POMR (problem Oriented Medical Record)

Nama : Putri Dery Cahyani

Nama: An. K Pendidikan:-
NIM : 201620401011123
Usia: 12 tahun 2 bulan Pekerjaan :-
Kelompok : I27 RS Gambiran Kediri
Nama ibu : Ny. N Tanggalmasuk : 15 Oktober 2017
Nama bapak : Tn. F
Alamat :Campurejo, Kediri
Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial Dx Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Education
An. F, perempuan, 12 2th
Febris 1.Obsesvasi 1.1DHF grade • DL serial 1.MRS 1.Monitoring 1. Menjelaskan kepada
bulan, 42 kg mendadak Febris Hari IV II • IgM anti dengue 2. infus RL keluhan keluarga pasien tentang
tinggi susp DHF grade 10x100=1000 (demam, nyeri keadaan pasien dan
KU: Panas Badan Nausea (+) 10x50=500 kepala, mual, faktor predisposisi dari
II
RPS: Vomiting (+) 25x20=500 muntah, nyeri penyakit pasien.
 Ibu Pasien Nyeri perut (+) Demam +10% perut) 2.Menjelaskan kepada
mengatakan demam Nyeri kepala Total 2200cc/24 2.Vital Sign keluarga pasien tentang
tinggi mendadak (+) jam (frekuensi nadi, rencana untuk
sejak 4 hari SMRS Pteki spontan 2. Inj Pamol frekuensi nafas, mendiagnosis penyakit
(+) 500mg/6 jam tekanan darah, pasien
mulai siang hari, Makan minum 3. Inj Ranitidin dan suhu) 3. Menjelaskan kepada
Panas diseluruh (+) berkurang 3x40 mg 3.Darah keluarga pasien tentang
badan, terus- Ada 2 tetangga 4. Inj ODR 3x1 Lengkap ( Hb, rencana terapi pasien.
menerus, panas yang amp HCT, 4.Menjelaskan kepada
menurun diberi sakitsepertiini Trombosit, keluarga pasien tentang
paracetamol, namun Ada genangan leukosit, LED) rencana apa saja yang
panas tinggi lagi. air yang tidak 4.AsupanNutris dimonitoring dari
 Lain-lain: lemes(+), tertutup di i keadaan pasien.
mual (+), muntah (+) belakang 5. Menjelaskan kepada
rumah keluarga pasien tentang
1x, muntah isi makanan yang
makanan. seharusnya di
Badanpegel-pegel(-), konsumsi lunak,
sedikit namun sering
sendilinu-linu(-),
4. Menjelaskan kepada
nyeri kepala keluarga pasien tentang
(+),nyeri perutulu prognosis dan
hati (+), mimisan (-), komplikasi dari
penyakitnya.
gusi berdarah(-),
nyeri telan(-), batuk
 pilek (-), nafsu
makan menurun
sejak 3 hari ini, suka
minum “siiplah lah”,
“pop ice”,
“marimas”, tidak
pernah minum air
putih, makan selalu
pedas,
nyerisaatpipis(-),
BAB (-) terakhir
BAB 3 hari yll,
mencret (-), BAB
kehitaman (-)

RPD:
Belum pernah
sakitseperti ini, alergi
udang (+).

RPK:
Sakit seperti ini (-)
Alergi (-)
Asma (-)

Rsos:
- Ada 2 tetangga yang
sakitsepertiini
- Ada genangan air
yang tidak tertutup di
belakang rumah
Riwayat Kelahiran :
Lahir di bidan
pervagina, 20 April
2005. Cukup bulan 1800
gram, panjang 45 cm, di
rumah bersalin, ASI 2
tahun.

Riwayat Imunisasi :
HepatitisB1/2/3: +/+/+
- Polio 1/2/3 : +/+/+
- BCG :+
- DPT 1/2/3 : +/+/+
- Hib 2/4/6 : +/+/+
- Campak : +
R Tumbang
Ibu pasien
mengangkat kepala 3
bulan, tengkurap 5
bulan, merangkak 8
bulan, berdiri 11
bulan, berdiri 16 bulan

Px. Fisik :
KU : Letargis
Kesadaran :
Composmentis

Vital sign :
TD : 100/70
N: 100x/menit
RR: 24x/menit
t.ax : 38.0 C

Kepala:
Edem palpebral (-/-)
Pupil bulatisokor, Ø 3
mm
Ikterik -/-
Sianosis –
Mukosabasah
Konjunctivaanemis (-)

Leher :
Peningkatan JVP (-)
KGB –
Benjolan –
DeviasiTrakea -

Thorax:
Simetris,
Retraksi –
Bentuk Normal
Batas Jantung: dbN,Ictus
-, vossure cardiac -,
pulsasiepigastric-
Gallop-, murmur -
Paru :
Edem (-)
Efusi pleura (-)
Ronchi/ wheezing -/-

Abdomen :
Simetris,
Nyeri epigastrium +
Asites (-)
Hepatomegali (-)
Supel
Turgor Normal
Bising usus (N)
Limpa tidak teraba.
Ginjal dbn

Ekstremitas :
Edema (-)
CRT < 2s
Akral hangat
Bintik kemerahan pada
tangan dan perut
Rumple leed test (+)

Genetalia :
Dbn