ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TETANUS DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK b.d GANGGUAN

NEUROMUSKULAR DI WIJAYAKUSUMA D
RSUD DR. SUDONO MADIUN

Makalah ini disusun sebagai salah satu tugas dalam menyelesaikan

Program Pendidikan Profesi Ners Stase KMB

OLEH :

AMANDA DEWI K RIZKI AMALIYAH

ELLINDA NUR R PURWANTININGSIH

OKTAVIA DWI P POPPY KHURNIA I.P

YUNI ANGGRAINI M EVA WIDAYANTI

ARMELIA LIBRIANTARI P UVIA MUFAROKHAH

SYAFAATUN FITRIYAH ARIES SYAIFULLOH

MAHASISWA PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG
TAHUN 2018/2019

i
 KATA PENGANTAR
Puji syukur, penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena berkat Rahmat dan
hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Studi Kasus Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tetanus”. Dalam penyusunan makalah ini,
penulis tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih
kepada :
1. Ns. Rifa’i. S.Kep.,M.Kep selaku dosen pembimbing akademik.
2. Ns. Sudarmi. S.Kep selaku dosen pembimbing lahan.
3. Semua pihak yang tidak mungkin penulis sebutkan satu per satu.
Penulis menyadari, makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak demi
sempurnanya makalah. Semoga makalah ini dapat bermanfaat baik bagi penulis maupun bagi
pembaca.

Madiun, 24 Januari 2019

Penulis
Halaman Judul ...................................................................................................................... i
Kata Pengantar ..................................................................................................................... i
DAFTAR ISI........................................................................... Error! Bookmark not defined.
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ....................................................... Error! Bookmark not defined.
1.2 Rumusan Masalah .................................................................................................... 5
1.3 Tujuan .................................................................... Error! Bookmark not defined.
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Definisi .................................................................. Error! Bookmark not defined.
2.2 Klasifikasi .............................................................. Error! Bookmark not defined.
2.3 Etiologi .................................................................. Error! Bookmark not defined.
2.4 Patofisiologi ........................................................... Error! Bookmark not defined.
2.5 Pathway.................................................................. Error! Bookmark not defined.
2.6 Manifestasi Klinis .................................................. Error! Bookmark not defined.
2.7 Komplikasi ............................................................. Error! Bookmark not defined.
2.8 Penatalaksanaan ..................................................... Error! Bookmark not defined.
2.9 Pemeriksaan Penunjang ......................................... Error! Bookmark not defined.
2.10 Asuhan Keperawatan Teori ................................... Error! Bookmark not defined.
2.10.1 Pengkajian ........................................................ Error! Bookmark not defined.
2.10.2 Diagnosa keperawatan ...................................... Error! Bookmark not defined.
2.10.3 Rencana tindakan keperawatan ......................... Error! Bookmark not defined.
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian.............................................................................................................. 18
3.2 Diagnosa Keperawatan .......................................................................................... 26
3.3 Intervensi Keperawatan ......................................................................................... 28
3.4 Implementasi Keperawatan ................................................................................... 31
3.5 Evaluasi Keperawatan ........................................................................................... 34
BAB IV PEMBAHASAN
Pembahasan diagnosa prioritas & Intervensi Mandiri ......... Error! Bookmark not defined.
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan ................................................................................................................ 38
5.2 Saran .......................................................................... Error! Bookmark not defined.
DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tetanus adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman

clostridium tetani yang disertai dengan gejala kekakuan otot (spasme otot). Spora

bacterium clostridium tetani (C.Tetani) yang merupakan kuman berbentuk batang,

berukuran 2-5 X 0,4 0,5 milimikron yang hidup tanpa oksigen (anaerob). Spora ini

mampu bertahan hidup dalam lingkungan panas, antiseptik, dan dijaringan tubuh. Spora

jenis ini juga dapat hidup beberapa bulan bahkan tahunan (Ritarwan, 2004).

Clostridium tetani merupakan bakteri jenis gram positif dan dapat menghasilkan

eksotoksin yang bersifat neurotoksin. Toksin ini (tetanoplasmin) dapat menyebabkan

kejang pada otot (Suraatmaja, 2000). Belum diketahui secara pasti namun diduga dapat

diakibatkan oleh luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar. Luka operasi yang tidak ditawat

dan diberikan dengan baik, Caries gigi, Pemotongan tali pusat yang tidak steril,

Penjahitan luka robek yang tidak steril. (Doni, 2018).

Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dan gejala pertama) yaitu rata-rata

7-10 hari dengan rentang 1-60 hari. Rentang waktu antara gejala pertama dengan spasme

pertama bervariasi antara 1-7 hari. Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari

setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan lebih

lama. Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu ( Sudoyo, 2009).

Klasifikasi tetanus dibagi atas bentuk klinis yang meliputi Tetanus Lokal,

Cephalic Tetanus, Generalized Tetanus, dan Neonatal Tetanus. berdasarkan tingkat

keparahan dibagi atas drajat 1 (ringan) sampai dengan derajat 4 (paling berat).

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien tetanus adalah cek Darah

meliputi Glukosa darah, BUN, Elektrolit. Pemeriksaan EKG, dan Sinar X tulang.
 Penatalaksanaan umum tetanus meliputi merawat dan membersihkan luka sebaik-

baiknya, membuang benda asing dalam luka, pemberian antibiotic, diet cukup protein dan

kalori, isolasi untuk menghindari rangsangan dari luar seperti suara, cahaya, Untuk

pencegahan tetanus dapat dilakukan Imunisasi aktif (2 bulan, 18 bulan, 5 tahun). Dan

perawatan luka secara menyeluruh.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana gambaran asuhan keperawatan pada pasien tetanus dengan masalah

keperawatan Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular?

1.3 Tujuan dan Manfaat

1.3.1 Tujuan Umum

Mahasiswa diharapkan dapat mengerti konsep tetanus secara menyeluruh

termasuk apa penyebab terjadinya tetanus dan bagaimana cara mencegah terjadinya

tetanus serta dapat melakukan asuhan keperawatan terhadap klien dengan Tetanus.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengidentifikasi konsep Tetanus
2. Mengidentifikasi asuhan keperawatan pada pasien Tetanus dengan masalah
keperawatan konstipasi dan hambatan mobilitas fisik
1.3.3 Manfaat

Makalah ini diharapakan memberikan manfaat bagi :

1. Bagi penderita Tetanus

Laporan ini dapat digunakan sebagai informasi tambahan bagi penderita Tetanus
mengenai penyakitnya, komplikasi serta tatalaksana sehingga mampu mengontrol
kondisi sakitnya. Selain itu agar dapat menjadi bahan pertimbangan bahwa harus
selalu mengontrol kesehatan utamanya kebersihan dalam perawatan luka agar tidak
terjadi Tetanus dengan komplikasi.
2. Bagi Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit :
 Sebagai evaluasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dalam memberikan

asuhan keperawatan secara komprehensif terutama pada pasien tetanus dengan

masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik.

3. Bagi pengembangan ilmu dan teknologi keperawatan

Menambah keluasan ilmu dan teknologi terapan bidang keperawatan untuk pasien

pasien tetanus dengan masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik.

4. Bagi pembaca
Menambah pengetahuan mengenai Tetanus, tanda gejala, efek yang ditimbulkan dan

tatalaksananya, serta asuhan keperawatan konstipasi dan hambatan mobilitas fisik.

pada pasien Tetanus.

5. Bagi Penulis

Memperoleh pengalaman dalam mengapalikasikan ilmu keperawatan khususnya

penatalaksanaan asuhan keperawatan klien tetanus pasien tetanus dengan masalah

keperawatan hambatan mobilitas fisik.

 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Tetanus

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai
gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan oleh kuman langsung, melainkan
sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps
ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuromuscular dan syaraf
autonom (Smasmor, 2001).
Tetanus adalah sesuatu penyakit yang ditandai oleh spasme otot yang tidak terkendali
akibat kerja neurotoksin kuat, yaitu tetanoplasmin, yang dihasilkan oleh bakteri ini
(Muliawan, 2009).
Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium
tetani, bermanifestasi dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti oleh kekakuan otot
seluruh badan, khususny otot- otot massester dan otot rangka (Kurniadi, 2012).
Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa penyakit tetanus adalah
suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani yang disertai
dengan gejala kekakuan otot (spasme otot).
2.2 Etiologi Tetanus
Spora bacterium clostridium tetani (C.Tetani) merupakan kuman berbentuk batang,
berukuran 2-5 X 0,4-0,5 milimikron yang hidup tanpa oksigen (anaerob). Spora dewasa
mempunyai bagian yang berbentuk bulat yang letaknya diujung, dan memberi sambaran
penabuh genderang (drum stick) (Bleck, 2000). Spora ini mampu bertahan hidup dalam
lingkungan panas, antiseptik, dan dijaringan tubuh. Spora jenis ini juga dapat hidup
beberapa bulan bahkan tahunan (Ritarwan, 2004).
Bateri yang berbentuk batang ini sering terdapat dalam kotoran hewan dan manusia
dan bisa mengenai luka melaluo debu atau tanah yang sudah terkontaminasi(Arron,
2007).
Clostridium tetani merupakan bakteri jenis gram positif dan dapat menghasilkan
eksotoksin yang bersifat neurotoksin. Toksin ini (tetanoplasmin) dapat menyebabkan
kejang pada otot (Suraatmaja, 2000).
Port of entry tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun dapat disuga (Doni, 2018).
1. Luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar.
2. Luka operasi yang tidak ditawat dan diberikan dengan baik.
 3. Caries gigi
4. Pemotongan tali pusat yang tidak steril.
5. Penjahitan luka robek yang tidak steril.
2.3 Manifeatasi Klinis Tetanus
Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dan gejala pertama) yaitu rata-rata 7-
10 hari dengan rentang 1-60 hari. Rentang waktu antara gejala pertama dengan spasme
pertama bervariasi antara 1-7 hari. Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari
setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan lebih
lama. Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu ( Sudoyo, 2009).
Secara umum tanda dan gejala yang dapat muncul yaitu:
1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran / kesulitan
membuka mulut.
2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:
a. Otot leher
b. Otot dada
c. Menjalar ke otot perut
d. Otot lengan
e. Otot punggung
3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat).
4. Iritabilitas.
5. Demam.
Gejala penyerta lain yang dapat ditimbulkan yaitu:
1. Keringat berlebihan
2. Sakit saat menelan
3. Spasme tangan dan kaki
4. Produksi air liur
5. BAB dan BAK tidak terkontrol
6. Terganggunya pernafasan
2.4 Klasifikasi Tetanus
 Klasifikasi tetanus berdasakan bentuk klinisnya yaitu (Sudoyo, 2009):
1. Tetanus Lokal
Pada tetanus lokal dijumpai dengan adanya kontraksi pada otot yang persisten,
pada daerah tempat dimana luka terjadi. Bentuk dari tetanus ini yaitu adabya
nyeri, kekakuan otot-otot pada bagian proksimal dari tempat luka. Tetanus lokal
 adalah bentuk ringan dengan angka kematian yang rendah, kadang-kadang bentuk
ini dijumpai setelah pemberian profilaksis antitoksin.
2. Cephalic Tetanus
Merupakan bentuk yang jarang dari tetanus. Terjadinya tetanus ini yaitu bila
luka mengenai daerah mata, kulit kepala, muka, telinga, dan otots media. Masa
inkubasi dari tetanus jenis ini adalah 1-2 hari.
3. Generalized Tetanus
Bentuk / jenis tetanus ini merupakan gambaran tetanus yang sering dijumpai.
Terjadinya bentuk ini berhubungan dengan jalan masuknya kuman. Biasanya
dimulai dengan trismus, trismus ini merupakan gejala utama yang sering dijumpai,
yang disebabkan oleh kekakuan otot messester, bersamaan dengan otot leher yang
dapat menyebabkan kaku kuduk dan kesulitan menelan. Gejala lain beruoa Risus
Sardonicus yaitu spasme pada otot-otot muka, kekakuan pada otot punggung, dan
kejang dinding perut. Spasme yang berasal dari laring dan otot pernafasan dapat
menimbulkan sumbatan pada saluran napas, sianosis asfiksia. Selain ini juga dapat
terjadi disuria dan retensi urine.
4. Neonatal Tetanus
Tetanus jenis ini biasanya dapat disebabkan oleh infeksi Clostridium Tetani
yang masuk melalui tali pusat lada saat proses pertolongan persalinan yang tidak
steril. Gejala klinis dari neonatal tetanus adalah pada minggu kedua kehidupan,
ditandai dengan kelemahan dan ketidakmampuan menyusu, kadang disertai
dengan opiatotonus (kekakuan otot punggung).
 Klasifikas tetanus berdasarkan tingkat keparahan, yaitu (Ritarwan, 2010).
1. Derajat I (Ringan)
Trismus ringan sampai sedang, spastisitas generalisita, tanpa gangguan
pernafasan, tanpa spasme, sedikit / tanpa diafagia.
2. Derajat II ( Sedang)
Trismus sedang, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernafasan
sedang dengan frekuensi pernafasan >30X, disfagia ringan.
3. Derajat III (Berat)
Trismus berat, spasme reflexberkepanjangan, frekuensi pernafasan >40X,
serangan apnea, diafagia berat, dan takikardia >120X.
4. Derajat IV (Sangat Berat)
 Derajat 4 dengan gangguan otonomik berat melibatkan system kardiovaskuler.
Hipertensi berat, takikardia terjadi berselingan dengan hipotensi dan bradikardia.
2.5 Patofisiologi Tetanus
Penyakit tetanus biasanya terjadi setelah luka yang dalam, misalnya luka yang
disebabkan karena tertusuk paku, pecahan kaca, kaleng atau luka tembak, larna luka
tersebut menimbulkan keadaan anaerob yang ideal. Selain itu luka tersebut akan
mengalami laserasi yang kotor. Sedangkan pada bayi dapat terjadi melalui tali pusat.
Tetanus terjadi jika luka sudah dimasuki oleh spora Clostridium Tetani dan mulai
tumbuh, memperbanyak diri dan mwnghasilkan tokain tetanus pada potensial oksidasi
reduksi rendah (Eh( tempat jejas yang terinfeksi. Plasmid membawa gena toksin. Toksin
yang dilepaskan bersama sel bakter sel vegetative yang mati dan selamjutnya lisis. Toksin
tetanus dan toksin batolinium digabung oleh ikatan disulfit. Kemudian toksin tetanus
melekat pada neuromuscular dan kemudian diendositosis oleh syaraf motoris, sesudah ia
mengalami pengangkatan akson retrogat kesitoplasmin motoneuron alfa. Toksin keluar
motoneuron dalam medulla spinalis dan selanjutnya masuk interneuron penghambat
spinal. Dimana toksin ini menghalangi pelepasan neurotrasmeter, dengan demikian
memblokode hambatan normal otot antagonis yang merupakan dasar gerakan yang
disengaja yang dikoordinasi akibatnya otot yang terkena mempwrtahankan kontraksi
maksimalnya, system syaraf otonom juga akan tidak stabil pada tetanus.
Spora yang masuk dan berada dalam lingkungan anaerobic berubah menjadi bentuk
vegetatif dan berkembangbiak sambil menghasilkan toxin. Dalan jaringan yang anaerobic
ini terdapat penurunan potensial oksidasi resuksi jaringan dan turunnya tekanan O2
(oksigen) jaringan akibat adanya nanah, nekrosis jaringan, garam kalium yang dapat
diionisasi. Secara intra axonal toxin disalurkan ke sel syaraf yang memakan waktu sesuai
dengan panjangnya akron dan aktivitas serabutnya. Belum terdapat perubahan elektrik
dan fungsi sel syaraf walaupun toxin telah terkumpul dalam sel. Dalam sumsum tulang
belakang toksin menjalar dari sel saraf lower motorneuron ke lekuk sinaps dan diteruskan
ke ujung perinaps dari spinal inhibitory transmitter dan menimbulkan kekakuan. Masa
inkubasi 2 hari - 2 bulan dan rata-rata 10 hari.
2.6 Pemeriksaan Penunjang Tetanus
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien tetanus adalah:
1. Darah
 Glukosa darah : Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N<200mg/dl)
  BUN : Peningkatan BUN memiliki potensi kejang dan merupakan
indikasi nepro toksin akibat dari pemberian obat.
 Elektrolit : K, Na ketidakseimbangan elektrolit merupakan predisposisi
kejang, Kalium (N: 3,80-5,00 meg/dl), Natrium (N: 135-144 meg/dl).
2. EKG Interval CT memanjang karena segmwn ST. Bentuk takikardi ventrikuler
(Torsadarde Pointters).
3. Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar
fosfat dalam serum meningkat.
4. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto rotgen pada jaringan subcutan.
2.7 Penatalaksanaan Tetanus
 Pada terapi tetanus diperlukan 3 prinsip penataksanaan (Sudoyo, dkk, 2007), yaitu:
1. Organisme yang terdapat dalam tubuh hendaknya dihancurkan untuk mencegah
pelepasan tokain lebih lanjut.
2. Toksin yang sudah didalam tubuh tapi masih diluar sistem saraf pusat
hendaknya dinetralisir.
3. Efek dari toksin yang telah terikat pada sistem saraf pusat hendaknya
diminimalisis.
 Penatalaksanaan Umum (Sudoyo, dkk, 2007)
1. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya berupa:
Membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi dengan nekrotik),
membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H2O2,
penatalaksanaan, terhadap luka tersebut dilakukan 1-2 jam setelah ATS dan
pemberian antibiotik.
2. Diet cukup protein dan kalori, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka
mulut dan menelan.
3. Isolasi untuk menghindari rangsangan dari luar seperti suara, cahaya, dan
tindakan terhadap penderita.
4. Oksigen, trakeostomi bila diperlukan.
5. Mengatur keseimbangan cairan.
 Obat-obatan (Ritarwan, 2010)
1. Antibiotika
2. Antitoksin
3. Tetanua Toksoid
4. Anti Kejang
 Jenis Anti Kejang (Antikonvulsan)
Jenis Obat Dosis Efek Samping
Diazepam 0,5 – 1.0 mg/kg Stupor, Koma
Meprobamat Berat badan / 4 jam (im) Tidak Ada
Klorpromasin 300-400 mg / 4 jam (im) Hipotensi
Fenobarbital 25-75 mg / 4 jam (im) Depresi Pernafasan
50-100 mg / 4 jam (im)

2.8 Komplikasi Tetanus

Komplikasi tetanus yang dapat terjadi yaitu:
a. Apnea
b. Hipoksia
c. Gagal nafas
d. Komplikasi bantuan ventilasi yang berkepanjangan
e. Takikardi, Hipertensi, Iskemia
f. Bradikardia, hipoksia
g. Gagal jantung
h. Gagal ginjal
i. Ileus
j. Diare
k. Penurunan BB
l. Sepsis
m. Decubitus
n. Fraktur vertebra selama spasme
o. Perdarahan
p. Trombolisis.
2.9 Pencegahan Tetanus
Pencegahan yang dapat dilakukan agar tidak terjadi tetanus yaitu:
1. Imunisasi aktif (2 bulan, 18 bulan, 5 tahun).
2. Perawatan luka secara menyeluruh.
2.10 Phillips Score Pada Pasien Tetanus
Ringan : <9
Sedang : 9-16
Berat : > 16
 Masa inkubasi
5 : < 48 jam
4 : 2-5 hari
3 : 6-10 hari
2 : 11-14 hari
1 : > 14 hari
 Lokasi nyeri /post d'entri
5 : Internal / Umbilikal
4 : Leher, Kepala, Dinding Tubuh
3 : Ektremitas Proksimal
2 : Ektremitas Distal
1 : Tidak diketahui.
 Imunisasi
10 : Tidak Ada
8 : Mungkin Ada / Ibu Mendapatkan
4 : > 10 Tahun Yang Lalu
2 : < 10 Tahun
0 : Proteksi Lengkap
 Faktor yang Memberatkan
10 : Penyakit (Trauma yang membahayakan jiwa)
8 : Keadaan yang tidak langsung membahayakan jiwa
4 : Keadaan yang tidak membahayakan jiwa
2 : Trauma / Penyakit ringan
1 : ASA - Derajat status fisik penderita
2.11 Pathway

Luka dikulit
Digigit Infeksi Infek Bekas Pemotonga

serangg gigi si suntikan n tali pusat

a teling
Clastridium Tetani masuk

tubuh a
Membentuk

Sporaspora
menjadi bentuk

vegetatif
Spora

Sporamengembang
memproduksi 2

eksotoksin
Tetanus Pasmin Tetanolisi
TETANUS
n
Diabsorbsi Sel darah
Diabsorbsi oleh
ujung merah lisis
susunan limfatik
saraf Sirkulasi darah MK:
Melalui
motorik Ketidakefektif
sinaps Tekanan cairan

neurotoksi Kejan an Pola Nafas

masuk SSP otak MK: Resiko Cidera
Sianosis
n g
Spasme
asfiksia
otot Otot
Otot Otot Otot Otot Spasme

punggung muka laring dan uretra

masseste leher
Opistoton Retens
kaku
kaku r kaku kaku otot nafas
us Rangsanga
Sindronic i urin
MK: (rahang)
n air liur
Kaku Sulit grin MK:
Hambatan kaku
Kaku mulut,
kuduk menelan Hipervole
Mobilitas sulit
mi
Fisik menelan
MK: Nutrisi Kurang dari Kebutuhan
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN TEORI
PADA PASIEN DENGAN TETANUS

3.1 Pengkajian
 Data umum : Nama, usia, alamat, tanggal lahir, agama, jenis kelamin, pendidikan,
suku/bangsa, Dx medis, No RM, tanggal MRS, tanggal pengkajian.
 Riwayat Keperawatan
Riwayat Penyakit Sekarang : Adanya luka parah / luka bakar dan imunisasi yang
adekuat.
3.2 Pemeriksaan Fisik Per Sistem
a. Sistem Pernafasan : Biasanya terjadi dispnea, asfiksia, dan sianosis akibat
kontraksi otot pernafasan.
b. Sistem Kardiovaskuler : Biasanya terjadi distritmia, takikardia, hipertensi dan
perdarahan, suhu tubuh awal 38-400C / febris, terminal.
c. Sistem Neurologis : Pada awal biasanya terjadi iritability, kelemahan, (akhir)
konvulsi, kelumpuhan satu/ beberapa syaraf otak.
d. Sistem Perkemihan : Biasanya terjadi retensi urin.
e. Sistem Pencernaan : Konstipasi karena tidak adanya pergerakan usus.
f. Sistem Integumen dan Muskuloskeletal : Nyeri, kesemutan pada luka, kering
trismus, spasme otot muka, kaku pada otot-otot.
g. Sistem Persyarafan
 Syaraf (Nervus) I Olfaktorius (Penciuman) : Biasanya tidak terjadi
gangguan.
 Syaraf (Nervus) II Opticus (Penglihatan) : Biasanya pasien tidak ada
gangguan pada penglihatan.
 Syaraf (Nervus) III, IV, VI (Oculomotorius, Toklearis, Abdusen):
Biasanya pasien mengeluh mengalami fotofobia ( sensitif terhadap
cahaya).
 Syaraf (Nervus) V (Trigeminus) : Biasanya pasien mengalami peningkatan
reflek massester, biasanya juga mengalami trismus.
 Syaraf (Nervus) VII (Fasialis) : Biasanya pasien tidak mengalami
gangguan dan dapat mengerutkan dahinya.
  Syaraf (Nervus) IX dan X : Biasanya pasien mengalami gangguan pada
pengecapan dan sukar menelan / nyeri saat menelan.
 Syaraf (Nervus) XI : Biasanya pasien mengalami kaku kuduk dan
mengalami ketegangan pada otot rahang dan leher.
 Syaraf (Nervus) XII : Biasanya pasien mengalami gangguan pada gerakan
lidah ke kiri dan kanan.
 Pemeriksaan Penunjang
1. Darah :
 Glukosa darah : Biasanya terjadi hipoglikemia.
 BUN : Biasanya terjadi peningkatan nilai BUN.
 Elektrolit : K, Na mengalami ketidakseimbangan.
2. EKG : Interval CT memanjang karena segmen ST. Bentuk takikardi ventrikuler
(Tarsadarde Pointters).
3. Kadar serum 5-6 mg/al / 1,2-1,5mmol/L / lebih rendah kadar fosfat dalam serum
meningkat.
4. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto rotgen.
3.3 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b/d kekakuan sendi.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya penumpukan secret.
3. Peningkatan suhu tubuh b/d adanya proses inflamasi.
4. Resiko cidera b/d fisik (gangguan mobilitas).
3.4 Intervensi Keperawatan
NIC NOC
Intervensi Aktivitas Outcome Indikator
Terapi latihan Observasi Self Care : ADLS : Setelah dilakukan
fisik : Mobilitas  Kaji TTV Setelah dilakukan tindakan selama 3x24
Sendi:  Monitor lokasi dan tindakan selama 3x24 jam gangguan
Menggunakan kecenderungan jam gangguan mobilitas fisik teratasi
gerakan tubuh adanya nyeri dan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria :
aktif dan pasif ketidaknyamanan dengan kriteria :  Klien meningkat
untuk selama pergerakan  Klien meningkat dalam aktifitas fisik.
/ aktifitas. dalam aktifitas fisik.  Mengerti tujuan dari
mempertahankan
 Kaji kebutuhan  Mengerti tujuan dari mobilisasi.
atau
terhadap bantuan mobilisasi.  Memverbalisasikan
mengendalikan pelayanan
fleksibilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam
kesehatan dirumah meningkatkan
sendi. perasaan dalam
dan kebutuhan kekuatan dan
meningkatkan
terhadap peralatan berpindah.
kekuatan dan
pengobatan yang  Memperagakan
berpindah.
tahan lama.
 Memperagakan penggunaan alat
  Kaji kebutuhan penggunaan alat bantu untuk
ADL. bantu untuk mobilisasi.
Action mobilisasi.
 Lindungi pasien
dari trauma setelah
latihan.
 Bantu pasien
mendapatkan
posisi tubuh yang
optimal untuk
pergerakan sendi
pasif.

HE
 Jelaskan kepada
keluarga manfaat
dan tujuan
dilakukan latihan
sendi.
 Menjelaskan
pasien /
keluargacara
melakukan latihan
dan ROM pasif,
dengan bantuan
atau aktif.

Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
ahli terapi fisik
dalam
mengembangkan
dan menerapkan
program latihan.
 BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS TETANUS
DI IRNA WIJAYAKUSUMA D RSUD Dr. SOEDONO MADIUN

4.1 Pengkajian
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
No. Reg : 6758070
Umur : 72 TAHUN
Tgl. MRS : 02/01/2019 (18.20)
Jenis Kelamin :L
Diagnosa Medis : TETANUS
Suku/Bangsa : JAWA/INDONESIA
Tanggal Pengkajian : 07/01/2019 (12.30)
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Pendidikan : SD
Alamat : MADIUN

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Seluruh badan terasa kaku
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 2 Januari 2019 pukul 19.00 WIB pasien diantar oleh keluarganya ke UGD
RSSM dengan keluhan nyeri disertai kesemutan pada luka di ibu jari kaki sebelah kiri
Klien dirawat di Wijaya kusuma D pada tanggal 02 Januari 2019 pukul 19.00 WIB dari
UGD, dengan keluhan seluruh badan terasa kaku setelah 2 minggu yang lalu akibat
tertusuk paku, terdapat luka pada ibu jari kaki sebelah kiri, kondisi luka terbalut kasa.
GCS E4,M6,V5 Composmentis, KU lemah, TD 110/80 mmHg, HR 88 x/mnt, RR 20
x/mnt, Suhu 36,5ºC, SPO2 95%, akral hangat, dari hasil laboratorium Hb 15.9 g/dL
trombosit 221 103/µL.
a. Upaya yang telah dilakukan :
Pasien dibawa oleh keluarganya ke Puskesmas Dagangan
 b. Terapi/operasi yang pernah dilakukan :
Terapi yang diberikan dilakukan perawatan luka (insisi)
3. Riwayat kesehatan dahulu
a. Riwayat saat di IGD
Klien datang ke UGD pada tanggal 02 Januari pukul 18.20 WIB diantar oleh
keluarganya dengan keluhan badan terasa kaku seperti papan, GCS E4,M6,V5
Composmentis, KU lemah, TD 110/80 mmHg, HR 88 x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu
36,5ºC, SPO2 95%, akral hangat, dari hasil laboratorium Hb 15.9 g/dL trombosit
221 103/µL. infus RL 1500 cc/hari, inj. Ranitidin 1 amp 2 ml/2 cc secara IV.
b. Penyakit berat yang pernah diderita
Tidak ada
c. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi
Tidak ada
d. Kebiasaan berobat
Puskesmas
e. Alergi
Tidak ada
f. Kebiasaan merokok, minuman (penambah energy, suplemen makanan/minuman,
alkhohol), makanan siap saji :
Tidak merokok, sering makan makanan yang mengandung santan.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, DM, dan
penyakit menular seperti HIV, TBC Hepatitis, dll.
5. Riwayat Imunisasi
Pasien mengatakan sudah pernah melakukan imunisasi TT sebelum pra nikah pada usia
20 tahun
6. Riwayat kesehatan lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih Kotor
Bahaya Kecelakaan Tidak ada Ada
Polusi Ada Ada
Ventilasi Ada Ada
Pencahayaan Ada Ada
Tanda-tanda vital
S : 36,50C
N : 88 x/mnt
TD : 110/80 mmHg
RR : 20 x/mnt
PEMERIKSAAN PER SISTEM
1. Sistem pernapasan
Hidung
Inspeksi :
Bentuk simetris, warna sawo matang, tidak ada perdarahan, terpasang NGT
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi :
Warna bibir merah muda, lesi tidak ada, mukosa kering, tidak terdapat
perdarahan gusi, warna lidah merah muda, tidak ada batuk, mulut kaku.
Sinus Paranasalis
Inspeksi :
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Palpasi :
Sinus frontalis, etmoidalis, spenoidalis, maksilaris tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi :
tidak ada benjolan, tidak ada bendungan vena jugularis, terdapat keterbatasan
gerak

Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis, kaku
Area Dada
Inspeksi :
bentuk simetris, pola napas teratur, tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan, gerakan dinding dada simetris
Perkusi :
 Sonor = atas : supraklavikularis kanan-kiri
Bawah : CS 6 MCL, CS 8 MAL
Auskultasi : Tidak terdapat ronkhi dan wheezing

2. Cardiovaskuler dan limfa

Wajah
Inspeksi
Konjungtiva merah muda, tidak sembab, tidak sianosis
Leher
Inspeksi :
Tidak ada distensi vena jugularis
Palpasi :
Tidak terdapat pembesaran vena jugularis
Dada
Inspeksi :
Datar dan simetris di kedua sisi
Palpasi :
Pulsasi iktus kordis terletak di ICS 5 MCL selebar 2 cm
Perkusi :
Redup
ICS II – IV parasternal dekstra
ICS II parasternalis sinistra – ICS IV media kalvikularis sinistra
Auskultasi :
Reguler, BJ1 dan BJ2 tunggal pada ICS II parasternal dekstra, ICS II
parasternal sinistra, ICS V midclavicula sinistra, ICS 5 anterior axila sinistra
Ekstermitas atas :
Inspeksi :
Tidak ada oedema, tidak ada sianosis
Palpasi :
CRT < 3 detik, akral hangat, kaku
Ekstermitas Bawah :
Inspeksi :
Tidak ada oedema, tidak ada sianosis
 Palpasi :
CRT < 3 detik, akral hangat, kaku

3. Persyarafan
A. Pemeriksaan nervus
a. Nervus I Olfaktorius (Pembau)
Pasien bisa mencium bau minyak kayu putih
b. Nervus II Optikus (penglihatan)
Pasien dapat menyebutkan benda yang ditunjukkan (bolpoin)
c. Nervus III Oculomotorius, IV Toklearis, VI Abdusen
Gerakan bola mata : bergerak mengikuti tangan pemeriksa
Kelopak mata : lebar celah mata kanan dan kiri sama
Pupil : diameter 2 mm, bentuk simetris, reflek cahaya (-)
d. Nervus IV Trigeminus
Pasien tidak dapat membuka mulut secara maksimal ±3 jari, pasien dapat
merasakan sentuhan pada wajah
e. Nervus VII Facialis
Pasien mampu mengkerutkan dahi, mampu mengangkat alis, mampu menutup
mata dengan rapat
f. Nervus VIII Audotorius
Pasien mampu mendengar dengan baik yang dibuktikan dengan gerakan-gerakan
pasien sesuai dengan perintah pemeriksa
g. Nervus IX Glosopharingeal
Pasien mengatakan kesulitan menelan dengan jenis makanan berbentuk padat
h. Nervus X Vagus
Terdapat reflek muntah
i. Nervus XI aksesorius
Pasien mampu mengankat bahu
j. Nervus XII Hipoglosal
Pasien mampu menjulurkan lidah
Masalah Keperawatan :
a. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neurologis
b. Risiko Cedera b.d Hambatan Fisik
c. Intoleransi Aktivitas b.d Imobilitas
 B. Tingkat kesadaran
a. Kuantitas : 4 : spontan
5 : orientasi baik
6 : sesuai perintah
b. Kualitas : composmentis

4. Perkemihan – eliminasi urin

a. Inspeksi : Urin = warna kuning tua, bau tidak menyengat, jernih
Input = infus+metronidazole
1500 +300= 1800 cc/hari
Output = urin + iwl
1600 + (15/BB)
1700 + 1050 = 2750 cc/hari
Genetalia eksterna tidak terkaji

5. Pencernaan – eliminasi alvi

Mulut
Inspeksi : pasien tidak dapat membuka mulut secara maksimal ± 3 jari, gangguan
fungsi menelan
Lidah
Inspeksi : dapat menjulurkan lidah
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada bekas luka, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : bising usus 10x/mnt
Perkusi : timpani
Palpasi :
Terasa seperti kaku seperti papan
Kuadran I : nyeri tekan (-), hepatomegaly (-)
Kuadran II : nyeri tekan (-), splenomegali (-)
Kuadran III : nyeri tekan (-), teraba keras karena penimbunan feses
Kuadran IV : nyeri tekan (-)

Masalah Keperawatan :
 a. Konstipasi b.d Kelemahan Otot Abdomen

6. Muskuloskeletal dan integument

Inspeksi :
Warna kulit : sawo matang,
Terdapat luka dibagian ibu jari kiri
Kekuatan otot : Ekstermitas atas sebelah kiri 4, ekstermitas atas sebelah kanan 4
Ekstermitas bawah sebelah kiri 3, ekstermitas bawah sebelah kanan 3

7. Endokrin dan eksokrin

Inspeksi :
penyebaran merata, tidak terdapat rambut jagung, tidak tampak pembesaran
pada leher
Palpasi :
tidak teraba pembesaran pada kelenjar limfe dan tiroid

TERAPI
Terapi yang diberikan pada tanggal 07 Januari 2019 yaitu :
1. Infus RL : 1500 cc/hari
2. Inj. Ranitidine : 2 x 1 amp 2 ml/2cc secara IV
3. Inj. Antrain : 3 x 1 amp 2 ml secara IV
4. Inj. Pinicilin : 3 x 1,5 juta secara IM
5. Metronidazole : 3 x 100 ml
6. Diit susu cair : 6 x 200 ml
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil laboratorium pada tanggal 02 Januari 2019
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Darah lengkap
1. Hemoglobin 15,9 gr/dl 13.4-17.7
2. Hitung leukosit 7.18 103/µl 4.3-10.3
3
3. Trombosit 221 10 /µl 142-424
4. Hematocrit 49,1* % 40-47
5. Hitung eritrosit 5,72* 103/µl 4.0-5.0
6. MCV 85,8 fl 80-93
7. MCH 27,8 pg 27-31
8. MCHC 32,4 gr/dl 32-36
9. Hitung jenis leukosit
- Eosinofil 3,4* % 0-3
- Basophil 0,9 % 0.1
- Neutofil 54,4 % 50-62
- Limfosit 29,1 % 25-42
- Monosit 12,3 % 3.7
Kimia Klinik
1. SGOT 24 u/l 8-31
2. SGPT 27 u/l 6-40
3. BUN 16,0 mg/dl 10-20
4. Kreatinin 1,27* mg/dl 0.6-1.1
5. Gula darah sewaktu 120 mg/dl 144
6. Natrium darah 135* mmol/l 136-145
7. Kalium darah 3,30* mmol/l 3.5-5.3
8. Cloric/ Cl darah 0.81* mmol/l 97-111
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan I
Nama : Tn. M
No. RM : 6758070
Dx. Medis : Tetanus
Ns. Diagnosis Hambatan Mobilitas Fisik
Domain : Aktivitas/Istirahat
Kelas : Aktivitas/Olahraga
Definisi Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri
1. Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
2. Kekuatan otot menurun
3. Rentang gerak (ROM) menurun
4. Nyeri saat bergerak
5. Enggan melakukan pergerakan
6. Merasa cemas saat bergerak
7. Sendi kaku
Batasan 8. Gerakan tidak terkondisikan
Karakteristik 9. Gerakan terbatas
10. Fisik lemah
Factor 1. Gangguan neuromuskular
Hubungan 2. Kaku sendi
3. Penurunan kekuatan otot
4. Penurunan kendali otot
5. Penurunan ketahanan tubuh
Data Subjektif Data Objektif
- Tn. M mengeluh seluruh tubuh 1. S : 36,5o C
terasa kaku dan kesulitan untuk N : 88 x/menit
menggerakkan anggota gerak TD : 110/80 mmHg
RR : 20 x/menit
2. CRT < 3 detik
Pengkajian 3. Hb : 15,9
4. GCS 456
5. Composmentis
6. Kekuata otot menurun
- Ekstremitas atas kanan 4
- Ekstremitas atas kiri 4
- Ekstemitas bawah kanan 3
- Ekstremitas bawah kiri 3
7. Pergerakan pasien terbatas
8. Terpasang NGT
9. Bedrest
Dx Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuscular
Keperawatan
Diagnosa Keperawatan II
Nama : Tn. I
No. RM : 6758070
Dx. Medis : Tetanus
Konstipasi
Ns Diagnosis Kategori : Fisiologi
Subkategori : Eliminasi
Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit
Definisi dan tidak tuntas serta feses kering dan banyak
1. Tidak dapat mengeluarkan feses
Batasan karakteristik 2. Perubahan pada pola defekasi
3. Nyeri abdomen
4. Nyeri tekan abdomen
1. Kelemahan otot abdomen
2. Perubahan lingkungan saat ini
Faktor yang 3. Gangguan neurologis
berhubungan 4. Asupan cairan tidak cukup
5. Asupan serat tidak cukup
6. Perubahan kebiasaan makanan
Data Subjektif Data Objektif
Pasien mengeluh belum BAB 1. Peristaltic usus menurun
selama 5 hari 2. Bedrest
3. Perut seperti papan
Pengkajian 4. Abdomen keras/perut
keras seperti papan
5. Pasien terasa BAB tetapi
tidak bisa keluar
Dx. Keperawatan Konstipasi b.d kelemahan otot abdomen
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. I
No. RM : 6758070
Dx Keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular
NIC NOC
Intervensi Aktivitas Outcome Indikator
Terapi latihan Observasi Self Care : ADLS : Setelah dilakukan
fisik : Mobilitas  Kaji TTV Setelah dilakukan tindakan selama 3x24
Sendi:  Monitor lokasi dan tindakan selama 3x24 jam gangguan mobilitas
Menggunakan kecenderungan jam gangguan mobilitas fisik teratasi dengan
gerakan tubuh adanya nyeri dan fisik teratasi dengan kriteria :
ketidaknyamanan kriteria :  Klien meningkat
aktif dan pasif
selama pergerakan  Klien meningkat dalam aktifitas fisik.
untuk
/ aktifitas. dalam aktifitas fisik.  Mengerti tujuan dari
mempertahankan  Kaji  Mengerti tujuan dari mobilisasi.
kebutuhan
atau terhadap bantuan mobilisasi.  Memverbalisasikan
mengendalikan pelayanan  Memverbalisasikan perasaan dalam
fleksibilitas kesehatan dirumah perasaan dalam meningkatkan
sendi. dan kebutuhan meningkatkan kekuatan dan
terhadap peralatan kekuatan dan berpindah.
pengobatan yang berpindah.  Memperagakan
tahan lama.  Memperagakan penggunaan alat
 Kaji kebutuhan penggunaan alat bantu untuk
ADL. bantu untuk mobilisasi.
Action mobilisasi.
 Lindungi pasien
dari trauma setelah
latihan.
 Bantu pasien
mendapatkan
posisi tubuh yang
optimal untuk
pergerakan sendi
pasif.

HE
 Jelaskan kepada
keluarga manfaat
dan tujuan
dilakukan latihan
sendi.
 Menjelaskan
pasien /
keluargacara
melakukan latihan
dan ROM pasif,
dengan bantuan
atau aktif.
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
ahli terapi fisik
dalam
mengembangkan
dan menerapkan
program latihan.
Nama : Tn. I
No. RM : 6758070
Dx Keperawatan : Konstipasi b.d Kelemahan otot abdomen
NIC NOC
Intervensi Aktivitas Outcome Indikator
Manajemen Observasi  Bowel Elimination Setelah dilakukan
Konstipasi  Kaji pengeluaran feses tindakan
: mencegah  Identifikasi factor-faktor keperawatan selama
dan yang menyebabkan 3x24 jam konstipasi
mengatasi konstipasi teratasi dengan
konstipasi kriteria hasil :
Action  Pola eliminasi
 Membantu pasien dalam dalam rentang
pemberian obat pencahar yang diharapkan
 Membantu dalam posisi  Feses lunak dan
nyaman berbentuk
 Mendorong peningkatan  Mengeluarkan
aktivitas yang optimal feses tanpa
bantuan
HE
 Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang kondisi
pasien dan lingkungan saat
ini
 Menjelaskan pada pasien
manfaat diit (cairan dan
serat) terhadap eliminasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
dengan dokter dan
farmakologi, dan ahli gizi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx
No Keperawatan Tgl/jam Implementasi Evaluasi/Respon px Paraf

1 Hambatan 07 Observasi Observasi

mobilias fisik Januari  Mengkaji TTV  TD : 110/80
b.d gangguan 2019  Mengkaji status neurologi : mmHg
neuromuskuler o Memonitor GCS  HR : 88 x/menit
o Memonitor status  S : 36,5 ºC
pernafasan  CRT > 3 detik,
akral hangat
 GCS : 4 5 6
 SPO2 : 95 %
 Ritme : reguler
 Kedalaman : 2
mm
 RR : 20 x/mnt

Action Action :
 Mengatur posisi kepala lebih  Posisi tirah
tinggi (15-300) atau posisi baring pasien
yang nyaman sesuai kondisi dengan elevasi
pasien kepala 300
 Menganjurkan pasien bedrest  Pasien bedrest
total total

HE HE
 Menjelaskan kepada keluarga  Keluarga pasien
tentang kondisi pasien (pasien mengerti dan
mengalami perdarahan pada memahami
otak kiri dan mengalami kondisi pasien
sumbatan aliran darah pada saat ini
otak kanan. Hal tersebut yang
membuat pasien mengalami
gangguan komunikasi dan
kelumpuhan pada anggota
gerak sebelah kiri).

Kolaborasi
 Kolaborasi dengan tenaga Kolaborasi
medis lain (farmasi dan Keluarga pasien
dokter) dalam pemberian obat-
menyetujui terhadap
obatan :
o PZ 3 kolf/hari
terapi
o Citicolin 2x 500 mg
o Norages 3x1 gr
o Ranitidine 1x20 mg
o Ceftazidim 1x 1 gr
 o Obat oral : allopurinol
2x300 mg
o Dopamine syringe
pump : (dosis x BB x
60) : konsentrasi =
3750
o Transfusi prc 1
kolf/hari
2 Konstipasi b.d 07 Observasi Observasi
kelemahan Januari  Kaji pengeluaran feses  Pasien belum
otot abdomen 2019  Identifikasi factor-faktor mampu BAB
yang menyebabkan
konstipasi

Action Action
 Membantu pasien dalam  Keluarga
pemberian obat pencahar menyetujui
 Membantu dalam posisi pasien
nyaman diberikan obat
 Mendorong peningkatan pencahar
aktivitas yang optimal  Pasien dalam
posisi tidur
terlentang dan
miring kanan-
kiri

HE HE
 Jelaskan pada pasien dan  Keluarga
keluarga tentang kondisi memahami
pasien dan lingkungan saat keadan pasien
ini dan kondisi
 Menjelaskan pada pasien lingkungan
manfaat diit (cairan dan pasien saat ini
serat) terhadap eliminasi  Pasien dan
keluarga
memahami
tentang diit
Kolaborasi pasien
 Kolaborasi pemberian obat
dengan dokter dan Kolaborasi
farmakologi, dan ahli gizi.  Pemberian
Pasien mendapatkan terapi obat-obatan
- Infus RL : 1500 cc/hari antibiotik dan
- Inj. Ranitidine : 2 x 1 keluarga pasien
amp 2 ml/2cc secara IV menyetujui
- Inj. Antrain : 3 x 1 amp terapi yng
2 ml secara IV diberikan pada
- Inj. Pinicilin : 3 x 1,5 pasien.
amp 3 gram secara IM
- Metronidazole : 3 x 500
gram
- Diit susu : 6 x 200 ml
EVALUAI KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Tgl/Jam Catatan Perkembangan
1 Hambatan mobilitas 07 Januari S: pasien mengatakan perut kaku seperti papan.
fisik b.d Gangguan 2019 O: TD 120/80 mmHg
Neuromuscular a. N 78 x/mnt
b. S 36 0C
c. RR 20 x/mnt
d. GCS 4,5,6
e. SpO2 96%
f. CRT < 3 dtk
g. Terpasang NGT
h. Terpasang syrim pump
i. Tampak enggan untuk bergerak
j. Terdapat luka di jempol kaki sebelah
kiri.
k. Kekuatan otot 4 pada ekstermitas
atas sebelah kanan dan kiri, 3 pada
ekstremitas bawah kanan dan kiri
A: Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan
Neuromuscular (masalah teratasi sebagian)
P:
- Observasi
TTV, dan latihan ROM pasif atau aktif.
- Action
pertahankan pasien untuk mendapatkan
posisi tubuh yang optimal dalam latihan
gerak sendi pasif.
Kolaborasi:
a. Infus RL : 1500 cc/hari
b. Inj. Ranitidine : 2 x 1 amp 2 ml/2cc
secara IV
c. Inj. Antrain : 3 x 1 amp 2 ml secara
IV
d. Inj. Pinicilin : 3 x 1,5 amp 3 gram
secara IM
e. Metronidazole : 3 x 500 gram
f. Diit susu : 6 x 200 ml
08 Januari S: Pasien mengatakan perut kaku seperti papan
2019 O: TD 120/90 mmHg
N 80 x/mnt
S 362 0C
RR 20 x/mnt
GCS 4,5,6
SpO2 94%
CRT < 3 detik
Terpasang NGT
Terpasang syrim pump
 Tampak enggan untuk bergerak
Terdapat luka di jempol kaki sebelah kiri.
Kekuatan otot 4 pada ekstermitas atas
sebelah kanan dan kiri, 3 pada ekstremitas
bawah kanan dan kiri
A: hambatan mobilitas fisik (belum teratasi)
P:
- Observasi
TTV, dan latihan ROM pasif atau aktif.
- Action
pertahankan pasien untuk mendapatkan
posisi tubuh yang optimal dalam latihan
gerak sendi pasif.
- Kolaborasi:
a. Infus RL : 1500 cc/hari
b. Inj. Ranitidine : 2 x 1 amp 2 ml/2cc
secara IV
c. Inj. Antrain : 3 x 1 amp 2 ml secara IV
d. Inj. Pinicilin : 3 x 1,5 amp 3 gram secara
IM
e. Metronidazole : 3 x 500 gram
f. Diit susu : 6 x 200 ml

09 Januari S: Pasien mengatakan perut kaku seperti papan

2019 O: TD 110/90 mmHg
N 86 x/mnt
S 36,5 0C
RR 20 x/mnt
GCS 4,5,6
CRT < 3 detik
SpO2 96%
Tidak Terpasang NGT
Terpasang syrim pump
Tampak enggan untuk bergerak
Terdapat luka di jempol kaki sebelah kiri.
Kekuatan otot 4 pada ekstermitas atas
sebelah kanan dan kiri, 3 pada ekstremitas
bawah kanan dan kiri
A: Hambatan mobilitas fisik (masalah teratasi
sebagian)
P:
- Observasi
TTV, dan latihan ROM pasif atau aktif.
- Action
pertahankan pasien untuk mendapatkan
posisi tubuh yang optimal dalam latihan
gerak sendi pasif.
- Kolaborasi:
 a. Infus RL : 1500 cc/hari
b. Inj. Ranitidine : 2 x 1 amp 2 ml/2cc
secara IV
c. Inj. Antrain : 3 x 1 amp 2 ml secara IV
d. Inj. Pinicilin : 3 x 1,5 amp 3 gram secara
IM
e. Metronidazole : 3 x 500 gram
f. Diit susu : 6 x 200 ml

2 Konstipasi b.d 07 Januari S: pasien belum BAB selama 5 hari

kelemahan otot 2019 O: TD 90/56 mmHg
abdomen N 78 x/mnt
S 36 0C
RR 20 x/mnt
GCS 4,5,6
SpO2 96%
CRT < 3 dtk
Terpasang NGT
Terpasang syrim pump
Tampak enggan untuk bergerak
Terdapat luka di jempol kaki sebelah kiri.
Kaku pada daerah abdomen
Kelemahan umum
A: konstipasi (belum teratasi)
P: observasi: TTV, tanda dan gejala konstipasi
Action: menganjurkan pasien unuk makan
yang berserat agar bisa melancarkan BAB.
Kolaborasi:
a. Infus RL : 1500 cc/hari
b. Inj. Ranitidine : 2 x 1 amp 2 ml/2cc secara
IV
c. Inj. Antrain : 3 x 1 amp 2 ml secara IV
d. Inj. Pinicilin : 3 x 1,5 amp 3 gram secara IM
e. Metronidazole : 3 x 500 gram
f. Diit susu : 6 x 200 ml
08 Januari
2019 S: pasien mengatakan belum BAB selama 5 hari
O: TD 120/90 mmHg
N 80 x/mnt
S 36,2 0C
RR 20 x/mnt
GCS 4,5,6
SpO2 96%
CRT < 3 dtk
Terpasang NGT
Terpasang syrim pump
Tampak enggan untuk bergerak
 Terdapat luka di jempol kaki sebelah kiri.
Kaku pada daerah abdomen
Kelemahan umum
A: konstipasi (belum teratasi)
P: observasi: observasi: TTV, tanda dan gejala
konstipasi
Action: menganjurkan pasien unuk makan
yang berserat agar bisa melancarkan BAB.
Kolaborasi:
a. Infus RL : 1500 cc/hari
b. Inj. Ranitidine : 2 x 1 amp 2 ml/2cc secara
IV
c. Inj. Antrain : 3 x 1 amp 2 ml secara IV
d. Inj. Pinicilin : 3 x 1,5 amp 3 gram secara IM
e. Metronidazole : 3 x 500 gram
09 Januari
f. Diit susu : 6 x 200 ml
2019
S: pasien mengatakan belum BAB selama 5 hari
O: TD 110/90 mmHg
N 86 x/mnt
S 36,5 0C
RR 20 x/mnt
GCS 4,5,6
SpO2 96%
CRT < 3 dtk
Terpasang NGT
Terpasang syrim pump
Tampak enggan untuk bergerak
Terdapat luka di jempol kaki sebelah kiri.
Kekuatan otot 4 pada ekstermitas atas sebelah
kanan dan kiri, 3 pada ekstremitas bawah
kanan dan kiri
A: Konstipasi (belum teratasi)
P: observasi: observasi: TTV, tanda dan gejala
konstipasi
Action: menganjurkan pasien unuk makan
yang berserat agar bisa melancarkan BAB.
.
Kolaborasi:
a. Infus RL : 1500 cc/hari
b. Inj. Ranitidine : 2 x 1 amp 2 ml/2cc secara
IV
c. Inj. Antrain : 3 x 1 amp 2 ml secara IV
d. Inj. Pinicilin : 3 x 1,5 amp 3 gram secara IM
e. Metronidazole : 3 x 500 gram
f. Diit susu : 6 x 200 ml
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

1. Dalam kasus ini pengkajian meliputi keluhan utama klien, riwayat penyakit sekarang,

riwayat penyakit dahulu dan keluarga, pemeriksaan persistem dengan hasil dapat

diketahui klien mengalami kekakuan pada ekstremitas, perut, dan mulut dengan

diagnose medis tetanus

2. Hasil pengkajian asuhan keperawatan pada pasien tetanus ditemukan beberapa diagnose

antara lain Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,

Risiko cedera berhubungan dengan hambatan fisik, Konstipasi berhubungan dengan

kelemahan otot abdomen.

3. Diagnose utama adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler. Diagnosa ini menjadi prioritas pertama karena pasien mengalami

kekakuan diseluruh tubuh (ekstremitas, perut, dan mulut).

4. Berdasarkan diagnose keperawaan prioritas yang telah ditegakkan, intervensi

keperawatan mandiri yang dapat diberikan yaitu pemberian kondisi lingkungan

senyaman mungkin dengan mengurangi pencahayaan dan pengunjung yang dating.

5.2 Saran

1. Bagi Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit

Hendaknya menggunakan laporan kasus ini sebagai bahan evaluasi dalam upaya

peningkatan mutu pelayanan dalam memberikan asuhan keperawatan secara

komprehensif terutama pada pasien tetanus dengan masalah hambatan mobilitas fisik.
2. Bagi pengembangan ilmu dan teknologi keperawatan

Hasil laporan kasus ini hendaknya dapat digunakan untuk menambah keluasan ilmu dan

teknologi terapan bidang keperawatan untuk pasien tetanus dengan masalah hambatan

mobilitas fisik.

3. Penulis

Penulis dapatnya memperoleh pengalaman dalam mengapalikasikan ilmu keperawatan

khususnya penatalaksanaan asuhan keperawatan klien dengan tetanus

 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, ME. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi.3.Jakarta: EGC

http://likalikuluke.multiply.com/journal/item/9+pengertian+Tetanus diakses pada tanggal 7

Januari 2019, Pukul 22.00 WIB

http://keperawatan.agung.blogspot.com/2009/05/askep.tetanus.htmlhttp://id.wikipedia.org/wiki/T

etanus diakses pada tanggal 05 Januari 2019, Pukul 16.13 WIB

http://7hidayat2.wordpress.com/2009/04/23/askep-tetanus/+askep+tetanus

http://keperawatan-gun.blogspot.com/2008/05/asuhan-keperawatan-dengan-tetanus.html diakses

pada tanggal 05 Januari 201, Pukul 16.35 WIB

Barbara C.Long, (1996), Perawatan Medikal Bedah, Yayasan IAPK, Pajajaran Bandung

Hendanwanto, (1996), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

Ismoedijanto, Darmowandowo, W., (2006). Tetanus. Available from

www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pd

f=&html=07110-prmh279.htm. Diakses pada tanggal 05 Januari 2019, pukul 09.00 WIB

Ningsih, S., Witarti, N., 2007. Asuhan Keperawatan Dengan Tetanus. Available from:

http://www.pediatrik.com/perawat_pediatrik/061031-joiq163.doc, diakses pada tanggal

06 Januari 2019, pukul 11.00 WIB