CHECK LIST PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHER

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Memperkenalkan diri pada pasien
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
2. Menanyakan identitas pasien (minimal nama dan umur,alamat)
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
3. Menjelaskan tujuan dan cara pemeriksaan
2= bila menjelaskan tujuan dan cara
1= bila menjelaskan salah satu tujuan atau cara
0= tidak melakukan
4. Meminta izin untuk melakukan pemeriksaan
1= bila meminta izin
0= tidak meminta izin
5. Mempersiapkan alat-alat yang diperlukan (handschoen,jelly, kassa dan selimut)
1= bila mempersiapkan dengan lengkap
0= tidak mempersiapkan
6. Mencuci tangan
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
7. Memakai handscoen
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
8. Mengoleskan jelly pada jari telunjuk
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
9. Berdiri
3 atau duduk disebelah kanan pasien kecuali jika pemeriksa kidal (critical
step/gagal jika tidak melakukan )
1= bila melakukan
0= salah
10. Meminta
4 pasien membuka celana dalam dan memakaikan selimut
1= bila meminta pasien
0= tidak meminta kepada pasien
11. Meminta
7 pasien berbaring posisi lithotomi
2: posisi lithotomi benar
0: posisi lithotomi salah
12. a.8 Inspeksi anus (tanda-tanda peradangan, ekskoriasi, massa, fistula,
hemoroid)
b. Interpretasi (normal: anus tenang)
2= bila melakukan dengan sempurna point a dan b
1= bila melakukan salah satu a atau b
0= tidak melakukan
13. Tangan
8 kiri pemeriksa merentangkan bokong pasien
1= bila melakukan dengan sempurna
0= tidak melakukan
14. Jari
9 telunjuk tangan kanan dengan perlahan-lahan diletakkan pada pinggir anus
sambil memberinya tekanan ringan dengan permukaan palmar jari telujuk
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
15. Meminta pasien bernafas dalam melalui mulut dan pada saat itu jari telunjuk
tangan kanan dimasukkan ke dalam kanalis ani yang mengendur
 1= bila melakukan
0= tidak melakukan
16. Pada
1 saat yang sama, pemeriksa meletakkan tangan kirinya ke suprasimfisis
pasien
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
17. a. 1 Menilai tonus sfingter ani eksterna
b. Interpretasi: (normal: tonus sfingter baik)
2= menyebutkan item dan interpretasi benar
1= menyebutkan item benar, interpretasi salah
0=tidak menyebutkan
18. a. 1 Menilai mukosa rectum
b. Intrepetasi: (normal; mukosa licin)
2= menyebutkan item dan interpretasi benar
1= menyebutkan item benar, interpretasi salah/tidak disebutkan
0= tidak melakukan
19. a.1 Menilai ampula rectum
b. Intrepetasi: (normal: ampula kosong)
2=menyebutkan item dan interpretasi benar
1=menyebutkan item benar, interpretasi salah/tidak disebutkan
0=tidak menyebutkan
20. a. Menilai prostat: lobus lateralis dan sulcus medianus
b. Intrepetasi : (normal: Tidak ada pembesaran)
NB: harus menyebutkan penilaian prostat: bentuk, ukuran, permukaan,
konsistensi, nyeri tekan
2=menyebutkan a (2 item) dan interpretasi b (5 item)
1=menyebutkan a (2 item) benar, interpretasi b lupa salah satunya
0=kurang dari point 1
21. Mengeluarkan
1 telunjuk tangan kanan dari anus
22. a. 1 Menilai handschoen
b. Intrepetasi apakah terdapat feses, lendir, darah
2= menyebutkan item dan interpretasi 3 item benar
1=menyebutkan item benar, interpretasi lupa salah satunya
0=tidak menyebutkan kurang dari point 1
23. Membersihkan anus dengan kasa dan melepaskan handschoen
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
24. Menyatakan pemeriksaan sudah selesai dan mempersilahkan pasien memakai
celananya
1= bila menyatakan
0= tidak menyatakan
25. Mencuci tangan setelah pemeriksaan
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
26. Mencatat ke dalam Rekam Medik
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
27. Menjelaskan
1 hasil pemeriksaan kepada pasien
2= menjelaskan hasil pemeriksaan dengan benar sempurna
1= menjelaskan tidak sempurna
0= tidak menjelaskan

Total Score : _____ x 100% = % Observer,

37