PRAKTIK PROFESI NERS MEDIKAL BEDAH 1 :

PANDUAN DAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

TAHUN AJARAN 2019/2020

Penyusun : Ernawati, SKp, M.Kep, Sp.KMB

Koordiantor Mata Ajar : Waras Budi Utomo, MKM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

PRAKTIK PROFESI NERS MEDIKAL BEDAH 1 :

PANDUAN DAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

1
 Diterbitkan oleh
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Jln. Kertamukti No. 5 Pisangan Ciputat 15419
Tangerang Selatan, Banten
Telp. (62-21) 74716718 Fax: (62-21) 7404985

Cetakan 10, Oktober 2019

Perpustakaan Nasional: Katalog dalam Terbitan
ISBN: 978-602-99290-2-7

Penulis
Ernawati SKp, M.Kep, Sp.KMB

Setting & Layout: CV

All Rights Reserved

Hak cipta dilindungi undang-undang
Tidak dibenarkan memproduksi ulang setiap bagian artikel,
Ilustrasi dan isi buku ini dalam bentuk apapun
ii

2
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Puji dan Syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
sebagian ilmuNya kepada kita umatnya, shalawat dan salam semoga tercurah kepada uswatun
khasanah kita, Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat dan kita umatnya hingga akhir zaman.
Keperawatan medikal bedah adalah keperawatan yang berfokus pada penerapan konsep
asuhan keperawatan komprehensif pada pasien dewasa yang dilandasi prinsip etik dan hukum
terhadap pasien yang mengalami gangguan fungsi dan / atau struktur tubuh pada berbagai sistem.
Dengan bertambahnya angka harapan hidup dan variasi penyakit yang semakin berkembang.
Memperhatikan berbagai perubahan tersebut, maka diperlukan suatu keterampilan tersendiri
dalam merawat pasien dewasa sehingga diharapkan pasien dapat tetap terjaga kesehatannya.
Sebagai salah satu usaha didalam mempersiapkan anak didiknya, maka Program Studi
Ilmu Keperawatan Fikes UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dalam pendidikan profesinya
memasukkan keperawatan medikal bedah sebagai salah satu tahapan pendidikan yang harus
dijalani oleh peserta didik pendidikan profesi ners. Adapun pendidikan profesi keperawatan
medikal bedah 1 akan dijalankan selama 5 minggu dengan lokasi pendidikan di Rumah Sakit
Umum Pusat Fatmawati.
Buku yang ditulis ini harapannya akan dapat membimbing mahasiswa dalam mencapai
kompetensi-kompetensi keperawatan medikal bedah. Buku ini menerangkan berbagai
kompetensi-kompetensi perawat medical bedah yang telah disusun olen penulis berdasarkan
beberapa referensi.
Penulis mengucapkan terima kasih pada berbagai pihak yang telah membantu dalam
penyusunan buku praktik profesi ners medikal bedah : panduan dan pencapaian kompetensi.
Besar harapan kami, buku ini dapat sebagai panduan dalam pencapaian kompetensi. Masukan
dari berbagai pihak terkait kompetensi dalam pencapaian kompetensi tersebut sangat kami
harapkan sehingga akan lebih menyempurkan isi buku ini kedepannya.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Jakarta, Oktober 2018
iii

3
 Daftar Isi
Kata pengantar, iii
Daftar Isi, iv
Bab 1 Informasi umum, 1
Bab II Tujuan instruksional umum, 2
sasaran pembelajaran, 2
Bab 3 Pokok bahasan, 9
Bab 4 Metode pembelajaran dan kegiatan pembelajaran
- Metode pembelajaran 5
- Kegiatan pembelajaran 6
- Proses evaluasi 6
- Criteria kelulusan 7
- Presentasi klinik 7
Bab 5 Evaluasi
- Tujuan evaluasi 8
- Jadwal presentasi kasus kelompok 9
- Penggunaan buku 9
- Tata tertib kehadiran mahasiswa praktik klinik 11
- Tata tertib pembimbing klinik 11
- Lembaran daftar topic diskusi 12
- Daftar ketrampilan klinik KMB 14
- Format pengkajian 17
- Format rencana keperawatan 31
- Format catatan perkembangan 32
- Instrument evaluasi proses pembelajaran klinik KMB tahap profesi 34
- Penilaian proses praktek klinik 36
- Format penilaian presentasi kasus 37
- Format penilaian supervise praktik klinik KMB 39
- Target kompetensi 41
Daftar Pustaka, 41

4
 BAB I
INFORMASI UMUM

1. Mata ajar : Keperawatan Medikal Bedah I (Tahap Profesi)

2. Sifat mata ajar : MKK ( Mata Kuliah Klinik )
3. Jumlah SKS : 4 sks
4. Semester : Ganjil
5. Lama pembelajaran : 5 minggu setiap kelompok
6. Tim pembimbing : Waras Budi Utomo, MKM
Ita Yuanita, SKp, Mkep
Maftuhah, Ph.D
Nia Damiati, Ph.D
7. Deskripsi Mata Ajar:
Praktik keperawatan yang berfokus pada penerapan konsep asuhan keperawatan
komprehensif yang dilandasi prinsip etik dan hukum terhadap pasien dewasa yang mengalami
gangguan fungsi dan / atau struktur tubuh pada sistem pernafasan, sistem sensori, sistem
imun, sistem hematologi, sistem endokrin, sistem pencernaan, sistem integumen, sistem
persyarafan, sistem reproduksi pria, penyakit tropis dan infeksi lain yang terintegrasi dengan
nilai-nilai Islami.

5
 BAB II
TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM
SASARAN PEMBELAJARAN

Tujuan Instruksional Umum

Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dengan didasari ilmu
dan teknologi keperawatan serta etika dan legal aspek keperawatan pada klien dewasa yang
mengalami gangguan kebutuhan dasar manusia ataupun gangguan kesehatan pada area
keperawatan penyakit dalam dan keperawatan bedah dengan mengintegrasikan nilai-nilai islami.

Sasaran pembelajaran terminal :

Bila dihadapkan pada klien dengan gangguan kesehatan di area keperawatan medikal bedah,
mahasiswa maupun melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan ilmu dan teknologi
keperawatan, serta etika dan legal keperawatan serta mengintegrsasikan nilai-nilai islami.

Sasaran pembelajaran penunjang:

Bila dihadapkan pada klien dengan gangguan kesehatan diarea keperawatan medikal bedah,
mahasiswa mampu:
1. Menunjukkan perilaku islami
 Berpakaian seragam sesuai dengan syariat Islam
 Salam setiap bertemu dengan pasien, keluarga, dan tim kesehatan lainnya
 Berdoa bersama pasien setiap pertukaran shift dan pada kondisi-kondisi khusus Ucapkan
basmalah sebelum melakukan setiap pekerjaan
 Ucapkan Alhamdulillah sesudah melakukan setiap Pekerjaan
 Memfasilitasi pasien non muslim untuk melaksanakan Ibadahnya
 Memfasilitasi keluarga untuk mendampingi pasien yang sedang sakratul maut
 Mengelola jenazah secara islami
 Membimbing pasien lansia untuk melaksanakan ibadah sholat, wudhu dengan benar dan
menjaga kebersihan badan dan pakaian dari najis

6
2. Melakukan pengkajian
 Mengkaji secara holistik data-data yang didapat melalui; wawancara, pemeriksaan fisik,
catatan medis dan catatan keperawatan yang digunakan dilahan praktek.
 Membedakan data-data normal dan data-data patologis
 Mengelompokkan data patologis sesuai dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia atau sesuai dengan gangguan sistem tubuh

3. menentukan tujuan keperawatan

 Menentukan tujuan jangka panjang dan jangka pendek secara objektif

4. merumuskan diagnose keperawatan

 Merumuskan diagnose keperawatan sesuai dengan data yang didapat
 Menentukan prioritas diagnose keperawatan
 Menentukan rencana keperawatan mandiri dan kolaborasi

5. Tindakan keperawatan
 Melaksanakan rencana keperawatan mandiri yang terdiri dari tindakan: observasi
keperawatan, terapi keperawatan dan pendidikan kesehatan
 Melaksanakan rencana keperawatan kolaborasi sesuai masalah

5. Evaluasi tindakan
 Mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan (melaksanakan tindak lanjut asuhan
keperawatan dengan sistem SOAP)
 Memodifikasi diagnose keperawatan berdasarkan hasil evaluasi

6. Membuat rencana pemulangan pasien

7. mendiskusikan aspek etika dan legal yang terkait dengan asuhan yang diberikan

7
 BAB III
POKOK BAHASAN

Pokok bahasan meliputi semua kasus-kasus Keperawatan Medikal dan Bedah klien dengan:
1. Gangguan Sistim Persyarafan
2. Gangguan Sistim Pencernaan
3. Gangguan Sistim Integumen
4. Gangguan sistim Pernafasan
5. Gangguan Sistim Endokrin
6. Perawatan di Ruang Operasi
7. Penyakit Tropis

8
 BAB IV
METODE PEMBELAJARAN DAN KEGIATAN PEMBELAJARAN

Metode Pembelajaran
1. Konference ( Pre dan post conference )
Pre conference ; diskusi untuk melakukan pengecekan terhadap kesiapan mahasiswa dan
rencana kegiatan setiap harinya.
Post conference ; diskusi untuk mengevaluasi kegiatan asuhan keperawatan, self evaluasi
Peserta Didik dan rencana kegiatan selanjutnya.
2. Bed side teaching
Peserta Didik mengobservasi kegiatan klinik dan perilaku tim kesehatan di klinik yang
langsung dilakukan pada klien
3. Demontrasi
Peserta Didik mengobservasi kegiatan demontrasi prosedur kegiatan
4. Penugasan klinik
Peserta Didik akan diberi kasus yang sesuai dengan pokok bahasan
5. Penugasan dokumentasi
▪ Peserta Didik ditugaskan untuk membuat LP sebelum praktek klinik
▪ Setiap harinya Peserta Didik menuliskan tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan
SOAP pada format yang tersedia
6. Ronde keperawatan
Peserta Didik melakukan ronde keperawatan untuk klien yang diasuhnya dipimpin oleh
pembimbing
7. Presentasi
Setelah Peserta Didik menyelesaikan dinas unit KMB, mhs mempresentasikan kasus yang
telah ditetapkan (daftar terlampir).
8. Mandiri
Peserta Didik mampu secara mandiri untuk menelusuri bahan bacaan yang telah ditentukan
dan mampu mengklarifikasi observasi tindakan keperawatan yang dilihat di lahan praktek
dengan referensi.

9
Kegiatan Pembelajaran
1. Laporan pendahuluan sesuai kasus dibuat disetiap hari pertama praktek ruangan yang
meliputi :
=> Definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinik yang diketik dan kemudian dirangkum
menjadi sebuah concept map (dengan ditulis tangan ). penatalaksanaan medis, daftar
pustaka,dan diagnosa keperawatan ( 3 buah ) beserta rencana keperawatan.
2. Pelajari LP yang dibuat dan diskusikan LP dengan pembimbing klinik saat prekonference
3. Mintalah umpan balik dari pembimbing
4. Lakukan pengkajian keperawatan sesuai dengan LP dan lakukan validasi data
5. Validasi diagnosa keperawatan yang telah dibuat
=> Bandingkan data di LP dgn data yang ditemukan
=> Diagnosa tetap digunakan bila data yang ditemukan sama
=> Diagnosa dimodifikasi bila data yang ditemukan tidak sesuai
Mintalah klarifikasi dan validasi pembimbing klinik tentang data dan diagnosa yang
ditemukan
6. Rumuskan tujuan jangka panjang dan pendek
7. Beri tanda pada tindakan keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien untuk selanjutnya
dilaksanakan
8. Validasikan rencana tindakan dengan pembimbing
9. Lakukan rencana tindakan
=> tindakan dilakukan sesuai dengan SOP buku-buku keperawatan yang digunakan
=> Lakukan modifikasi tindakan keperawatan tanpa menghilangkan tindakan prinsip
10. Mintalah supervisi pembimbing terhadap tindakan yang dilakukan
11. Dokumentasikan di catatan keperawatan ruangan dan di lembaran kompetensi mahasiswa dan
mintalah tanda tangan pembimbing / perawat yang ditunjuk
12. Evaluasi tindakan dengan cara SOAP setiap hari
13. Mahasiswa mengambil satu kasus kelolaan di setiap ruang perawatan
14. Mahasiswa membuat Asuhan keperawatan di kamar operasi.

10
 15. Mahasiswa wajib menyerahkan laporan ke Clinical Instruktur (CI) ruangan dan pembimbing
akademik maksimal hari senin jam 17 pada minggu berikutnya. Laporan boleh di foto copy
jika diperlukan untuk pengumpulan ke CI ruangan.

BAB V
EVALUASI
a. Tujuan Evaluasi
Secara umum evaluasi praktek klinik KMB tahap profesi, bertujuan untuk menilai kompetensi
peserta didik dalam menerapkan proses Asuhan Keperawatan pada area KMB.

b. Cakupan dan bobot evaluasi

Cakupan evaluasi Pembobotan Waktu pelaksanaan Penilai
1. Evaluasi individu 50% Saat dinas di ruang rawat : Pembimbing Klinik
( Ujian / Supervisi dan responsi) a. 5 selatan ( CI ) dan
b. 4 selatan Pembimbing
Akademik (dosen)
2. Evaluasi kelompok (presentasi 10% Minggu terakhir stase PPN Pembimbing Klinik
seminar kelompok ) KMB ( CI ) dan
Pembimbing
Akademik (dosen)
3. Penilaian Proses 40% Saat dinas di ruang rawat : Pembimbing Klinik
Praktek Klinik Individu a. 5 selatan ( CI )
b. 4 selatan
c. Lt 2 HC IGD
d. Kamar Operasi
e. Luka Bakar
f. Haemodialisa

c. Prosedur evaluasi
Proses pelaksanaan evaluasi mengikuti prosedur sebagai berikut
1. Evaluasi Individu (Ujian / supervisi) yang dilakukan oleh pembimbing klinik dan
pembimbing akademik dilakukan pada akhir masa dinas di ruangan ( hari kamis
atau Jumat). Peserta Didik menyiapkan format-format evaluasi yang akan
digunakan.
Adapun prosedur ujian / supervisi :

11
 a) Hari Pelaksanaan ujian ditentukan ( kamis atau jumat )
b) Kasus yang digunakan untuk diujikan acak (bukan kasus kelolaan
mahasiswa yang akan di uji ).
c) Mahasiswa membuat concept map, rencana keperawatan masalah
prioritas dan melaksanakan tindakan sesuai SOP
d) Dilakukan responsi. Pelaksanaan responsi tentative (bisa sebelum atau
sesudah pelaksanaan tindakan)

2. Evaluasi Kelompok
Evaluasi ini dilakukan saat presentasi kasus kelolaan kelompok pada tengah dan
akhir stase

3. Penilaian proses praktik klinik Individu

a) Evaluasi laporan pendahuluan
1) Laporan pendahuluan dievaluasi pada hari pertama praktek klinik
oleh pembimbing masing-masing ruangan
2) Pembimbing klinik dapat meminta Peserta Didik untuk memperbaiki
laporan pendahuluan jika diperlukan
b) Evaluasi Rencana Keperawatan ( RENPRA )
c) Evaluasi kinerja meliputi sikap, perilaku selama praktik.

Kriteria Kelulusan
Peserta Didik dinyatakan lulus jika :
1. Mendapat nilai minimal 75 pada hasil penilaian evaluasi proses dan nilai minimal 75
pada penilaian supervisi klinik
2. Memenuhi kehadiran 100%
3. Mematuhi semua tata tertib termasuk tata tertib yang yang terdapat pada buku BPKM
4. Mematuhi target kasus asuhan keperawatan dan prosedur minimal

12
Ketentuan Her Supervisi Klinik
Supervis her hanya diberikan 1 kali

Presentasi Klinik
1. Presentasi klinik diadakan pada akhir dinas sesuai dengan pembagian kasus kelompok (
sesuai jadwal yang telah ditetapkan ).
2. Presentasi klinik membahas kasus yang dikelola oleh mahasiswa terkait dengan :
▪ Konsep penyakit yang kemudian dirangkum menjadi Concept Map.
▪ Pengkajian :
○ Anamnesa
○ Pengkajian fisik
○ Laboratorium
○ Diagnostik
▪ Penegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan SDKI, NIC dan NOC
▪ Penetapkan tujuan dan kriteria evaluasi
▪ Implementasi
▪ Evaluasi
3. Waktu presentasi : Penyajian : 20 menit, Diskusi ± 20 menit

Laporan atau Asuhan keperawatan menggunakan map warna merah dan dikumpulkan paling
lambat hari senin berikutnya jam 16.00. Jika terlambat akan diberikan sanksi pengurangan nilai
10% per hari

13
 PENGGUNAAN
BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA KMB

1. Mahasiswa wajib membawa buku pedoman kerja mahasiswa KMB ( BPKM KMB ) selama
praktek klinik KMB
2. Mahasiswa diwajibkan memahami dan mampu menggunakan isi buku BPKM
a. Penggunaan pedoman penatalaksanaan kasus
 Di tiap ruangan mahasiswa diwajibkan mengambil kasus yang ditentukan
 Dalam penatalaksanaaan kasus tersebut mahasiswa dapat berpedoman pada kompetensi-
kompetensi yang sesuai dengan kasus dan diperkaya dengan buku-buku referensi lainnya
 Bila mahasiswa sudah melaksanakan asuhan keperawatan : pengkajian , penetapan
diagnosa dan tujuan, serta melakukan tindakan dan evaluasi, mahasiswa membuat cek
list di point-point yang sesuai.
 Pembimbing memberikan evaluasi berupa komentar dan penilaian umum di hari terakhir
mahasiswa di ruangan, sebagai evaluasi proses mahasiswa.
b. Penggunaan daftar diskusi tiap ruangan
 Mahasiswa menuliskan topik diskusi yang telah dibahas disetiap ruangan oleh
pembimbing
 Disetiap ruangan daftar diskusi harus diparaf oleh pembimbing
c. Penggunaan dokumentasi di ruangan
 LP wajib dibuat oleh mahasiswa, pembimbing dapat memulangkan mahasiswa jika
mahasiswa dianggap tidak memahami LP tersebut
 Mahasiswa membuat proses keperawatan yang sesuai dengan kasus di lembaran renpra
ruangan
 Dokumentasi sehari- hari dibuat di lembaran tindakan keperawatan dan lembaran
evaluasi ( SOAP ) ruangan yang bersangkutan.
d. Rekapitulasi tindakan
 Mahasiswa menuliskan rekapitulasi kasus dan tindakan keperawatan (observasi,
supervise, mandiri)
3. BPKM KMB harus dikumpulkan sebelum mahasiswa mengikuti ujian

14
 TATA TERTIB KEHADIRAN MAHASISWA PRAKTEK KLINIK

1. Izin hanya diberikan oleh koordinator pada kasus-kasus khusus (sesuai ketentuan universitas).
Contoh : Izin akan diberikan bila yang bersangkutan atau orang tua yang bersangkutan sakit
serta dapat menunjukkan surat sakit. Di luar ketentuan ini dianggap alpha.
2 Bila ketidak hadiran di luar hal-hal tersebut di atas, maka jumlah yang harus diganti adalah
2x ketidak hadiran.
3 Bila alpha maka dianggap gagal dan harus mengikuti program ini kembali secara penuh
walaupun sudah menggantinya.
4 Izin-izin di luar yang di atur di atas, akan diberikan oleh coordinator dengan pertimbangan
khusus.
5 Pergantian hari praktek harus diketahui oleh pembimbing dan koordinator

TATA TERTIB PEMBIMBING KLINIK

Untuk membantu kelancaran proses pembimbing klinik,diharapkan setiap pembimbing untuk

1. Mengisi absensi pembimbing sesuai dengan jam kehadiran ( lihat absensi pembimbing)
2. Menyelenggarakan semua kegiatan praktek klinik ( termasuk konfrens ) di klinik.
3. Mengikuti proses/alur kegiatan pembelajaran klinik KMB seperti yang tercantum pada
BPKM KMB ( tahap profesi )
4. Memberikan penilaian klinik supervise pada setiap mahasiswa bimbingannya di ruangan 4
selatan atau 5 selatan.
5. Memberikan langsung pada koordinatoar atau ko-koordinator jika tidak datang atau terlambat
datang saat membimbing.
6. Meminta persetujuan coordinator atau ko-koordinator jika melibatkan pembimbing lain
(selain yang tercantum pada daftar pembimbing )
7. Saling menghargai dan kerja sama dengan baik dengan pembimbing lain.

15
8. Mengkonfirmasikan pada koordinator atau ko-koordinator jika terdapat pelanggaran / hal
yang tidak sesuai dengan tata tertib.
9. Bersedia menerima masukan dari Tim Pembimbing lain dan Ka. Bagian jika terdapat
pelanggaran / hal yang tidak sesuai dengan tata tertib.

16
LEMBARAN DAFTAR TOPIK DISKUSI
Ruangan :
No Topik Diskusi Tanggal dan paraf
pembimbing

Ruangan :
No Topik Diskusi Tanggal dan paraf
pembimbing

Ruangan :
No Topik Diskusi Tanggal dan paraf
pembimbing

Ruangan :
No Topik Diskusi Tanggal dan paraf
pembimbing

17
LEMBARAN DAFTAR TOPIK DISKUSI
Ruangan :
No Topik Diskusi Tanggal dan paraf
pembimbing

Ruangan :
No Topik Diskusi Tanggal dan paraf
pembimbing

Ruangan :
No Topik Diskusi Tanggal dan paraf
pembimbing

Ruangan :
No Topik Diskusi Tanggal dan paraf
pembimbing

18
LEMBARAN DAFTAR TOPIK DISKUSI
Ruangan :
No Topik Diskusi Tanggal dan paraf
pembimbing

Ruangan :
No Topik Diskusi Tanggal dan paraf
pembimbing

Ruangan :
No Topik Diskusi Tanggal dan paraf
pembimbing

Ruangan :
No Topik Diskusi Tanggal dan paraf
pembimbing

19
 DAFTAR KETRAMPILAN KLINIK KMB
NAMA MAHASISWA : NIM :

No Prosedur Target Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/

min tdd Ci tdd Ci tdd Ci tdd Ci tdd Ci
1 Memasang transfer darah 1 Obs supv
melakukan
2 Mempertahankan tehnik aseptic 6 Obs supv
pada setiap tindakan melakukan
3 Mengangkat jahitan luka 3 Obs supv
operasi melakukan
4 Memberikan pendidikan 6 melakukan
kesehatan dengan integrasi melakukan
keislaman.
5 Memberikan obat melalui SC, 3 Obs supv
IM, IV, Oral, Inhalasi, Supp melakukan
6 Melakukan pemasangan infuse 3 Obs supv
melakukan
7 Melakukan test kulit/skin test 1 Obs supv
melakukan
8 Menghitung keseimbangan 3 Obs supv
cairan melakukan
9 Memberikan kompres 3 Obs supv
melakukan
10 Melatih ROM 3 Obs supv
melakukan
11 Melakukan personal Hygiene 3 Obs supv
melakukan
12 Melakukan Perawatan luka 3 Obs supv
Gangren atau dekubitus melakukan
13 Mengajarkan klien cara bersuci 6 melakukan
pada kondisi sakit melakukan
14 Membimbing klien beribadah 6 melakukan
pada kondisi sakit melakukan
15 Mempersiapkan pasien Pre 1 Obs supv
Operasi / tindakan besar melakukan
16 Menerima pasien post operasi 1 Obs supv
melakukan
17 Melakukan Perawatan luka post 3 Obs supv
Operasi melakukan
18 Menghitung kebutuhan cairan 2 Obs supv
pada kasus luka bakar melakukan
19 Melakukan pengambilan darah 3 Obs supv
vena melakukan
20 Melakukan pengitungan dosis 5 Obs supv
obat melakukan
21 Memberikan bimbingan rohani 3 melakukan
melakukan

20
No Prosedur Target Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
min tdd Ci tdd Ci tdd Ci tdd Ci tdd Ci
1 Melakukan pengkajian fisik 2 Obs supv
sistem pernafasan melakukan
2 Memberikan latihan nafas 3 Obs supv
dalam dan batuk efektif melakukan
3 Mengambil specimen untuk 1 Obs supv
pemeriksaan BTA melakukan
4 Melakukan fisioterapi dada 2 Obs supv
(vibrasi perkusi) melakukan
5 Memberikan oksigen melalui 3 Obs supv
nasal kanul melakukan
6 Memberikan oksigen melalui 3 Obs supv
masker melakukan
7 Melakukan pengambilan AGD 3 Obs supv
melakukan
8 Melakukan perawatan klien 1 Obs supv
dengan WSD melakukan
9 Melakukan tindakan 2 Obs supv
nebulizer melakukan
10 Observasi pungsi pleura 1 Obs

11 Melakukan pengkajian fisik 2 Obs supv

Sistem pencernaan melakukan
12 Melakukan pengkajian fisik 3 Obs supv
melakukan
13 Memberikan makan/minum 3 Obs supv
melalui oral melakukan
14 Memberikan makan melalui 3 Obs supv
NGT melakukan
15 Melakukan huknah 2 Obs supv
melakukan
16 Melakukan perawatan 1 Obs supv
colostomy/ileostomi melakukan
17 Melakukan irigasi 1 Obs supv
kolostomi/ileostomi melakukan
18 Observasi Pungsi asites 1 Obs

19 Melakukan pengkajian fisik 1 Obs supv

Sistem persyarafan melakukan
20 Memberikan posisi side lying 2 Obs supv
melakukan
3 1 Obs supv

21
 Memberikan posisi dengan melakukan
tehnik log roll
4 Melakukan tindakan suction 2 Obs supv
melakukan
5 Melakukan penerimaan 2 Obs supv
pasien Pre Op melakukan
6 Melakukan pengkajian 2 Obs supv
pasien Pre Op melakukan
7 Melakukan tindakan untuk 2 Obs supv
mengurangi kecemasan melakukan
yang terintegrasi dengan
kesilaman pada pasien Pre
Op
8 Melakukan pengkajian 2 Obs supv
pasien Intra Op melakukan
9 Melakukan pengkajian 2 Obs supv
pasien Post Op melakukan
10 Melakukan penyerahan 2 Obs
pasien Post Op
11 Melakukan pengkajian pada 1 Obs supv
kasus luka bakar melakukan
12 Melakukan perawatan luka 1 Obs supv
bakar melakukan
13 Melakukan penghitungan 2 Obs supv
kebutuhan cairan klien luka melakukan
bakar
14 Melakukan pengkajian pada 1 Obs supv
kasus endokrin melakukan
15 Melakukan injeksi Insulin 2 Obs supv
(SC) melakukan
16 Melakukan Edukasi 2 Obs supv
Discharge Planning kasus melakukan
Endokrin
17 Menghitung balance cairan 2 Obs supv
melakukan

22
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa :……………………………………………………………………
Tempat Praktek :…………………………………………………………………..
Tanggal :…………………………………………………………………..

Tanggal Pengkajian :…………………………………………………………………..

Tanggal masuk RS :…………………………………………………………………..
Ruang/Kelas :…………………………………………………………………..
No Register :…………………………………………………………………..
Sumber Informasi :…………………………………………………………………..
Diagnosa Medis :…………………………………………………………………..

I. Identitas diri klien

Nama :…………………………………………………………………..
TTL :…………………….…………………………………………….
Umur :…………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………..
Status Perkawinan :…………………………………………………………………..
Agama :…………………………………………………………………..
Pendidikan :…………………………………………………………………..
Suku :…………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………….
Lama Bekerja :………………………………………………………………….
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain)

23
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..

II. Status Kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
2. Faktor pencetus :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
3. Lamanya Keluhan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..

4. Timbulnya Keluhan :( ) Bertahap

( ) Mendadak
5. Faktor yang memperberat :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri :
………………………………………………………………………..……………………
…………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………
……..
Oleh orang lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
7. Diagnosa Medik :

24
 a………………………………….tanggal………………………………………………
b………………………………….tanggal………………………………………………
c………………………………….tanggal………………………………………………
d………………………………….tanggal……………………………………………

III. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak
………………………………………………………………………………………..
b. Kecelakaan
……………………………………………………………………............................
c. Pernah dirawat :
Penyakit :
………………………………………………...............................................................
Waktu :
…………………………………………………………………………………………
d. Operasi :
……………………………………………………………………….............................

2. Alergi : Tipe Reaksi

Tindakan
………………………. …………………….
…………………….

3. Imunisasi : Tipe Reaksi Tindakan

………………….. …………………..
.….……………..
…………………. …………………..
………………….

25
IV. Pola Kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit/Sebelum di
Saat Di Rumah Sakit
RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan:….x/hari …………………………… ………………………
b. Nafsu makan: baik/tidak ………………… ………………
Alasan …………………………… ………………………
:mual/muntah/sariawan/…lai ………………… ………………
n-lain …………………………… ………………………
c. Porsi makanan yang ………………… ………………
dihabiskan …………………………… ………………………
d. Makanan yang tidak disukai ………………… ………………
e. Makanan yang membuat …………………………… ………………………
alergi ………………… ………………
f. Makanan pantangan …………………………… ………………………
g. Makanan diet ………………… ………………
h. Penggunaan obat-obatan …………………………… ………………………
sebelum makan ………………… ………………
i. Penggunaan alat bantu …………………………… ………………………
(NGT, dll) ………………… ………………
…………………………… ………………………
………………… ………………
…………………………… ………………………
………………… ………………
…………………………… ………………………
………………… ………………

26
 …………………………… ………………………
………………… ………………
2. Pola Eliminasi …………………………… ………………………
a. BAK: ………………… ………………
1) Frekuensi : ……x/hari …………………………… ………………………
2) Warna :…………….. ………………… ………………………
3) Keluhan :…………….. …………………………… ………………………
4) Penggunaan alat bantu ………………… ………
(kateter,dll) …………………………… ………………………
b. BAB: ………………… ………………
1) Frekuensi :…..x/hari …………………………… ………………………
2) Waktu ………………… ………………
:……………. …………………………… ………………………
3) Warna ………………… ………………
:……………. …………………………… ………………………
4) Keluhan ………………… ………………
:……………. …………………………… ………………………
5) Konsistensi :……………. ………………… ………………
6) Penggunaan Laksatif …………………………… ………………………
(ya/tidak, jika ya tuliskan ………………… ………………
nama obatnya) …………………………… ………………………
………………… ………………
…………………………… ………………………
………………… ………………
…………………………… ………………………
………………… ………………
…………………………… ………………………
………………… ………………
…………………………… ………………………
………………… ………………

27
 …………………………… ………………………
………………… ………………
…………………………… ………………………
………………… ………………

3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi
1) Frekuensi …………………………… ………………………
:…………x/hari ………………… ………………
2) Waktu …………………………… ………………………
:Pagi/Sore/Malam ………………… ………………
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi:…………x/har …………………………… ………………………
i ………………… ………………
2) Waktu : Pagi/ …………………………… ………………………
Siang/Setelah ………………… ………………
makan/Sebelum tidur …………………………… ………………………
c. Cuci Rambut ………………… ………………
Frekuensi
:…………………… …………………………… ………………………
…………………. ………………

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Lama Tidur siang …………………………… ………………………
:….jam/hari ………………… ………………
b. Lama Tidur …………………………… ………………………
malam:….jam/hari ………………… ………………
c. Kebiasaan sebelum …………………………… ………………………
tidur:………….. ………………… ………………
5. Pola Aktiivitas dan Latihan

28
 a. Waktu bekerja …………………………… ………………………
:Pagi/Siang/Malam ……………….. ………………
b. Olah raga: Ya/Tidak …………………………… ………………………
c. Jenis Olah Raga: ………………… ………………
…………… …………………………… ………………………
d. Frekuensi olah ………………… ………………
raga:………..x/mgg …………………………… ………………………
e. Keluhan dalam beraktivitas ………………… ………………
(pergerakan …………………………… ………………………
tubuh/mandi/mengenakan ………………… ………………
pakaian/sesak setelah …………………………… ………………………
beraktifitas dll) ………………… ………………
…………………………… ………………………
…………………………… ………………
…………………………… ………………………
…………………………… ………………
………………………… ………………………
………………
6. Kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : Ya/Tidak …………………………… ………………………
1) Frekuensi :……………… ………………… ………………
2) Jumlah …………………………… ………………………
:……………… ………………… ………………
3) Lama pemakaian …………………………… ………………………
b. Minuman keras/NAPZA: ………………… ………………
Ya/Tidak …………………………… ………………………
1) Frekuensi :…………….. ………………… ………………
2) Jumlah :……………..
3) Lama Pemakaian

29
 …………………………… ………………………
………………… ………………
…………………………… ………………………
………………… ………………
…………………………… ………………………
………………… ………………

V. Riwayat Keluarga
Genogram (tiga generasi dari klien)

……………………………………………………………………………………………………
……………………………..

……………………………………………………………………………………………………
……………………………..

……………………………………………………………………………………………………
………………………………
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yg menjadi faktor resiko

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………

VI. Riwayat Lingkungan

Kebersihan
:………………………………………………………………………………………
………………………...

30
 Bahaya
:………………………………………………………………………………………
………………………….
Polusi
:………………………………………………………………………………………
………………………….

VII. Aspek psikososial

1. Pola fikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ ] kaca mata
[ ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ ] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap sakit
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas / dingin
[ ] membaca / menulis

2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………..
Harapan setelah menjalani perawatan :
………………………………………………………………………………………………
………………........................................................................................................................
...........................................
Perubahan yang dirasa setelah sakit :

31
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………….............
3. Suasana hati :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………
Rentang perhatian :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………
4. Hubungan / komunikasi
a. Bicara bahasa utama………………………
[ ] jelas bahasa daerah……………………..
[ ] relevan
[ ] mampu mengepresikan
[ ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[ ] bersama orang lain, yaitu ………………………………………..

c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut
:………………………………………………
……………..
- Pembuatan keputusan dalam keluarga
:………………………………………………
……………..

32
 - Pola komunikasi
:………………………………………………
……………..
- Keuangan : [ ] memadai
[ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga

[ ] hubungan orang tua
[ ] hubungan sanak keluarga
[ ] hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman tehadap fungsi seksual
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………...
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[ ] di bantu orang lain,
sebutkan…………………………………………………………………………………
………………………………
b. Yang disukai tentang diri sendiri
……………………………………………………………………………………............
...........................

33
 c. Yang ingin dirubah dari
kehidupan………………………………………………………………………………
…………………………
d. Yang dilakukan jika stress :
[ ] pemecahan masalah
[ ] makan
[ ] tidur
[ ] makan obat
[ ] cari pertolongan
[ ] lain-lain (misal : marah, diam, dll)
sebutkan…………………………………………………………………………………
………………………………
Apa yang dilakukan perawat agar anda merasa aman dan nyaman
………………………………………………………………………………............................
...............................
7. Sistem nilai-kepercayaan
a. Siapa atau sumber kekuatan
…………………………………………………………………………………………
………………………………….
b. Apakah Tuhan, Agama, kepecayaan penting untuk anda
[ ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi).
Sebutkan………………………………………………………………………………
…………………………….
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit,
Sebutkan……………………………………………………………………………………
…………………………….
8. Tingkat perkembangan :

34
 Usia
:………………………………………………………………………………
…………………………..
Karakteristik
:……………………………………………………………………………………………
……………..

VIII. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat badan : ……………………………kg
2. Tinggi badan : …………………………...cm
3. Tekanan Darah : ……………………………mmHg
4. Nadi : …………………………...x/menit
5. Frekuensi Nafas : ……………………………x/menit
6. Suhu Tubuh : ……………………………˚C
7. Keadaan Umum : [ ] Ringan [ ] Sedang [ ] Berat
8. Pembesaran kelenjar getah bening : [ ] Tidak
[ ] Ya,
lokasi…………………………………………….

b. Sistem Penglihatan
1. Sisi mata :[ ]Simetri [ ] Asimetris
2. Kelopak mata :[ ]Normal [ ] Ptosis
3. Pergerakan bola mata : [ ]Normal [ ] Abnormal
4. Konjungtiva :[ ]Merah Muda [ ] Anemis [ ] Sangat Merah
5. Kornea :[ ]Normal [ ] Berkabut/keruh
6. Sclera :[ ]Ikterik [ ] Anikterik
7. Pupil :[ ]Isokor [ ] Anisokor

35
 [ ]Midriasis [ ] Miosis
8. Otot-otot mata :[ ]Tidak ada kelainan [ ] Juling keluar
[ ]Juling ke dalam [ ] Berada di atas
9. Fungsi penglihatan :[ ]Baik [ ] Kabur
[ ]Diplopia
10. Tanda-tanda radang :
………………………………………………………………………………………
11. Pemakaian kacamata : [ ] Tidak [ ]Ya,
jenis………………………..
12. Pemakaian lensa kontak;
…………………………………………………………………………………….
13. Reaksi terhadap cahaya:
……………………………………………………………………………………..

c. Sistem Pendengaran
1. Daun telinga :[ ]Normal [ ]Tidak, kanan/kiri……………
2. Karakteristik serumen (warna, konsistensi,
bau):………………………………………………..
3. Kondisi telinga tengah : [ ]Normal [ ]Kemerahan
[ ]Bengkak [ ]Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga :[ ]Tidak [
]Ada,……………………………….
[ ]Darah, nanah
dll…………………………………………………
5. Perasaan penuh di telinga: [ ]Tidak [ ]Ada
6. Tinnitus :[ ]Tidak [ ]Ada
7. Fungsi pendengaran :[ ]Kurang [ ]Normal
8. Gangguan keseimbangan : [ ]Tidak [
]Ya,………………………..........
9. Pemakaian alat bantu :[ ]Tidak [ ]Ya

36
d. Sistem Wicara : [ ]Normal [
]Tidak,………………………………………………
[ ]Aphasia [ ]Aphonia
[ ]Dysaritria [ ]Dysphasia
[ ]Anarthia
e. Sistem Pernafasan
1. Jalan nafas :[ ] Bersih
[ ] Ada
Sumbatan,………………………………………………………………
2. Pernafasan :[ ] Tidak Sesak [ ]
Sesak,………………………………………..
3. Menggunakan alat bantu pernafasan: [ ]Tidak [ ]Ya
4. Frekuensi : …………………………………x/menit
5. Irama :[ ]Teratur [ ]Tidak teratur
6. Jenis pernafasan : …………………………..(spontan, kausmull, cheynestoke, biot,dll)
7. Kedalaman :[ ]Dalam [ ] Dangkal
8. Batuk :[ ]Tidak [
]Ya……………..(produktif/tidak)
9. Sputum :[ ]Tidak [
]Ya……………..(putih/kuning/hijau)
10. Konsistensi :[ ]Kental [ ]Encer
11. Terdapat darah :[ ]Tidak [ ]Ya
12. Palpasi dada :
…………………………………………………………………………………………
13. Perkusi dada :
…………………………………………………………………………………………
14. Suara nafas :[ ]Vesikuler [ ]Ronkhi
[ ]Wheezing [ ]Rales

37
 15. Nyeri saat bernafas: [ ]Tidak [ ]Ya

f. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
a. Nadi : ………x/menit [ ]Teratur [ ]Tidak teratur
Denyut: [ ] Lemah [ ] Kuat
b. Tekanan darah : ……….mmHg
c. Distensi vena jugularis : Kanan: [ ]Tidak [ ]Ya
Kiri : [ ]Tidak [ ]Ya
d. Temperature kulit :[ ] Hangat [ ]Dingin
e. Warna kulit :[ ] Pucat [ ]Sianosis [ ]Kemerahan
f. Pengisian kapiler :………………..detik
g. Edema :[ ]Ya,……………… [ ]Tidak
2. Sirkulasi Jantung
a. Kecepatan denyut jantung apical:……………x/menit
b. Irama: [ ]Teratur [ ]Tidak teratur
c. Kelainan bunyi jantung: [ ]Murmur [ ] Gallop
d. Sakit dada: [ ]Tidak [ ]Ya
Timbul
saat:……………………………………………………………………………………
…………...
Karakteristik:…………………………………………………………………………
…………………….
Skala
nyeri:…………………………………………………………………………………
………………

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi:
1. Pucat :[ ]Tidak [ ]Ya

38
 2. Perdarahan : [ ]Tidak [ ]Ya
[ ]Peteki [ ]Purpura [ ]Mimisan
[ ]Perdarahan gusi [ ]Ekimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1. Keluhan sakit
kepala:……………………………………………………………………………………
………..
2. Tingkat kesadaran :
……………………………………………………………………………………………
….
3. Glasgow Coma Skale (GCS):
…………………………………………………………………………………..
4. Tanda-tanda peningkatan TIK: [ ]Tidak [
]Ya,………………………………
5. Gangguan sistem persyarafan: [ ]Kejang [ ]Pelo
[ ]Mulut mencong [ ]Disorientasi
[ ]Polinueritis/kesemutan
[ ]Kelumpuhan ekstremitas
(kanan/kiri/atas/bawah)
6. Pemeriksaan reflex:
a. Refleks fisiologis : [ ]Normal [
]Tidak,…………………………………………
b. Refleks Patologis : [ ]Tidak [
]Ya,…………………………………………….

i. Sistem Pencernaan
Keadaan Mulut:
1. Gigi :[ ]Caries [ ]Tidak
2. Penggunaan gigi palsu : [ ]Tidak [ ]Ya

39
3. Stomatitis :[ ]Tidak [ ]Ya
4. Lidah Kotor :[ ]Tidak [ ]Ya
5. Saliva :[ ]Normal [ ]Abnormal
6. Muntah :[ ]Tidak [ ]Ya
a. Isi :…………………………………………………………………………
b. Warna :…………………………………………………………………………
c. Frekuensi :………………………………………………………………..x/hari
d. Jumlah :……………………………………………………………………..ml
7. Nyeri daerah perut :[ ]Tidak [ ]Ya
8. Skala nyeri : ………………………………………………………
9. Lokasi dan karakteristik nyeri
:…………………………………………………………………………………………….
.
10. Bising usus :
…………………………………………………………….x/menit
11. Diare :[ ]Tidak [ ]Ya,………………………..
a. Lamanya
:………………………………………………………………………
………..
b. Warna feces
:………………………………………………………………………
……….
c. Konsistensi feces
:………………………………………………………………………
……
12. Konstipasi :[ ]Tidak [ ]Ya,lama………………….hari
13. Hepar :[ ]Teraba [ ]Tidak teraba
14. Abdomen :[ ]Lembek [ ]Kembung
[ ]Asites [ ]Distensi

40
j. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : [ ]Tidak [ ]Ya
[ ]Exoptalmus [ ]Tremor
[ ]Diaporesis
Nafas berbau keton :[ ]Tidak [ ]Ya
[ ]Poliuri [ ]Polidipsi [ ]Poliphagi
Luka gangrene :[ ]Tidak [ ]Ya,lokasi
Kondisi luka
:…………………………………………………………………
……………………..

k. Sistem Urogenital
Balance cairan : Intake………………….ml, Output………………………ml
Perubahan pola kemih :[ ]Retensi [ ]urgensi [ ]Disuria
[ ]Tidak lampias [ ]Nocturia [ ]
Inkontinensia
BAK : warna: [ ]Kuning jernih [ ] kuning kental/coklat
Distensi/ketegangan kandung kemih: [ ]Tidak [ ]Ya
Keluhan sakit pinggang : [ ]Tidak [ ]Ya
Skala nyeri :
……………………………………………………………………………….

l. Sistem integument
Turgor kulit :[ ]Baik [ ]Buruk
Temperature kulit
:………………………………………………………………………
…………..
Warna kulit :[ ]Pucat [ ]Sianosis [ ] Kemerahan
Keadaan Kulit :[ ]Baik [ ]Lesi [ ] Ulkus

41
 [ ]Luka,
lokasi…………………………………………………………..
[ ]Insisi operasi,
lokasi………………………………………………

Kondisi…………………………………………………………………..
[ ]Gatal-gatal [ ]Memar/lebam
[ ]Kelainan Pigmen
[ ]Dekubitus,
lokasi……………………………………………………
Kelainan Kulit :[ ]Tidak [ ]Ya
Kondisi kulit daerah pemasangan
infuse:…………………………………………………………..
Keadaan rambut : Tekstur :[ ]Baik [ ]Tidak [ ]Alopesia
Kebersihan: [ ]Tidak [ ]Ya

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan :[ ]Ya [ ]Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit :[ ]Ya [ ]Tidak
Fraktur :[ ]Ya [ ]Tidak
Lokasi
:…………………………………………………………
……………….
Kondisi
:…………………………………………………………
……………….
Kelainan bentuk tulang sendi :[ ]Kontraktur [ ]Bengkak
[ ]lain-lain,
sebutkan……………………………………….
Kelainan struktur tulang belakang : [ ]Skoliasis [ ]Lordosis [ ]Kiposis

42
 Keadaan tonus otot :[ ]Baik [ ] Hipotoni [ ]Hipertoni
[ ]Atoni
Kekuatan otot : ………… …………
………… …………
Data Tambahan (Pemahaman klien tentang penyakit):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah: Lab, Radiologi,
Endoskopi dll)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet)

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

43
Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi: data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan
evaluasi secara umum)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

44
 ANALISA DATA
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :

Data masalah kesehatan Masalah Kesehatan Etiologi

Data obyektif

Data subyektif

45
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :

No. Diagnosa keperawatan

46
47
 RENCANA PERAWATAN
Ruangan :
Dx medis :
Nama Klien :

No Tgl Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasional

Keperawatan &
Data Penunjang

48
49
 IMPLEMENTASI
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
Tgl No Dx Paraf &
IMPLEMENTASI
keperawatan nama

50
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
Tgl No Dx Paraf &
SOAP
keperawatan nama

51
52
 DAFTAR HADIR PRAKTIK PROFESI NERS FIKES UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
MATA AJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1 RUANG :...................................
Tanggal : Bulan : Tahun :
No Nama mahasiswa

D P D P D P D P D P D P D P
1

D : Jam Datang P : jam Pulang. Pembimbing Klinik : .............................................

53
54
 INSTRUMEN EVALUASI PROSES PEMBELAJARAN KLINIK KMB 1
TAHAP PROFESI
I. Ketentuan Penggunaan
 Komponen yang dievaluasi meliputi (proses keperawatan, komunikasi, perilaku
professional, keterampilan klinik dasar, pemenuhan objektif mata ajar, dan analisa dan
pemecahan masalah selama diskusi)
 Setiap komponen evaluasi mendapat nilai LULUS (Lebih atau sama dengan 75)
 Instumen evaluasi ini digunakan selama proses pembelajaran klinik mahasiswa
 Map evaluasi ini diserahkan mahasiswa pada pembimbing pada hari I praktek dan
dikembalikan sebelum mahasiswa pindah praktek ke ruangan lain
 Evaluasi dilakukan minimal satu kali di setiap ruangan
 Evaluasi harus disahkan (ditanda tangani) oleh pembimbing yang mengevaluas
 Pembimbing klinik yang mengevaluasi menuliskan komentar pada kolom yang disediakan

55
 PENILAIAN PROSES PRAKTEK KLINIK
Ruang :......................................
nilai : 75 sd 100
Komponen yang dinilai Mahasiswa
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Proses keperawatan (20%)
Mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengkajian keperawatan secara
komprehensif (bio-psiko-sosio-kultural)
2. Melakukan pengkajian secara akurat
3. Mengembangkan diagnose keperawatan dengan tepat
dan benar (PES sesuai dengan data penunjang)
4. Mengidentifikasi masalah yang actual dan resiko
5. Menetapkan prioritas keperawatan
6. Menetapkan tujuan yang realities
7. Mengidentifikasi tindakan keperawatan mandiri dan
kolaborasi
8. Melakukan evaluasi (SOAP) setiap hari
9. Memodifikasi rencana sesuai dengan evalauasi
10. Mendokumentasikan rencana keperawatan dengan
benar
B. Komunikasi (15%)
Mahasiswa mampu
1. Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga
dengan penuh percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal dan non verbal yang
efektif yang efektif dalam merespon pasien / keluarga
3. Melakukan komunikasi yang efektif dengan tim
kesehatan lain
4. Menuliskan laporan dengan padat, tepat, ringkas dan
akurat
C. Perilaku profesional (15%)
1. Menampilkan sikap baik dan sopan
2. Mempertahankan privasi dan kerahasian pasien
3. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
4. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
5. Bekerjasama dengan partisipasi dalam kegiatan
ruangan
6. Memakai seragam sesuai ketentuan
7. Mampu mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan diri
8. Menerapkan teori dan konsep dalam memberikan
asuhan keperawatan

56
 D. Ketrampilan Dasar (20%)
Mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengkajian (wawancara dan pemeriksaan
fisik)
2. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan sesuai
prosedur
3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
4. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
5. Menggunakan alat secara tepat guna
6. Mengkaji dan membantu memenuhi (jika diperlukan)
kebutuhan dasar pasien
7. Membantu pasien dalam proses duka cita dan
berkabung
8. Memberikan pendidikan kesehatan
E. Memenuhi objektif (15%)
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan
pada klien yang mengalami gangguan system tertentu di
rang masing-masing sesuai dengan objektif :
1. Menghubungkan tanda-tanda klinis dengan
patofisiologi yang terjadi
2. Menganalisa data-data penunjang sesuai dengan kasus
3. Menjelaskan rasional tindakan keperawatan
4. Menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi
F. Analisa dan pemecahan masalah selama diskusi (15%)
Mahasiswa mampu
1. Memperlihatkan kesiapan diri untuk melakukan
praktek klinik dengan menyampaikan hasil
bacaanmateri kasus yang terkait
2. Menyampaikan ide yang bermanfaat
3. Mempresentasikan masalah secara sistematis
4. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan tepat
5. Merujuk pada referensi (bahan bacaan) dalam
menyampaikan ide
Jumlah
Rata -rata
Nama mahasiswa
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.

Pembimbing klinik :____________________________________

57
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS

Nama kelompok :.....................................

Tanggal presentasi :.....................................
Kasus yg dipresentasikan :..................................
Nilai : 75 sd 100

No Pernyataan Nilai
Nilai : 75 sd 100
1 Materi :
 Terkaitan antara kasus dan materi yang disajikan
 Komprehensif materi yang disajikan

2 Penyajian materi
 Bahasa mudah dimengerti
 Sistematika bahasa

3 Tanya jawab
 Mampu menjawab dengan baik
 Mampu memberikan rasional dari jawaban
 Sistematika menjawab

Nama Mahasiswa
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.

Penilai :___________________________________

58
 FORMAT PENILAIAN UJIAN/ SUPERVISI PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Ruang Rawat :
Nama mahasiswa
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
nilai : 75 sd 100

No Komponen Nama mahasiswa dan nilai

1 2 3 4 5 6 7 8
Renpra
1 Pengkajian
2 Mampu menjelaskan patofisiologi penyakit
3 Mampu menetapkan dx sesuai prioritas
4 Mampu mengidentifikasi tindakan
keperawatan utama
Observasi
1 Mampu melaksanakan tindakan
keperawatan yang direncanakan
2 Kelengkapan dan kerapihan persiapan
prosedur
3 Mampu melaksanakan teknik prosedur
dengan benar / sistematis
4 Mampu mempertahankan tehnik aseptic
5 Mampu menunjukkan kerapihan alat dan
pasien setelah prosedur selesai
6 Mampu menunjukkan komunikasi yang
efektif dengan pasien / keluarga
7 Mampu memberikan pendidikan kesehatan
kepada pasien / keluarga
8 Mampu memberikan lingkungan pasien
yang aman dan nyaman
9 Mampu melaksanakan pencatatan
intervensi yang dilakukan pada kardex
Responsi
1 Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis
dengan patofisiologis yang terjadi
2 Mampu menganalisa data-data penunjang
dengan benar sesuai kasus
3

59
 Mampu menjelaskan alasan priorotas
4 masalah keperawatan
Mampu menjelaskan rasional dari tindakan
5 keperawatan
Mampu menjelaskan tujuan tindakan
6 kolaborasi
Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari
7 tindakan keperawatan yang dilakukan
Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian
diri) yang telah dilakukan
Perilaku
profesional
1 Menampilkan sikap baik dan sopan
2 Mempertahankan privasi dan kerahasian
pasien
3 Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
4 Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
5 Memakai seragam sesuai ketentuan
6 Mampu mengidentifikasi kekuatan dan
kelemahan diri
7 Menerapkan teori dan konsep dalam
memberikan asuhan keperawatan

Penguji :____________________________________

60
 TARGET KOMPETENSI
KOMPETENSI Tgl / kasus Tgl / kasus Tgl / kasus
PERI OPERATIF (di kamar operasi)
Operasi berencana dan prosedur bedah
berencana

PD mampu melakukan pengkajian dan

menganalisa data yang didapat :

Pemeriksaan fisik
 Kelainan sederhana
o Benjolan
o Asimetrik tulang
o Jaundice
o Nyeri
o Pembesaran organ
o Deformitas
o Fraktur

Pemeriksaan penunjang
 Lab :
o DPL
o SGOT/SGPT
o BT,CT
o Ur/Creatinin
o Albumin
o Alkali fosfatase

 Diagnostic :

61
 o X ray
o EKG
o Spirometri
o USG
o Endoscopy

PD mampu merumuskan diagnosa keperawatan

dengan data subjektif dan obyektif
- Cemas
- Kurang pengetahuan
- Resiko deficit volume cairan
- Resiko gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan
- Gangguan pola napas
- Jalan napas tidak efektif
- Resiko perdarahan
- Resiko komplikasi post op
- Nyeri
- Resiko infeksi

PD mampu menentukan tujuan dan criteria

evaluasi

PD mampu melakukan tindakan keperawatan

a. Pre operatif

Mandiri
 Pre op teaching
 Cukur
 Kebersihan kulit

62
 Spiritual
 Monitor intake dan output nutrisi
 Mengetahui jumlah nutrisi dan jenis diet

Kolaboratif
 Premedikasi
 Enema

b. Intra operatif
 Menerima klien dari ruang rawat
 Mendampingi / membantu memakai baju
operasi
 Mengurangi kecemasan klien
 Memakai masker, penutup kepala, cuci
tangan, dan gaun operasi steril
 Mengobservasi peran sirculating nurse
 Mengobservasi peran scrub nurse
 Mengobservasi desinfeksi kulit klien sesuai
daerah operasi
 Mengobservasi jenis pembiusan dan posisi
klien di meja operasi
 Jenis-jenis benang yang digunakan
 Jenis instrument bedah minor
 Penanganan instrument kotor dan steril
(proses sterilisasi alat)
 Mengobservasi tekanan darah, oksimetri,
nadi, suhu, urin output selama operasi
berlangsung
 Menerima dan perawatan pasien di ruang
recovery room

63
 Menurunkan kecemasan klien
 Menyiapkan kepindahan pasien keruang
rawat / ICU

c. Post Operasi
 Orientasi ruang, orang dan waktu
 Menetapkan waktu mobilisasi setelah
operasi (post operasi)
 Memberikan penjelasan tentang kondisi
 Menerima klien di recovery room/ ruang
pulih anestesi
 Memeriksa / memonitor post anestesi
skor
 Memonitor tanda-tanda vital post op
 Memberi posisi untuk mencegah
aspirasi
 Memberikan / menciptakan lingkungan
aman (pemasangan side rail)
 Memonitor drain dan luka op
 Menerima klien dari ruang operasi ke
ruang rawat
 Memonitor dan mempersiapkan alat-alat
khusus yang dibutuhkan
PD mampu melakukan evaluasi dengan efektif
terhadap efektifitas tindakan keperawatan yang
direncanakan (SOAP)
PD mampu membuat modifikasi rencana sesuai
kebutuhan
PD mempu merekomendasikan semua proses
keperawatan dengan benar.

64
 KOMPETENSI Tgl / kasus Tgl / kasus Tgl / kasus
ASKEP KLIEN DENGAN GANGGUAN
SISTEM PENCERNAAN
Kasus terkait : - Hepatitis
- Kolelitiasis
- Sirosis hepatis
- Ikterus obstruktif
- Bedah digestive
-……………………………….
-……………………………….

PD mampu melakukan pengkajian dan

menganalisa data yang didapat :

Anamnesa
- Riwayat penyakit sebelumnya
- Factor predisposisi
- Factor pencetus
- Keluhan utama
- Pola makan / aktivitas

Pemeriksaan fisik
- Inspeksi warna kulit, KU, pembesaran
abdomen, spider nevi, kekuningan, caput
medusa, ikterik, gynecosmatia
- Palpasi (hepar, balloteme, nyeri tekan
abdomen)
- Pekusi (shifting dullness, hipertimpani
dullness)
- Auskultasi (bising usus)

65
Pemeriksaan penunjang
- Lab darah
 HBs Ag, kultur darah, bilirubin D/ID,
SGOT/SGPT/LDH, widal tes, alb,
prot, globulin
- Diagnostic
 USG, endoskopi, Ct scan, Biopsi
hepar

PD mampu merumuskan diagnosa keperawatan

dengan data subjektif dan obyektif

PD mampu menentukan tujuan dan criteria

evaluasi

PD mampu melakukan rencana tindakan

keperawatan

Mandiri
- Memasang NGT untuk dekompresi dengan
tepat
- Pengambilan specimen lab : cairan
lambung, kultur feces (paratologi), HBs Ag,
bilirubin, SGOT /PT, DPL
- Melakukan bilas lambung
- Melakukan observasi intake output
- Memberikan makanan enteral / parenteral
- Mengobservasi jumlah cairan T tube dan
cholesistostomi
- Melakukan perawatan stoma

66
Kolaboratif :
- Memasang NGT untuk dekompresi dengan
tepat
- Memberikan obat sesuai indikasi
- Mengambil specimen lab : cairan lambung,
kultur feces (parasitologi), HBs Ag,
bilirubin, SGOT/SGPT, DPL

Post Op
 Pemantauan tanda-tanda vital
 Perawatan luka
 Pengkajian daerah luka operasi
 Pemberian balutan luka yang sesuai
 Pemantauan potensial perdarahan
 Pencegahan perdarahan
 Mengobservasi jumlah cairan T tube dan
cholesistomi

Mandiri :
 Mempertahankan bed rest
 Pendidikan kesehatan
o Fase istirahat
o Jenis-jenis makanan yang sesuai
o Pencegahan penularan
o Pencegahan penyakit berulang
 Melakukan distraksi nyeri
 Melakukan perawatan kulit
 Melakukan perawatan drainage
 Memberikan posisi nyaman

67
 Melalukan perawatan stoma

PD mampu melakukan evaluasi dengan efektif

terhadap efektifitas tindakan keperawatan yang
direncanakan (SOAP)

PD mampu membuat modifikasi rencana sesuai

kebutuhan

PD mempu merekomendasikan semua proses

keperawatan dengan benar.

KOMPETENSI Tgl / kasus Tgl / kasus Tgl / kasus

ASKEP KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM

NEUROLOGI
Kasus terkait:
 Sroke
 Meningitis
 Cedera kepala
 ........................
 ........................
 ........................

PD mampu melakukan pengkajian & menganalisa data

yang didapat

68
Anamnesa
 Riwayat masuk RS
 Riwayat penyakit sebelumnya
 Faktor pencetus
 Pola makan,rokok
 Pola hidup/ aktivitas

 Pemerksaan fisik neurologi

° GCS
° Perangsangan
° Koordinasi
° Saraf Kranial
- Kekuatan otot (motorik )
- Sensori klien
 Pemeriksaan dignostik
- darah
 PD mampu merumuskan diagnosa keperawatan
dengan data subjektif dan objektif
- gangguan perfusi cerebral
- gangguan mobilisasi fisik
- gangguan pemenuhan nutrisi
- cedera
- resiko penyakit berulang
- resiko gangguan integritas kulit
- gangguan komunikasi

PD mampu menentukan tujuan dan kriteria hasil

PD mampu melakukan tindakan keperawatan

69
Mandiri
 Mobilisasi yang tepat ( ROM )
 Posisi yang tepat untuk pasien parese
 Memberikan terapi O2
 Memberikan posisi yang tepat untuk perfusi
cerebral
 Memonitor balans cairan
 Memenuhi kebutuhan dasar klien
 Melakukan tehnik pengamanan yang tepat
 Memberikan makan per NGT

Kolaborasi :
 Melakukan pemberian terapi dan manfaat
terapi,efek samping terapi
 Melakukan pemantauan EKG
PD mampu melakukan evaluasi dengan efektif terhadap
efektifitas tindakan tindakan keperawatan yang
direncanakan ( SOAP )

PD mampu membuat modifikasi rencana sesuai kebutuhan

PD mampu mendekomendasikan semua proses

keperawatan dengan benar

KOMPETENSI Tgl/ kasus Tgl / kasus Tgl / kasus

SISTEM ENDOKRIN
-Kasus terkait - diabetes melitus
-……………………………….

70
 -……………………………….
-……………………………….

PD mampu melakukan pengkajian dan menganalisa

data yang didapat :

Anamnese :
 Riwayat penyakit
 Faktor pencetus
 Faktor predisposisi
 Riwayat pengobatan
 Faktor-faktor resiko lainnya: obesitas dan
steroid
 Riwayat trias DM

Pemerksaan fisik:
 Kelemahan
 Penurunan kesadaran,gelisah
 Hipersensitivitas : kesemutan , baal
 Penurunan kekuatan otot
 Kelemahan
 Obesitas
 Penurunan turgor
 Hierpventialasi,bau keton
 Luka yang lama sembuh

 Data Laboratorium
 Kadar glukosa darah / urin
 Kadar aseton darah / urin
 Kadar lemak & kolesterol
 Kadar elektrolit darah

71
PD mampu merumuskan dignosa keperawatan
dengan menggunakan data & objektif:
 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
kurang
 Gangguan pemenuhan nutrisi jaringan
 Gangguan integritas kulit
 Gangguan penyembuhan luka
 Kurang pengetahuan
PD mampu menentukan tujuan dan kriteria evaluasi

PD mampu melakukan tindakan-tindakan

keperawatan

Mandiri:
 Memonitor tanda & gejala hipo /
hiperglikemia
 Merawat uka
 Mengukur balans cairan
 Memberikan cairan sesuai kebutuhan
 Mencegah timbul luka baru
 Melakukan penddikan kesehatan ( SAP )
- Nutrsi/diet
- Aktivitas
- Pencegahan /pemberian insulin
- Perawatan luka

Kolaborasi

 Pemberian insulin melalui subcutan

72
  Pengambilan spesimen darah untuk
pemeriksaan gula darah vena perifer
 Memberikan pengobatan pada luka
 Memberikan obat-obatan

PD mampu melakukan evaluasi dengan efekitf

terhadap efektifitas tindakan keperawatan yang
direncanakan ( SOAP )

PD mampu membuat modifikasi rencana sesuai

kebutuhan

PD mampu mendekomentasikan semua proses

keperawatan dengan benar

KOMPETENSI Tgl/ kasus Tgl / kasus Tgl / kasus

SISTEM PERNAPASAN
Kasus terkait :
-Pneumonia
-Asma
-Tuberkulosis
-Bronchopneumonia
-……………………………….
-……………………………….

PD mampu melakukan pengkajian dan menganalisa

data yang didapat :

73
Anamnese :
 Mengidentifikasi data-data yang diperlukan,
mencakup : riwayat sebelum masuk RS, terkait
dengan gangguan pernapasan, pola kebiasaan ;
merokok
 Mencatat keluhan pada sistem pernapasan :
batuk, nyeri dada saat batuk, produksi sputum,
sesak napas, keringat malam, penurunan berat
badan, hemoptisis
 Mencatat tindakan-tindakan yang dilakukan
klien untuk mengurangi keluhan : duduk, ubah
posisi, minum jamu, ke dokter, dsb.

Pengkajian fisik:
PD mampu
 Melakukan pemeriksaan fisik terkait dengan
sistem pernapasan
I=simetris pengembangan dada, retraksi otot
dada, penggunaan otot asesoris, clubbing, apnoe,
bentuk dada
P=tactile fremitus
P=rsonansi, dull, sonor
A=ronki, wheezing, vesikuler, bronkhial, pleural
rub, krepitasi / empisema sub kutan

Laboratorium dan diagnostik

 Mencatat hasil-hasil lab dan diagnostik yang
terkait : Ro thorax, bronchoscopy, spirometri,
BTA sputum, kultur sputum

74
PD mampu merumuskan dignosa keperawatan
dengan menggunakan data & objektif:

PD mampu menentukan tujuan dan kriteria evaluasi

PD mampu melakukan tindakan-tindakan

keperawatan

Mandiri:
- Memberikan oksigen dengan nasal kanul atau
masker
- Fisioterapi dada (pekusi dan palpasi dada) dan
postural drainage
- Memberikan posisi yang tepat untuk mengatasi
masalah yang terkait
- Melatih batuk efektif dan napas dalam
- Memberikan inhalasi
- Melakukan discharge planning termasuk
pendidikan kesehatan
- Menyiapkan pemeriksaan lab : sputum BTA,
kultur, test mantoux dan pemeriksaan diagnostik :
Ro thorax, bronchoskopy, spirometri

Kolaborasi

 Terapi O2
 Perawatan WSD
 Suction
 Medikasi

Dx keperawatan

75
 Gangguan pola napas
 Gangguan bersihan jalan napas
 Gangguan efektifitas jalan napas
 Gangguan pertukaran gas
 Gangguan perfusi jaringan
 Keterbatasan pengetahuan

PD mampu melakukan evaluasi dengan efekitf

terhadap efektifitas tindakan keperawatan yang
direncanakan ( SOAP )

PD mampu membuat modifikasi rencana sesuai

kebutuhan

PD mampu mendekomentasikan semua proses

keperawatan dengan benar
KOMPETENSI Tgl/ kasus Tgl / kasus Tgl / kasus
SISTEM IMUN
Kasus terkait : -HIV / AIDS
-……………………………….
-……………………………….
-……………………………….

PD mampu melakukan pengkajian dan menganalisa

data yang didapat :

Anamnese :
 Riwayat penyakit sebelumnya
 Faktor predisposisi (prilaku seksual bebas,
narkoba)

76
 Faktor pencetus 9penurunan daya tahan tubuh,
infeksi)
 Keluhan utama

Pemeriksaan fisik:
 Inspeksi
o Sarkoma kaposi
 Auskultasi
o Ronchi (pneumonia)
o Biasing usus (diare)

Pemeriksaan penunjang
 ELISA
 Western blot
 X Ray

PD mampu merumuskan dignosa keperawatan

dengan menggunakan data & objektif:
 Resiko tinggi penyebaran infeksi
 Gangguan nutrisi
 Gangguan pertukaran gas
 Gangguan bersihan jalan napas
 Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit
PD mampu menentukan tujuan dan kriteria evaluasi

PD mampu melakukan evaluasi dengan efekitf

terhadap efektifitas tindakan keperawatan yang
direncanakan ( SOAP )

77
PD mampu membuat modifikasi rencana sesuai
kebutuhan

PD mampu mendekomentasikan semua proses

keperawatan dengan benar

78
 DAFTAR PUSTAKA

Black,Joyce M. ( 1997 ). Medical Surgical nursing : Clinical Management For Continuty of Care.
5th ed. WB.Saunders Company - Philadelphia.

Brunner & Suddarth. (1995). Medical Surgical Nursing 8 th ed Lippincott.

Bullock, Barbara (2000. Focus on Pathophysiology. Lippincott. Philadelphia

Doengoes,Marylinn E. (1993 ). Nursing Care Plans : Guildelines for Planning and Dokumenting
Patient Care 3th .ed FA. Davis

Groah, Linda K. (1996 ). Perioperative Nursing. 3th .ed. Appleton & Lange, Connecticut.

Keperawatan Laboratorium ( siapapun pengarangnya )

Keperawatan obat-obatan ( siapapun pengarangnya )

Kopstad, Lee Ellen . ( 2000 ). Pathophysiology Biologycal and Behaviour Perspective.WB

Saunders Company- Philadephia.

Lukman & Sorensen ( 1993 ). Medical Surgical Nursing . 4th . ed.

Pemeriksaan Fisik ( siapapun pengarangnya )

Schwartz-Shires,Seymour I. ( 1989 ). Principles of Surgery. International Ed. Mc.Graw Hill.

79