BAB I

PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan masalah kesehatan yang penting, karena

mortalitas dan morbiditasnya yang tinggi. Jumlah kasus kanker payudara di dunia

menduduki peringkat kedua setelah kanker servkis, di samping itu kanker payudara

menjadi salah satu pembunuh utama wanita di dunia dan adanya kecenderungan

peningkatan kasus baik di dunia maupun di Indonesia. Diperkirakan 7,4 juta orang

meninggal di dunia pada tahun 2004 karena kanker, 1,3 juta kasus baru dan

diperkirakan 458.000 dilaporkan meninggal pada tahun 2008 dan jika hal ini

berlanjut maka pada tahun 2015, 83,2 juta orang akan meninggal karena kanker.1,2

Insidensi kanker payudara di Asia meningkat dengan cepat jika dibandingkan

dengan daerah Barat. Berdasarkan International Agency on Research in Cancer,

kanker payudara lebih banyak ditemukan pada wanita di Indonesia dan Malaysia.

Umur rata-rata pada kedua negara tersebut hampir sama yakni 36,2 per 100.000

penduduk di Indonesia berbanding dengan 37 per 100.000 penduduk di Malaysia

dengan angka kematian 18,6 per 100.000 di Indonesia berbanding 14,7 per 100.000 di

Malaysia.3

Penyebab kanker payudara belum diketahui, diperkirakan mutifaktorial. Selain

adanya defek pada gen BRCA1 dan BRCA2, masih banyak kelainan yang pada

prinsipnya meningkatkan aktifitas proliferasi sel serta kelainan yang menurunkan atau

menghilangkan regulasi kematian sel. Selain itu terdapat juga faktor usia, riwayat
keluarga, hormon, terekspose radiasi, penggunaan terapi pengganti hormon yang lama

setelah menopause.1,4

Sekitar 40% pasien dengan kanker payudara akan berkembang dan

bermetastase. Kebanyakan metastase baru bermanifestasi pada lima tahun pertama

setelah didiagnosis, tetapi kekambuhan dapat terjadi pada 10-20 tahun setelah

didiagnosis penyakit primernya. Munculnya kekambuhan berkaitan dengan ukuran

lesi primer dan nodul yang muncul. Untuk itu diperlukan terapi yang optimal di mana

dibutuhkan pendekatan multidispliner yang meliputi, operasi, radiasi dan ahli bedah

tumor, diagnostik radiologi dan patologi serta terapi pendukung lainnya seperti terapi

psikososial.5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI PAYUDARA DAN FISIOLOGI MAMAE

Gambar 1 : Anatomi Mamae

 Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral

atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut

penonjolan Spence atau ekor payudara 11.

Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-

masing mempunyai saluran ke papilla mamma, yang disebut duktus laktiferus. Di

antara kelenjar susu dan fascia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut

mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobules tersebut ada jaringan ikat yang

disebut ligamentum cooper yang memberi rangka untuk payudara 11.

Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a. perforantes anterior dari

a. mammaria interna, a. torakalis lateralis yang bercabang dari a. aksilaris dan

beberapa a. interkostalis 11.

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.

interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada

beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan

mati rasa pasca bedah, yakni n. interkostobrakhialis dan n. cutaneus brakhius

medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas.

Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi

mati rasa di daerah tersebut 11.

Saraf n. pektoralis yang mengurus m. pektoralis mayor dan minor, n.

torakodorsalis yang mengurus m. latissimus dorsi dan n. torakalis longus yang

mengurus m. serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi

dengan diseksi aksila 11.

Penyaliran limf dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke

kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial, dan ada pula

penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50

(berkisar 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan

vena brakhialis. Saluran limf dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior

aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v. aksilaris dan yang

berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fosa

supraklavikuler 11.

Jalur limf lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju

ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila

kontralateral, ke m. rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke

hati, pleura dan payudara kontralateral 11.

GAMBAR 2 : ANATOMI MAMAE

Fisiologi Mamae

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi

hormone. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas, masa fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

 juga hormone hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya

asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar

hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid

berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan

yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi tidak

mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mamografi tidak

berguna Karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya

berkurang.

Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada

kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus

alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.1,2 Sekresi hormon prolaktin

dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel

alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus keputing

susu.1

B. DEFINISI
Kanker payudara merupakan keadaan malignansi yang berasal dari sel-sel yang

terdapat pada payudara. Payudara wanita terdiri dari lobus-lobus, duktus-duktus ,

lemak dan jaringan konektif, pembuluh darah dan limfe. Pada umumnya karsinoma

berasal dari sel-sel yang terdapat diduktus, beberapa diantaranya berasal dari lobulus

dan jaringan lainnya.2

C. ETIOLOGI
 1. Etiologi Genetik ( Riwayat Keluarga)

Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan penderita kanker payudara dua

sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya

menderita kanker payudara. Dan besar kemungkinan akan menderita kanker bilateral

atau kanker pada saat premenopause.1 Pada kanker payudara ditemukan dua gen yang

bertanggung jawab pada dua pertiga kasus kanker payudara familiar atau 5% secara

keseluruhan yaitu gen BRC1 yang berlokasi di kromosoM 17 (17Q21) dan gen

BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q-12-13. Adanya mutasi dan delesi yang

bersifat herediter menyebabkan terjadinya meningkatkan resiko terjadinya kanker

payudara.2

2. Usia
Seperti pada kebanyakan jenis kanker yang lainnya, insidens menurut usia naik

sejalan dengan penambahan usia.1 Kanker payudara jarang terjadi pada usia sebelum

25 tahun kecuali pada beberapa kasus yang berhubungan dengan faktor familiar .

secara keseluruhan dapat terjadi pada semua usia, 77%pada wanita di atas usia 50

tahun.2

3. Hormon

Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan

keseimbangan hormon. Hal ini terbukti pada hewan coba dan pada penderita

karsinoma mamma. Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau

pengurangan hormon yang merangsang atau menghambat pertumbuhan karsinoma.1

Penggunaan hormon pengganti pada wanita postmenopausal menunjukkan

peningkatan faktor resiko terjadinya kanker payudara. Pemberian estrogen dan

progesteron secara bersamaan meningkatkan terjadinya insiden kanker payudara jika

dibandingkan dengan pemberian estrogen saja. Keadaan ini dijumpai pada karsinoma

lobular invasif.2

4. Diet

Dari populasi yang dalam negara menunjukkan peningkatan insidens kanker

payudara cenderung mempunyai masukan lemak diet yang tinggi.1 Bukti langsung

dari observasi yang dibuat pada wanita jepang. Karena masukan lemak dietnya

meningkat, maka insidens kanker payudara meningkat.1,2

5. Virus

Pada air susu ibu ditemukan (partikel) virus yang sama dengan yang terdapat pada air

susu tikus yang menderita karsinoma mamma. Akan tetapi, peranannya sebagai faktor

penyebab pada manusia tidak dapat dipastikan1

6. Sinar ionisasi

Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor

penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom

atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, peranan sinar ionisasi

sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.1

D. KLASIFIKASI

Klasifikasi Pada awal kanker payudara dibagi menjadi dua kategori besar yakni in

situ, yang sebagian besar berbentuk ductal carcinoma in situ (DCIS), dan kanker yang

telah menginvasi. Keduanya berasal dari proses yang beragam dengan gambaran,

biologi dan gejala klinik yang bervariasi.4

 Carcinoma in situ merupakan kanker stadium paling awal dan hanya terbatas pada

duktus atau lobulus di mana pertama kali muncul. Ini tidak menyebar ke jaringan

lemak yang lain pada payudara atau ke organ yang lain dalam tubuh. Terdapat dua

tipe carcinoma in situ yakni:4,7,8

1. Lobular carcinoma in situ (LCIS):

Biasa disebut juga neoplasia lobular. Ini berawal dari lobulus, tetapi tidak

tumbuh langsung pada dinding lobus LCIS tidak akan manjadi kanker yang

invasif dengan sendirinya, tetapi perempuan dengan kondisi ini memiliki resiko

tinggi berkembang menjadi kanker yang bersifat invasif pada salah satu

payudaranya.7,8

2. Ductal carcinoma in situ (DCIS):

Ini merupakan penyebab paling banyak pada kanker payudara non-invasif.

Pada DCIS, sel kanker yang terdapat di dalam duktus tidak menyebar di dinding

duktus tersebut tetapi masuk ke jaringan lemak di dalam payudara. DCIS dapat

diterapi dengan operasi atau radioterapi, yang biasanya dijadikan terapi kuratif.

Jika tidak diobati, DCIS dapat tumbuh dan berkembang menjadi kanker yang

invasif.7,8
 Tabel 1. Klasifikasi kanker payudara berdasarkan WHO

E. PATOGENESIS

Karsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada

sistem duktal, mula – mula terjadi hiperplasia sel – sel dengan perkembangan sel – sel

atipik. Sel - sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma.

Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai

menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira – kira berdiameter 1 cm).

Pada ukuran itu kira – kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis.
Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan

sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.2

F. STADIUM KANKER PAYUDARA

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari

UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut :9

T = ukuran tumor primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ

Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang

T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm

T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.

T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau

 kulit

T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)

T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi, nodul satelit

pada kulit yang terbatas pada 1 payudara

T4c : Mencakup kedua hal diatas

T4d : Mastitis karsinomatosa

N = Kelenjar getah bening regional.

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya )

N0 Tidak terdapat metastasis kgb.

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya

pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau

melekat ke struktur lain

N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara

klinis * dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria
 interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila ; atau metastasis

pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb

aksila / mamaria interna

N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.

N3b: Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

M : metastasis jauh

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium 1 T1 N0 M0

T0 N1 M0

Stadium IIA T1 N1 M0

T2 N0 M0

T2 N1 M0
Stadium IIB
T3 N0 M0

Stadium IIIA T0 N2 M0
 T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

T4 N0 M0

Stadium IIIB T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium IIIC Tiap T N3 M0

Stadium IV Tiap T Tiap N M1

Stadium kanker payudara

G. DIAGNOSIS

Pada anamnesis Prosedur menegakkan diagnosis kanker payudara:5,9

1.
Anamnesis

Keluhan utama penderita dapat berupa massa tumor di payudara; rasa sakit; keluar

cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema sekitar aerola; keluhan kulit

berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau adanya peau d’orange atau keluhan berupa

pembesaran kelenjar getah bening aksila Adanya tumor ditentukan sejak berapa lama, cepat

atau tidak membesar, disertai sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan atau

kanker payudara mempunyai ciri-ciri dengan batas yang irregular umumnya tanpa ada rasa

nyeri; tumbuh progresif cepat membesar dan jika sudah lanjut akan ditemukan tanda-tanda
dalam kriteria operabilitas Haagansen. Serta faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan

kanker payudara.5,9

2. Pemeriksaan fisis
Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain, esterogen dan

progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal ini

seminimal mungkin yakni setelah menstruasi kurang satu minggu dari hari pertama

menstruasi. Pemeriksaan meliputi keada tumor yakni : lokasi tumor, ukuran tumor,

konsistensi, batas tumor tegas atau tidak, mobilitas tumor terhadap kulit. Memeriksa

kelenjar getah bening regional. Memeriksa organ lain untuk melihat adanya tanda

metastasis jauh pada hepar, lien dan tulang-tulang.

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria

inoperabilitas Haagensen sebagai berikut .3,4,9

a. Terdapat edema luas pada kulit payudara (>1/3 luas kulit payudara)

b. Adanya nodul satelit pada kulit payudara

c. Kanker payudara jenis mastitis karsinomatosa

d. Terdapat nodul parasternal

e. Terdapat nodul supraklavikula

f. Adanya edema lengan

g. Adanya metastasis jauh

h. Terdapat dua dari tanda-tanda: Ulserasi kulit, Kulit terfiksir pada dinding

thorax, Kelenjar getah bening aksila diameternya >2,5 cm, Kelenjar getah

bening aksila melekat satu sama lain.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium dan marker

 Pemeriksaan laboratorium darah yang dianjurkan adalah darah rutin,

alkali phospatase, SGOT, SGPT, dan tumor marker. Tumor marker pada

kanker payudara yang dianjurkan American Society of Clinical Oncology

adalah carcinoembryonic antigen (CEA), cancer antigen (CA) 15-3 dan CA

27.29. Pemeriksaan genetika BRCA-1 dan BRCA-2 dianjurkan pada pasien

dengan keluarga tingkat pertama menderita kanker payudara atau ovarium.5,9

b. Mammografi

Mammografi ini dapat mendeteksi tumor yang secara palpasi tidak teraba;

jadi sangat baik untuk daignosis dini dan screening. The NCI

merekomendasikan pemeriksaan mammografi pada usia lebih dari 40 tahun.

3,8,10

c. Ultrasonografi

Ultrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan

kista dengan tumor solid. Sedangkan diagnosis kelainan payudaranya dapat

dipastikan dengan melakukan pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus, core

byopsi, biopsi terbuka atau sentinel node biopsy.3,7,9

d. Pemeriksaan histopatologi
Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau histopatologi.
Needly biopsy merupakan alternatif biopsi pada payudara yang abnormal yang
kurang invasif. FNAB (Fine needle aspiration biopsy) merupakan salah satu
prosedur diagnosis awal, untuk evaluasi massa di payudara. Biopsi yang
memberikan informasi histopatologi adalah biopsi Core, biopsi insisi, biopsi
eksisi, potong beku dan ABBI (advance breast biopsy instrument). 3,9

H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Pengobatan kanker payudara bertujuan untuk mendapatkan

kesembuhan yang tinggi dengan kualitas hidup yang baik. Oleh karena itu terapi dapat

bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif ditandai oleh adanya periode bebas
penyakit (disease free interval) dan peningkatan harapan hidup (overall survival),

dilakukan pada kanker payudara stadium I,II, dan III. Terapi paliatif bertujuan untuk

meningkatkan kualitas hidup tanpa adanya periode bebas penyakit , umumnya

dilakukan pada stadium IV.5

Secara garis besar terapi kanker payudara dapat dibedakan berdasarkan

bagaimana terapi tersebut bekerja dan kapan terapi tersebut digunakan. Bagaimana

terapi tersebut bekerja dibedakan berdasarkan dua yakni terapi lokal dan terapi

sistemik. Sedangkan kapan terapi tersebut digunakan dibedakan berdasarkan adjuvant

dan neoadjuvant.11

Terapi lokal merupakan terapi langsung pada tumor tanpa melibatkan organ

tubuh secara keseluruhan. Misalnya operasi dan radiaoterapi. Terapi sistemik

merupakan terapi yang diberikan langsung masuk ke dalam tubuh. Terapi sistemik

pada kanker payudara termasuk terapi anti hormonal, kemoterapi dan terapi target.

Terapi tersebut dapat dilakukan sebelum operasi, sebagai terapi neoadjuvant atau

setelah operasi sebagai terapi adjuvant. Penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar

perempuan dengan kanker payudara memiliki keuntungan jika menggunakan terapi

sistemik.11

Beberapa pasien yang mendapatkan terapi seperti kemoterapi dan terapi

hormonal, sebelum operasi. Tujuan utama terapi tersebut adalah untuk mengecilkan

tumor yang nantinya diikuti dengan operasi. Ini yang dinamakan neoadjuvant therapy.

Kebanyakan pasien yang mendapatkan neoadjuvant therapy tidak membutuhkan

adjuvant therapy.11

Tipe-tipe terapi utama pada kanker payudara terdiri dari :5,11

1. Operasi

2. Terapi radiasi
 3. Kemoterapi

4. Terapi hormonal

5. Terapi target (terapi biologi)

H. OPERASI

Bila Operasi merupakan terapi utama yang dianjurkan pada pasien kanker payudara,

seperti pada kebanyakan pasien dengan stadium awal yang dapat sembuh dengan hanya

operasi. Operasi kanker payudara meliputi reseksi sempurna dari tumor primer dengan

batas yang lebih agar mengurangi resiko kekambuhan dan staging tumor serta pembesaran

kelenjar limfe untuk informasi prognosis selanjutnya.9,12

a. Mastektomi

Mastektomi merupakan suatu prosedur di mana dilakukan pengangkatan

seluruh payudara termasuk puting susu. Mastektomi dibutuhkan pada

beberapa kasus dan kebanyakan perempuan memilih mastectomy

dibandingkan lumpectomy. Pada pasien yang akan dilakukan mastektomi

penting dievaluasi lokasi dari tumor. Saat menentukan lokasi tumor, payudara

dibagi menjadi empat kuadran: superolateral, superomedial, inferolateral,

inferomedial. Lokasi tumor menentukan insisi saat dilakukan. Secara umum,

dibuat insisi elliptical, bersamaan dengan seluruh puting susu dan areola, dan

diperpa njang ke axilla.9

 Gambar: Insisi pada mastectomy radikal13

 Classical radical mastecctomy (CRM): operasi pengangkatan seluruh

jaringan payudara beserta tumor, nipple areola kompleks, kulit di atas

tumor, otot pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level I-III.

Operasi ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot

pektoral tanpa ada metastasis jauh. Jenis operasi ini mulai ditinggalkan

karena morbiditas tinggi sementara nilai kuratifitas sebanding dengan

MRM.12

 Simple mastectomy merujuk hanya pada pengangkatan payudara,

dengan tidak memotong hingga axilla. Ini sering diikuti dengan

rekonstruksi dari payudara. Terdapat beberapa kemungkinan mengapa

dilakukan simple mastectomy. Simple mastectomy bilateral dilakukan

sebagai pencegahan yang dilakukan untuk mengurangi resiko

perkembangan kanker payudara. Sebagai alternatif, pasien dengan

kekambuhan lokal setelah dilakukan breast conserving surgery dengan

kanker invasive dapat dilakukan simple mastectomy. Sebagai

 tambahan, pasien dengan kanker yang diffuse, multicentric, ductal

carcinoma in situ dapat dilakukan simple mastectomy.9,13

 Modified Radical Mastectomy (MRM): operasi pengangkatan seluruh

jaringan payudara beserta tumor, nipple areola kompleks, kulit di atas

tumor dan fascia pektoral serta diseksi level I-II. Merupakan jenis

operasi yang banyak dilakukan.9

Gambar: Modified radical mastectomy

 Skin Sparing Mastectomy (SSM) : operasi pengangkatan seluruh

jaringan payudara beserta tumor dan nipple areola kompleks dengan

mempertahankan kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila level I-II.

Operasi ini harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung.

Dilakukan pada tumor stadium dini dengan jarak tumor ke kulit jauh

(>2 cm) atau stadium dini yang tidak memenuhi syarat untuk BCT.9
Gambar: Insisi yang biasa digunakan pada skin sparing mastectomy14

Gambar: Skema dari skin sparing mastectomy 14

 Nipple Sparing Mastectomy (NSM) : operasi pengangkatan seluruh

jaringan payudara beserta tumor dengan mempertahankan nipple

areola kompleks dan kulit serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini

juga disertai rekonstruksi payudara secara langsung. Dilakukan pada

tumor stadium dini dengan ukuran 2 cm atau kurang, lokasi perifer,

secara klinis NAC tidak terlibat, kelenjar getah bening N0,

histopatologi baik, dan potongan beku sub areola:bebas tumor.9

b. Breast conserving treatment (BCT)

Breast conserving treatment (BCT) bertujuan untuk membuang

massa dan jaringan payudara yang mungkin terkena tumor namun

dengan semaksimal mungkin menjaga tampilan kosmetik payudara.

Breast conserving treatment (BCT) merupakan terapi yang

komponennya terdiri dari lumpektomi atau segmentektomi atau

kuadrantektomi dan diseksi aksila serta radioterapi. Ada 3 syarat yang

harus terpenuhi dalam pemilihan jenis terapi ini yakni tepi sayatan

bebas tumor (dibuktikan dengan potong beku), radioterapi dapat

dilakukan dan kosmetik bisa diterima. Kontra indikasi dilakukannya

Breast conserving treatment (BCT):3,9

Kontraindikasi absolut:

 Riwayat radiasi sebelumnya

 Wanita hamil pada trimester pertama atau kedua

 Dua atau lebih tumor pada kuadran payudara yang berbeda

  Adanya mikrokalsifikasi yang difus pada lebih dari 1 kuadran di

payudara

Kontraindikasi relatif

 Tumor yang besar sehingga nilai kosmetik tidak dapat dipenuhi

 Riwayat penyakit kolagen dan penyakit paru

 Ukuran tumor yang sangat besar

Terdapat tiga eksisi tumor primer pada breast conserving therapy

(BCT) yakni: quadrantectomy, segmental eksisi dan lumpectomy.

Tumor yang berlokasi di posterior dari nipple-areola complex dan

memanjang ke inferior maka dapat direseksi dengan quadrantectomy,

dengan dilakukan reseksi pada kuadran inferior dari payudara. Tumor

pada daerah superior atau inferior dari nipple-areola complex dapat

direseksi dengan menggunakan reduksi teknik mammoplasty. Tumor

yang berlokasi pada daerah superior dari nipple-areola complex, akan

dibuat insisi pada sekitar tumor, dengan satu lengan diinsisi

memanjang ke medial dan yang satunya memanjang ke lateral.

Kemudian tumor direseksi dan tepi kulit dijahit. Untuk tumor yang

berlokasi pada daerah inferior dari nipple-areola complex, dibentuk

daerah insisi seperti angka 8 pada sekitar daerah nipple-areola

complex. Kemudian tumor direseksi, lalu tepi kulit dijahit.13

 Gambar: Quadrantectomy13

1. Radioterapi

Radioterapi merupakan modalitas terapi yang cukup penting pada

kanker payudara. Mekanisme utama kematian sel karena radiasi adalah

kerusakan DNA dengan gangguan proses replikasi. Radioterapi

menurunkan resiko rekurensi lokal dan berpotensi untuk menurunkan

mortalitas jangka panjang penderita kanker payudara. Terapi radiasi

dimulai pada 4-6 minggu setelah operasi atau setelah kemoterapi komplit

dilakukan. Untuk pasien yang sementara dilakukan breast conserving

surgery, target radioterapi pada payudara yang ipsilateral. Terapi radiasi

juga efektif dilakukan untuk pembesaran kelenjar limfe regional yang

terdapat kelainan mikroskopik, seperti pada pasien dengan kelenjar limfe

yang positif berisi sel kanker.15

Indikasi terapi radiasi dan treatment volume setelah dilakukan Breast Conserving

Surgery berdasarkan stadium penyakit

Stadium penyakit Indikasi terapi radiasi dan treatment

volume

Non invasive kanker payudara

Lobular carcinoma in situ Terapi radiasi tidak diindikasikan

Ductal carcinoma in situ Radiasi pada payudara ipsilateral

diindikasikan pada semua pasien

dengan breast conserving surgery

(lumpectomy)

Stadium awal (T1-T2)

Kelenjar limfe (invasive negatif) Radiasi pada payudara ipsilateral

diindikasikan pada semua pasien

dengan breast conserving surgery

dengan pengecualian pada pasien ≥ 70

tahun yang juga menerima terapi

hormonalbRadiasi pada payudara

ipsilateral diindikasikan

pada semua pasien dengan breast

conserving surgery dengan ≥ 4

Kelenjar limfe (invasive positif)
pembesaran kelenjar limfe atau 1-3

pembesaran kelenjar limfe pada pasien

 tertentu.

Radioterapi pada protokol PERABOI 2003 adalah:9

1. Setelah tindakan operasi breast conserving therapy (BCT)

2. Tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor (T> 5 cm)

3. Tumor letak sentral dan medial

4. Kelenjar getah bening positif dengan ekstensi ekstra kapsular.

2. Terapi hormonal

Tujuan terapi hormonal pada kanker payudara adalah untuk

menghilangkan atau mengurangi esterogen dalam sel tumor (estrogen

deprivation). Hal ini dapat diperoleh dengan:9

1. Blokade reseptor dengan selektif estrogen reseptor modulator (SERM),

misalnya tamoxifen atau toremifen

2. Supresi sintesis estrogen pada wanita post menopause dengan

aromatase inhibitor, misal anastrozole, letrozole, exemestane atau

dengan analoge LHRH (luteinizing hormone-releasing hormone) pada

wanita premenopause.

3. Ablasi ovarium dengan oophorectomy atau radiasi eksterna pada

premenopause.

Terapi hormonal terdiri dari obat-obatan anti estrogen (tamoksifen,

toremifen), analog LHRH, inhibitor aromatase selektif (anastrazol,

letrozol), agen androgen, agen progestasional. Adjuvant hormonal terapi

 diindikasikan hanya pada payudara yang menunjukkan ekspresi positif

dari estrogen reseptor (ER) dan atau progesteron reseptor (PR).5,9

3. Kemoterapi

Kemoterapi pada kanker payudara dapat terdiri atas kemoterapi

adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvant adalah kemoterapi yang

diberikan pasca mastectomi untuk membunuh sel-sel tumor yang

walaupun asimptomatik mungkin tertinggal atau menyebar secara

mikroskopik. Kemoterapi neoadjuvan adalah kemoterapi yang diberikan

sebelum pembedahan untuk memperkecil ukuran tumor sehingga dapat

diangkat dengan lumpektomi atau mastektomi simpel.5,9

Obat-obat kemoterapi biasanya diberikan secara intravena pada lengan.

Obat-obat ini digunakan untuk membunuh sel-sel kanker yang beredar di

sirkulasi yang dapat berkembang di organ vital, yang disebabkan oleh

metastase dari kanker. Efek samping kemoterapi tergantung dari obat yang

digunakan, bagaimana obat tersebut diberikan dam berapa lama diberikan.

Secara umum, efek samping dari kemoterapi: pusing, rambut rontok,

mual.5,9

Kemoterapi adjuvan paling baik dimulai dalam empat minggu pasca

bedah. Regimen kemoterapi yang paling sering digunakan yaitu CMF

(siklofosfammid, metotreksat dan 5-fluorourasil), FAC (siklofosfamid,

adriamisin, 5-fluorourasil), AC (adriamisin dan siklofosfamid), CEF

 (siklofosfamid, epirubisin, 5-fluorourasil). Regimen kemoterapi paliatif

yang dapat diberikan antara lain CMF, FAC (siklofosfamid, adriamisin, 5-

fluorourasil) atau FEC (siklofosfamid, epirubisin, 5-fluorourasil, sebaiknya

dilakukan jika ER dan atau PR tumor (-), terutama pada perempuan

pramenopause, pertumbuhan tumor yang cepat dan progresif, metastasis

hati atau limfangitis karsinomatosa paru, kegagalan terapi hormonal

sebelumnya.9

Dosis dan jenis kemoterapi:9

1. Kemoterapi adjuvant : 6 siklus.

2. Kemoterapi neoadjuvant: 3 siklus.

3. Kemoterapi terapeutik: diberikan sampai metastasis hilang atau

terjadi intoksikasi.

4. Kemoterapi paliatif: diberikan jangka panjang dengan tujuan

paliatif.

4. Terapi target biologik

Terapi ini bertujuan untuk mengganggu proses yang berperan dalam

pertumbuhan sel-sel kanker. Yang termasuk terapi ini untuk kanker

payudara adalah:15

1. Transtuzumab (Herceptin):

merupakan antibodi monoklonal yang bekerja langsung di reseptor

HER2/neu, dan terbukti secara significant memiliki aktifitas anti tumor

pada metastatic breast cancer dengan overekspresi HER2/neu (25% dari

kanker payudara). Rata-rata respon 30-35% pada metastatic breast

 cancer yang menerima single agent transtuzumab sebagai first line

therapy.

2. Bevacizumab

merupakan monoklonal antibodi manusia yang didesain untuk

memblok aksi dari vascular endothelial growth factor (VEGF). VEGF

disekresi sel maligna dan sel nonmaligna hipoksik dan menstimulasi

pembentukan pembuluh darah baru dengan pengikatan reseptor spesifik.

3. Laptinib

merupakan antibodi monoklonal yang mampu menghambat dua

reseptor dalam sel kanker (HER1/neu dan HER 2/neu). Diindikasikan

pada breast cancer yang overekspresi HER1/neu dan atau HER2.

Penanganan Berdasarkan Stadium

Beberapa Penatalaksanaan menurut stadium:9

1. Stadium nol (T0, DCIS, LCIS, Paget)

Menurut protokol PERABOI 2003 penanganan karsinoma in situ adalah

mastectomy simple atau BCT. Pada lobular carsinoma in situ (LCIS), cukup

dilakukan observasi dengan pemeriksaan klinis tiap 6-12 bulan dan

mammografi tiap tahun. Penyakit Paget jika tidak disertai adanya tumor

dilakukan mastektomi simple dengan atau tanpa rekonstruksi. Jika disertai

tumor penatalaksanaannnya sesuai stadium menurut ukuran tumornya. Terapi

definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin dan lokasi

didasarkan pemeriksaan radiologi.

2. Stadium dini (Stadium I dan II)

 Pembedahan dapat berupa NSP, SSM, BCT dan MRM. Pemilihan jenis

pembedahan ini tergantung pada ukuran, lokasi dan jenis tumor juga

rekosntruksinya.

3. Stadium lokal lanjut (Stadium IIIA, IIIB, IIIC)

Jika operable dilakukan MRM atau CRM kemudian dilanjutkan adjuvant

kemoterapi dan radioterapi. Jika inoperable diberikan neoadjuvant kemoterapi

3 siklus kemudian dievaluasi respon parsial atau respon komplit dilakukan

MRM atau CRM. Pasca pembedahan kemoterapi dilengkapi sampai 6 siklus, 1

bulan pasca kemoterapi diberikan radiasi lokoregional. Hormonal terapi

diberikan jika ER dan atau PR positif.

4. Stadium lanjut (Stadium IV)

Penanganan bersifat paliatif tergantung lokasi dan kondisi metastasis.

Terapi utamaadalah sistemik (kemoterapi, hormonal terapi, targeted terapi dan

biphosphonate), pada kondisi tertentu terapi lokal (radiasi dan pembedahan)

juga diperlukan.

a. Kemoterapi

Tidak ada gold standard regimen kemoterapi untuk kanker payudara

dengan metastase jauh. Kemoterapi tunggal yang dianjurkan adalah

anthracycile, taxane, capecitabine, vinorelbine, gemcitabine atau vinblastine.

Hormonal dan trastuzumab tidak dianjurkan.

b. Hormonal terapi

Untuk penderita yang non-life threatening dengan ER dan atau PR positif,

single agent hormonal terapi direkomendasikan. Kemoterapi ditambahkan

pada penderita dengan life threating metastases seperti lymphangitic

pulmonary metastases atau progressive liver metastases.

 c. Bisphosponates

Direkomendasikan untuk penderita dengan metastasis ke tulang. penelitian

menyimpulkan bahwa umur, jenis kelamin, ukuran tumor, jenis histopatologis, invasi

lokal, keterlibatan KGB regional, metastase jauh dan kadar thyroglobulin (Tg)

merupakan faktor prognostik yang sangat penting untuk penderita tiroid.2,8

I. PROGNOSIS

Prognosis tergantung jumlah kelenjar getah bening aksila yang terlibat. Di

samping kelenjar getah bening, faktor prognosis lain adalah ukuran tumor, status

hormon reseptor reseptor, grading histopatologi dan yang baru adalah ekspresi HER

2/neu.9
 BAB III

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS (Autoanamnesis & Alloanamnesis, tanggal 27 juni 2019)

Identitas :

Nama : Ny. A

Umur : 56 tahun

No RM : 12.63.37

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Air Berau

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku : -

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Atas

Status Kawin : Kawin

Masuk Rumah Sakit : 26 Juni 2019

Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan yang dirasakan

sejak 2 tahun belakangan in. Os mengaku awalnya benjolan berukuran kecil dan

semakin lama semakin membesar, awalnya tidak menyebabkan keluhan sehingga

pasien tidak pernah memeriksakannya. Dalam beberapa bulan terakhir lama kelamaan

benjolan dirasakan semakin membesar dengan permukaan yang berbenjol – benjol

juga disertai nyeri juga mengeluarkan darah. Bentuk tidak teratur, os juga

mengeluhkan mual sehingga tidak nafsu makan dan mengalami penurunan berat

badan, tidak ada demam, sesak nafas tidak dirasakan. BAB dan BAK tidak ada

keluhan.

Pasien selama ini hanya berobat kampung, 2 hari SMRS os berobat ke

Puskesmas dan dirujuk ke RSUD Mukomuko.

Riwayat Penyakit dahulu :

 Riwayat hipertensi disangkal

 Diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dan keluhan serupa

Riwayat Sosio Ekonomi :

 Os dari keluarga dengan status ekonomi menengah ke bawah.

PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 26 Juni 2019)

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan sakit : Tampak Lemah

Tanda Vital

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 88 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit

Suhu tubuh : 36,2 °C

 Kepala dan leher: konjunctiva anemis (+), sklera ikterik (-), eksoftalmus (-),

pembesaran kelenjar getah bening (-).

 Thoraks :

Paru:

o Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris

o Palpasi : tidak ada pelebaran ICS, fremitus vokal (dekstra = sinistra)

o Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

o Auskultasi: Suara dasar vesikuler, Ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung:

o Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi: ictus cordis tidak teraba

o Perkusi: batas jantung kanan: para sternal line ICS III dekstra

batas jantung kiri: mid clavicula line ICS V sinistra

o Auskultasi: S1/S2 tunggal reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur

 Abdomen:

o Inspeksi: Datar

o Auskultasi : bising usus (+) normal

o Palpasi: supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

o Perkusi: timpani di seluruh lapangan abdomen

 Ekstremitas

o Edema: superior (-/-), inferior (-/-)

o Sensorik: superior (+/+), inferior (+/+)

o Motorik : superior (555/555), inferior (555/555)

 Status lokalis:

Mamae Dextra
 o Inspeksi : Asimetris, tampak tumor soliter pada mamae dextra kuadran

lateral atas sampai bawah, ukuran 20 cm x 10 cm, permukaan tumor

berbenjol-benjol, mengeluarkan darah dan pus. Peau d’orange (+),

dimpling (-), nipple discharge (-), ulkus (+)

o Palpasi : Massa berbatas tegas, mobile, permukaan tidak rata,

konsistensi padat keras, terfiksir ke dinding dada, perabaan sedikit

hangat dan nyeri tekan (+). Tidak terdapat benjolan lain.

Pembesaran kelenjar Lymfonody :

 Axilla : Tidak di temukan

 Mamaria Interna : Tidak ditemukan

 Supra Clavicula : Tidak ditemukan

Gambar 1. Penampakan klinis pasien

Pemeriksaan Penunjang
 NILAI SATUAN
PEMERIKSAAN HASIL
RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 5,4 14.0 – 18.0 g/dl

Leukosit 8,0 4.0 – 10.5 Ribu/ul

Hematokrit 16,8 40-50 Vol%

Tombosit 530 150 – 450 Ribu/ul

MCV, MCH, MCHC

MCV 58,2 80.0 – 97.0 Fl

MCH 18,8 27.0 – 32.0 Pg

MCHC 32,4 32.0 – 38.0 %

KIMIA

GULA DARAH

Glukosa Darah
138 <200 mg/dl
Sewaktu

GINJAL

Ureum 29 10-50 mg/dl

Creatinin 1,2 0.7-1.4 mg/dl

 Hbsag Non reaktif

CT 6’20” 4-7 Menit

BT 2’0” 1-3 Menit

Laboratorium :

DIAGNOSA KERJA :

Invasive Carcinoma, No Special Type, Grade 3, Stage IIIB + anemia berat.

DIAGNOSA BANDING :

Karsinoma Sel Basal

PENATALAKSANAAN

- IVFD RL 30gtt/i.

- Inj. Ranitidin 2x1 amp/24 jam iv.

- Inj. Cefotaxime 2x1 gr.

- Inj. Tranexamid acid 3x1 amp.

- Inj. Ketorolac 3x30 mg/8 jam.

- Pro transfusi PRC 2 kolf/hari  Hb 10 gr/dl.

-
Konsul dr. Sp. B
-
Masuk Rawat Inap RS Ruang Bedah.
 DAFTAR PUSTAKA

1. De jong Wim, R Sjamsuhidayat . Buku Ajar Ilmu

Bedah.2005.EGC.

2. RK Karmalis. Tampilan Imunositokimia Her2/Neu Pada Biopsi

Aspirasi Jarum Halus Penderita Kanker Payudara [internet].2008

[cited 2015 Des 10]. Available from:http://repository.usu.ac.id.

3. A Zelenivch, RE Shore. Epidemiology of breast cancer. In Roses

DF. Breast Cancer. United State of America: Elseiver. 2005;2: 3.

4. National collaborating center for cancer. Early locally and

advanced diagnosis and treatment. In Nasional institute for health

and clinical excellence. 2009.

5. Manuaba, Wibawa Tjakra.Panduan penatalaksanaan kanker solid

PERABOI.2010.
 6. Anatomi payudara.[internet].2008 [cited 2008 Des 20]. Available

from:http://creasoft.files.wordpress.com/.

7. AG James ,RJ Solove. Breast cancer, treatment guidelines for

patients. In National Comprehensive Cancer Network and

American Cancer Society; 2006.

8. J Cassidy, D Bissett, RA J. Breast cancer. In Oxford handbook of

oncology. 2002: 295.

9. SB Suyatno, Emir T Pasaribu SB. Kanker Payudara. In Bedah

onkologi diagnostik dan terapi. 2010:35.

10. E Wamer. Breast cancer screening. The New England Journal of

Medicine. 2011 September: 1025.

11. American cancer society. Breast cancer. American cancer society.

2012.

12. Alison T Stopeck M, Jules E Harris M. reast Cancer Treatment &

Management. 2012 October.

13. I Jatoi, M Kaufmann , JT Petit. Anatomy. In Atlas of breast

surgery. Springer; 2006:7.

14. Brenin DR, Kinne DW. Matectomy. In Torosian MH. Breast

cancer A guide to detection and multidisciplinary therapy.

2001:103

15. Buchholz TA. Radiation therapy for early-stage breast cancer after

breast-conserving surgery. The new England Journal of medicine.

2009.