PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal no. 30-32 Surabaya 60233
Telp. : 031 – 8294420

PEMBATALAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
Persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1 Diagnosa
2 Tindakan Kedokteran
3 Indikasi Tindakan
4 Tata Cara
5 Tujuan
6 Risiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko
10 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Tanda tangan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas Tanda tangan
yang saya beri tanda /paraf di kolom kananya, dan telah memahaminya.

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka menerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
PEMBATALAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama : ............................................................(Laki-laki/Perempuan)
Tanggal Lahir : ............................................................ Umur…………………
Alamat : ………………………………………
Dengan ini menyatakan PEMBATALAN untuk dilakukannya tindakan………………………………
terhadap saya sendiri/........................saya yang bernama ...................................(Laki-laki/Perempuan)
Tanggal Lahir : ............................................................Umur………………...
Alamat : ………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul, Terkait dengan Pembatalan tindakan kedokteran
tersebut adalah menjadi tanggung jawab saya dan saya siap menanggung segala resikonya.

Surabaya,……………………20

Yang Menyatakan Dokter Saksi Puskesmas Saksi Pasien

(……………………) (……………………) ( …………………) (…………….........)

 PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
Saya, Dokter Pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan
jelas sudah memberi kesempatan pada Pasien /keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Pengertian Transfusi Suatu proses pemindahan darah dari orang sehat (Donor) ke tubuh orang
orang sakit (Pasien)
2. Jenis Darah Darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap atau hanya
komponen darah
3. Tujuan Transfusi Untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah baik dalam bentuk
sel darah maupun komponen-komponennya.
4. Risiko Pemindahan darah selain dapat menolong dapat juga menimbulkan
penyulit tergantung pada masing-masing individu penerimanya, terlebih
pada pasien yang ada riwayat alergi
5. Komplikasi Penyulit atau komplikasi yang bisa timbul seifatnya dapat terjadi cepat
(akut) atau lambat, selain itu bila dilakukan Transfusi dalam jumlah
banyak dan cepat juga dapat menimbulkan akibat seperti Hipotermi yaitu
suhu tubuh menurun, dan beberapa penyakit lainnya.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .......................................................................... (L/P)* Tgl. Lahir : .........................
No. KTP/SIM/PASPOR : ...................................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................
...............................................................................Telepon : .....................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
Keluarga : ..............................................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN
untuk diberikan TRANSFUSI DARAH terhadap:
Nama : .......................................................................... .............. (L/P)* Tgl. Lahir : ....................................
No. RM : .............................................................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................................................
...............................................................................Telepon : ..............................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul.
Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung kepada ijin Tuhan YME.

Panyabungan, ...................................., Pkl : ................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan

FORM RM 1.9.07 Rev.00

*) Coret yang tidakRumah
perlu Sakit Umum
Permata Madina Panyabungan
Jl. Merdeka No.155 Panyabungan, Kab.Mandailing Natal-SUMUT No. Rekam Medis :……………………………...
Telp. (0636) 20279, Fax (0636) 20712, Nama Lengkap :……………………………...
Email: rspm155@gmail.com
Tanggal Lahir :……………………………...
Jenis Kelamin :……………………………...

PERSETUJUAN TINDAKAN KEMOTERAPI

PEMBERIAN INFORMASI
Nama dokter pemberi penjelasan
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tempat/tanggal lahir Umur
Jenis kelamin L/P*
Alamat pasien
Jika penerima informasi bukan pasien **, lengkapi isian pada dua kolom dibawah
Nama informasi
Hubungan dengan pasien

NO JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/Paraf

1 Diagnosis (Diagnosis Utama
dan Diagnosis Sekunder
2 Dasar Diagnosis a. Histopatologi b. Pemetaan c. Laboratorium
3 Tindakan Kedokteran Regimen kemoterapi yang diberikan ...........
Kemoterapi
4 Indikasi Tindakan Kemoterapi a. Terapi primer b. Terapi palliatif
5 Tata Cara a. Sesuai protokol b. Protokol Khusus c. Lain-lain
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif dan Resiko
10 Hal lain yang dapat dilakukan a. Ya b. Tidak
untuk menyelamatkan pasien,
seperti /; transfuse dan
perluasaan tindakan.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tanda tangan Dokter
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di atas Tanda tangan
kemudian saya beri tanda / atau berdiskusi Pasien/Wali
** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
(suami, istri, ayah/ibu kandung, kakak/adik kandung, anak kandung)
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ......................................... umur : .......................... tahun, Laki-laki/Perempuan*,
alamat : ................................................................................................................................................................................................
Menyatakan :
1. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.
2. SETUJU/MENOLAK* dilakukannya tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri saya/pihak yang saya wakili.*
Saya menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepeda izin Tuhan Yang Maha Esa.

.................................................... tanggal ............................................ pukul ...........................

Yang menyatakan * Dokter Saksi 1 Saksi 2

(..........................................) (............................................ (..................................) (....................................)

*) Coret yang tidak perlu

FORM RM 1.9.05 Rev.00

Rumah Sakit Umum
Permata Madina Panyabungan
Jl. Merdeka No.155 Panyabungan, Kab.Mandailing Natal-SUMUT No. Rekam Medis :……………………………...
Telp. (0636) 20279, Fax (0636) 20712, Nama Lengkap :……………………………...
Email: rspm155@gmail.com
Tanggal Lahir :……………………………...
Jenis Kelamin :……………………………...

PERSETUJUAN TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI (DNR)

Saya, Dokter Pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan
jelas sudah memberi kesempatan pada Pasien /keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis
3. prognosis
Dengan diagnosis dan prognosis seperti diatas, maka setelah dilakukan asesmen bersama Tim Dokter di
tetapkan bahwa kondisi pasien berada pada fase terminal dan tidak dapat diatasi penyembuhannya dengan
tindakan resutitasi, dengan demikian bila terjadi serangan jantung atau pernafasan tindakan resusitasi bukan
terapi yang tepat untuk dilakukan karena hanya akan memperpanjang penderitaan pasien saja.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .......................................................................... (L/P)* Tgl. Lahir : .........................
No. KTP/SIM/PASPOR : ...................................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................
...............................................................................Telepon : .....................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
Keluarga : ..............................................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter
penanggung jawab (DPJP) sebagaimana di atas telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan
PERSETUJUAN untuk Tidak Dilakukan Resusitasi (DNR) terhadap :
Nama : .......................................................................... .............. (L/P)* Tgl. Lahir : ....................................
No. RM : .............................................................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................................................
...............................................................................Telepon : ..............................................................
Saya memahami kondisi saat ini tidak perlu dilakukan tindakan Resusitasi karena kurang manfaatnya, dan
saya bertanggung jawab penuh atas resiko yang akan timbul dengan keputusan ini.
Panyabungan, ...................................., Pkl : ................
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu