Glomerulonefritis adalah salah satu yang paling berperan dalam kerusakan ginjal, sekitar 10%-

15% pada kasus gangguan ginjal stadium akhir di USA. Diikuti oleh diabetes dan hipertensi. Dalam
mendefinisikan akut glomerulonefritis, kami telah memilih untuk membahas

penyakit glomerulus yang mungkin timbul sindrom nefritik — yaitu dengan hematuria, proteinuria, dan
gangguan fungsi ginjal secara bersamaan dengan hipertensi, kelebihan cairan, dan edema. Patologi
mereka melibatkan peradangan intraglomerular dan proliferasi sel dengan sekunder gangguan ginjal dari
hari ke minggu. Definisi ini tidak termasuk penyakit glomerulus tanpa sel presentasi proliferasi atau
nefritik, seperti penyakit perubahan minimal, nefropati membranosa, dan glomerulosklerosis segmental
fokus yang dapat, tidak kurang, kronis kompromi ginjal fungsi. Pada glomerulonefritis primer, penyakit

hampir seluruhnya terbatas pada ginjal (seperti pada Nefropati IgA atau pasca-streptokokus
glomerulonefritis) sementara di sekunder glomerulonefritis terjadi dalam hubungannya dengan
peradangan yang lebih menyebar (seperti pada lupus sistemik erythematosus atau vaskulitis sistemik).
Cepat diagnosis glomerulonefritis sangat penting sebagai pasien dengan fungsi ginjal yang bahkan sedikit
terganggu, hipertensi, dan kelainan urin mungkin cepat kehilangan fungsi ginjal jika tidak diobati

sangat.

Meskipun pemahaman kita tentang penyebab glomerulonefritis masih pada tingkat dasar,
peradangan diperkirakan dimediasi autoimun dan melibatkan kekebalan seluler dan humoral sistem.
Dalam setiap kasus, rangsangan awal yang unik (Terjadi oleh salah satu dari setidaknya empat berbeda
mekanisme) diikuti oleh jalur umum kejadian inflamasi dan selanjutnya fibrotik. Pada penyakit membran
basal antiglomerular, pasien menghasilkan antibodi yang bereaksi langsung dengan membran basement
khusus paru-paru dan glomerulus.2 Pada post-streptokokus antibodi glomerulonefritis terbentuk bukan
untuk antigen endogen tetapi ke eksogen antigen streptokokus ditanam di glomerulus pada saat infeksi.3
Pada lupus sistemik erythematosus dan IgA nephropathy, antigennya reaksi antibodi terjadi tidak hanya
in situ di dalam tetapi juga glomerulus sistemik dengan yang berikutnya menjebak kompleks di ginjal.
Akhirnya di glomerulonefritis terlihat pada pembuluh kecil vaskulitis, respon imun seluler daripada
humoral dianggap dirangsang, dengan peradangan sering berasal dari organ yang jauh dari ginjal dengan
masuknya sel-T dan makrofag ginjal berikutnya sebagai glomerulonefritis crescentic berkembang.

Apapun kejadian awalnya, peradangan biasa

jalur ikuti dengan aktivasi

koagulasi dan pelengkap kaskade dan produksi

dari sitokin proinflamasi.4 Aktivasi

komponen komplemen menyebabkan kemotaksis

sel inflamasi dan lisis sel (melalui sel

kompleks serangan membran). Kaskade koagulasi

menyebabkan deposisi fibrin. Proliferasi sel

sel epitel parietal di ruang Bowman

bersama dengan masuknya sel-sel inflamasi

seperti hasil makrofag dan neutrofil

pembentukan bulan sabit glomerulus akut. Sitokin

rilis mengarah ke aktivasi sel glomerulus

diri mereka sendiri dan perubahan fenotip sel endogen

menghasilkan proliferasi sel, kelebihan produksi

dari protease dan oksidan, dan berbaring

dari matriks ekstraseluler dengan fibrosis berikutnya,

mungkin dirangsang oleh faktor-faktor seperti trombosit

faktor pertumbuhan turunan dan transformasi pertumbuhan

beta faktor. Kegagalan apoptosis (normal

mekanisme yang memungkinkan resolusi peradangan)

juga penting. Akhirnya dalam fase kronis

kerusakan, perubahan hemodinamik menyebabkan hiperfiltrasi

dan hipertensi intraglomerular5

dengan perkembangan sklerosis glomerulus selanjutnya

dan kerusakan interstitial kronis. Demikian a

proses yang awalnya radang dengan

potensi untuk menyelesaikan dapat berkembang menjadi fibrosis dan

jaringan parut ireversibel. Gambar dinamis ini mungkin

sebagian menjelaskan mengapa secara post-streptokokus

glomerulonefritis di mana antigen cepat

dibersihkan, bahkan gagal ginjal akut dapat diharapkan

untuk menyelesaikan secara spontan. Sebaliknya pada hepatitis

C terkait glomerulonefritis mesangiocapillary

(MCGN) tempat infeksi virus

kronis, antigen tidak dapat dibersihkan dan ginjal

kerusakan dapat berlanjut secara kronis.

Untuk memahami histologi glomerulonefritis, kita perlu

untuk meninjau kembali struktur dasar ginjal yang normal (lihat gambar 1).

Perubahan inflamasi, proliferatif, dan fibrotik dapat memengaruhi

sel-sel spesifik ginjal berbeda atau dapat menyebabkan lebih banyak

perubahan global dengan pola tertentu yang menghasilkan a

spektrum presentasi klinis. Dalam tabel 1, kita punya

berusaha merangkum nomenklatur kompleks yang mengelilingi

glomerulonefritis dengan menyebutkan setiap penyakit, menggambarkan

presentasi klinis ginjal yang umum dan menjelaskan nya

lesi histologis yang mendasarinya. Pada tabel 2 kami telah fokus

murni pada aspek klinis yang dapat membantu diagnosis cepat.

Biopsi ginjal sangat penting dalam menentukan diagnosis, dan juga

dalam menawarkan informasi prognostik dengan membedakan akut

kerusakan yang dapat dibalikkan dari ginjal yang tidak dapat hidup secara parut kronis

yang tidak membenarkan risiko terapi yang berpotensi toksik.

Meskipun perawatan saat ini, paling tidak, mentah, dengan lebih besar

Memahami peristiwa patologis kami berharap dapat merancang lebih banyak

terapi khusus baik untuk membatasi kerusakan akut, dan untuk mencegah

berkembang menjadi jaringan parut kronis dengan penurunan yang tidak terhindarkan pada
fungsi ginjal.

ENDOCAPILLARY POST-INFEKSI

GLOMERULONEPHRITIS

Glomerulonefritis pasca-streptokokus adalah yang paling dikenal

contoh glomerulonefritis endokapiler, paling banyak

bentuk umum glomerulonefritis akut yang terlihat setelah beberapa

infeksi bakteri, virus, jamur, dan parasit. Meskipun ini

pola cedera glomerulus setelah infeksi streptokokus

tetap menjadi penyebab penting gagal ginjal akut pada anak

negara berkembang, di Eropa dan AS, lesi ini

semakin terlihat pada infeksi seperti endokarditis setelah

penyalahgunaan obat intravena. Pada glomerulonefritis pasca streptokokus,

anak-anak biasanya terpengaruh dengan laki-laki

dominan.6 Ini dapat mengikuti faringitis (umumnya di musim dingin)

atau infeksi kulit (umumnya di musim panas) dengan a

Strain nefritogenik β-hemolitik streptokokus (sering kali tipe

12) dengan glomerulonefritis yang terjadi satu hingga 12 minggu

setelah infeksi awal. Ini mempengaruhi hingga 15% dari mereka yang terinfeksi,

meskipun banyak kasus bersifat subklinis dan sembuh sendiri. Di anak-anak yang paling terpengaruh,
presentasi dengan klasik

gambar nefritik kelopak mata bengkak, edema wajah, hipertensi,

dan sedikit urine yang gelap dengan hematuria mikroskopis

dan proteinuria.

Patologinya adalah antigen yang ditanam di mana streptokokus

komponen disimpan dalam glomerulus selama

infeksi.3 Produksi antibodi selanjutnya oleh inang

menghasilkan formasi kompleks imun in situ yang mengubah

permeabilitas membran basal glomerulus dan

memungkinkan pengendapan selanjutnya dari kekebalan yang terbentuk sebelumnya

kompleks. Selain itu antigen streptokokus dapat bereaksi silang

dengan struktur glomerular atau langsung mengaktifkan komplemen

dengan tarikan sel-sel inflamasi berikutnya.7 8 Kekebalan

endapan memulai glomerulonefritis proliferatif difus

khususnya yang mempengaruhi sel mesangial dan endotel.

Immunostaining menunjukkan C3 di mesangium dan sepanjang kapiler

dinding dengan IgG yang menyertainya.

Serologi dapat menunjukkan peningkatan titer antibodi antistreptolysin

tetapi ketidakhadirannya tidak mengecualikan diagnosis sebanyak

strain nephritogenic tidak menghasilkan streptolisin. Tingkat C3 rendah

dengan kadar C4 normal (karena aktivasi jalur alternatif)

terlihat akut tetapi seharusnya kembali normal

dalam dua bulan.

MESANGIOPROLIFERATIVE GLOMERULONEPHRITIS /

IGA NEPHROPATHY

Nefropati IgA adalah yang paling umum dari semua glomerulonefritida

di seluruh dunia. Jadi meski hanya 4% –13% pasien

hadir dengan nefritis akut (presentasi yang lebih umum

dengan hematuria mikro atau makroskopik), ini masih merupakan

banyak kasus.9 Presentasi puncak adalah

selama dekade kedua dan ketiga menunjukkan dominan laki-laki 2: 1

dengan serangan kadang-kadang setelah infeksi (khususnya

faringitis10 11). Penyakit ini menunjukkan geografis yang luar biasa

variasi dan lebih umum di tepi Pasifik Barat dan

di Asia (terhitung 50% penyakit glomerulus primer di Indonesia)

Jepang) tetapi jarang pada populasi kulit hitam

Nefropati IgA adalah mesangioproliferatif klasik

glomerulonefritis di mana proliferasi seluler dapat terjadi

difus atau fokus tetapi mempengaruhi sebagian besar mesangium.

Imunofluoresensi menunjukkan deposisi paramesangial dari IgA

(dengan beberapa IgG dan IgM) bersama dengan jalur alternatif

komponen pelengkap, sementara mikroskop elektron menunjukkan

deposit padat mesangial. IgA1 polimer disimpan di dalam

ginjal setelah produksi berlebih polimer IgA1 sistemik

(mungkin sebagai respons terhadap infeksi) bersama dengan gangguan

pembersihan melalui rute hati dan myeloid. Di

Selain itu glikosilasi abnormal IgA dapat membuatnya lebih

rentan terhadap agregat diri dan membentuk kompleks imun

afinitas untuk mesangium.12 Penyakit ini terkait dengan a

meningkatkan konsentrasi serum IgA pada 50% pasien, tetapi

kadar komplemen serum normal sebagai aktivasi komplemen

terbatas pada ginjal saja.13

Kirim masukan
Histori

Disimpan

Komunita

HENOCH-SCHÖNLEIN PURPURA

Lesi ginjal Henoch-Schönlein purpura (HSP) hampir

identik dengan varian nefropati IgA yang lebih parah.

Namun, sebagai vaskulitis pembuluh kecil, HSP juga memiliki sistemik

fitur ruam purpura sebagian besar mempengaruhi yang lebih rendah

anggota badan, radang sendi atau artralgia, dan kadang-kadang sakit perut

dalam hubungannya dengan pendarahan dubur. Penyakitnya paling banyak

umumnya terlihat pada mereka yang berusia kurang dari 20 tahun. Ginjal

Keterlibatan tidak selalu hadir pada awalnya tetapi insidennya

meningkat seiring waktu dan lebih sering terjadi pada anak yang lebih besar

yang mengalami nyeri perut dan ruam yang menetap.14

Keterlibatan ginjal juga dapat terjadi pada orang dewasa di mana ia dianggap

untuk membawa prognosis yang lebih buruk. Meskipun hematuria dan

proteinuria adalah presentasi ginjal yang paling umum, 8% dari

pasien akan mengalami nefritis akut dan dapat mencapai 29%

hadir dengan gabungan gambar nefritik dan nefrotik.9

Pasien dengan HSP juga mengandung IgA sistemik

kompleks imun, meskipun ukurannya lebih besar dari pada

Penyakit IgA. Deposisi mesangial dari IgA biasanya terlihat tetapi

pewarnaan dinding kapiler untuk IgA juga sering. Glomerular

crescents dan deposisi fibrin lebih sering terjadi pada HSP

nekrosis kapiler dan vaskulitis leukositoklastik.9 Diperkirakan

bahwa perbedaan halus dalam kompleks IgA di HSP menyebabkan

stimulasi leukosit yang lebih besar dan dengan demikian ke pembuluh darah kecil

dan manifestasi ekstrarenal yang mendefinisikan HSP.

GLOMERULONEPHRITIS PROGRESIF YANG CEPAT

(RPGN)

Glomerulonefritida progresif cepat adalah yang paling

serius dari semua glomerulonefritida dengan potensi

menghancurkan fungsi ginjal dalam beberapa hari. Meskipun penyebabnya adalah

heterogen, mereka dipersatukan oleh temuan histologis

sabit luas (proliferasi sel epitel parietal

dan fagosit mononuklear dengan kemungkinan fibroblas di

Kapsul Bowman) mempengaruhi lebih dari 50% glomeruli.

Penyebab jatuh ke dalam tiga kategori besar dengan berbeda

presentasi, perawatan, dan prognosis.

Glomerulonefritis pauci yang disebabkan oleh pembuluh darah kecil

vasculitides menyumbang sekitar 50% dari RPGN dengan

insiden sekitar 2 per 100.000 per tahun dan puncaknya

pada dekade keenam dengan distribusi jenis kelamin yang sama. Penyakit mungkin

terbatas pada ginjal (idiopatik crescentic glomerulonephritis)

atau dikaitkan dengan peradangan sistemik yang luas

(Granulomatosis Wegener dan poliangiitis mikroskopis).

Presentasi berlebihan sering didahului dengan penurunan berat badan dan malaise umum dengan fitur-
fitur selanjutnya yang berkaitan dengan individu

penyakit. Polyangiitis mikroskopik memiliki kulit (teraba

purpura), neurologis (mononeuritis multipleks) atau gastrointestinal

vaskulitis serta gagal ginjal, dengan paru

gejala hanya 50% dari kasus (karena non-granulomatosa

arteriolar vasculitis and capillaritis). Sebaliknya, Wegener

granulomatosis didominasi oleh manifestasi paru

dengan bagian atas (tuli, kolaps hidung rawan, sinusitis), dan

lebih rendah (perdarahan paru karena vaskulitis granulomatosa)

keterlibatan saluran pernapasan dan lesi paru yang kavitasi

terlihat pada radiografi.

Biopsi menunjukkan glomerulonefritis proliferatif fokal atau difus

dengan bulan sabit yang luas. Patogenesis vaskulitis

tetap menjadi fokus dari banyak penelitian tetapi imunoglobulin langsung

deposisi dalam glomerulus tidak dianggap bermain

bagian yang signifikan (karenanya istilah pauci-imun). Secara serologis,

Namun, penyakit ini terkait pada sekitar 90% kasus

oleh temuan antibodi sitoplasmik antineutrofil

(ANCA). Pewarnaan antibodi biasanya diarahkan terhadap

sitoplasma neutrofil di Wegener dengan spesifisitas antigen

untuk proteinase 3 pada ELISA, sedangkan pada poliangiitis mikroskopis

umumnya perinucleur dalam pola dan diarahkan melawan

myeloperoxidase. Peran kausatif langsung untuk ANCA dalam skala kecil

vaskulitis pembuluh darah masih kontroversial dengan bukti eksperimental

menunjuk ke arah peran untuk neutrofil, makrofag,

dan sel-T dalam patogenesisnya.15

Penyakit membran basal antiglomerular merupakan penyebab

10% –20% kasus RPGN dengan frekuensi 0,5 kasus per

juta per tahun pada populasi kaukasoid Eropa.2 Penyakit

terjadi dalam dua puncak, satu pada dekade ketiga dengan laki-laki

dominan dan yang kedua di keenam dan ketujuh

beberapa dekade memengaruhi kedua jenis kelamin secara sama.16 Paru-paru terkait

Keterlibatan lebih sering terjadi pada pria muda (ketika

Penyakit ini dikenal sebagai penyakit Goodpasture), sementara itu

diisolasi ke ginjal lebih umum pada pasien yang lebih tua. SEBUAH

Prodrome penurunan berat badan dan malaise lebih jarang terjadi daripada di

vaskulitid dan pasien sering disertai dengan akut

gagal ginjal atau hemoptisis karena keterlibatan paru-paru

Hemoptisis lebih umum pada perokok dan pada mereka yang memiliki cairan

infeksi yang berlebihan atau yang terjadi bersamaan (yang kemudian juga menyebabkan infeksi

kerusakan ginjal lebih parah). Perdarahan paru-paru adalah yang paling banyak

Penyebab umum kematian selama penyakit dini dan seharusnya

diduga dengan hemoptisis atau di mana rontgen dada

menunjukkan bayangan alveolar tanpa batasan secara anatomis

celah dan dengan hemat dari zona atas. Akutperdarahan dapat dikonfirmasi dengan pemindahan
sementara

faktor pada pengujian fungsi paru.

Penyakit membran basal antiglomerular disebabkan oleh

antibodi yang mengikat rantai apha 3 dari kolagen tipe 4 ditemukan

di membran basal khusus ginjal dan

paru-paru.18 Awalnya histologi dapat menunjukkan segmental fokus

glomerulonefritis dengan nekrosis dan peradangan interstitial

tetapi akan dengan cepat berkembang untuk menunjukkan bulan sabit yang luas

formasi dengan semua bulan sabit pada tahap evolusi yang sama (a

ginjal yang sebelumnya normal dapat mengembangkan 100% crescent dalam

sedikitnya lima hari). Imunofluoresensi menunjukkan linier

deposisi antibodi IgG (kadang-kadang dikaitkan dengan C3)

sepanjang membran basement glomerulus. Serologi adalah

positif untuk antibodi membran basal antiglomerular

tetapi pada 20% -30% pasien, antibodi ANCA juga

terdeteksi. Pasien yang terakhir ini berperilaku lebih seperti klinis

mereka yang menderita vaskulitis (dengan kelesuan, malaise, penurunan berat badan) dan

memiliki prognosis ginjal yang lebih baik dibandingkan dengan mereka yang antiglomerular

antibodi membran basal saja — ini mungkin karena

mereka sebenarnya dipengaruhi oleh vaskulitis dengan antiglomerular

antibodi membran basement menjadi sekunder

Menanggapi membran basement yang rusak.

Kirim masukan

Histori

Disimpan

Komunitas

Sekitar 30% -40% dari RPGN disebabkan oleh kelompok heterogen

kondisi di mana kerusakan ginjal dikaitkan dengan kekebalan tubuh

deposisi kompleks atau penyebab lain dari membran dasar

kerusakan seperti hipertensi yang dipercepat. Patologi adalah

sering merupakan varian agresif dari glomerulonefritis secara normal

terkait dengan kursus yang lebih jinak (seperti

glomerulonefritis pasca-streptokokus, atau nefropati IgA),

dengan histologi dipersulit oleh peradangan yang luas

dan pembentukan bulan sabit. Itu juga terlihat setelah infeksi seperti

endokarditis dan nefritis shunt atau berhubungan dengan multisistem

penyakit seperti systemic lupus erythematosus.

MESANGIOCAPILLARY GLOMERULONEPHRITIS;

JUGA DIKENAL SEBAGAI MEMBRANOPROLIFERATIVE

GLOMERULONEPHRITIS

Bentuk langka glomerulonefritis ini telah dinikmati kembali

menarik setelah penemuan bahwa subtipe MCGN tipe I adalah

terkait dengan infeksi hepatitis C kronis. MCGN umumnya

muncul sebagai sindrom nefrotik tetapi pada 16% -30%

pasien presentasi awal adalah dengan nefritis akut. Itu

penyakit dapat dibagi lagi menjadi tipe I dan II, dengan penyakitnya

bentuk idiopatik kebanyakan terlihat pada anak-anak dan dewasa muda

dengan kasus yang muncul pada usia yang lebih muda pada tipe II (15 tahun ± 11 tahun) daripada pada
tipe I (24 tahun ± 16 tahun) penyakit, dengan sedikit

dominan perempuan. Tipe I MCGN berbagi beberapa fitur

dengan lupus nephritis, dan gambaran histologis yang serupa dapat

juga terlihat dengan endokarditis dan arteriovenous yang terinfeksi

shunts. Pada MCGN tipe II, pasien mungkin memiliki keterkaitan

sebagian lypodystrophy memberi mereka penampilan wajah yang sangat kurus.

Baru-baru ini disadari bahwa proporsi yang signifikan dari

kasus tipe I MCGN sebelumnya dilabeli sebagai idiopatik

terjadi dalam hubungan dengan infeksi hepatitis C kronis20 dari

yang 20% -25% akan muncul dengan nefritis akut.21 Ada

variasi geografis dalam hubungan ini dan sementara hepatitis

Penyakit ginjal yang terkait dengan C muncul sangat umum di Indonesia

Jepang (di mana infeksi ditemukan hingga 60% dari kasus

glomerulonefritis membranoproliferatif) dan Italia, itu kurang

umum di AS (10% -20% dari kasus membranoproliferatif

glomerulonefritis) dan terlihat relatif sedikit

di Prancis.20 21 Pasien datang 10-15 tahun setelah infeksi di

usia pertengahan dan memiliki penyakit hati subklinis dengan ringan

kelainan biokimia. Penyakit ginjal sering terlihat pada anak

konteks cryoglobulinaemia (imunoglobulin campuran endapan dingin

terdiri dari faktor rheumatoid IgM monoklonal

dan IgG poliklonal). Pasien menderita malaise, anemia, perifer

neuropati, poliartralgia, dan ruam purpura bersamaan

dengan ulserasi ekstremitas bawah dan penyakit Raynaud. Jarang vaskulitis

juga mempengaruhi pencernaan atau kardiologis

sistem.22

Idiopatik tipe I MCGN dikaitkan dengan aktivasi

jalur komplemen klasik (dan karenanya dengan C4 rendah

konsentrasi) sementara di jalur alternatif MCGN tipe II

aktivasi terlihat dengan C3 rendah dan kehadiran C3

faktor nefritik (antibodi yang mengarah ke aktivasi permanen

dari kaskade komplemen). Pada hepatitis C terkait MCGN

selain tingkat komponen komplemen klasik rendah,

pasien memiliki antibodi antihepatitis C positif dan hepatitis

C RNA pada reaksi berantai polimerase. Mereka mungkin juga memiliki

tes antibodi antinuklear positif dan faktor reumatoid

(70%) dan cryoglobulin positif (75%) .23

atogenesis MCGN tidak jelas tetapi mungkin melibatkan

proliferasi sel yang intens terutama yang melibatkan mesangial

sel. Secara histologis kedua jenis menunjukkan ekspansi mesangial dan

penebalan dinding kapiler (dengan pengurangan kapiler

lumina), yang dalam hal MCGN tipe I sebagian jatuh tempo

proliferasi sel yang membentang antara basement kapiler

membran menyebabkan penebalan dan memberi yang klasik

efek tramline. Deposisi loop mesangial dan kapiler C3

terjadi pada kedua bentuk MCGN tetapi disertai dengan imunoglobulin

deposisi hanya dalam tipe I MCGN. Perbedaannya

antara berbagai jenis didasarkan pada mikroskop elektron

Temuan: pada deposit imun subendotelial tipe I terlihat pada

membran basement glomerulus sedangkan tipe II padat

endapan intramembran terlihat dalam glomerulus, tubular,

dan membran dasar pembuluh darah (sifat ini

endapan pada penyakit tipe II masih belum diketahui tetapi tidak menjelaskan

nama alternatif penyakit endapan padat). Pada hepatitis C

diduga terkait dengan deposit intrakapiler tipe I MCGN

disebabkan oleh pengendapan cryoglobulin itu sendiri.

LUPUS NEPHRITIS
Keterlibatan ginjal dalam lupus erythematosus sistemik dapat

hadir dengan proteinuria, hematuria, sindrom nefrotik, atau

dengan nefritis akut. Ini jarang merupakan manifestasi pertama dari

Lupus sistemik tetapi biasanya terjadi dalam lima tahun dan mungkin

presentasi pertama yang mengarah pada diagnosis pasti

Pasien (paling sering wanita berusia 20-an dan 30-an dengan a

dominan hitam) sering menderita kelesuan,

artralgia atau radang sendi, ruam kulit, dan gejala radang selaput dada

dan perikarditis pada bulan-bulan sebelum presentasi.25 Lebih lanjut

daripada glomerulonefritis lainnya, lupus nephritis dapat

berubah dan berkembang seiring waktu sehingga pada pasien dengan awalnya lesi glomerulus jinak,
presentasi baru dengan

glomerulonefritis akut harus segera diulang biopsi dan jika

membutuhkan perawatan yang lebih agresif. Titer antinuklear yang tinggi

antibodi dan antibodi DNA antidouble stranded bersama-sama

dengan tingkat komplemen rendah membantu dalam suar nefritik,

meskipun perubahan penanda semacam itu sering mendahului yang sebenarnya

peradangan glomerulus, kadang-kadang sampai berbulan-bulan

Patologi setidaknya sebagian dari kompleks imun

deposisi, dengan kompleks antibodi antigen yang terbentuk secara sistemik

atau in situ dan selanjutnya mengaktifkan peradangan

riam. Antigen histone nuklir yang bermuatan positif dapat

juga mengikat perubahan membran basement glomerulus

fungsi dan permeabilitas dan bertindak sebagai antigen yang ditanam itu

kemudian menjadi target antibodi anti-DNA.

 Glomerulonefritis akut pada lupus terlihat pada pasien yang

menderita glomerulonefritis proliferatif fokal dan difus — itu

adalah Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) kelas III dan IV lupus

nephritis27 (WHO kelas I (ginjal normal) dan WHO kelas II

(proliferasi mesangial) lupus nefritis tidak muncul sebagai

glomerulonefritis akut). Di kelas III lupus nephritis (fokus

glomerulonefritis proliferatif) terdapat proliferasi pada

daerah mesangial dan endokapiler dalam kurang dari 50% dari

glomeruli. Pasien seperti itu memiliki hematuria dan proteinuria dan

terkadang bersifat nefritik. Lebih sering terjadi sindrom nefritik

dan gangguan ginjal dikaitkan dengan yang lebih agresif

kelas IV difus glomerulonefritis proliferatif di mana mesangial

dan hypercellularity endokapiler mempengaruhi lebih dari

50% glomeruli dengan nekrosis tambahan dan kemungkinan

pembentukan bulan sabit. Endapan subendotelial menebal

membran basement dengan tampilan loop kawat pada cahaya

mikroskopi. Immunofluoresensi menunjukkan butiran yang luas

deposisi IgG, IgA, IgM, dan komplemen dalam subendotelial

dan daerah mesangial.

PENGOBATAN GLOMERULONEPHRITIS

Perawatan glomerulonefritis akut terbagi dalam dua kategori.

Perawatan yang mendukung seperti kontrol tekanan darah

dan dialisis bersifat segera dan seringkali menyelamatkan jiwa, tetapi memang demikian
tidak berusaha membalikkan patologi yang mendasarinya. Spesifik

perawatan bertujuan untuk mencegah dan membalikkan peradangan glomerulus

dan akhirnya mempertahankan fungsi ginjal — perawatan semacam itu

sering sangat beracun dan bergantung pada penindasan non-spesifik

dari seluruh sistem kekebalan tubuh. Mereka membawa segera

risiko infeksi luar biasa dan risiko kemudian

toksisitas dan keganasan reproduksi. Dalam memilih terapi seperti itu,

kita perlu memilih pasien yang memiliki pemulihan ginjal

tidak mungkin terjadi secara spontan tetapi di mana toksisitas dapat dibenarkan

oleh potensi reversibilitas kondisi. Hal ini

dasar kita membahas terapi saat ini dan jika memungkinkan hadir

alasan penggunaannya (tabel 3). Banyak perawatan ini

bersama-sama dengan terapi baru adalah subjek yang berkelanjutan

uji klinis untuk menentukan strategi optimal.

Pentingnya terapi suportif pada glomerulonefritis akut

tidak bisa terlalu ditekankan. Tekanan darah yang ketat

kontrol, penggunaan diuretik yang tepat, dan kontrol hiperkalemia,

uraemia dan kelebihan cairan, jika perlu dengan dialisis, adalah

secara harfiah menyelamatkan hidup. Kontrol tekanan darah tidak penting

hanya dalam jangka pendek tetapi juga nanti untuk pasien yang tersisa

bahkan gangguan ginjal ringan atau proteinuria, dengan angiotensin

mengkonversi enzim (ACE) inhibitor memiliki tempat tertentu

untuk efek antiproteinurik dan antifibrotik tambahan mereka

Pada sebagian besar kasus glomerulonefritis pasca streptokokus

di mana peradangan sembuh secara spontan, suportif

terapi saja sudah cukup dengan peningkatan fungsi ginjal

terlihat antara empat dan 14 hari setelah akut awal

kegagalan pada 95% pasien.29 Serum kreatinin umumnya kembali

ke tingkat awal pada empat minggu tetapi hematuria dapat bertahan sampai

enam bulan dan proteinuria ringan dapat hadir dalam beberapa

pasien bahkan pada 10 tahun.30 Jarang hematuria dan proteinuria

bertahan lama dan disertai dengan hipertensi dan menurunnya fungsi ginjal.31 Untuk sebagian besar
penyebab glomerulonefritis lainnya

Namun, jika fungsi ginjal dipertahankan, sebaiknya

bertujuan untuk membalikkan peristiwa mendasar yang menyebabkan glomerulus

peradangan.

Peristiwa imunologis yang tepat dari nefropati IgA adalah

tidak diketahui dan oleh karena itu pengobatan nefropati IgA adalah

sangat sulit. Untuk pasien yang datang dengan akut

hematuria makroskopik, tetapi dengan fungsi ginjal normal dan

tekanan darah, review rutin saja mungkin itu saja

wajib. Untuk pasien yang mengikuti klinis lebih dipercepat

Tentu saja, sekali lagi kontrol tekanan darah dan cairan hati-hati

manajemen sangat penting. Peradangan akut pada biopsi mungkin

membenarkan penggunaan imunosupresif dengan laporan anekdotal

sukses dengan mikofenolat mofetil, siklofosfamid

dan steroid berdenyut, dan imunoglobulin intravena.32-34 In

fase yang lebih kronis, penggunaan inhibitor ACE, baik pada hipertensi

dan pada pasien non-hipertensi yang memiliki proteinuria

(> 1 g / 24 jam), muncul sebagai semakin penting.

Kedua obat ini mengurangi tingkat proteinuria dan memperlambatnya

penurunan laju filtrasi glomerulus yang biasanya terlihat.

Prognosis sulit diperkirakan untuk pasien yang datang

akut dengan nefropati IgA. Tentu saja hipertensi,

gangguan fungsi ginjal, dan proteinuria berat saat presentasi

adalah fitur prognostik yang merugikan36 dengan satu studi menyarankan

bahwa kombinasi kreatinin terangkat (> 150 μmol / l)

bersama dengan proteinuria (> 1 g / 24 jam) hanya memberi pasien

peluang 20% untuk fungsi ginjal independen tujuh tahun kemudian.12 Dalam presentasi klinis HSP
memprediksi prognosis dengan

15% pasien nefritik akhirnya mencapai ginjal stadium akhir

kegagalan, tetapi hingga 50% dari mereka dengan gabungan nefritik dan

gambaran nefrotik akhirnya membutuhkan penggantian ginjal

terapi.37

Glomerulonefritis progresif cepat dapat ireversibel

menghancurkan fungsi ginjal dalam beberapa hari tanpa perawatan. Seperti itu

risiko karena itu membenarkan penggunaan terapi toksik yang signifikan di

upaya untuk mempertahankan fungsi ginjal independen. Di

penyakit membran basal antiglomerular, dosis tinggi

steroid dan siklofosfamid digunakan untuk mematikan sel-B

produksi antibodi membran basal antiglomerular

dengan pertukaran plasma tambahan untuk menghilangkan antibodi yang ada

selama dua minggu sebelum efek siklofosfamid

seperti yang terlihat. Pada vaskulitis ginjal (Wegener dan mikroskopis)

poliangiitis) apalagi yang diketahui tentang patogenesis tetapi

rejimen yang sama bertujuan untuk mematikan sel-T dan sel-B

fungsi.38

Kirim masukan

Histori

Disimpan

Komunitas

Kecuali pengobatan segera, prognosis ginjal di

penyakit membran basal antiglomerular buruk dengan sedikit

pasien dengan kreatinin serum lebih dari 600

μmol / l dan membutuhkan dialisis untuk mendapatkan kembali ginjal independen

function.39 Dengan pertukaran plasma dan sitotoksik agresif

pengobatan, 80% pasien dengan kreatinin kurang dari 600

μmol / l dapat mengharapkan peningkatan fungsi ginjal, 2 yaitu

umumnya terlihat dalam beberapa hari setelah memulai pengobatan. Plasma

pertukaran dapat digunakan bahkan pada mereka dengan ginjal yang tidak dapat diperbaiki dalam upaya
untuk mengobati paru-paru

pendarahan.40

Patologi MCGN idiopatik tetap tidak jelas dan

dengan sedikit perlakuan khusus dari nilai terbukti, yang penting

kontrol tekanan darah meningkat. Dalam upaya untuk membatasi

aktivasi platelet terkait dengan proliferasi sel,

aspirin dan dipyridamole telah digunakan dengan beberapa keberhasilan

dan mungkin ada tempat untuk pengobatan steroid pada anak-anak.44

Tipe II MCGN jarang terjadi dan menunjukkan sedikit respons terhadap konvensional

terapi. Prognosis ginjal pada MCGN tipe I yang benar-benar idiopatik

memberikan 60% kelangsungan hidup ginjal pada 10 tahun; angka ini mungkin

lebih buruk pada MCGN tipe II.

Perawatan MCGN dengan infeksi hepatitis C adalah kompleks. Jika

penyakit ini diduga didorong oleh virus

kompleks imun, kemudian kontrol viral load menggunakan alphainterferon

dan ribavirin harusnya paling efektif — walaupun

ini telah menunjukkan beberapa keberhasilan dengan perbaikan dalam hal ringan

MCGN, kambuh viral load setelah menghentikan pengobatan sering

terlihat. Atau, di mana kerusakan ginjal lebih parah, itu

komponen inflamasi dari lesi mungkin paling baik dikendalikan

dengan imunosupresif meskipun berisiko virus

pengaktifan. Oleh karena itu beberapa nephrologists akan mengobati

flare nefritik yang agresif diikuti dengan methylprednisolone berdenyut

oleh 3-6 bulan steroid oral yang meruncing. Di mana penyakit itu

siklofosfamid oral aktif selama dua bulan

telah digunakan. Dengan pengobatan seperti vaskulitis cryoglobulinaemic,

manifestasi ekstrarenal merespon dengan sangat cepat dan dalam

lebih dari 85% pasien yang termasuk dalam kreatinin plasma

seminggu, meskipun proteinuria jauh lebih lambat untuk merespons. Panjang

Istilah imunosupresi tidak dibenarkan dan pertukaran plasma

tetap kontroversial.22 Sekitar 10% pasien

dengan hepatitis C penyakit ginjal yang terkait akan berkembang

gagal ginjal stadium.21

Perawatan lupus nephritis juga kompleks dengan hanya

bagian dari patologinya dipahami. Sebagai penyakit yang sering terjadi

Bagi wanita muda, risiko penyakit ginjal harus

ditimbang terhadap kemungkinan infertilitas terkait dengan imunosupresif

rejimen. Biopsi ginjal sangat penting karena, dengan akut

suar nefritik, penting untuk membedakan bekas luka dan ireversibel

ginjal yang rusak dari mereka yang mungkin mendapat manfaat

imunosupresi agresif. Sebuah penelitian terbaru terhadap pasien

dengan tipe IV lupus nephritis menyarankan kombinasi

metilprednisolon bulanan berdenyut dan siklofosfamid intravena

menghasilkan tingkat remisi sekitar

85% .45 Selanjutnya dosis siklofosfamid berdenyut triwulanan

setelah enam bulan terapi induksi bulanan juga

mengurangi tingkat kekambuhan berikutnya. Mungkin juga ada tempat

untuk imunoglobulin intravena (bekerja dengan solubilising

kompleks imun atau memblokir reseptor Fc untuk mencegah

kaskade inflamasi) dalam kasus refraktori atau mikofenolat

mofetil dalam flare akut.46 Data terbaru menunjukkan itu

dengan pengobatan saat ini 70% -85% pasien dengan lupus nephritis tipe III dan IV akan
mempertahankan fungsi ginjal independen di

lima tahun. Flare nefritik akut berulang merupakan prognostik yang buruk

indikator, seperti halnya hipertensi dan ras kulit hitam.

Glomerulonefritis adalah penyebab penting gagal ginjal

yang saat ini kami miliki hanya non-spesifik dan berpotensi

terapi beracun. Dengan diagnosis yang semakin cepat dan

pemahaman patologi yang lebih besar, kita harus berharap untuk meningkatkan
situasi ini. Ketika pengetahuan tumbuh, kita mungkin mencegah beberapa

glomerulonephritides sama sekali, misalnya dengan berhasil

vaksinasi terhadap hepatitis C untuk MCGN atau dengan merancang

terapi untuk membalikkan pembentukan kompleks imun secara sistemik

lupus erythematosus. Untuk pasien yang menderita glomerulonefritis

tidak terjadi, obat dapat dirancang yang menangani

peradangan dengan mengganggu komplemen atau sitokin

kaskade atau yang menargetkan pensinyalan sel yang mengarah ke proliferasi

dan fibrosis selanjutnya. Hanya dengan begitu kita bisa berharap demikian

mencegah banyak kasus gagal ginjal kronis yang disebabkan oleh

penyakit ini.\

referensi 206
REFERENSI ACUTE GLOMERULONEFRITIS DI NIGERIA

Sebuah studi retrospektif tiga tahun dilakukan untuk menentukan kejadian, pola

presentasi dan fitur klinis dan biokimia lainnya serta hasil perawatan pasien

dirawat dengan glomerulonefritis akut di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Negeri Delta,
Oghara dan

Klinik Anak GN, Warri. Catatan kasus dari semua anak yang menderita penyakit ginjal

dari Januari 2010 hingga Desember 2012 diambil dan mereka yang menderita glomerulonefritis
akut

dianalisis. Sebanyak 20 pasien (13 pria dan tujuh wanita) dengan glomerulonefritis akut

terlihat selama periode tiga tahun yang sedang ditinjau. Dua belas pasien (60%) berasal dari
sosial ekonomi rendah

kelas, enam (30%) dari kelas menengah dan hanya dua (10%) dari kalangan berpenghasilan
tinggi

kelompok. Presentasi penyakit ini paling umum antara Oktober dan Januari. Usia

kisaran pasien adalah tiga hingga 13 tahun, dengan usia rata-rata delapan tahun. Tujuh belas
(85%) dari

pasien berada dalam kelompok usia sekolah (> 5 tahun hingga 10 tahun). Yang paling umum

gejala / tanda yang dicatat adalah anemia pada 90% pasien, diikuti oleh oliguria / anuria dan
edema terlihat

pada 80% pasien. Tujuh puluh persen dari pasien memiliki urin berwarna cola, sementara 55%
memilikinya

hipertensi. Beberapa pasien memberikan riwayat yang menunjukkan infeksi streptokokus

sebelumnya. Lebih

pasien mengalami sakit tenggorokan (25%) daripada infeksi kulit (10%). Semua pasien memiliki
proteinuria, sementara

90% menderita hematuria. Komplikasi yang paling umum adalah cedera ginjal akut, terlihat
pada delapan (40%)

dari pasien, diikuti oleh ensefalopati hipertensi, yang terjadi pada tiga (15%) pasien.
Sebagian besar pasien (60%) dirawat di rumah sakit selama satu hingga dua minggu. Hasil dari
manajemen

pasien-pasien ini menunjukkan 14 (70%) dari pasien pulih sepenuhnya sementara tiga (15%)
mengalami persisten

hematuria dan dua (10%) memiliki proteinuria persisten. Sembilan puluh lima persen dari
pasien pulih

dari penyakit akut dan satu pasien (5%), seorang anak laki-laki berusia sembilan tahun,
meninggal.
PENGANTAR

Pada era biopsi pra ginjal, sebagian besar bentuk nefritis dan

sindrom nefrotik disebut sebagai "penyakit Bright"

[1]. Dengan pemahaman yang lebih baik tentang patologi dan

patogenesis penyakit ginjal, istilah glomerulonefritis

[GN] digunakan dalam literatur ilmiah kontemporer untuk

mendefinisikan lesi inflamasi tidak menular yang mempengaruhi

glomerulus. Manifestasi klinis GN meliputi a

spektrum yang mungkin termasuk hematuria kotor atau mikroskopis,

proteinuria, dan sindrom nefrotik. Disfungsi ginjal dan

hipertensi juga dapat ditemukan pada banyak pasien.

Etiopatogenesis GN juga bervariasi, bersifat idiopatik pada a

sebagian besar, sementara beberapa mungkin hasil dari infeksi, seperti

sebagai hepatitis atau human immunodeficiency virus-1 [HIV-1], atau

dari gangguan kekebalan yang diketahui, seperti lupus sistemik

erythematosus [SLE].

KLASIFIKASI

Dari perspektif klinis, GN dapat diklasifikasikan sebagai akut

atau kronis (Tabel 1). Subkelompok pasien dengan GN akut

ditetapkan sebagai "GN progresif cepat" [RPGN] miliki

presentasi klinis agresif, penurunan progresif ginjal

fungsi terjadi selama berhari-hari hingga berminggu-minggu, dan keberadaan

crescent di sekitar berkas glomerulus pada biopsi ginjal.

GN kronis, di sisi lain, memiliki klinis malas

Tentu saja, biasanya timbul dengan proteinuria, nefrotik

sindrom, hipertensi dan derajat variabel ginjal

penyelewengan fungsi. Patologi ginjal pada GN kronis bervariasi. Dari

Tentu saja, beberapa gangguan tumpang tindih dalam klasifikasi, karena mereka

dapat menyebabkan GN akut dan kronis. Ulasan ini akan

mendiskusikan bentuk-bentuk umum dari GN akut yang terlihat pada anak-anak.

GLOMERULONEPHRITIS POST-STREPTOCOCCAL AKUT

GN akut pasca-streptokokus [APSGN] adalah yang paling banyak

bentuk umum GN yang ditemui pada anak-anak. SIAPA

memperkirakan bahwa 472.000 pasien terkena global

APSGN setiap tahun, dan menghasilkan 5.000 kematian setiap tahun [2].

Sebagian besar kematian terkait dengan komplikasi pada akut

fase penyakit.

Epidemiologi

Meskipun APSGN dapat terjadi pada usia berapa pun, itu lebih

umumnya ditemui antara usia 2 dan 15 tahun

[3-5]. Kejadian APSGN di bawah usia 2 tahun jarang terjadi

[6]. Tren penurunan APSGN telah didokumentasikan dengan baik

di Amerika Serikat dari awal1960 - an, terutama di Amerika Serikat

penyakit terkait impetigo [7]. Dalam analisis terbaru

APSGN, Ilyas mencatat bahwa prevalensi penyakit itu

menurun dari 2,18 / 100.000 populasi pada tahun 1959-1973

kohort, menjadi 0,64 / 100.000 dalam kohort 1999-2006 [8].

Namun, ASPGN tetap menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia

negara berkembang, terutama di daerah tropis [9].

APSGN mengikuti infeksi pernapasan bagian atas atau kulit

Streptococcus β-hemolitik kelompok A. Faringotonsilitis adalah a

lebih awal dari APSGN di daerah beriklim sedang

dan terjadi selama musim dingin dan musim semi. Impetigo terkait

APSGN, di sisi lain, lebih umum

selama musim panas dan musim gugur dan terjadi lebih banyak

sering di daerah tropis [7-9].

Manifestasi Klinis

Permulaan APSGN biasanya terjadi 7-14 hari setelahnya

pharyngotonsillitis, tetapi bisa lebih lama pada impetigoassociated

penyakit [10]. Gambaran klinis khas APSGN

terdiri dari kombinasi hematuria kotor, oliguria,

hipertensi, ekstremitas bawah ringan atau edema periorbital, dan

gangguan fungsi ginjal ringan (Gbr. 1). Nyeri perut yang tumpul atau nyeri panggul dan malaise
mungkin ada [3,

4, 10]. Demam ringan dapat dilihat pada sekitar setengah dari pasien,

sering dikaitkan dengan tonsilofaringitis yang mendasarinya. Kotor

hematuria dapat berlangsung selama beberapa minggu, tetapi mikroskopis

hematuria dapat bertahan selama beberapa bulan.

Hipertensi adalah temuan umum pada pasien dengan

APSGN, terjadi pada lebih dari 80% kasus [4-6, 11]. Parah

hipertensi, ensefalopati hipertensi dan

radiografi ensefalopati reversibel posterior didefinisikan

sindrom [PRES] juga telah dilaporkan [12]. Edema pretibial dan periorbital ringan, yang
disebabkan oleh retensi cairan dan

Oliguria dicatat pada sebagian besar pasien. Kelebihan cairan parah dan

edema paru dapat terlihat pada beberapa kasus (Gbr. 2).

APSGN asimptomatik dapat terjadi pada kontak atau keluarga

anggota kasus indeks [13].

Patogenesis

Di masa lalu, antigen Streptococcal M telah dipertimbangkan

sebagai antigen nefritogenik primer yang terlibat dalam respons inflamasi glomerulus pada
APSGN [14].

Namun, bukti yang tersedia tidak mendukung relevansi

antigen M sebagai antigen nefritogenik [15]. Studi dilakukan di

dua dekade terakhir telah berfokus pada dua antigen terpisah,

dan mungkin orang lain yang mungkin terlibat dalam

patogenesis APSGN. Antigen-antigen ini adalah: 1] nefritis yang terkait

reseptor plasmin [NAPl], dan 2] streptokokus

piotoksik eksotoksin B [SPeB]. Setelah disimpan di

glomerulus, kedua antigen ini menginduksi komplemen

aktivasi, dan mempromosikan cedera jaringan glomerulus, menginduksi

chemoattractants dan respon inflamasi pada

situs mesangial dan endokapiler [16-18].

Diagnosa

Terlepas dari fitur klinis, diagnosis APSGN adalah

didirikan oleh: 1] demonstrasi peningkatan antibodi

terhadap antigen streptokokus, dan 2] mendokumentasikan a

penurunan komplemen serum C3. Dua streptokokus

antibodi yang biasa digunakan dalam diagnosis adalah:

a] titer anti-streptolisin O [ASO], dan b] antibodi anti-DNAse B. Titer ASO mungkin tidak
meningkat secara signifikan pada

beberapa pasien di awal perjalanan penyakit dan seharusnya

diulang untuk menunjukkan titer yang meningkat. Titer ASO mungkin tetap ada

rendah pada pasien dengan GNAPS terkait impetigo. Penurunan komplemen serum C3 yang
dihasilkan dari

Konsumsi APSGN terlihat pada sebagian besar pasien

di awal penyakit, dan penurunannya sangat dalam di beberapa

pasien. Komplemen C4 biasanya normal tetapi levelnya rendah

telah dicatat pada sebagian kecil pasien [19].

Disfungsi ginjal, ditandai dengan urea darah tinggi

nitrogen [BUN], dan kreatinin serum terlihat sementara.

Hiperkalemia sering terjadi pada sebagian besar pasien dan bisa parah

dalam beberapa. Kadar kreatinin serum meningkat dan memburuk

oliguria mungkin merupakan indikator RPGN. Pasien-pasien ini membutuhkan

biopsi ginjal diagnostik.

Biopsi ginjal

Biopsi ginjal tidak perlu dilakukan pada sebagian besar pasien

APSGN. Pada pasien dengan RPGN, keberadaannya signifikan

proteinuria atau penyakit ginjal yang tidak terselesaikan, biopsi ginjal adalah

alat diagnostik penting. Temuan karakteristik

APSGN pada biopsi ginjal terdiri dari proliferasi sel

dalam glomeruli, terutama yang mempengaruhi sel-sel endotel

dan mesangium. Infiltrasi polimorfonuklear dalam

glomeruli yang meradang juga biasanya ada. Dalam kasus dengan

RPGN, proliferasi ekstraglomerular, dan pembentukan bulan sabit

biasanya hadir. Mikroskop imunofluoresensi menunjukkan

deposit imun yang terdiri dari imunoglobulin G [IgG],

bersama dengan pelengkap C3. Mikroskop elektron

menunjukkan adanya elektron padat sub-epitel besar

deposit atau punuk (Gbr. 3).

Pengobatan

Sebagian besar pasien dengan APSGN merespon dengan baik terhadap konservatif

terapi yang terdiri dari: 1] pembatasan cairan, 2] natrium dan

pembatasan kalium, 3] pengobatan kelebihan cairan dengan

diuretik, dan 4] pengobatan hipertensi. Loop diuretik

[furosemide] juga dapat membantu mengurangi serum

tingkat kalium pada pasien dengan hiperkalemia ringan.

Hiperkalemia mungkin memerlukan pengobatan dengan kalium

tukar resin [natrium polistiren sulfonat,

Kayexalate®]. Terapi dialisis mungkin diperlukan pada pasien dengan disfungsi ginjal berat,
hiperkalemia atau cairan

kelebihan, terutama yang dengan RPGN.

Prognosa

Kematian APSGN selama fase akut

penyakit ini dikenal dan ~ 5000 kematian terjadi setiap tahun

di seluruh dunia menurut perkiraan WHO [2]. Itu

angka kematian di negara maju telah menurun

secara dramatis. Hadiwijaya et al. melaporkan tingkat kematian

5,2% di Indonesia, sementara tidak ada dari 220 pasien yang dilaporkan masuk

sebuah studi Jepang baru-baru ini meninggal [20, 21]. Kematian selama

fase akut penyakit biasanya karena komplikasi,

seperti hiperkalemia, kelebihan cairan, hipertensi

keadaan darurat dan uremia.

Prognosis jangka panjang APSGN pada anak-anak sangat baik.

Hematuria mikroskopis biasanya sembuh dalam 3-6 bulan tetapi

dapat bertahan pada pasien yang jarang selama 4 tahun [21].

Proteinuria biasanya bersifat sementara pada APSGN tanpa komplikasi,

dan menyelesaikan dalam 2-12 minggu di lebih dari 80% kasus, dan di 98%

pada akhir tahun pertama [21]. Hipertensi teratasi

kebanyakan pasien dalam dua minggu pertama, dan fungsi ginjal

menormalkan sekitar waktu yang sama.

HENOCH-SCHÖNLEIN PURPURA NEPHRITIS

Henoch-Schönlein purpura [HSP] adalah leukocytoclastic

vaskulitis ditandai oleh ruam, manifestasi sistemik dan

pengembangan GN pada beberapa anak. Sebagian besar pasien dengan GN

hadir sebagai gangguan klinis akut, meskipun sesekali

pasien dapat mengembangkan GN kronis dan sindrom nefrotik,

dengan penurunan fungsi ginjal secara progresif.

Epidemiologi

Insiden HSP diperkirakan sekitar ~ 20,4 per

100.000 populasi per tahun [22]. HSP terutama memengaruhi

anak-anak di bawah 10 tahun. Usia rata-rata saat onset adalah

~ 6 tahun dengan sedikit dominan laki-laki, tetapi penyakitnya telah

telah dilaporkan pada anak-anak berusia 6 bulan [23,

24]. Penyakit ini lebih sering terjadi pada musim gugur dan musim semi [23-

27]. Pengelompokan geografis, atau mikro-epidemi juga

telah dilaporkan sesekali [28].

Patogenesis

Nefropati HSP dan IgA sekarang dianggap sebagai

dua ujung spektrum penyakit yang sama. Punya beberapa

melangkah lebih jauh dengan mengkarakterisasi nefropati IgA sebagai HSP

tanpa ruam [29]. Ini berdasarkan pengamatan yang serupa

Temuan patologi ginjal dan imunofluoresensi, serta kelainan sirkulasi IgA serum pada keduanya

gangguan. Patogenesis HSP dibahas di bawah ini pada

bersama dengan nefropati IgA.

Manifestasi Klinis

Pasien dengan HSP sering datang dengan riwayat a

diikuti prodrom, biasanya infeksi saluran pernapasan atas

dengan timbulnya sakit perut, nyeri sendi dan pembengkakan. Pergelangan kaki

dan lutut umumnya terkena, tetapi sendi besar lainnya mungkin

juga terpengaruh. Keluhan utama anak mungkin

kesulitan dalam berjalan. Ruam khas yang terdiri dari palpable

lesi purpura, biasanya dimulai di sekitar medial malleolus

dan menyebar ke arah bokong (Gbr. 4) [23]. Permukaan ekstensor

lengan, terutama di sekitar siku serta bagasi

juga terpengaruh, tetapi wajah biasanya terhindar. Jarang

pasien, timbulnya ruam mungkin tertunda beberapa minggu atau

bulan sehubungan dengan hematuria kotor atau proteinuria. Skrotum

edema mungkin parah dan mungkin meniru torsi testis [30].

Penyelesaian gejala klinis biasanya terjadi dalam dua

minggu, dan seringkali selesai dalam 4 minggu. Pengulangan ruam

adalah umum dan telah dicatat pada 40-50% kasus,

terutama dengan keterlibatan ginjal. Perulangan biasanya

terjadi dalam enam bulan pertama setelah onset awal

penyakit [23, 31]. Manifestasi yang kurang umum termasuk

serebritis, pankreatitis, dan pendarahan paru [32-34].

Penyakit ginjal pada HSP ditandai dengan mikroskopis atau

hematuria berat, proteinuria dan sindrom nefrotik, terjadi

dalam 30-40% kasus [23, 33]. Dari jumlah tersebut, hematuria adalah yang paling banyak
fitur umum. Proteinuria ringan terjadi pada sekitar 25% dari

kasus yang tidak dipilih [23]. Proteinuria berat, nefrotik

sindrom atau manifestasi nefritik-nefrotik [hematuria,

proteinuria, disfungsi ginjal] terjadi pada 5-10% pasien,

dan menunjukkan penyakit ginjal yang parah [23, 35]. Pasien-pasien ini

membutuhkan tindak lanjut dan pemantauan.

Diagnosa

Liga Eropa Melawan Rematik / Pediatrik

Organisasi Trial Internasional Rheumatologi / Pediatrik

Rheumatology European Society telah mengusulkan yang berikut ini

kriteria untuk diagnosis HSP dengan kehadiran wajib

purpura atau petechiae dengan dominasi tungkai bawah, plus

satu dari empat kriteria: [1] sakit perut; [2] biopsi kulit

menunjukkan IgA; [3] radang sendi atau artralgia; dan [4] ginjal

keterlibatan memanifestasikan sebagai hematuria mikroskopis atau kotor

dan proteinuria [36]. BUN dan peningkatan kreatinin serum

dapat dilihat pada mereka dengan nefritis yang signifikan. Pasien dengan

nefritis HSP parah dapat terjadi dengan nefrotik

sindroma. Pelengkap serum C3 biasanya normal, tetapi mungkin

menurun pada beberapa pasien [23, 37]. Bukti terbaru

infeksi streptokokus dapat dilihat pada 20-30% kasus

[23].
 Adanya IgA pada biopsi kulit pasien dengan

HSP dikenal luas, dan telah diakui sebagai diagnostik

kriteria vaskulitis pada gangguan ini [36, 38]. Memang kulit

biopsi daripada biopsi ginjal telah dianggap sebagai

uji diagnostik yang memadai pada pasien dengan nefritis HSP [39].

Pada sebagian besar kasus nefritis HSP, biopsi ginjal dilakukan

tidak perlu. Pasien dengan proteinuria progresif atau

penurunan fungsi ginjal secara progresif harus dirujuk ke a

ahli nefrologi pediatrik, dan biopsi ginjal seharusnya

dipertimbangkan. Kreatinin serum meningkat dengan cepat

pasien mungkin menunjukkan crescentic atau RPGN. Awal

biopsi ginjal dan institusi terapi adalah kunci penting

hasil ginjal pada pasien tersebut.

Pengobatan

Perawatan sebagian besar pasien dengan HSP sebagian besar

simtomatik dan suportif. Antiinflamasi nonsteroid

obat-obatan [NSAID] dapat digunakan untuk menghilangkan persendian

rasa sakit. Penggunaan kortikosteroid oral telah terbukti

efektif dalam memperbaiki gejala sakit perut di

HSP [40]. Dosis prednison biasanya 1-2 mg / kg / hari

1-2 minggu, lalu meruncing. Perawatan

Perawatan sebagian besar pasien dengan HSP sebagian besar

simtomatik dan suportif. Antiinflamasi nonsteroid

obat-obatan [NSAID] dapat digunakan untuk menghilangkan persendian

rasa sakit. Penggunaan kortikosteroid oral telah terbukti

efektif dalam memperbaiki gejala sakit perut di

HSP [40]. Dosis prednison biasanya 1-2 mg / kg / hari

1-2 minggu, lalu meruncing.

Data berdasarkan bukti pada manajemen nefritis HSP adalah

sedikit. Kortikosteroid belum terbukti efektif

mencegah nefritis pada uji coba terkontrol buta ganda [40].

Namun, dalam meta-analisis literatur yang diterbitkan [1956 hingga

Januari 2007] kortikosteroid dicatat untuk mengurangi kemungkinan

mengembangkan penyakit ginjal persisten [41]. Nefritis ringan,

ditandai dengan hematuria dan proteinuria sub nefrotik

biasanya diselesaikan dengan sendirinya dan tidak memerlukan intens

pengobatan kortikosteroid atau imunoterapi [42]. Kemih

Temuan biasanya berkurang dalam 4-6 minggu pada pasien ini.

Sejumlah penelitian telah mendokumentasikan hasil yang merugikan

penyakit ginjal berat di HSP. Mereka yang menderita nephriticnephrotic

gambaran klinis, sindrom nefrotik, ginjal

disfungsi, dan hipertensi saat presentasi berada pada

peningkatan risiko untuk mengembangkan penyakit ginjal kronis [CKD] dan

ESRD kemudian pada [43-48]. Perawatan anak-anak ini

tetap kontroversial. Data tentang penggunaan dan efektivitas

kortikosteroid pada pasien ini tidak jelas, karena ini ada

sering digunakan bersama dengan yang lain

agen imunosupresif [49].

Penambahan siklofosfamid ke kortikosteroid miliki

telah dilaporkan bermanfaat pada pasien dengan HSP parah

nefritis [50]. Sebaliknya, Tarshih et al. dilakukan a

uji coba terkontrol secara acak dari 28 pasien dengan histologis

nefritis HSP parah yang dirawat dengan

siklofosfamid per oral dengan dosis 90mg / m2 / hari untuk 42

hari [51]. 28 pasien lain dalam kelompok kontrol menerima

hanya perawatan suportif. Pengobatan Cyclophosphamide tidak

meningkatkan hasil ginjal pasien, sebagaimana dinilai oleh

kejadian CKD atau ESRD.

Agen imunosupresif lain yang telah digunakan di Indonesia

pengobatan nefritis HSP parah termasuk azathioprine

dan mikofenolat mofetil [MMF] [52-54]. Peran dari

MMF dalam pengobatan nefritis HSP sangat menggembirakan

studi awal [53, 54]. Du et al. menggunakan MMF dalam dosis 20 sampai

25 mg / kg per hari pada 12 anak dengan nefritis HSP parah

dan proteinuria rentang nefrotik [rata-rata 5,6 gram per hari]

selama 10-15 bulan [53]. Setelah tindak lanjut rata-rata 3,9 tahun,

semua pasien bebas proteinuria dan semuanya memiliki ginjal normal

fungsi. Demikian pula, siklosporin juga bermanfaat bagi

menginduksi remisi proteinuria pada nefritis HSP dan

proteinuria parah [55]. Meski efektif, siklosporin A

Ketergantungan telah dicatat pada beberapa pasien ini.

Rituximab telah terbukti efektif dalam menginduksi

remisi pasien dengan nefritis HSP parah yang

refraktori terhadap terapi lain [56]. Peran plasmapheresis dalam

Nefritis HSP tidak jelas. Beberapa penelitian kecil menunjukkan

peningkatan pada pasien dengan HSP dan serebritis, tetapi yang lain

tidak memiliki manfaat yang jelas dalam RPGN terkait HSP [57, 58].

Prognosa

Mortalitas keseluruhan nefritis HSP kurang dari 1%,

dengan sebagian besar kematian terjadi karena komplikasi, seperti

ensefalopati hipertensi dan penyakit sistemik [35].

Meskipun remisi sering terjadi pada banyak pasien dengan HSP

nefritis, penyakit ginjal residual dapat terjadi pada tinggi

proporsi anak yang terkena penyakit ini [35, 45]. Dalam 64

anak-anak dengan biopsi terbukti HSP nephritis, Schärer et al.

menunjukkan kelangsungan hidup ginjal pada 79%, tetapi CKD, ESRD atau

kematian terjadi pada 21% kasus [35]. Dari mereka yang memiliki ginjal

kelangsungan hidup, 37% akhirnya memiliki remisi klinis lengkap,

30% memiliki kelainan urin minor [kisaran sub-nefrotik

proteinuria, tidak ada hipertensi, fungsi ginjal normal], dan

12% memiliki penyakit ginjal aktif [proteinuria tingkat tinggi,

dengan / tanpa hipertensi]. Hematuria sendiri, tanpa

proteinuria terkait telah dicatat memiliki panjang yang sangat baik

hasil jangka [39]. Dalam ulasan tentang 1133 anak-anak dengan HSP,

Narchi [48] mencatat bahwa CKD tidak pernah berkembang pada pasien dengan

urinalisis normal tetapi terlihat pada 1,6% dari mereka yang diisolasi

kelainan urin, dan pada 19,5% dari mereka yang berkembang

sindrom nefritik atau nefrotik. Para penulis merekomendasikan tindak lanjut selama 6 minggu
setelah onset penyakit, karena proteinuria

dapat berkembang setelah presentasi awal.

Faktor-faktor yang terkait dengan hasil ginjal yang buruk meliputi: 1]

proteinuria kadar tinggi atau kisaran nefrotik, 2] nefritik nefrotik

presentasi [proteinuria, hematuria, hipertensi

dan disfungsi ginjal], 3] gagal ginjal pada presentasi awal,

dan 4] perubahan biopsi ginjal berat, seperti adanya

crescents [35, 44-46, 59, 60]. Menariknya, dalam bahasa Turki yang besar

mempelajari 179 anak yang menjalani biopsi ginjal untuk HSP

nefritis, tidak ada korelasi yang ditemukan antara kehadiran

crescent dalam biopsi ginjal dan hasil jangka panjang [61].

Hasil ginjal nefritis HSP pada orang dewasa, terutama pada

perempuan, telah dicatat lebih buruk dari pada anak-anak dan

laki-laki [47]. Kekambuhan nefritis HSP pada transplantasi ginjal

telah dilaporkan, kadang-kadang menyebabkan hilangnya cangkok [62].

IGA NEPHROPATHY

IgA nephropathy [IgAN], juga dikenal sebagai Berger

penyakit, digambarkan sebagai entitas yang berbeda oleh Berger dan

Hinglais pada tahun 1968 pada pasien yang memiliki bukti

hematuria mikroskopis atau kotor sebagai klinis dominan

manifestasi [63]. IgAN sekarang merupakan yang paling umum

bentuk GN kronis pada orang dewasa dan menyumbang sekitar 50% dari

orang dewasa dengan CKD dan ESRD di seluruh dunia [64, 65].

Epidemiologi

Insiden IgAN yang sebenarnya tidak jelas. Di Amerika

Menyatakan, IgAN menyumbang ~ 10%, dari semua biopsi ginjal [66]. Di

Sebaliknya, 20-35% biopsi ginjal asli dilakukan di

Korea dan Jepang didiagnosis memiliki IgAN [67, 68]. Selatan

Kelompok West Pediatric Nephrology melaporkan bahwa 52% dari

anak-anak yang dibiopsi untuk hematuria berat dilakukan diagnosis

IgAN [69]. IgAN telah dilaporkan di semua kelompok ras.

Satu studi pusat tunggal melaporkan bahwa kejadian IgAN

sebenarnya mungkin lebih tinggi di antara anak-anak Afrika-Amerika di Indonesia

Amerika Serikat [70]. Meskipun bukan gangguan keluarga,

jenis besar pasien IgAN telah dijelaskan dalam

Amerika Serikat dan Italia [71, 72].

Manifestasi Klinis

Pasien dengan IgAN dapat hadir dengan gejala dramatis

hematuria kotor yang mengikuti saluran pernapasan bagian atas

infeksi pada 12-72 jam sebelumnya. Ini sering terjadi

diberi label sebagai "hematuria synpharyngetic" [73, 74]. Kotor

hematuria pada APSGN, sebaliknya, terjadi 10-14 hari

mengikuti URI streptokokus. Hematuria kotor biasanya berlangsung

beberapa hari, diikuti oleh mikrohematuria yang juga dapat bervariasi

durasi dari beberapa hari hingga beberapa minggu. Urinalisis normal

dapat dilihat pada banyak pasien dengan IgAGN. Proteinuria adalah

biasanya terlihat pada awal perjalanan penyakit. Nefrotik

rentang proteinuria dan sindrom nefrotik dapat dilihat pada

pasien dengan penyakit morfologis yang parah. Berulang

serangan hematuria berat setelah URI sering terjadi pada

pasien dengan IgAN, sedangkan microhematuria persisten mungkin terjadi

manifestasi pada sekitar 50% anak yang terkena dampak. Klinis

manifestasi IgAN pada populasi Afrika-Amerika

sesuai dengan yang terlihat pada ras Kaukasia [75].

355/5000

Bentuk sekunder IgAN telah dijelaskan pada pasien

dengan penyakit hati, seperti sirosis [76]. Gangguan pencernaan, seperti
penyakit seliaka dan dermatitis herpetiformis
juga diketahui terkait dengan IgAN [77, 78]. IgAN
juga telah dilaporkan terkait dengan infeksi virus,
seperti infeksi HIV, dan hepatitis A, B dan C [79-82].

Patogenesis

Patogenesis IgAN dan HSP tidak sepenuhnya jelas.

Model hit four hit ”untuk patogenesis IgAN telah

diusulkan [83-85]. Hit pertama adalah kecenderungan genetik untuk

menghasilkan molekul IgA1 yang abnormal pada keduanya

gangguan. IgA1 bersirkulasi yang diproduksi oleh sel B sebagai respons

infeksi saluran pernapasan pada pasien dengan IgAN dan HSP adalah

kekurangan galaktosa di daerah engsel rantai berat.

Pukulan kedua terdiri dari mengembangkan autoantibodi terhadap

kekurangan galaktosa-IgA1 yang abnormal. Antibodi ini bisa

baik IgG atau IgA. Hit ketiga terdiri dari deposisi

Kompleks antibodi IgA1 di mesangium glomerulus, a

proses yang kurang terdefinisi dengan baik. Kekebalan mesangial

kompleks dapat dikembangkan in-situ atau hasil dari

pengendapan kompleks imun yang bersirkulasi. Pukulan keempat

adalah inisiasi jalur inflamasi dan lokal

aktivasi komplemen dalam glomeruli, dan rilis

sitokin dalam jaringan glomerulus. Ini adalah jalur terakhir ini

yang mengarah pada cedera dan peradangan glomerular [83-86].

Patogenesis IgAN dan HSP diyakini

serupa, dan kedua kelainan tersebut diyakini sebagai spektral

ujung gangguan yang sama. Beberapa bahkan sampai sejauh itu

menunjuk IgAN sebagai “HSP tanpa ruam” [87, 88].

DIAGNOSA

Diagnosis IgAN memerlukan biopsi ginjal. Namun,

selama penemuan awal hematuria mikroskopis, atau pertama

episode hematuria kotor, diagnosis kebutuhan APSGN

untuk dikesampingkan (Tabel 2) oleh tingkat komplemen serum C3

tekad dan bukti untuk GABS [ASO titer, anti-

DNAse B, kultur tenggorokan]. Tes fungsi ginjal,

kuantifikasi proteinuria dengan pengumpulan urin 24 jam atau

Rasio protein / kreatinin urine pagi pertama juga harus

dinilai. Peningkatan kadar kekurangan galaktosa abnormal

Level IgA1 tercatat pada 70-80% pasien dengan IgAN [89].

Namun, tes ini mungkin tidak tersedia secara komersial di

sebagian besar laboratorium klinis.

Kondisi lain yang hadir dengan hematuria kotor, dan

perlu dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial meliputi

Alport syndrome, nefropati membran basement tipis

[TBMN] dan GN membranoproliferatif [MPGN]. Sistemik

lupus nephritis juga hadir dengan gross atau mikroskopis

hematuria dan proteinuria, dan harus disingkirkan oleh

evaluasi laboratorium yang sesuai. Semua yang di atas

kondisi klinis yang disebutkan juga memerlukan biopsi ginjal

konfirmasi diagnosis klinis.

Biopsi ginjal

Temuan biopsi ginjal pada IgAN dan HSP serupa; kedua

gangguan yang menunjukkan peningkatan matriks mesangial dan

seluler pada mikroskop cahaya. Imunofluoresensi

mikroskop (Gambar 5) menunjukkan adanya dominan

immunoglobulin A [IgA], bersama dengan komplemen C3 dan

IgG [74, 90].

Jaringan Nephropathy IgA Internasional dan

Renal Pathology Society telah mengusulkan klasifikasi Oxford

dari klasifikasi IgAN atau Oxford -MEST [91, 92]. Ginjal ini

klasifikasi biopsi menggunakan derajat mesangial

seluler, glomerulosklerosis segmental, endokapiler

hypercellularity dan fibrosis tubulointerstitial sebagai

parameter penilaian (Tabel 3). Tingkat keparahan biopsi ginjal

dinilai pada skala perubahan progresif di setiap kategori,

dan skor akhir ditunjukkan oleh gabungan dari setiap aspek

parameter evaluasi. Meskipun ekstraglomerular

proliferasi [pembentukan bulan sabit] umumnya dianggap sebagai indikator hasil yang lebih
buruk pada pasien dengan GN, Oxford

Klasifikasi IgAN tidak menganggapnya penting

variabel dalam penelitian mereka. Secara umum, morfologisnya lebih parah

penyakit berkorelasi dengan hasil jangka panjang yang lebih buruk.

Pengobatan

Tidak ada konsensus yang jelas tentang pengobatan IgAN.

Karena proteinuria dianggap sebagai penanda perkembangan

penyakit ginjal dalam berbagai gangguan, termasuk IgAN,

pengobatan dengan penghambat enzim pengonversi angiotensin [ACEI] harus dipertimbangkan

pada pasien dengan IgAN

proteinuria yang signifikan atau berkembang. ACEI dan

angiotensin receptor blockers [ARB] telah ditemukan

berguna dalam memperbaiki proteinuria pada anak-anak dengan IgAN [93,

94].

Kortikosteroid saja dapat membantu pasien dengan sedang

penyakit parah. Namun, uji coba terkontrol secara acak menggunakan

kortikosteroid saja dalam IgAN terbatas. Barat Daya

Kelompok Pediatri Nefrologi mempelajari efek setiap hari

kortikosteroid diikuti dengan terapi alternatif untuk total

2 tahun pada anak-anak dan dewasa muda dengan IgAN. Pelajaran ini

tidak menunjukkan keunggulan perawatan dengan

kortikosteroid di atas plasebo dalam mencegah penurunan GFR

[95]. Sebuah meta-analisis terbaru dari studi yang diterbitkan IgA di

orang dewasa dan anak-anak menunjukkan bahwa penggunaan kortikosteroid dalam

IgAN dikaitkan dengan risiko penyakit ginjal yang lebih rendah dan

proteinuria pada periode tindak lanjut [96]. Subkelompok lebih lanjut

analisis data menunjukkan bahwa jangka panjang, dosis rendah

penggunaan steroid tidak mengurangi risiko penyakit ginjal. Di

sisi lain, kostikosteroid oral atau intravena dosis tinggi

digunakan untuk waktu yang singkat sangat membantu dalam mengurangi jangka panjang

risiko penyakit ginjal dalam analisis ini.

Peran MMF dalam pengobatan IgAN tidak jelas.

Beberapa penelitian telah menunjukkan kegagalan manfaat yang jelas

MMF dalam pengobatan IgAN dari berbagai tingkat keparahan [97,

98]. Remisi proteinuria sementara dan parsial memiliki,

Namun, telah dicatat oleh beberapa [98]. Sebuah analisis MMF

digunakan dalam nefropati IgA juga tidak menunjukkan apa pun

manfaat dalam pengobatan proteinuria atau melindungi penurunan

fungsi ginjal [99]. Pada anak-anak dengan IgAN resisten terhadap steroid

terapi, menggabungkan pengobatan kortikosteroid dengan MMF miliki

telah dicatat bermanfaat dalam mendorong remisi

proteinuria pada 63% pasien [100].

Suplemen lemak Omega3 [minyak ikan] telah dipikirkan

bermanfaat dalam memperbaiki proteinuria pada pasien dengan

IgAN [95]. Efek anti-proteinurik dari terapi asam lemak omega-3 mungkin tergantung pada dosis
[101]. Analisis meta dari

data yang dipublikasikan juga menyarankan bahwa meskipun memperbaiki

proteinuria, asam lemak omega-3 tidak menunjukkan apa pun

manfaat dalam mencegah penurunan fungsi ginjal [102].

Menggabungkan kortikosteroid dengan imunosupresif lainnya,

seperti siklofosfamid atau azatioprin, sendiri atau

dengan warfarin dan dipyridamole telah dicoba

[terapi quadruple]. Dalam satu percobaan terkontrol acak tersebut,

azathioprine menunjukkan peningkatan dalam kelangsungan hidup ginjal [103].

Karena risiko tinggi untuk CKD pada pasien dengan parah

patologi ginjal pada pasien dengan IgAN, kebanyakan dokter cenderung

untuk menggunakan kombinasi kortikosteroid intravena, dan

imunosupresif [azathioprine, MMF, cyclosporine].

Prognosa

IgAN memiliki hasil yang lebih baik pada anak-anak daripada pada orang dewasa.
Pengalaman Jepang dengan IgAN menunjukkan hal itu spontan

remisi hematuria mungkin terjadi pada ~ 50% anak dengan

penyakit [104, 105]. Waktu untuk remisi hematuria dan

proteinuria bisa beberapa tahun [5-6 tahun], dan kambuh

gejala setelah remisi berkepanjangan sudah diketahui

[105]. Hematuria mikroskopik persisten atau gross berulang

hematuria terjadi pada 35% kasus dan tersebar luas atau terisolasi

episode hematuria hadir dalam 10-15% kasus [73-75].

Frekuensi hematuria kotor atau derajat mikroskopis

hematuria tidak memprediksi prognosis jangka panjang [106]. Di

Sebaliknya, adanya proteinuria dan tingkat keparahannya

terkenal untuk memprediksi hasil ginjal di IgAN [107, 108].

Evolusi ESRD, sering sebagai orang dewasa, terlihat pada ~ 20-25%

kasus IgAN pediatrik [73-75, 104, 109]. Data Finlandia

menunjukkan bahwa ESRD terjadi pada 11% kasus, sementara 39% lainnya

dirawat karena hipertensi dan proteinuria setelah rata-rata

tindak lanjut dari 18,7 tahun [kisaran: 8,5-29,8 tahun] [109].

Data yang tersedia pada orang dewasa juga menunjukkan bahwa hasil ginjal

lebih buruk pada mereka dengan sindrom nefrotik [110]. Itu

keparahan perubahan histologis pada biopsi ginjal saat onset,

terutama menggunakan klasifikasi Oxford juga

terbukti menjadi prediksi hasil [111, 112].

LUPUS NEPHRITIS
Lupus erythematosus sistemik [SLE] adalah autoimun

gangguan yang berhubungan dengan GN dan memiliki potensi tinggi

untuk CKD dan ESRD. Manifestasi klinis SLE sebagai

serta lupus nephritis [LN] pada anak-anak sangat bervariasi

dan dapat mensimulasikan GN akut dan kronis pada permulaannya. LN

sering perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding

sindrom nefritik akut dan klinis nefritik-nefrotik

presentasi.

Epidemiologi

LN dapat berupa manifestasi presentasi, atau

menjadi jelas pada penemuan awal penyakit pada 60-80%

anak-anak [113-115]. Secara umum, SLE dan juga LN

lebih sering terjadi pada wanita. Penyakit ini dilaporkan lebih banyak

lazim pada gadis-gadis Asia dan Afrika Amerika, dibandingkan

ke Kaukasia [116]. American College of Rheumatology

Kriteria [ACR] untuk diagnosis LN adalah: 1] persisten

proteinuria didefinisikan sebagai 0,5 g per hari dalam urin 24 jam

pengumpulan atau rasio protein urin / kreatinin spot pagi pertama sebesar 0,5] sedimen urin
nefritik yang terdiri dari sel darah merah

[Sel darah merah], granular, tubular, atau gips campuran. 3] Serologis

kriteria diagnostik SLE, dan 4] biopsi ginjal sugestif,

bila tersedia [117]. Kehadiran gagal ginjal tidak

dimasukkan sebagai kriteria diagnostik LN dalam ACR saat ini

definisi.
Patogenesis

SLE ditandai dengan sistem kekebalan tubuh yang tidak teratur,

di mana auto-antibodi diproduksi melawan banyak

Antigen "diri", seperti DNA asli, protein sitoplasma

dan protein nuklir. Antibodi otomatis, pada gilirannya, terbentuk

kompleks imun yang bersirkulasi dan in-situ yang menghasilkan

respon inflamasi pada jaringan dan organ yang terkena.

Di dalam ginjal, deposisi kompleks imun, dan

respon inflamasi selanjutnya dapat mempengaruhi glomeruli,

ruang tubulointerstitial, serta struktur pembuluh darah.

Keterlibatan variabel kompartemen jaringan ini oleh

respons dan kerusakan inflamasi sering terjadi pada pasien

dengan LN.

Patologi Ginjal

Jenis lesi morfologis yang ditemukan pada LN adalah

juga beragam, mulai dari glomeruli yang hampir normal dengan

Proliferasi mesangial ringan sampai parah dan difus

GN proliferatif. Organisasi Kesehatan Dunia [WHO]

menyediakan sistem klasifikasi yang relevan secara klinis untuk LN

(Tabel 4) yang sekarang telah dimodifikasi dan ditingkatkan oleh

Masyarakat Internasional Nefrologi dan Patologi Ginjal

Masyarakat [118].

Mikroskopi imunofluoresensi pada LN biasanya

menunjukkan adanya IgG imunoglobulin, IgA dan

IgM, bersama dengan komponen pelengkap, sering disebut

sebagai pengendapan kekebalan "rumah penuh". Terlepas dari hal di atas

mencatat lesi, biopsi ginjal juga dapat menunjukkan tubulointerstisial

peradangan dan fibrosis, adanya derajat variabel

crescent seluler ekstra-glomerular dan struktur reticular

Manifestasi Klinis

Manifestasi LN beragam, dan bisa mikroskopis

atau hematuria kotor, bersama dengan proteinuria. Nephriticnephrotic

gambaran klinis, dengan edema, hematuria, akut

cedera ginjal dan hipertensi juga sering terjadi

ditemui. Pasien dengan kelas V [varian membran]

bentuk LN memiliki proteinuria berat dan sindrom nefrotik

sebagai temuan klinis yang dominan. Di sisi lain, kelas III

[proliferasi difus] mungkin memiliki nefritik-nefrotik

presentasi dengan hematuria-proteinuria, hipertensi dan

peningkatan kadar kreatinin serum. Dalam registri SLE Italia

nefritis, sindrom nefrotik, hipertensi, dan ginjal

kegagalan hadir saat onset di 40%, 28%, dan 32%,

masing-masing [119].

Diagnosa

Terlepas dari penelitian untuk menetapkan diagnosis SLE oleh

berbagai titer antibodi dan penanda inflamasi, ginjal

biopsi sangat penting dalam menegakkan diagnosis LN.

Gambaran klinis, pelepasan protein urin, dan kemih

evaluasi sedimen mungkin tidak memberikan bukti yang cukup untuk

mendiagnosis LN pada banyak pasien, dan LN "sunyi" sudah baik

didokumentasikan [120].

Pengobatan

Perawatan LN sebagian besar ditentukan oleh jenis

patologi terlihat pada biopsi ginjal dan tingkat keparahan

penyakit. LN Kelas I dan II, yang mewakili bentuk ringan dari

nefritis, biasanya diobati dengan kortikosteroid untuk mengendalikan

penyakit sistemik. Di sisi lain, kelas III [fokus

LN proliferatif] dan kelas IV [LN proliferatif difus] dapat

menjadi sangat agresif dalam perjalanan klinis mereka dan membawa

potensi hasil ginjal jangka panjang yang merugikan, seperti CKD

dan ESRD. Karena alasan ini, anak-anak terpengaruh oleh kelas-kelas ini

patologi ginjal membutuhkan imunosupresi agresif.

Meskipun banyak pilihan imunosupresif sekarang

tersedia untuk perawatan LN kelas III dan IV, tidak infus

cyclophosphamide dan MMF telah muncul sebagai keduanya

terapi induksi primer pada anak-anak dalam konsensus baru-baru ini

pernyataan [121].

Induksi siklofosfamid intravena terdiri dari

pemberian total enam dosis bulanan, dimulai pada 500

mg / m2 luas permukaan tubuh. Dosis selanjutnya dapat ditingkatkan

tetapi tidak melebihi dosis bulanan maksimum 1.500 mg

[121]. Induksi MMF diberi dosis 600 mg / m2 / dosis dua kali sehari, dengan dosis maksimum
1.500 mg diminum dua kali per

hari. Mycophenolate sodium [MPA; Myfortic®] dapat digunakan

sebagai alternatif untuk MMF dengan dosis 400 mg / m2 / dosis dua kali

harian dan dosis maksimum 1.080 mg dua kali sehari. ini

penting untuk memantau dan mencegah efek samping, terutama

penekanan sumsum tulang dan risiko infeksi yang terkait dengan

terapi imunosupresif [121, 122].

Dosis obat imunosupresif harus disesuaikan dengan

jumlah sel darah putih nadir. Manifestasi ekstra ginjal dan

tingkat aktivitas penyakit juga harus dipantau

selama terapi induksi. Glukokortikosteroid seringkali

diresepkan dengan dosis sedang selama induksi LN. Total

durasi rejimen induksi berlangsung 6 bulan, setelah itu

pasien secara bertahap dikembalikan ke jadwal perawatan

baik kortikosteroid saja, atau dalam kombinasi dengan MMF.

Perawatan pilihan untuk kelas V [membran

nephritis] LN dengan agen inhibitor kalsineurin, seperti

siklosporin, karena mereka merespons kurang menguntungkan

kortikosteroid dan siklofosfamid. Austin et al.

menunjukkan bahwa pada 1 tahun, probabilitas kumulatif

remisi adalah 27% dengan prednison, 60% dengan intravena

siklofosfamid dan 83% dengan siklosporin [123]. Data

tentang penggunaan tacrolimus di LN sangat sedikit.

Prognosa

Tren penurunan angka kematian pasien yang dirawat di rumah sakit

dengan LN telah dicatat antara tahun 2000-2009, dan

berdiri di 0,6% [124]. Perkembangan dari LN ke CKD dan ESRD

didokumentasikan dengan baik. LN menyumbang 5,8-6,4% anak

Pasien ESRD di Amerika Serikat [125]. Kelangsungan hidup ginjal adalah

tercatat 44,4% pada 5 tahun dan 29% pada 10 tahun antara

1965 dan 1992 [126]. Hasil dan perkembangan ginjal yang lebih buruk

ESRD sering dikaitkan dengan kelas III dan IV

[proliferasi nefritis] LN [126, 127].

REFERENSI GNA

1. Perkenalan

Banyak anak dengan glomerulonefritis akut (AGN) adalah yang pertama

terlihat di kantor dokter utama mereka. Kontak awal ini

mungkin penting dalam menentukan anak yang paling tepat

disposisi serta mengidentifikasi segala ancaman langsung terhadap

kehidupan.

Makalah ini akan meninjau pendekatan kantor untuk AGN di

anak-anak berdasarkan pada dasar yang kuat dalam patofisiologi.

Ini akan dimulai dengan gambaran umum patologi

dan patofisiologi glomerulonefritis dan kemudian ada

garis besar praktis dari aspek-aspek penting dari sejarah

dan pemeriksaan fisik yang berkaitan dengan anak yang diduga

AGN. Ini kemudian akan memberikan panduan dalam memilih dan menafsirkan

studi laboratorium yang sesuai untuk evaluasi awal.

Akhirnya, beberapa panduan akan diberikan pada referensi

anak-anak dengan AGN, termasuk diskusi tentang beberapa situasi

di mana manajemen oleh pengasuh utama mungkin

sesuai.

2. Gambaran Umum AGN

AGN adalah kompleks dari temuan yang ditandai secara histologis

oleh peradangan glomerulus umum. Seringkali, ginjal

biopsi tidak tersedia, tetapi AGN biasanya dapat dikenali

oleh gambaran klinis hematuria, kelebihan cairan (edema dan hipertensi), dan beberapa bukti
insufisiensi ginjal

(peningkatan BUN dan kreatinin).

Dalam sebagian besar keadaan, peradangan glomerulus dimulai

dengan reaksi antigen-antibodi, baik antibodi langsung

mengikat suatu antigen yang diekspresikan atau terperangkap dalam glomerulus,

atau lokalisasi kompleks yang bersirkulasi di ginjal.

Ini memicu cedera dengan mengaktifkan satu atau lebih sistem peradangan

mediator: kaskade komplemen, koagulasi

faktor, sitokin, faktor pertumbuhan, dan lainnya. Peradangan

ditandai dengan proliferasi sel glomerulus

dan infiltrasi oleh limfosit atau neutrofil.

Peradangan dan ekspansi glomerulus merusak

Mikro sirkulasi, mengurangi laju filtrasi glomerulus

(GFR) dan biasanya menghasilkan peningkatan BUN dan kreatinin.

Pengurangan GFR ini, pada akhirnya, mengarah pada retensi

garam dan air, menyebabkan kelebihan cairan. Tingkat cairan

kelebihan pada AGN bisa sangat bervariasi. Dalam situasi yang parah,

itu dapat dimanifestasikan oleh hipertensi dan paru yang mengancam jiwa

busung. Memang, encephalopathymay hipertensi bisa

keluhan yang muncul pada beberapa anak-anak dengan AGN [1].

Dalam beberapa situasi, AGN adalah proses utama, dan secara virtual,

semua temuan klinis adalah konsekuensi dari

lesi ginjal. AGN poststreptococcal adalah contoh terbaik dari

ini [2]. Dalam kasus lain, AGN hanyalah satu manifestasi dari

penyakit sistemik yang menargetkan beberapa organ, masing-masing

yang mungkin terluka secara independen. Pada anak-anak, AGN yang terkait dengan Henoch
Schoenlein purpura adalah prototipe

untuk ini [3].

Untungnya, sebagian besar kasus AGN pada anak-anak juga

terbatas atau dapat menerima terapi meskipun mungkin ada

komplikasi yang menghancurkan dari penyakit selama akut

tahap. Lebih jarang, apa yang dimulai sebagai AGNmay jelas

pertanda perkembangan proses kronis, yang akhirnya

dapat berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir yang tidak dapat disembuhkan

(ESRD).
3. Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Paling khas, anak dengan AGN akan terlihat karena

perubahan warna urin secara tiba-tiba. Kadang-kadang,

namun, keluhan yang muncul mungkin berhubungan dengan komplikasi

penyakit: kejang hipertensi, edema, dan sebagainya

sebagainya

Sejarah dimulai dengan memperoleh lebih banyak detail tentang

perubahan urin. Hematuria pada anak-anak dengan AGN adalah

biasanya digambarkan sebagai "coke," "teh," atau "berasap" berwarna. Benar

darah merah terang dalam urin lebih cenderung menjadi konsekuensi

masalah anatomi seperti urolitiasis [4] dari glomerulonefritis.

Warna urin di AGN seragam di seluruh

aliran. Hematuria kotor AGN hampir selalu tidak menyakitkan;

disuria yang menyertai hematuria berat menunjukkan akut

sistitis hemoragik [5] daripada penyakit ginjal. Sebuah sejarah

dari episode sebelumnya seperti itu akan menunjuk ke eksaserbasi

proses kronis seperti IgA nephropathy [6]. Meskipun a

riwayat infeksi streptokokus yang baru didokumentasikan akan terjadi

konsisten dengan AGN poststreptococcal, riwayat seperti itu

sering tidak tersedia.

Selanjutnya penting untuk memastikan adanya gejala sugestif

komplikasi AGN. Ini mungkin termasuk sesak

napas atau intoleransi olahraga dari kelebihan cairan atau

sakit kepala, gangguan penglihatan, atau perubahan status mental

dari hipertensi.

Karena AGN dapat menjadi keluhan utama multisistem

penyakit, tinjauan lengkap sistem sangat penting. Tertentu

Perhatian harus diberikan pada ruam, ketidaknyamanan sendi, baru-baru ini

perubahan berat badan, kelelahan, perubahan nafsu makan, keluhan pernapasan,

dan pajanan obat baru-baru ini. Sejarah keluarga

harus membahas kehadiran anggota keluarga mana pun

gangguan autoimun, seperti anak-anak dengan SLE dan membranoproliferatif

mungkin memiliki glomerulonephritis (MPGN)

kerabat seperti itu. Riwayat keluarga dengan gagal ginjal (khususnya

bertanya tentang dialisis dan transplantasi ginjal) mungkin

petunjuk pertama untuk proses seperti sindrom Alport, yang mungkin

awalnya hadir dengan gambar AGN.

Pemeriksaan fisik dimulai dengan penilaian yang cermat

tanda-tanda vital, terutama tekanan darah. Tekanan darah

5mm di atas persentil ke-99 untuk usia, jenis kelamin,

dan tinggi, terutama jika disertai dengan perubahan pada

status mental, menuntut perhatian segera. Takikardia dan

titik takipnea menuju kelebihan cairan simptomatik. Cermat

pemeriksaan hidung dan tenggorokan dapat memberikan bukti

perdarahan, menunjukkan kemungkinan salah satu dari ANCApositive

vasculitides seperti granulomatosis Wegner [7].

Limfadenopati serviks mungkin merupakan residu dari faringitis streptokokus baru-baru ini.
Pemeriksaan kardiopulmoner

akan memberikan bukti kelebihan cairan atau paru

Keterlibatan mencirikan sindrom ginjal-paru yang langka.

Pemeriksaan perut sangat penting.

Asites dapat ada jika ada komponen nefrotik

AGN. Hepato- atau splenomegali dapat menunjuk ke sistemik

kekacauan. Nyeri perut yang signifikan dapat menyertai HSP.

Edema skrotum dapat terjadi pada sindrom nefrotik juga, dan

orkitis adalah temuan sesekali di HSP.

Pemeriksaan kulit yang sangat penting adalah penting

AGN. Ruam HSP, sementara karakteristik saat kemerahan,

mungkin awalnya halus dan terbatas pada bokong atau

dorsa kaki. Beberapa edema perifer dari garam dan air

retensi terlihat di AGN, tetapi ini cenderung lebih halus

Edema "berotot" daripada karakteristik edema pitting dari

sindrom nefrotik.

Keterlibatan sendi terjadi pada beberapa gangguan multisistem

dengan AGN. Sendi kecil (mis., Jari) lebih khas dari SLE,

sementara atau keterlibatan lutut terlihat dengan HSP.

Penilaian Laboratorium

Jelas, urinalisis yang baik adalah urutan pertama bisnis di Indonesia

menilai anak dengan dugaan AGN. Kehadiran warna merah

gips sel darah, meskipun tidak selalu terlihat, adalah diagnostik

glomerulonefritis jika ada [8]. AGN adalah peradangan

proses, sehingga sama sekali tidak biasa untuk melihat sel darah putih
urin nefritik. Sayangnya, ini terkadang mengarah ke

diagnosis infeksi saluran kemih yang tidak tepat.

Proteinuria juga hampir tidak berubah pada AGN meskipun ada

Penyebab hematuria kotor dapat menyebabkan beberapa protein urin. Jika

urin tidak terlalu berdarah, bagaimanapun, kehadiran gabungan

hematuria dan proteinuria hampir selalu berarti

glomerulonefritis.

Pekerjaan darah awal yang diperlukan dalam dugaan AGN adalah

sebenarnya terbatas; investigasi imunologis yang lebih canggih,

misalnya, benar - benar "tingkat kedua" studi setelah

hasil awal diketahui. Jelas, menilai fungsi ginjal

dan elektrolit adalah langkah pertama yang penting, seperti halnya memperoleh a

hemogram. Tingkat anemia ringan sering terlihat pada penderita

AGN dan kemungkinan bersifat dilusional; anemia akan lebih signifikan

menjadi bukti bahwa prosesnya mungkin lebih kronis. Ada

biasanya tidak ada perubahan penting dalam jumlah sel darah putih

atau jumlah trombosit di sebagian besar penyebab AGN. Trombosit normal

menghitung di hadapan petechiae dan purpura adalah biasa

menemukan di HSP.

Di luar tes dasar ini, hanya beberapa yang membantu

evaluasi awal. Albumin serum biasanya disertakan; Sebuah

sedikit derajat hipoalbuminemia khas dari banyak peradangan

proses seperti HSP, tetapi nilai <2,0 gm / dL

cukup tidak biasa dalam AGN langsung dan menunjuk ke suatu proses
dengan komponen sindrom nefrotik. Sejauh ini, yang paling banyak

Tes penting (dan sering dilupakan) untuk mendapatkan awalnya

adalah penilaian sistem pelengkap. Ini umumnya

berarti mendapatkan serum C3 dan C4; total hemolitik

komplemen ("CH50") umumnya hanya menarik sejarah.

AGN poststreptococcal ditandai oleh C3 yang sangat rendah,

terkadang dengan penurunan minimal pada C4 [9]. Yang terakhir ini sangat sementara dan
kemungkinan karena aktivasi oleh Tipe III

cryoglobulin.

Pentingnya pengukuran C3 yang tepat waktu tidak bisa

menjadi terlalu tertekan. Hipokomplementemia poststreptokokus

AGN cepat berlalu drastis, biasanya normal dalam enam sampai

delapan minggu. Di sisi lain, kelainan urin mungkin

bertahan lebih lama. Jadi, jika seorang anak dengan beberapa minggu

urin yang abnormal belum memiliki pengukuran C3 sebelumnya, mungkin saja

tidak mungkin untuk membuat diagnosis AGN poststreptococcal

dengan pasti tanpa biopsi ginjal.

Semua tes ini harus mudah diperoleh di tes primer

pengaturan perawatan dan biasanya akan mengidentifikasi anak untuk siapa

rujukan akan diperlukan.

5. Manajemen Kantor

Beberapa anak dengan AGN akan memerlukan rujukan langsung ke

seorang ahli nefrologi pediatrik. Anak dengan hipertensi berat

(lebih dari 5mm di atas persentil ke-99), terutama jika

disertai dengan keluhan neurologis, harus dirujuk

segera. Demikian pula, anak-anak dengan insufisiensi ginjal yang signifikan

harus dinilai oleh spesialis. Saat AGN ditemani

oleh sindrom nefrotik, diagnostik tambahan

dan intervensi terapeutik juga di luar yang khas

praktik perawatan primer.

Di luar situasi ini, bagaimanapun, banyak anak-anak seperti itu

dapat dikelola secara wajar dalam pengaturan perawatan primer. Itu

anak dengan AGN dalam pengaturan HSP, misalnya, siapa

normotensif, memiliki fungsi ginjal normal, dan siapa yang tidak

nefrotik membutuhkan pengamatan serial yang sedikit lebih hati-hati.

Meskipun kelainan urin dapat bertahan untuk beberapa

waktu setelah sisa penyakit telah sembuh, anak-anak ini

memiliki sedikit jika ada risiko cedera ginjal permanen.

Banyak anak-anak dengan AGN poststreptococcal juga mungkin

mengikuti dalam pengaturan perawatan primer, tetapi ini akan memerlukan a

komitmen untuk pemeriksaan serial. Ancaman utama seperti itu

anak-anak adalah hipertensi dan komplikasinya, dan ini mungkin

berevolusi selama beberapa hari. Dalam poststreptococcal dinyatakan khas

AGN dengan hipertensi minimal (mis., Tekanan darah antara

persentil ke-95 dan ke-99) dan tidak ada gagal ginjal,

terapi dengan loop diuretik masuk akal, dengan darah setiap hari

periksa kembali tekanan.

Abnormalitas urin pada AGN poststreptokokus

dapat bertahan lama, bahkan satu tahun. Indikator terbaik

resolusi penyakit adalah kembalinya tingkat C3 ke

normal. Ini umumnya terjadi dalam 6 hingga 8 minggu. Gigih

penurunan C3 oleh rujukan timemerits ini, karena ini bisa menjadi

indikator bahwa "AGN" sebenarnya adalah presentasi awal

proses yang lebih kronis seperti MPGN [10].

REFERENSI IJEPD