LAPORAN KASUS

PNEUMONIA

Disusun Oleh :

dr. Pasca Sari Nauli Tamba

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II MEDAN

SUMATERA UTARA

2015

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas Berkat
dan Karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul “Pneumonia” tepat
pada waktunya. Dalam penulisan laporan kasus ini, penulis tidak lupa mengucapkan
terimakasih kepada dr. Yenni Murvanti dan dr. Etha Wilda Panjaitan yang juga selaku
pembimbing selama proses internsip. Tidak lupa juga penulis mengucapkan terimakasih
kepada semua yang ikut serta membantu dalam penyelesaian laporan kasus ini.
Laporan kasus ini masih belum sempurna, oleh sebab itu, kritik dan saran sangat
diperlukan penulis demi kesempurnaan laporan kasus ini.

` Medan, Februari 2015

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................. 2
DAFTAR ISI............................................................................................ 3
BAB I PENDAHULUAN.................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................... 5
2.1 Definisi Pneumonia............................................................................. 5
2.2 Klasifikasi Pneumonia......................................................................... 5
2.3 Epidemiologi Pneumonia.................................................................... 5
2.4 Manifestasi Klinis Pneumonia............................................................ 5
2.5 Diagnosis Pneumonia......................................................................... 5
2.6 Penatalaksanaan Pneumonia............................................................... 7
2.7 PencegahanPneumonia........................................................................ 8
2.8 Komplikasi Pneumonia....................................................................... 9
2.9 Prognosis Pneumonia.......................................................................... 9
BAB III LAPORAN KASUS................................................................. 10
BAB IV DISKUSI................................................................................... 14
BAB V KESIMPULAN......................................................................... 15
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................. 16

3
 BAB I
PENDAHULUAN

Infeksi saluran nafas bawah akut (ISNBA) menimbulkan angka kesakitan dan
kematian yang tinggi serta kerugian produktivitas kerja. ISNBA dapat dijumpai dalam
berbagai bentuk, tersering adalah dalam bentuk pneumonia.
Pada masa lalu pneumonia diklasifikasikan sebagai pneumonia tipikal yang
disebabkan oleh Str. Pneumoniae dan atipikal yang disebabkan kuman atipikal seperti M.
Pneumoniae. Kemudian ternyata manifestasi dari patogen lain seperti H. Influenzae, S. Aureus
dan bakteri Gram negatif memberikan sindrom klinik yang identik dengan pneumonia oleh
Str. Pneumoniae dan bakteri lain dan virus dapat menimbulkan gambaran yang sama dengan
pneumonia oleh M. Pneumoniae. Sebaliknya Legionella spp. dan virus dapat memberikan
gambaran pneumonia yang bervariasi luas. Karena itu istilah tersebut tidak lagi dipergunakan.
Pada perkembangannya pengelolaan pneumonia telah dikelompokkan pneumonia
yang terjadi di rumah sakit (Pneumonia nosokomial/ PN) kepada kelompok pneumonia yang
berhubungan dengan pemakaian ventilator (PBV)/ ventilator associated pneumonia (VAP)
dan yang didapat di pusat perawatan kesehatan (PPK)/ healthcare associated pneumonia
(HCAP). Dengan demikian saat ini dikenal dua kelompok utama yaitu pneumonia di rumah
perawatan (PN) dan pneumonia komunitas (PK) yang didapat di masyarakat.

4
 BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 Definisi Pneumonia
Pneumonia adalah peradangan parenkim paru distal dari bronkiolus terminalis yang
mencakup bronkielus respiratorius dan alveoli. Pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme
(bakteri, virus, jamur, parasit), dan dapat disebabkan juga oleh bahan kimia ataupun karena
paparan fisik seperti suhu atau radiasi. Peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh
penyebab selain mikroorganisme (fisik, kimiawi, alergi) sering disebut sebagai pneumonitis.

2.2 Klasifikasi
a. Pneumonia Nosokomial (PN)
PN adalah pneumonia yang terjadi > 48 jam atau lebih setelah dirawat di RS, baik di
ruang rawat umum ataupun ICU tetapi tidak sedang memakai ventilator.
1) Pneumonia yang berhubungan dengan ventilator (PBV)
PBV adalah pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi
tracheal.
2) Pneumonia yang didapat di pusat perawatan kesehatan (PPK)
PPK adalah pneumonia yang terjadi selama 2 hari atau lebih dalam waktu 90 hari
dari proses infeksi.
b. Pneumonia Komunitas (PK)
PK adalah pneumonia yang terjadi di luar rumah sakit.

2.3 Epidemiologi pneumonia

Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran nafas bawah akut di parenkim paru
yang serius dijumpai sekitar 15-20%. Kejadian PN di ICU lebih sering daripada PN di
ruangan umum, yaitu dijumpai pada hampir 25% dari semua infeksi di ICU, dan 90% terjadi
pada saat ventilasi mekanik. PBV didapat pada 9-27% dari pasein yang diintubasi.

2.4 Manifestasi Klinik

Trias pneumonia terdiri dari demam, sesak nafas, dan nyeri dada. Pada pneumonia
nosokomial ditandai dengan gejala sesak nafas yang progresif, batuk, dan sputum yang
purulen. Pneumonia oleh virus ditandai dengan mialgia, malaise, batuk kering dan
nonproduktif.

2.5 Diagnosis
a. Anamnesis
1) Evaluasi faktor predisposisi
- PPOK: H. Infulenzae
- Penyakit kronik: multimikroorganisme
- Kejang/ tidak sadar: aspirasi gram negatif, anaerob

5
 - Penurunan imunitas: kuman gram negatif, Pneumocystic carinii, CMV,
Legionella, jamur, Mycobacterium.
- Kecanduan obat bius: Staphylococcus
2) Bedakan lokasi infeksi
- PK: Steptococcus pneumoniae, H. Influenzae, M. Pneumoniae
- PN: Staphylococcus aureus, gram negatif
3) Usia pasien
- Bayi: virus
- Muda: M. Pneumoniae
- Dewasa: S. Pneumoniae
4) Awitan
- Cepat, akut dengan rusty coloured sputum: S. Pneumoniae
- Perlahan, dengan batuk, dahak sedikit: M. Pneumoniae
b. Pemeriksaan Fisik
Pada inspeksi dapat terlihat bagian dada yang sakit tertinggal sewaktu bernafas, pada
palpasi fremitus dapat meningkat, pada perkusi terdengar suara redup, pada auskultasi
terdengar suara nafas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
c. Pemeriksaan Penunjang
1) Radiologi
Infiltrat di lobus atas sering ditimbulkan Klebsiella spp. tuberkulosis atau
amloidesis. Pada lobus bawah dapat terjadi infiltrat akibat Staphylococcus atau
bakterimia.
Bentuk lesi berupa kavitas dengan air fluid level sugestif untuk abses paru, infeksi
anaerob, Gram negatif atau amiloidosis.
2) Labratorium
Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri, leukosit normal/ rendah
dapat disebabkan oleh infeksi virus/ mikoplasma atau pada infeksi yang berat
sehingga tidak terjadi respon leukosit.
3) Bakteriologis
Bahan berasal dari sputum, darah dan aspirasi nasotrakeal/ transtrakeal, aspirasi
jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi, atau biopsi. Untuk tujuan terapi
empiris dilakukan pemeriksaan apus Gram, Burri Gin, Queliung test dan Z
Nielsen. Kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN kemungkinan
merupakan penyebab infeksi. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utama
praterapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya.
4) Pemeriksaan khusus
Titer antibodi terhadap virus, legionella, dan mikoplasma. Nilai diagnostik bila
titer tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali. Analisis gas darah dilakukan untuk
menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen.

6
2.6 Penatalaksanaan
Suspek PN, PBV, atau PPK

Bahan kultur SNBB dan bakteriologik

Dimulai terapi empirik AB

Hari ke 2-3: evaluasi klinis dan data lab (suhu, leukosit, foto toraks,
oksigenasi, sputum purulen, perubahan hemdinamik, dan fungsi organ)

Perbaikan klinis 48-72 jam

Tidak Ya

Kultur (-) Kultur (+) Kultur (-) Kultur (+)

- Cari patogen lain - sesuaikan AB - pikirkan menyetop - tingkatkan AB
- Komplikasi - cari patogen lain AB - terapi 7-8 hari
- Di lain lokasi - komplikasi - evaluasi ulang
- Infeksi lain - D/ lain, lokasi
infeksi lain

Bagan 1. Algoritme Penatalaksanaan Pneumonia

7
Tabel 1. Pedoman Terapi Empirik Antibiotik

keterangan:
PKP: Penyakit Kardipulmonal. FP: Faktor Perubah. RPA: Resiko P. Aeruginosa
Str.pn: Streptococcus pneumonia. M.pn: M. pneumonia. C.pn : C.pneumonia.
Inf G : infeksi jamak. V.res : virus respirasi. H. inf : H. influenza. Gr(-) : Gram negatif.
An.ae: anaerob. M.cat: M. Catarrhalis. Leg: Legionella. My.tb: Mycobacterium
tubercolosa

2.7 Pencegahan
a. Pneumonia komunitas
Diluar negri dianjurkan pemberian vaksinasi influenza dan pneumokokkus pada oranng
dengan resiko tinggi, gangguan imunologis, penyakit berat. Disamping itu vaksinasi juga
perlu diberikan untuk penghuni rumah jompo dan pada orang dengan usia diatas 65
tahun.
b. Pneumonia nosokomial
Pencegahan PN ditujukan kepada upaya program pengawasan dan pengontrolan infeksi
termasuk pendidikan staf pelaksana, pelaksanaan tehnik isolasi dan praktek pengontrolan

8
 infeksi. Pencegahan pada PN juga dapat berupa pembatasan pemakaian selang
nasogastrik atau endotrakeal atau pemakaian obat sitoprotektif.
2.8 Komplikasi
Pada pneumonia pneumokokus dengan bakterimia dijumpai 10% kasus berupa meningitis,
arthritis, endokarditis, perikarditis, peritonitis dan empiema. Terkadang dijumpai komplikasi
ekstrapulmoner non infeksius antara lain gagal ginjal, gagal jantung, emboli paru dan infark
miokard akut. Dapat terjadi komplikasi lain berupa acute respiratory distress syndrom
(ARDS).

2.9 Prognosis
Pada pneumonia komunitas secara umum angka kematian pneumonia oleh pneumokokkus
adalah sebesar 5%, namun dapat meningkat pada orang tua dengan kondisi yang buruk.
Angka kematian PN dapat mencapai 33-50%. Penyebab kematian biasanya adalah akibat
bakterimia terutama oleh P. Aeruginosa dan Acinobacter spp.

9
 BAB III
LAPORAN KASUS

I. Anamnesis Pribadi
Nama : Nurdiana
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : minang
Tanggal masuk : 18 september 2015

II. Anamnesis penyakit

Keluhan utama : Demam
Telaah : Pasien mengalami demam sejak ± 3 hari yang lalu sampai saat ini.
Demam bersifat terus menerus, tidak turun dengan obat penurun
panas. Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (+), nyeri sendi (+), BAK &
BAB (+) Normal.

III. Pemeriksaan Fisik

a. Status present
Sensorium : CM
Tekanan Darah : 123/65 mmHg
Frekuensi Jantung : 115x/menit reguler
Frekuensi pernafasan : 20x/menit
Suhu : 39oC
KU/KP/KG : baik/ baik/ baik

b. Status lokalisata
Kepala : dalam batas normal Paru : dalam batas normal
Leher : dalam batas nomal Abdomen : dalam batas normal
Thorax : dalam batas normal Genitalia : dalam batasnormal
Jantung : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal

10
IV. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 september 2015
Pemeriksaan Unit Hasil Normal
Hemoglobin g/dl 10,6 12-16
Leukosit 103/mm3 5,6 4-11
Eritrosit 106/mm3 3,91 3,8-5,8
Hematokrit % 34,3 37-47
M.C.V ft 87,3 77-95
M.C.H pg 27,1 27-32
M.C.H.C g/dl 30,9 32-36
Trombosit 103/mm3 184 150-450
BSR mm/jam 15 2-12
Eosinofil % 1 1-3
Basofil % - 0-1
Neutrophil rod % 2 2-6
Rophi seg % 81 50-70
Limfosit % 13 20-40
Monosit % 3 2-8

Widal tes
Titer O Titer H
S. Thypi 1/160 1/80
S. Parathypi A 1/160 1/320
S. Parathypi B 1/80 1/160
S. Parathypi C 1/80 1/80

b. Hasil pemeriksaan foto thorax

- Jantung dalam batas normal
- Sinus dan diafragma kanan dan kiri normal
- Tampak fibroinfiltrat pada lapangan bawah kanan paru
Kesimpulan:
Kesan:TB paru duplex aktif
DD: Pneumonia

V. Diagnosa
Bronkitis kronis eksaserbasi akut (pneumonia)
11
VI. Terapi
Tanggal Keluhan, obat dan rencana pemeriksaan
19 September 2015 S : demam (-), batuk berdahak (+) sejak demam, mual (+),
muntah (-), nyeri kepala (+)
O : TD: 120/80 mmHg
T: 36,5oC
Hb: 10,6 g/dL
M.C.H.C: 30,9 g/dL
B.S.R: 15 mm/jam
Neutrofil: 81 %
Limfosit: 13 %
A : 1. Pneumonia
2. Bronkitis
3. Suspc TB Paru
P : - Tirah Baring
- Diet M II
- IVFD RL 20 gtt
- Ventolin nebul/ 12 jam
- Inj. Dexametason/ 8 jam
- Inj. Ranitidin/ 12 jam
- sanmol k/p
- OBH Lapipol 3x CI
20 september 2015 S : batuk berdahak (+), demam (-)
O : TD: 120/70 mmHg
T: 36,5oC
A : 1. Pneumonia
2. Bronkitis
3. Suspc TB Paru
P : - Tirah Baring
- Diet M II
- IVFD RL 20 gtt
- Ventolin nebul/ 12 jam
- Inj. Dexametason/ 8 jam
- Inj. Ranitidin/ 12 jam
- sanmol k/p
- OBH 3x CI
- ambroxol tab 3x1
21 September 2015 S : batuk berdahak (+), demam (-), susah tidur (+), perut
kadang terasa menghisap.
O : TD: 100/70 mmHg
T: 36oC
Os masih lemah
A : Bronkitis kronik
P : - Tirah baring
- Diet MII
- IVFD RL 20 gtt
- Ventolin nebul
- Inj. Dexametason
- Inj. Ranitidin
- Sanmol 3x1
- OBH 3xCI
12
22 September 2015 S : Batuk berdahak (+) sudah agak berkurang, terkadang
sesak nafas (+), demam (-)
O : TD: 130/80 mmHg
T: 37oC
Hasil foto thorax PA: kesan TB duplex aktif
DD: Pneumonia
A : Bronkitis Kronis eksaserbasi akut (Penumonia)
P : - Tirah baring
- Diet MII
- IVFD RL 20 gtt
- Ventolin Nebul k/p
- Inj. Dexametason/ 8 jam
- Inj. Ranitidin/ 12 jam
- Sanmol 3x1 k/p
- OBH 3xCI
- Ambroxol tab 3x1
Anjuran periksa : BTA DS 3x
Kultur sputum/ ST
23 September 2015 S : Batuk berdahak (+), terkadang sesak nafas (+)
O : TD: 120/80 mmHG
T: 37oC
Auskultasi: dijumpai ronki, pernafasan: vesikuler
A : Bronkitis kronis eksaserbasi akut (pneumonia)
P : - Tirah baring
- Diet MII
- IVFD RL 20 gtt
- Lefofloxacin 1 fl/hari
- Inj. Cefazolin 1 gr/12 jam
- Ventolin Nebul k/p
- Inj. Dexametason/ 8 jam
- Inj. Ranitidin/ 12 jam
- Sanmol 3x1 k/p
- OBH 3xCI
- Ambroxol tab 3x1
Menunggu hasil BTA dan kultur sputum

13
 BAB IV
DISKUSI

TEORI KASUS
Trias pneumonia: demam, sesak nafas, Os mengeluhkan demam dalam beberapa
dan nyeri dada. hari terakhir, batuk berdahak sejak
demam, sesak nafas, mual, muntah, nyeri
Pneumonia nosokomial: sesak nafas kepala, nyeri sendi.
yang progresif, batuk, dan sputum purulen.
Pneumonia virus: mialgia, malaise,
batuk kering dan nonproduktif.
Auskultasi: suara nafas bronkovesikuler- Auskultasi: suara nafas vesikuler disertai
bronkial yang mungkin disertai ronki basah ronki
halus, yang kemudian menjadi ronki basah
kasar pada stadium resolusi.
Leukositosis: infeksi bakteri Hb: 10,6 g/dL
Leukosit: 5,6 103/mm3 (normal: 4-11
leukosit normal/ rendah: infeksi virus/
103/mm3)
mikoplasma atau pada infeksi yang berat. B.S.R: 15 mm/jam
Neutrofil: 81 %
Limfosit: 13 %
Infiltrat di lobus atas: Klebsiella spp. Hasil pemeriksaan foto thorax: Tampak
tuberkulosis atau amloidesis. fibroinfiltrat pada lapangan bawah kanan
Infiltrat lobus bawah: Staphylococcus atau paru
bakterimia. Kesimpulan:
Kesan: TB paru duplex aktif
Lesi kavitas dengan air fluid level: abses
DD: Pneumonia
paru, infeksi anaerob, Gram negatif atau
amiloidosis.
Kultur sputum: pemeriksaan utama praterapi Menunggu hasil kultur sputum
dan bermanfaat untuk evaluasi terapi
selanjutnya. Kuman yang predominan pada
sputum yang disertai PMN kemungkinan
merupakan penyebab infeksi.

14
 BAB V
KESIMPULAN
Seorang pasien atas nama NURDIANA umur 53 tahun dirawat inap dibagian penyakit
dalam pada tanggal 18 september dengan keluhan demam dalam beberapa hari terakhir,
batuk berdahak sejak demam, sesak nafas, mual, muntah, nyeri kepala, nyeri sendi.
Dari hasil pemeriksaan darah didapati hemoglobin kurang dari normal, leukosit
normal. Hasil foto thorax tampak fibroinfiltrat pada lapangan bawah kanan paru, dengan
kesan TB paru duplex aktif dan diagnosa banding pneumonia.
Selama perawatan os telah mendapatkan pengobatan berupa IVFD RL, Lefofloxacin,
Inj. Cefazolin, Ventolin Nebul jika diperlukan, Inj. Dexametason, Inj. Ranitidin, Sanmol 3x1
jika diperlukan, OBH, dan Ambroxol.
Dari gejala klinis, pemerksaan fisik serta laboratorium dan foto thorax os didiagnosa
mengalami pneumonia, sembari menunggu hasil kultur sputum.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Setiadi, siti. Dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi 6. Jakarta: interna publishing.
2015
2. Rab, Tabrani. Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Trans Info Media. 2010.
3. Djojodibroto, Darmanto. Respirologi (respiratory medicine). Jakarta: EGC. 2009

16