda peradangan lokal menetap atau memburuk maka terapi
parenteral baik sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap diindikasikan. Pasien
dengan selulitis atau erisipelas, dengan panas, eritema dan indurasi yang signifikan,
umumnya memerlukan terapi parenteral. Infeksi yang mendalam dan nekrosis selalu
membutuhkan perawatan di rumah sakit untuk terapi parenteral dan intervensi bedah.

10
Pasien dengan infeksi luka pasca operasi, terutama setelah operasi perut (atau
perineum), juga harus masuk untuk penilaian bedah.
Untuk semua pasien yang diobati dengan terapi parenteral atau pengobatan
dalam lingkungan rumah sakit, upaya harus dilakukan untuk membangun diagnosis
mikrobiologis. Pada hampir semua pasien dengan selulitis atau erysipelas, tidak ada
eksudat dan terapi bersifat empiris. Pengobatan dalam keadaan ini dapat memberikan
hasil yang menyesatkan, meskipun bukti ketahanan meticillin pengangkutan S aureus
(MRSA) mempengaruhi pilihan empiris. Kultur darah jarang positif. Meski demikian,
mereka penting secara prognotis dan dalam mengarahkan jalan dan durasi terapi, dan
karena itu, merupakan bagian dari penilaian keparahan.
Pasien dengan luka harus dilakukan prosedur swab. Namun, hasilnya harus
ditafsirkan dengan hati-hati karena mereka mungkin menggambarkan Flora
komensal. Spesimen yang ideal diperoleh secara aseptik dalam ruang operasi dari
jaringan yang meradang. Dalam kasus SSTI parah, tidak tepat untuk menunda
antibiotik untuk mendapatkan spesimen mikrobiologi, dan oleh karena itu, spesimen
biasanya diperoleh setelah memulai terapi parenteral.
Pemeriksaan berguna lainnya termasuk hitung darah lengkap, fungsi ginjal
dan protein reaktif C (CRP). Yang terakhir sering normal pada pasien dengan selulitis
dan erysipelas tetapi naik pada orang-orang dengan infeksi parah di mana terdapat
respon inflamasi sistemik. CRP juga dapat berguna dalam pemantauan infeksi yang
lebih parah, terutama ketika penyebab mikroba tidak pasti. Radiografi polos berguna
untuk menilai gas subkutan dan edema jaringan lunak. Radiografi kurang berguna
dalam menilai keterlibatan tulang akut. CT dan pemeriksaan USG digunakan untuk
menilai jaringan dalam, tulang dan keterlibatan persendian dan untuk melihat
pembentukan abses. Pada infeksi nekrosis progresif yang cepat, manajemen bedah
mungkin baik untuk diagnostik maupun terapeutik - memeriksa permukaan fasia dan
kompartemen otot untuk menentukan luas dan keparahan infeksi.

TERAPI ANTIBIOTIK

11
 Pilihan antibiotik untuk SSTI bervariasi antara spesialisasi dan lembaga, yang
menggambarkan perbedaan populasi pasien, situs anatomi, pola resistensi, risiko
MRSA dan kebijakan lokal.
Pedoman yang diterbitkan bersifat non-preskriptif sehubungan dengan pilihan
antibiotik, sebagian menggambarkan kompleksitas tersebut, tetapi juga karena uji
klinis SSTI biasanya mengecualikan pasien dengan sakit paling parah dan didukung
hanya untuk menunjukkan non-inferioritas antar agen.
Untuk pasien yang dirawat di rumah sakit yang membutuhkan pengobatan IV-
dan di mana organisme sepenuhnya sensitif terisolasi atau dicurigai dan tidak adanya
riwayat alergi penisilin-antibiotik beta-laktam spektrum sempit seperti benzilpenisilin
(untuk streptokokus beta-hemolitik) dan flukloksasilin (baik untuk streptokokus beta-
hemolitik maupun stapilokokus hemolitik) tetap merupakan antibiotik pilihan. Ini
merupakan praktek penulis menggunakan monoterapi flukloksasilin sebagai
pengobatan lini pertama untuk pasien non-alergi kecuali infeksi MRSA atau
polymicrobial dicurigai yang disertai penilaian (lihat Kotak 1).
Ketika terapi oral diindikasikan, flukloksasilin adalah pilihan yang sesuai, dan
untuk pasien yang sensitif beta-laktam eritromisin atau klaritromisin, klindamisin,
atau doxycycline (kecuali selama kehamilan atau menyusui dan anak-anak) adalah
pilihan yang efektif. Untuk pasien dengan sensitivitas beta-laktam yang
membutuhkan terapi IV, vankomisin atau klindamisin biasanya dipilih.
Untuk orang dewasa dengan SSTIs berat yang membutuhkan terapi IV,
merupakan praktik penulis, setelah pemberian dosis IV awal, menggunakan infus
kontinu baik flukloksasilin (misalnya, 12g/24h) atau vankomisin (misalnya, 2g / 24h),
untuk memberikan waktu maksimum antibiotik untuk berada di atas konsentrasi
hambat minimum untuk organism yang dicurigai. Pemantauan obat terapeutik harus
dilakukan untuk pasien yang menerima vankomisin, yang bertujuan untuk konsentrasi
tingkat acak 10-15mg/L, dengan konsentrasi yang lebih tinggi yang sesuai untuk
pasien dengan bakteremia MRSA.
Untuk pasien dengan infeksi nekrosis atau infeksi yang progresif, klindamisin
IV pada dosis 900mg per-delapan jam ditambahkan untuk meningkatkan pencakupan

12
terhadap pyogenes S toksigenik. Klindamisin mengurangi produksi protein shock
toxic streptokokus dengan tindakan pada mitokondria bakteri. Juga aktif ketika beta
laktam yang dibuat tidak efektif, yang terjadi selama fase pertumbuhan statis
streptokokus ketika produksi protein yang mengikat penisilin dihentikan.
Jika infeksi polimikroba diduga spektrum antibiotic, pencakupan harus
diperluas. Biasanya, untuk gigitan yang menginfeksi, co-amoxiclav (IV atau oral)
adalah tepat. Doksisiklin merupakan alternatif oral yang sesuai jika pasien alergi
terhadap beta-laktam. Gentamisin, vankomisin, dan metronidazol dapat dianggap
sebagai alternatif, tapi saran spesialis harus dicari dan terapi disesuaikan tergantung
pada hasil mikrobiologi.

LANGKAH_LANGKAH AJUVAN
Semua pasien dengan SSTI bagian tubuh bawah harus diperiksa untuk tanda-
tanda T pedis, yang harus ditangani dengan topikal antijamur imidazol (misalnya,
miconazole) atau terbinafine. Untuk infeksi tinea yang parah, terbinafine oral
mungkin diperlukan. Istirahat dan pengangkatan kaki juga penting dalam
mempercepat pemulihan dari rendah SSTI bagian tubuh bawah.
SSTIs parah harus dikelola dalam pengaturan ketergantungan tinggi dengan
terapi antibiotik yang luas, resusitasi cairan dan pencitraan yang tepat, untuk
menggambarkan tingkat dan sifat infeksi. Ulasan klinis yang sering dan ulasan bedah
awal sangat penting. Untuk pasien dengan fasciitis nekrosis, debridement agresif
mirip dengan reseksi tumor radikal, dengan margin luas eksisi jaringan yang terkena,
bisa menjadi penyelamat jiwa - meskipun amputasi anggota tubuh atau hilangnya
kulit dan jaringan sering dan kematian yang tinggi (> 60%). Infuse imunoglobulin
normal manusia selama 72 jam digunakan oleh banyak dokter penyakit dalam, situasi
ini dalam upaya untuk menetralisir protein beracun streptokokus.
Ulasan bedah juga harus dicari untuk SSTIs yang terjadi dari prosedur
pembedahan dan untuk semua pasien dengan gigitan atau trauma yang signifikan.
Perhatian harus diberikan terhadap potensi keterlibatan struktur dalam dan implan
prostetik.

13
 TERAPI
Kotak ANTIBIOTIK
2: Keuntungan PARENTERAL
Layanan OPAT untuk PASIEN
SSTI RAWAT JALAN
Terapi antibiotik parenteral pasien
Pengembangan layanan terapi antibiotik parenteral rawat jalan
rawat (OPAT)
jalan (OPAT)merupakan sarana
untuk pasien dengan
untuk
infeksi kulitmemfasilitasi pengiriman
dan jaringan lunak memilikiaman danuntuk:
potensi efektif terapi antimikroba parenteral,
dalam pengaturan non-rawat inap, untuk pasien dengan pengobatan IV merupakan
pilihan
Memberikan pilihan
yang paling kepada
tepat pasien
(Kotak dalam bagaimana
2). Untuk dan di mana
efisiensi terbesar, OPATperawatan mereka
harus segera
diberikan
tersedia setelah presentasi untuk menghindari masuknya atau pemberhentian lebih
 Mendorong pemulihan yang lebih cepat ke aktivitas normal (termasuk pekerjaan)
awal.
untuk pasien
Kotak
Memudahkan perjalanan
2: Keuntungan pasienOPAT
Layanan dengan
untuk SSTI
a) menghindari masuk ke rumah
Pengembangan layanan terapi antibiotik sakit untuk beberapa
parenteral rawatpasien
jalan (OPAT) untuk pasien
b) mengurangi durasi tinggal di rumah sakit untuk orang lain
dengan infeksi kulit
Meningkatkan dandanmempersingkat
jaringan lunak manajemen
memiliki potensi untuk:
infeksi pada populasi luas dari pasien
yang tersebar di banyak daerah klinis
 Memberikan pilihan kepada pasien dalam bagaimana dan di mana perawatan
 Mengurangi tekanan hunian di daerah klinis akut
 mereka diberikan
Mendorong keluar lebih awal untuk mengakomodasi meningkatnya jumlah
 Mendorong pemulihan yang lebih cepat ke aktivitas normal (termasuk
penerimaan pasien akut dan operasi elektif
pekerjaan) untuk pasien
 Memudahkan perjalanan pasien dengan
a)b

Model yang berbeda dijumpai: "kesehatan terpadu di layanan rumah" dapat

mengelola SSTIs dalam hubungannya dengan kondisi non-infeksi lainnya, termasuk
trombosis vena, dan berlangsung melalui penerimaan akut; unit "layanan infeksi
komprehensif" memanfaatkan spesialis infeksi (biasanya dokter penyakit menular),
mengawasi pengelolaan berbagai kondisi menular dalam pengaturan rumah sakit
rawat jalan. Di AS, OPAT sering diberikan pada masyarakat, biasanya oleh penyedia
layanan kesehatan swasta yang dikontrak di pusat infus, diawasi oleh spesialis
infeksi. Terdapat keuntungan dan kerugian untuk masing-masing model dan mereka
dapat disesuaikan dengan ekonomi dan strategi lokal.
Kontraindikasi OPAT termasuk infeksi lokal yang tidak terkontrol atau
sindrom sepsis, komorbiditas tidak stabil, ketidaksesuaian untuk perawatan diri atau
kurangnya dukungan rumah yang sesuai (Gambar 9, di atas). Ketika infeksi tidak

14
parah dan berkembang cepat, dan ketika terdapat agen oral yang tepat dan menelan
dan penyerapan tidak terganggu, penggunaan OPAT tidak sesuai - kecuali organisme
infeksi tahan terhadap terapi oral yang tersedia. Antibiotik OPAT harus sesuai untuk
organisme infeksi yang dicurigai, telah membuktikan khasiat dalam SSTI dan
memiliki profil toksisitas yang diprediksi dan tidak mengancam jiwa. Karena OPAT
biasanya berlangsung singkat, pengobatan sekali sehari lebih disukai, dikombinasikan
dengan ulasan klinis untuk memastikan pertimbangan tepat waktu untuk terapi oral.
Bagi mereka yang benar-benar tidak alergi penisilin dan berisiko rendah trehadap
MRSA, ceftriaxone IV atau IM digunakan.
Ceftriaxone bersifat bakterisida terhadap baik streptokokus dan stafilokokus
yang sensitif terhadap meticillin, dengan aktivitas yang melawan enterobacteriaceae.
Waktu paruh obat adalah tujuh hingga delapan jam dan konsentrasi serum cocok
untuk membersihkan sebagian S aureus yang sensitif meticillin dan spesies
streptokokus dijaga di hampir seluruh dosis interval sekali sehari.
Ertapenem memiliki cakupan yang luas (dengan sensitivitas tambahan
terhadap anaerob), paruhnya panjang (dosis sekali sehari) dan cocok untuk infeksi
polimikroba, terutama infeksi oleh gigitan. Ceftriaxone lebih sering digunakan untuk
OPAT karena biaya yang lebih rendah dan pengalaman jangka panjang dengan
penggunaannya.
Teicoplanin merupakan protein yang terikat, memiliki paruh yang panjang dan
memiliki profil tolerabilitas yang baik dengan track record suara dalam SSTI. Oleh
karena itu, merupakan alternatif yang cocok, ceftriaxone untuk pasien dengan alergi
beta laktam.

PERALIHAN ANTIBIOTIK IV ke ORAL

Perubahan antibiotik dari IV ke oral harus terjadi setelah penurunan panas,
eritema dan indurasi yang signifikan, dan dengan resolusi respon inflamasi sistemik.
Durasi rata-rata terapi IV adalah tiga sampai lima hari dan tidak biasa bagi pasien
membutuhkan IV antibiotik untuk lebih dari 10 hari. Pengobatan oral yang diikuti
terapi IV harus seperti terapi oral awal (seperti di atas) dan dilanjutkan lima sampai
tujuh hari. Pedoman telah dikembangkan oleh beberapa organisasi NHS untuk

15
prescriber non-medis yang terlatih dan berpengalaman untuk memfasilitasi secara
cepat dan efisien peralihan IV-ke-oral pada OPAT tanpa perlu input medis yang
terjadwal.

PENCEGAHAN SSTI BERULANG

Lymphoedema, obesitas, diabetes dan T pedis berulang kronis mempengaruhi
individu untuk SSTI berulang. Dalam kekambuhan yang sering, keterlibatan tulang
yang mendasari harus dipertimbangkan. Pasien dengan SSTI bagian tubuh bawah
harus dianjurkan mengenakan alas kaki yang sesuai dan pada pencegahan
kekambuhan tinea melalui pembersihan dan pengeringan terapi antijamur secara
teratur.
Profilaksis antibiotik harus dipertimbangkan untuk pasien yang membutuhkan
pengobatan IV berulang atau masuk rumah sakit. Karena spesies streptokokus
merupakan organisme yang paling sering muncul kembali, profilaksis
fenoksimetilpenisilin dua kali sehari bisa dipertimbangkan. Pilihan lain termasuk
doxycycline, kotrimoksazol dan eritromisin. Untuk pasien dengan infeksi parah yang
berulang dan progresif cepat, merupakan praktek penulis untuk memberikan (dengan
konseling) antibiotik yang dibawa pulang untuk digunakan pada tanda awal infeksi.

16