PENATALAKSANAAN DENTAL PADA PASIEN PENYAKIT DALAM

Diabetes mellitus (DM) bukan merupakan kontraindikasi untuk setiap tindakan perawatan
kedokteran gigi, misalnya tindakan operatif seperti pencabutan gigi, kuretase pada poket dan
sebagainya. Hal ini tidak masalah bagi dokter gigi apabila penderita di bawah pengawasan dokter
ahli sehingga keadaanya terkontrol. Untuk setiap tindakan operatif ada beberapa faktor yang
perlu diperhatikan yaitu faktor sebelum dan setelah tindakan operatif. Faktor sebelum operatif
antara lain keadaan umum penderita, kadar gula darah dan urin penderita, anastetikum yang akan
digunakan serta tindakan asepsis. Tindakan yang perlu dilakukan setelah tindakan operatif adalah
pencegahan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi, juga keadaan umum serta kadar gula darah
dan urin (Tarigan, 2003).

Anastetikum yang digunakan untuk tindakan operatif harus aman, tidak boleh meninggikan
kadar gula dalam darah. Pemakaian adrenalin sebagai lokal anastesi masih dapat diterima karena
kadarnya tidak terlalu besar walaupun adrenalin dapat meninggikan kadar gula dalam darah.
Procain sebagai anastesi lokal sangat dianjurkan

Berdasarkan ikatan ini, anestetika lokal digolongkan menjadi :

- senyawa ester (prokain, tetrakain, benzokain, kokain)

- senyawa amida (lidokain, dibukain, mepivakain, prilokain)
Kira-kira 70 % dosis dari injeksi lidocaine dibiotransformasikan di pasien dengan fungsi hati yang
normal. Pasien dengan aliran darah yang lebih lambat dari normal (hipotensi, kerusakan hati kongestif)
atau penurunan fungsi hari (sirosis) tidak bisa me-biotransformasikan amida secara normal.
Biotranformasi yang lebih lambat dari normal dapat menyebabkan peningkatan level obat dalam darah
dan berpotensi terjadinya peningkatan toksisitas.

PRILOKAIN HCl.
Walaupun merupakan devirat toluidin, agen anestesi lokal tipe amida ini pada dasarnya
mempunyai formula kimiawi dan farmakologi yang mirip dengan lignokain dan
mepivakain. Anestetik lokal golongan amida ini efek farmakologiknya mirip lidokain, tetapi
mula kerja dan masa kerjanya lebih lama daripada lidokain. Prilokain juga menimbulkan kantuk
seperti lidokain. Sifat toksik yang unik ialah prilokain dapat menimbulkan methemoglobinemia;
hal ini disebabkan oleh kedua metabolit prilokain yaitu orto-toluidin dan nitroso- toluidin.
Walaupun methemoglobinemia ini mudah diatasi dengan pemberian biru-metilen intravena
dengan dosis 1-2 mg/kgBB larutan 1 % dalam waktu 5 menit; namun efek terapeutiknya hanya
berlangsung sebentar, sebab biru metilen sudah mengalami bersihan, sebelum semua
methemoglobin sempat diubah menjadi Hb.
 Anestetik ini digunakan untuk berbagai macam anestesia disuntikan dengan sediaan
berkadar 1,0; 2,0 dan 3,0%. Prilokain umumnya dipasarkan dalam bentuk garam hidroklorida
dengan nama dagang Citanest dan dapat digunakan untuk mendapat anestesi infiltrasi dan
regional. Namun prilokain biasanya tidak dapat digunakan untuk mendapat efek anestesi
topikal.Prilokain biasanya menimbulkan aksi yang lebih cepat daripada lignokain namun anastesi
yang ditimbulkannya tidaklah terlalu dalam. Prilokain juga kurang mempunyai efek vasodilator
bila dibanding dengan lignokain dan biasanya termetabolisme dengan lebih cepat. Obat ini
kurang toksik dibandingkan dengan lignokain tetapi dosis total yang dipergunakan sebaiknya
tidak lebih dari 400 mg.Salah satu produk pemecahan prilokain adalah ortotoluidin yang dapat
menimbulkan metahaemoglobin. Metahaemoglobin yang cukup besar hanya dapat terjadi bila
dosis obat yang dipergunakan lebih dari 400 mg. metahaemoglobin 1 % terjadi pada penggunaan
dosis 400 mg, dan biasanya diperlukan tingkatan metahaemoglobin lebih dari 20 % agar terjadi
simtom seperti sianosis bibir dan membrane mukosa atau kadang-kadang depresi respirasi.

Penambahan vasokonstriktor dan sodium metabisulfit menurunkan pH larutan

anestesi lokal, menghasilkan lebih lambat awal tindakan dan peningkatan sensasi “terbakar”
selama injeksi

Procaine Infiltrasi lokal Onset : Durasi:

(Novocaine) 2-5 menit 0,25-1 jam
Nerve block spinal
Eksitasi diikuti menurunnya kesadaran(mengantuk hingga tidak sadar), brikardi, blok jantung, penurunan
kekuatan kontrakti, miokard, hipotensi, reaksi hipersensitif.

Lidocaine Infiltrasi lokal 2 0,5-1

Nerve block

Spinal epidural

Topical IV

Regional
Sebelum tindakan operatif sebaiknya penderita diberi suatu antibiotik untuk mencegah infeksi
(antibiotik profilaksis, juga pemberian vitamin C dan B kompleks, dapat membantu memepercepat
proses penyembuhan serta mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi setelah perawatan.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada perawatan gigi pasien DM adalah (Tarigan, 2003):

(1) Hal-hal tentang keadaan kesehatan pasien DM harus didiskusikan dengan dokter yang
merawatnya.

(2) Semua infeksi rongga mulut harus dirawat dengan segera dengan antibiotik yang tepat.

(3) Kesehatan rongga mulut yang baik harus dipertahankan, sehingga iritasi lokal akan hilang
secara teratur, pembentukan kalkulus berkurang dan sangat diharapkan gingivitis dan penyakit
periodontal dapat dicegah.

Pasien dijadwalkan untuk perawatan di pagi hari dan diinstruksikan untuk mengkonsumsi makan
paginya seperti biasa. Apabila perawatan melewati waktu makan maka pasien harus diberi waktu
mengkonsumsi makanan/ minuman ringan seperti orange juice. Apabila kesulitan mengunyah
setelah perawatan, dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan lunak seperti soup, milkshake dan
lain sebagainya untuk menjaga pemasukan kalori. Pada setiap prosedur perawatan gigi
diinstruksikan untuk tetap mengkonsumsi obat hipoglikemik sesuai dosis yang diperuntukkan
baginya. Pada pasien dengan terapi insulin dapat dilakukan modifikasi dengan makan paginya.
Pasien diinstruksikan mengkonsumsi makan paginya disertai insulin separuh dosis pagi dan
separuh lagi sesuadah perawatan. Minimalkan stres selama perawatan gigi apabila
memungkinkan proses perawatan dibagi menjadi beberapa kunjungan yang tidak terlalu lama

Tindakan asepsis perlu diperhatikan apabila kita akan merawat gigi dan mulut penderita DM yang sudah
terkontrol, karena penderita pada umumnya mempunyai daya tahan tubuh yang rendah terhadap
infeksi.

progesi komplikasi karena DM termasuk gingivitis, periodontitis, dan alveolar bone loss sehingga
menyebabkan gigi goyang dan akhirnya tanggal. Pada gingiva tampak adanya gingival enlargement,
gingivitis marginalis dimana terlihat adanya hipertropi gingiva yang berwarna deep red color (merah tua)
dan mudah berdarah

Jaringan periodontal penderita DM sangat rentan, karena adanya pengingkatan jumlah kalsium pada
saliva. Meningkatnya kadar kalsium ini mendorong terbentuknya pelikel dan menyebabkan
pengendapan protein, yang selanjutnya akan mempercepat pembentukan protein dan meningkatkan
deposit materi pada permukaan gigi-geligi, selanjutnya akan terbentuk plak melalui proses calcium
bridging. Di samping itu, terjadi juga pembentukan kalkulus terutama kalkulus subgingiva

Kadar glukosa darah pada panderita diabetes mellitus

Kadar Glukosa DarahDiabetes Mellitus
Glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dl
Glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl
Glukosa darah 2 jam sesudah makan ≥ 200 mg/dl
Infeksi oleh bakteri dan jamur di rongga mulut juga telah dilaporkan pada pasien diabetes
melitus. Telah dilaporkan juga lesi pada mukosa rongga mulut dalam bentuk stomatitis,
geographic tongue, fissured tongue, traumatic ulser, lichen planus, reaksi likenoid dan angular
chelitis.

Beberapa protein tubuh akan mengalami glikosilasi akibat meningkatnya jumlah IgG pada
keadaan hiperglikemia dengan mengalami glikosilasi akan menyebabkan antibodi IgG terhadap
antigen menurun, sehingga penderita diabetes melitus lebih mudah terserang infeksi.

Oral Lichen Planus

Oral lichen planus
merupakan penyakit mukokutaneus kronis yang bersifat autoimun yang biasanya melibatkan
mukosa rongga mulut, yaitu berupa iflamasi kronis yang mengenai epitel berlapis skuamosa.
Penyakit ini umumnya terjadi pada individu antara 30-60 tahun dan lebih sering mengenai
wanita dibandingkan pria.
Penyebab penyakit ini akibat rusaknya sel basal dengan latar belakang kondisi imunologis yang
penyebabnya tidak diketahui. Diduga merupakan keadaan yang abnormal dari respon imun sel T.
Stres, genetik, makanan, obat
-obatan, penyakit sistemik dan oral higiene yang buruk diduga menjadi faktor pemicu terjadinya
oral lichen planus
.
Pada penderita diabetes melitus tipe 2, sel-sel tubuh tidak memberikan respon
atau kurangnya sensitivitas terhadap insulin yang akan menyebabkan terjadinya peningkatan
glukosa dalam darah dan pemasukan glukosa kedalam sel akan terhambat. Akibatnya sel-sel
kekurangan asupan glukosa yang akan menjadi sumber energi pada tubuh manusia dan akan
mempengaruhi sistem imun tubuh yang akan merusak sel basal yang diduga sebagai benda asing
sehingga menyebabkan perubahan pada permukaan sel.

Tipe retikular merupakan bentuk umum dari oral lichen planus. Biasanya muncul dengan
gambaran striae-striae keratotik putih (Wickhams’s striae) dengan batas eritema. Biasanya
ditemui pada lidah dan mukosa bukal.Tipe retikular biasanya tidak menimbulkan rasa sakit.
Bentuk erosif merupakan bentuk umum yang kedua dari lichen planus, berupa gambaran dari
area eritema dan ulserasi. Apabila terdapat pada gingival maka disebut deskuamatif gingivitis.
Tipe ini biasanya menimbulkan
rasa sakit dan ketidaknyamanan pada pasien. Bentuk atropik dari lichen planus biasanya difus,
eritematus yang dikelilingi striae putih. Sedangkan bentuk bula dari lichen planus biasanya
muncul pada mukosa bukal dan daerah lateral lidah. Bentuk bula ini biasanya langsung pecah
dan meninggalkan gambaran erosif.
Sebenarnya tidak perlu perawatan pada lichen planus terutama tipe retikular.
Perawatan hanya diberikan untuk mengurangi keparahan dari gejala simtomatis, terutama pada
lesi atropik dan ulseratif. Menurut beberapa literatur dikatakan bahwa perawatan lichen planus
dapat berupa kortikosteroid.

Fissure Tongue dan Atrophic Candidiasis

Diagnosis Banding Fissure Tongue dengan Atrophic Candidiasis.
No
.
Perbedaan Fissure Tongue
1. Etiologi
 Variasi dari perkembangan
lidah normal
 Hereditas
 Manifestasi saat dewasa
 Kelainan perkembangan /
kongenital dari gejala sindrom
seperti sindrom Down
2 Faktor Predisposisi
 Faktor lingkungan
3. Insidensi Sering. Fisur tongue ditemukan
pada beberapa orang yang sehat,
seringkali pada sindrom Down
dan sindrom Melkersson-
Rosenthal
4. Predileksi Anterior, posterior, dan lateral
lidah
5. Gejala Asimptomatik, kecuali bila terjadi
Penumpukan makanan
Perawatan
 Tidak ada pengobatan. Hanya
bersifat menenangkan pasien.
 Edukasi tentang oral hygiene
 Obat kumur H
2
O
2
3%
 Pembersihan dengan sikat
lidah

Rencana perawatan yang dilakukan meliputi edukasi mengenai xerostomia, luksasi gigi, gingivitis ringan,
resesi gingiva, linea alba, fissured tongue, varikositas, abrasi dan partial edentulous. Selanjutnya
melakukan scaling dan polishing, menumpat gigi yang abrasi, membuat gigi tiruan untuk mengganti
elemen 37 yang hilang dan reevaluasi.
Perawatan yang dilakukan meliputi penjelasan bahwa mulut kering disebabkan karena kurangnya cairan
karena gangguan kelenjar ludah sebagai akibat dari penyakit DM yang diderita. Pasien disarankan untuk
sering membasahi mulutnya dengan banyak minum dan tetap rutin memeriksakan kadar gula darahnya
ke dokter yang merawatnya.

Pasien dijelaskan bahwa gigi goyah merupakan akibat DM yang diderita. Pasien disarankan menjaga gula
darahnya supaya tetap terkontrol dan tidak memperparah kegoyahan gigi. Pasien juga dijelaskan bahwa
area kemerahan pada gusi bagian depan disebabkan karena iritasi karang gigi. Pasien disarankan
menghilangkan karang giginya setelah kadar gula darahnya normal. Di samping itu, pasien juga
dijelaskan bahwa pergerakan gusi ke akar gigi dapat juga disebabkan karena iritasi karang gigi dan cara
menyikat gigi yang kurang tepat. Pasien disarankan menghilangkan karang giginya setelah kadar gula
darahnya normal dan menubah cara menyikat gigi dari arah gusi ke gigi. Selanjutnya pasien dijelaskan
bahwa pengikisan gigi pada permukaan depan dapat terjadi akibat cara menyikat gigi yang kurang tepat.
Pasien disarankan mengubah cara menyikat gigi dari arah gusi ke gigi dan menumpatkan giginya. Pasien
juga dijelaskan bahwa daerah tidak bergigi disebabkan adanya gigi yang hilang. Hal ini dapat
mengakibatkan pergerakan gigi di sebelahnya dan pengunyahan menjadi kurang optimal. Pasien
dijelaskan mengenai linea alba, fissure tongue dan varikositas merupakan keadaan tidak berbahaya dan
tidak memerlukan perawatan khusus.

Manajemen dental terkait dengan pasien diabetes mellitus juga termasuk schedulling waktu kunjungan
pada waktu pagi hari karena kadar kortisol endogen biasanya lebih tinggi pada waktu pagi hari (Lalla dan
D’Ambrosio, 2001). Pasien diinstruksikan melakukan visite ke dokter gigi pada waktu pagi hari karena
kadar kortisol yang lebih tinggi dapat meningkatkan kadar gula darah.

Sehubungan dengan pencapaian derajat kesehatan rongga mulut yang optimal, pasien dianjurkan untuk
melakukan scaling dan polishing. Pada pemeriksaan intraoral dijumpai gross kalkulus pada seluruh
permukaan gigi, terutama aspek palatal dan lingual. Scaling dan polishing hendaknya dilakukan setelah
kadar gula darah pasien normal atau setidaknya mendekati normal, yaitu di bawah 200 mg/dl. Scaling
dan polishing merupakan penatalaksanaan gingivitis dan resesi gingiva. Plask dan kalkulus merupakan
faktor iritan lokal yang dapat mempengaruhi kondisi jaringan periodontal. Pada pasien dengan diabetes
mellitus, keadaan ini makin diperparah dengan adnaya kebersihan mulut yang buruk. Jaringan
periodontal yang mengalami kerusakan dapat menyebabkan kegoyahan gigi.

Fissured tongue adalah kelainan anatomi lidah yang menyebabkan di permukaan lidah banyak
terdapat celah2, yang juga sering menyebabkan reaksi sensitif terhadap makanan pedas,
panas berbumbu atau dingin. Atau sering mengalami sensasi terbakar. Penyebabnya yidak
diketahui pasti. Para dokter maupun dokter gigi sepakat menyatakan Fissured tongue sebagai
variasi bentuk lidah, dan tidak berbahaya. Kelainan ini bisa terjadi karena faktor genetic

GAGAL GINJAL KRONIS

Hal yang menarik pada penderita gagal ginjal kronis adalah frekuensi karies yang rendah. Frekuensi yang
rendah tersebut dapat disebabkan oleh 3 faktor, yaitu: (1) kadar urea yang tinggi dalam saliva
mempenyai efek menghambat karies/ bersifat antibakteri, (2) pembentukan kalkulus yang meningkat
karena kesimbangan kalsium dan fosfat terganggu, dan (3) diet tinggi lemak yang bersifat antikaries.

Manajemen Dental

Tujuan perawatan gigi dan mulut pada penderita gagal ginjal kronis adalah untuk memulihkan
dan mempertahankan kesehatn mulut sebaik mungkin dan untuk menghilangkan timbulnya
semua kemungkinan yang bisa menjadi sumber infeksi di kemudian hari
 Langkah pertama dapat dilakukan dengan memotivasi penderita untuk meningkatkan kebersihan mulut
seoptimal mungkin dengan memberikan penyuluhan bahwa infeksi yang berasal dari gigi dan mulut
dapat menyebabkan timbulnya komplikasi yang berakibat fatal dan penderita harus sesering mungkin
kontrol ke dokter gigi agar kelainan-kelainaan dapat dideteksi sedini mungkin.

Pembersihan kalkulus dapat dilakukan secara bertahap. Apabila penderita memakai pesawat ortodontik
cekat, sebaiknya alat tersebut dilepas. Infeksi kandida dapat ditanggulangi dengan pemberian obat-
obatan antijamur (nistatin suspensi) dan infeksi yang disebabkan mikroorganisme oportunistik dapat
ditanggulangi dengan pemberian antibiotika yang tidak bersifat nefrotoksik

continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD)

Penyakait gagal ginjal kronis menyebabkan masalah hemostasis, kadar urea yang tinggi dalam
darah dapat menyebabkan terjadinya kegagalan adhesi normal trombosit dan agregasi (Von
Willebrand faktor cacat), penurunan trombosit faktor III dan perubahan dalam metabolism
protrombin. Selain itu haemodialisis yang dilakukan meningkatkan potensi terjadinya
pendarahan karena penggunaan antikoagulan, oleh karena itu pembedahan sebaiknya dilakukan
pasca hemodialisis saat kadar antikoagulan dalam darah berada pada tingkat paling minimal.

Penyesuaian dosis merupakan hal yang penting dilakukan untuk mengatasi efek perpanjangan
waktu kerja anaestikum dan pemilihan zat anestesikum pun perlu diperhatikan berkaitan dengan
kondisi ginjal pasien seperti zat anestesikum berupa methoxyflurane and enflurane sebaiknya
dihindari karena bersifat nefrotoksik

Pasca operatif
Pasca tindakan operasi, dokter dapat memberikan agen hemostatik untuk mengatasi perdarahan,
dan memperhatikan kondisi rongga mulut dengan menjaga oral hygiene. Terapi medikamentosa
berupa antibiotik untuk pencegahan infeksi dan analgesik yang tidak bersifat nefrotoksik dan
tidak memicu perdarahan diresepkan dengan ketentuan khusus sesuai dengan kemampuan kerja
ginjal
. Amoxicillin 500mg dapat diberikan tiap 12-18 jam sehari selama satu minggu atau alternatif
lain, yaitu clindamisin dosis umum atau eritromisin dengan pengurangan dosis 50-75% ,
dikombinasikan bersama analgesik sedang-berat berupa Tramadol dengan penyesuaian dosis
yang dikonsumsi tiap 12-18 jam sehari
.
Pasien juga diminta untuk tetap mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya yang dikonsumsi secara
rutin, yaitu Furosemide 40mg, Captopril 25mg, Vitamin B kompleks, Asam folat 5mg, Calcitriol
0.25µ, dan Kalsium karbonat 2mg.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain :
1.Pemeriksaan lab.darah
- hematologi
Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit
- RFT ( renal fungsi test )
ureum dan kreatinin
- LFT (liver fungsi test )
- Elektrolit
Klorida, kalium, kalsium
- koagulasi studi
PTT, PTTK
- BGA
2. Urine
- urine rutin
- urin khusus : benda keton, analisa kristal batu
3. pemeriksaan kardiovaskuler
- ECG
- ECO
4. Radidiagnostik
- USG abdominal
- CT scan abdominal
- BNO/IVP, FPA
- Renogram
- RPG ( retio pielografi )

Komplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain:
1. Hiperkalemia, Akibat penurunan eksresi asidosis metabolic, katabolisme dan masukan diit
berlebih

2. Perikarditis, efusi perincalkdial dan temponade jantung

3. Hipertensi, Akibat retensi cairan dan natrium serta mal fungsi sistem rennin angioaldosteron

4. Anemia, Akibat penurunan eritroprotein, rentang usia sel darah merah, pendarahan
gastrointestinal akibat iritasi
5. Penyakit tulang, Akibat retensi fosfat kadar kalium serum yang rendah metabolisme vitamin D,
abnormal dan peningkatan kadar aluminium.