KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5913754, 5913257 Fax (031) 5913752
Website http://ners.unair.ac.id / Email : kepk@fkp.unair.acid
================================================================================================

PROTOKOL TELAAH ETIK PENELITIAN KESEHATAN

(Di isi Oleh Ketua Peneliti)

A. Informasi Umum
1 Ketua pelaksana / peneliti :Rosi Arista
utama (nama dan gelar)
No. HP : :081382253625
2 Institusi penyelenggara :Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya
penelitian
3 Penelitian  Bukan kerjasama
o Kerjasama nasional
o Kerjasama Internasional, jumlah Negara terlibat....
o Melibatkan peneliti asing
4 Diisi apabila melibatkan peneliti asing

Nama, Gelar, Institusi Tugas dan Fungsi Telp/ Fax

5 Tempat penelitian Poli Paru Center RSUD Cilacap

6 Waktu penelitian Agustus - Desember 2018
7 Waktu pengumpulan data November - Desember 2018
8 Apakah protokol ini pernah o Ya : diterima/ditolak
diajukan ke komisi etik lain?  Tidak

B. Skrening Protokol Penelitian

No Protokol Penelitian Keterangan

1 : Pengaruh Psikoedukasi Media Video terhadap Tingkat
Judul penelitian
Kecemasan dan Self efficacy Pasien Tuberkulosis dalam
menjalani Pengobatan di Poli Paru Center RSUD Cilacap
2 Ringkasan proposal riset : Setiap tahun, jutaan orang di dunia sakit t TBC. Total
dengan bahasa awam/non- penderita TBC, 60% disumbangkan oleh 6 negara, satunya
teknis; (max : 250 kata) adalah Indonesia. Masalah yang sering menyerang pasien
TBC yaitu masalah psikologis seperti kecemasan dan
mengenai self efficacy atau keyakinan diri. Dampak
kecemasan dan self efficacy jika tidak teratasi dapat
mempengaruhi kepatuhan individu dalam pengobatan.
Kecemasan dan self efficacy pada pasien tuberkulosis
 dapat dipengaruhi oleh pengetahuan individu. Pengetahuan
pasien TBC dapat ditingkatkan melalui psikoedukasi.
Psikoedukasi adalah pendidikan kesehatan pada pasien baik
yang mengalami penyakit fisik maupun gangguan jiwa yang
bertujuan untuk mengatasi masalah psikologis yang dialami.
Salah satu media psikoedukasi adalah video. Psikoedukasi
media booklet kepada pasien TB yang mengalami
kecemasan, stress dan depresi sudah pernah dilakukan oleh
Suryani,Hernawati,&Sriati (2016). Namun psikoedukasi
media video terhadap kecemasan dan self efficacy belum
dapat dijelaskan.Tujuan penelitian adalah menjelaskan
pengaruh psikoedukasi media video terhadap tingkat
kecemasan dan self efficacy pasien tuberkulosis dalam
menjalani pengobatan. Desain penelitian quasy experiment
dengan rancangan pre post control group design. Sampel
penelitian ini pasien tuberkulosis yang sedang menjalani
pengobatan 2 bulan, tanpa penyakit penyerta terdiri dari 25
responden kelompok intervensi dan 25 responden kelompok
kontrol. Analisis penelitian menggunakan uji Wilcoxon
Signed Rank Test digunakan untuk menganalisis perbedaan
tingkat kecemasan dan self efficacy sebelum dan sesudah
perlakuan pada kelompok intervensi dan control, uji Mann
Whitney U Test digunakan untuk menganalisis perbedaan
tingkat kecemasan dan self efficacy sebelum perlakuan
antara kelompok intervensi dan kontrol. Setelah penelitian
diharapkan psikoedukasi media video bisa digunakan dalam
menurunkan tingkat kecemasan dan self efficacy pasien
tuberkulosis dalam menjalani pengobatan.
Tuberkulosis merupakan salah satu penyakit yang
membinasakan dunia (Daley, 2019). Masalah yang sering
menyerang pasien TBC adalah kecemasan dan self efficacy
Berdasarkan wawancara dengan perawat di Poli Paru Center
RSUD Cilacap pemberian psikoedukasi media video belum
pernah dilakukan untuk mengatasi kecemasan pasien TBC.
Upaya yang telah dilakukan oleh perawat selama ini adalah
3 Pernyataan yang jelas edukasi namun tidak memfokuskan untuk menurunkan
tentang urgensi dan kecemasan yang dialami oleh pasien TBC. Perawat
pentingnya penelitian, memberikan edukasi bersamaan dengan melakukan kegiatan
untuk pembangunan dan lain, misalnya ketika memberikan obat. Beberapa
untuk memenuhi diantaranya mengeluh bahwa tidak mempunyai cukup
kebutuhan media untuk memberikan edukasi. Oleh karena itu
bangsa/penduduk lokasi pentingnya psikoedukasi menggunakan media video untuk
penelitian (B, S3); mengatasi masalah kecemasan dan self efficacy pasien
tuberkulosis dalam menjalani pengobatan. Menurut Stuart
(2009) tujuan dari psikoedukasi adalah menambah
pengetahuan bagi individu dan keluarga sehingga
diharapkan dapat menurunkan tingkat kecemasan. Hal ini
sangat penting karena menjadi tindakan alternatif dalam
pengelolaan pasien TBC dalam menurunkan tingkat
kecemasan dan self efficacy. Akibat dari pasien yang
 mengalami kecemasan dan self efficacy adalah pasien akan
mengalami ketidakpatuhan dalam menjalani pengobatan.

Psikoedukasi menurunkan tingkat depresi, stress dan

kecemasan pada pasien tuberkulosis paru (Suryani,
Hemawati & Sriati, 2016) dihasilkan psikoedukasi media
booklet yang diberikan dalam 1 kali pertemuan dan evaluasi
1 minggu setelah intervensi efektif menurunkan tingkat
depresi, stress dan kecemasan pasien TBC.

Tuberculosis patient and family education through

videography in El Salvador (Wilson et al., 2016) dihasilkan
setelah melihat video, kesan pasien mengungkapkan
pemahaman yang lebih besar mengenai TBC termasuk
bagaimana itu ditularkan dan berhasil diobati, serta,
pandangan diagnosis yang lebih optimis

Pengaruh psikoedukasi keluarga terhadap tingkat

kecemasan dan kemampuan keluarga dalam merawat
penderita TBC di Puskesmas Sumbermajing Malang
(Rohmi, Soeharto, & Lestari, 2015) dihasilkan bahwa
psikoedukasi secara signifikan berpengaruh terhadap
kecemasan dan kemampuan keluarga dalam merawat
penderita TBC

Principles & Practice of Psychiatric Nursing.

(Stuart, G, 2009) bahwa tujuan dari psikoedukasi adalah
menambah pengetahuan bagi individu dan keluarga
sehingga diharapkan dapat menurunkan tingkat kecemasan.

: Tidak ada penelitian sebelumnya yang bertentangan dengan

4 Pandangan para peneliti isu etik. Partisipan mungkin merasa ragu-ragu, dan tidak
tentang isu-isu etik dari nyaman pada saat akan dilakukan intervensi kepadanya.
penelitian ini dan Sebelumnya, peneliti dapat memberikan lembar penjelasan
bagaimana saran penelitian atau inform consent dan lembar persetujuan.
mengatasinya (A, S2); sehingga partisipan yang tetap merasa ragu-ragu dan
hasilnyaman dapat menolak untuk mengikuti penelitian.
5 Ringkasan hasil hasil : 1. Suryani, Hemawati & Sriati.Psikoedukasi menurunkan
studi sebelumnya sesuai tingkat depresi, stress dan kecemasan pada pasien
topik penelitian, tuberkulosis paru. 2016
termasuk yang belum 2. Rohmi, Soeharto & Lestari. Pengaruh psikoedukasi
dipublikasi yang keluarga terhadap tingkat kecemasan dan kemampuan
diketahui para peneliti keluarga dalam merawat penderita TBC di Puskesmas
dan sponsor, dan Sumbermajing Malang. 2015
informasi penelitian 3. Aaron, Brittany & Norman. Is computerized
yang sudah dipublikasi, psychoeducation sufficient to reduce anxiety sensitivity in
termasuk kajian-kajian an at-risk sample?. 2017
pada binatang
(Guideline 4) (B, S2);
6 Pernyataan bahwa : Saya dengan ini menyatakan bahwa akan mematuhi aturan
 prinsip prinsip yang yang ditetapkan oleh KEPK menurut Kemenkes (2017)
tertuang dalam Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga antara lain
pedoman ini akan menghormati harkat dan martabat manusia (Respect For
dipatuhi (B, S2); Persons), berbuat baik (Beneficence) dan tidak merugikan
(Non Maleficence), keadilan (Justice) dan lembar
persetujuan responden (Inform Concent).
7 Penjelasan tentang : Belum ada pengajuan review sebelumnya
usulan review protokol
etik sebelumnya dan
hasilnya
8 Gambaran singkat : Lokasi penelitian di Poli Paru Center RSUD Cilacap yang
tentang lokasi merupakan rumah sakit rujukan untuk pasien TBC dan
penelitian, termasuk sudah tersedia fasilitas yang layak untuk keamanan dan
informasi ketersediaan ketepatan penelitian bila terjadi hal-hal yang tidak
fasilitas yang layak diinginkan.
untuk keamanan dan
ketepatan penelitian,
dan informasi
demografis dan
epediologis yang
relevan tentang daerah
penelitian (A dan B, S1,
S2); 

9 Nama dan alamat : Penelitian ini menggunakan dana mandiri
sponsor



10 Nama, alamat, afiliasi : Rosi Arista
lembaga, kualifikasi dan Alamat : Klepusari RT 2/7, Cilacap, Jawa Tengah
pengalaman ketua Belum pernah melakukan penelitian
peneliti dan peneliti
lainnya (Guideline 1)
(A, S2, S4);
11 : Tujuan Umum
Menjelaskan pengaruh psikoedukasi media video terhadap
tingkat kecemasan dan self efficacy pasien tuberkulosis
dalam menjalani pengobatan
Tujuan Khusus
Tujuan penelitian, 1. Menganalisis pengaruh psikoedukasi media video
hipotesa, pertanyaan terhadap tingkat kecemasan pasien tuberkulosis dalam
penelitian, asumsi dan menjalani pengobatan.
variabel penelitian 2. Menganalisis pengaruh psikoedukasi media video
(Guideline 1) (B, S2, terhadap self efficacy pasien tuberkulosis dalam
S3); menjalani pengobatan.
Hipotesa
1. Ada pengaruh psikoedukasi media video terhadap
tingkat kecemasan pasien tuberkulosis dalam menjalani
pengobatan.
2. Ada pengaruh psikoedukasi media video terhadap self
 efficacy pasien tuberkulosis dalam menjalani
pengobatan.
Variabel Penelitian
Variabel independen : psikoedukasi media video
Variabel dependen : tingkat kecemasan dan self efficacy
12 : Desain penelitian menggunakan rancangan quasy
eksperiment dengan rancangan pre post test group design.
Desain tersebut bertujuan untuk mengetahui pengaruh
psikoedukasi media video terhadap tingkat kecemasan dan
self efficacy pasien tuberkulosis dalam menjalani
pengobatan.
Pada penelitian ini peneliti akan mengambil sebanyak 50
responden, teknik sampling yang digunakan peneliti adalah
menggunakan teknik purposive sampling. Peneliti
menetapkan beberapa kriteria dalam pemilihan responden.
Deskipsi detail tentang
Hasil pretest yang menunjukan kecemasan ringan, sedang
desain ujicoba atau
dan berat akan dijadikan kelompok intervensi. Kelompok
penelitian. Bila ujicoba
intervensi akan diberikan psikoedukasi dengan 3 sesi. Sesi
klinis, deskripsi harus
1 yaitu identifikasi masalah, sesi 2 yaitu informasi edukasi
meliputi apakah
keperawatan dan sesi 3 yaitu manajemen kecemasan. Sesi
kelompok treatmen
1, 2 dan 3 dilakukan setelah responden melakukan pengisian
ditentukan secara
kuisioner dalam waktu 30 menit (Suryani, Hernawati, &
random, (termasuk
Sriati, 2016). Peneliti akan mereview klien melalui
bagaimana metodenya),
whatsApp untuk melihat lagi tayangan video pada hari ke 3
dan apakah blinded atau
setelah intervensi karena dari hasil penelitian Shorey, Chan,
terbuka (Guideline 5)
Chong, & He (2015) menemukan bahwa responden
(B, S2, S3);
mengatakan tindak lanjut psikoedukasi melalui telepon
sangat berarti bagi responden serta dapat menghemat biaya
untuk ke rumah sakit. Evaluasi berupa pengisian kuisioner
kecemasan dan self efficacy dilakukan 1 minggu setelah
riview (Suryani, Hemawati & Sriati, 2016). Peneliti akan
melakukan post test dengan cara berkunjung ke rumah
responden. Kelompok kontrol hanya diberikan pelayanan
seperti biasa sesuai standar Rumah Sakit dan juga akan
mendapatkan informasi mengenai penyakit TB melalui
leaflet.
13 : Pada penelitian ini peneliti akan mengambil sebanyak 50
responden, teknik sampling yang digunakan peneliti adalah
menggunakan teknik purposive sampling. Meneliti
menentukan jumlah subyek berdasarkan teori menurut
Jumlah subyek yang
Lemeshow & Hosmer (1991) bahwa dari hasil perhitungan
dibutuhkan sesuai
besar sampel dalam penelitian eksperimental adalah 23.
tujuan penelitian dan
Peneliti juga melakukan perhitungan untuk antisipasi
bagaimana
adanya drop out dari sampel penelitian. Kriteria drop out
penentuannya secara
diambil 10% dari jumlah sampel yaitu sebanyak 2 orang
statistik (A dan B,
perkelompok, maka jumlah sampel menjadi 50 responden
S2,S3);
dengan jumlah 25 responden perkelompok.
Pengambilan data dengan cara memilih responden sesuai
kriteria inklusi lalu dilakukan psikoedukasi secara
individual di ruangan Poli Paru Center RSUD Cilacap yang
 telah disediakan.
14 : Peneliti menetapkan kriteria inklusi dalam pemilihan
Kriteria partisipan atau responden, yaitu :
subyek dan jastifikasi Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah:
penentuan yang tidak 1. Pasien berada dalam fase intensif.
masuk kriteria dari 2. Usia pasien 18 – 64 tahun (fase produktif).
kelompok kelompok 3. Pasien mengalami kecemasan ringan, sedang dan berat
berdasarkan umur, sex, 4. Lokasi tempat tinggal pasien terjangkau oleh peneliti
faktor sosial atau 5. Memiliki alat komunikasi android dengan aplikasi
ekonomi, atau alasan whatsApp.
alasan lainnya Peneliti juga menetapkan kriteria eksklusi dalam pemilihan
(Guideline 3) (A dan B, responden, yaitu :
1. Pasien memiliki penyakit penyerta seperti HIV
S1,S2, S3); 
 2. Pasien tidak bisa melihat dan mendengar
3. Pasien yang mengalami komplikasi
15 Jastifikasi melibatkan : Dalam penelitian ini terdapat lembar informed consent dan
anak anak atau orang lembar persetujuan menjadi responden.
dewasa yang tidak Langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk
mampu memberikan meminimalisir bila terjadi resiko adalah memberikan
informed consent, atau penjelasan dan informed consent sejelas jelasnya dan
kelompok rentan, serta melakukan prosedur sesuai dengan SAK dimana peneliti
langkah langkah menjelaskan pada responden tentang penelitiannya
bagaimana kemudian menyerahkan pada responden, bila ada yang tidak
meminimalisir bila mampu mengisi akan dibantu peneliti.
terjadi resiko
(Guidelines 15, 16 and
17) (B dan H,
S2,S3,S7); 

16 Proses rekrutmen : Peneliti menanyakan jumlah dari responden yang yang
(misalnya lewat iklan), menenuhi kriteria peneliti pada perawat di poli. Selanjutnya
serta langkah langkah peneliti memberikan informed consent pada calon
untuk menjaga privasi responden secara langsung dan bertanya apakah bersedia
dan kerahasiaan selama untuk mengikuti penelitian atau tidak. Apabila responden
rekrutmen (Guideline 3) setuju, maka peneliti akan memberikan intervensi pada
(A,B dan H, S1, S2, kelompok perlakuan.
S4,S6,S7); 

17 Deskripsi dan : Intervensi yang digunakan adalah dengan memberikan
penjelasan semua psikoedukasi media video secara individual kepada
intervensi (metode responden selama 30 menit, pada kelompok perlakuan
administrasi treatmen, setelah dilakukan pretest maka diberikan psikoedukasi
termasuk rute media video dan untuk kelompok kontrol hanya diberikan
administrasi, dosis, leaflet serta layanan sesuai standar rumah sakit. Kelompok
interval dosis, dan masa intervensi diberikan 2 kali psikoedukasi dengan 3 sesi.
treatmen produk yang Kelompok perlakuan dan kontrol akan dilakukan post test
digunakan (investigasi setelah 1 minggu intervensi. Post test akan dilakukan secara
dan komparator) (B, S2, individual di rumah masing-masing responden
S3); 

18 Rencana dan jastifikasi : Terapi atau intervensi dihentikan apabila responden
 untuk meneruskan atau meminta berhenti ditengah intervensi yang diberikan karena
menghentikan standar sifatnya tidak memaksa.
terapi selama penelitian
(Guidelines 4 and 5) (A
dan B, S2,S3); 

19 Treatmen/Pengobatan : Tidak menggunakan pengobatan lain.
lain yang mungkin
diberikan atau
diperbolehkan, atau
menjadi kontraindikasi,
selama penelitian
(Guideline 6) (A dan B,
S2, S3); 

20 Test test klinis atau lab : Tidak ada test test klinis atau lab atau test lain yang harus
atau test lain yang harus dilakukan
dilakukan (A dan B,
S2,S3); 

21 Sampel dari form : Peneliti mendatangi rumah sakit dimana sudah membuat
laporan kasus yang perjanjian untuk mengumpulkan reponden. Peneliti
sudah distandarisir, memberikan lembar persetujuan kepada responden untuk
metode pencataran menjadi responden dan dijelaskan tujuan dari penelitian,
respon teraputik apabila setuju maka peneliti akan memberikan pre test
(deskripsi dan evaluasi berupa kuisioner kecemasan dan self efficacy. Peneliti akan
metode dan frekuensi memberikan psikoedukasi media video setelah pengisian
pengukuran), prosudur kuisioner. Intervensi pemberian psikoedukasi media video
follow-up, dan, bila pada kelompok perlakuan diberikan selama 30 menit
mungkin, ukuran yang dilakukan sebanyak 2 kali. Intervensi yang ke dua dilakukan
diusulkan untuk 3 hari setelah intervensi yang pertama. Satu minggu setelah
mentukan tingkat intervensi yang ke dua peneliti akan melakukan evaluasi
kepatuhan subyek yang dengan mendatangi rumah responden. Evaluasi berupa post
menerima treatmen (B, test pengisian kuisioner kecemasan dan self efficacy. Pada
kelompok kontrol dilakukan pre test kuisioner kecemasan
S2,S3,S7); 

dan self efficacy serta post test tanpa diberikan intervensi.
22 Aturan atau kriteria : Penelitian diberhentikan apabila peneliti telah memperoleh
kapan subyek bisa data penelitian dan apabila responden menolak untuk
diberhentikan dari diberikan intervensi atau responden mengundurkan diri dan
penelitian atau uji merasa keberatan dengan penelitian ini.
klinis, atau, dalam hal
studi multi senter, kapan
sebuah pusat/lembaga di
non aktifkan, dan kapan
penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi
dilanjutkan) (A,B, S2,
S3,S7); 

23 Metode pencatatan dan : Pencatatan penelitian menggunakan:
pelaporan adverse 1. Kuisioner Zung Self-rating Anxiety Scale (Zung
events atau reaksi, dan SAS).
 syarat penanganan 2. Kuisioner Self Efficacy
komplikasi (Guidelines
4 and 23) (B, S2,S3,S7);


24 Resiko resiko yang : Tidak ada risiko yang terkait dengan masing masing rencana
diketahui dari adverse intervensi, dengan obat, vaksin, atau terhadap prosedur yang
events, termasuk resiko akan diuji cobakan dalam penelitian ini
yang terkait dengan
masing masing rencana
intervensi, dan terkait
dengan obat, vaksin,
atau terhadap prosudur
yang akan diuji cobakan
(Guideline 4) (B dan H,
S2,S3,S4,S7); 

25 : Penelitian ini bermanfaat sebagai referensi bagi institusi
pendidikan mengenai pengaruh psikoedukasi media video
terhadap tingkat kecemasan dan self efficacy pasien
Potensi keuntungan
tuberkulosis dalam menjalani pengobatan dan dapat
penelitian secara pribadi
membantu meningkatkan pengetahuan responden mengenai
bagi subyek dan bagi
apa itu penyakit tuberkulosis dan bagaimana cara
yang lainnya
menangani kecemasan. Bagi responden bisa dijadikan
sebagai cara alternatif dalam mengatasi kecemasan yang
dialami.
26 Harapan keuntungan : Penelitian ini diharapkan akan menambah pengetahuan bagi
penelitian bagi masyarakat khususnya yang memiliki penyakit TBC tentang
penduduk, termasuk penanganan masalah psikologis yang dapat diberikan untuk
pengetahuan baru yang mengurangi kecemasan dan meningkatkan self efficacy.
kemungkinan dihasilkan
oleh penelitian
(Guidelines 1 and 4), (B
dan H, S1,S3,S7); 

27 Untuk penelitian yang : Penelitian ini tidak menimbulkan risiko rendah, maka segala
membawa resiko luka bentuk risiko yang terjadi pada partisipan akan ditanggung
fisik, membuat rencana oleh peneliti dan akan dibawa ke pusat pelayanan kesehatan
detil, termasuk asuransi, yang mumpuni sesuai resiko yang dialami.
untuk memberikan
pengobatan termasuk
biaya dan memberikan
kompensasi jika terjadi
disabilitas atau
kematian (Guideline 14)
(A,B,H,S1,S5,S7); 

28 Kemungkinan : Jika penelitian ini berhasil, maka semua pihak masyarakat
memberikan kelanjutan dapat mengakses melalui google.
akses bila hasil
intervensi menghasilkan
manfaat yang
 signifikan, modalitas
yang tersedia, pihak
pihak yang akan
mendapatkan
keberlansungan
pengobatan, organisasi
yang akan membayar,
dan untuk berapa lama
(Guideline 6)
(B,H,S3,S7);

29 Untuk penelitian yang : Dalam penelitian ini tidak melibatkan ibu hamil.
melibatkan ibu hamil,
perencanaan untuk
memonitor kesehatan
ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun
jangka panjang
(Guideline 19) (B dan
H, S3,S7); 

30 : Bapak/Ibu/Saudara telah diminta untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Partisipan ini sesungguhnya bersifat sukarela.
Bapak/Ibu/Saudara berhak memilih untuk berpartisipasi
atau tidak berpartisipasi atau mengajukan keberatan atas
penelitian ini. Tidak ada konsekuensi atau dampak negatif
jika Bapak/Ibu/Saudara membatalkan untuk ikut
berpartisipasi. Sebelum Bapak/Ibu/Sadura memutuskan
Cara yang diusulkan untuk berpartisipasi, maka saya akan menjelaskan beberapa
untuk mendapatkan
hal sebagai berikut:
informed consent dan
prosedur yang 1. Tujuan penelitian ini untuk menjelaskan pengaruh
direncanakan untuk psikoedukasi media video terhadap tingkat
mengkomunikasikan kecemasan dan self efficacy pasien tuberkulosis
informasi penelitian dalam menjalani pengobatan.
kepada calon subyek, 2. Penelitian ini bermanfaat bagi responden dan
termasuk nama dan petugas kesehatan untuk menambah pengetahuan,
posisi wali bagi yang
khususnya dalam ilmu keperawatan komunitas dan
tidak bisa
memberikannya. medikal bedah dalam menerapkan intervensi
(Guideline 9) (H, S6, alternatif yang tepat untuk menangani kecemasan
S7); 
 dan self efficacy yang rendah.
3. Peneliti akan melakukan intervensi yaitu dengan
memberikan psikoedukasi media video.
4. Sebelum diberikan tindakan psikoedukasi,
responden diberi informed consent, setelah mengisi
informed consent peneliti akan mengadakan petest
berupa pengisian kuisioner kecemasan dan self
efficacy. Setelah pretest atau pengisian kuisioner
 selesai, responden akan diberikan tindakan
psikoedukasi media video secara individual.
5. Setelah dilakukan psikoedukasi media video selama
30 menit dengan durasi 2 kali intervensi maka
peneliti akan melakukan evaluasi dalam bentuk post
test pengisian kuisioner kecemasan dan self efficacy.
Evaluasi dilakukan satu minggu setelah intervensi
dan dilakukan secara individual di rumah masing-
masing responden. Pada kelompok kontrol dilakukan
pre test dan post test tanpa dilakukan psikoedukasi.
6. Penelitian ini tidak akan merugikan dan
menimbulkan resiko bagi responden. Apabila
responden merasa tidak nyaman selama tindakan
intervensi, maka reponden boleh mengakhiri
tindakan serta mengundurkan diri dari penelitian.
7. Semua data dan catatan yang dikumpulkan selama
penelitian ini akan dijamin kerahasiaannya, dimana
hasil penelitian hanya akan dipublikasikan kepada
pihak institusi pendidikan dalam hal ini adalah
Fakultas Keperawatan, Universitas Airlangga serta
pihak terkait lainnya dengan tetap menjamin
kerahasiaan identitas.
8. Responden akan memperoleh tanda terimakasih dari
peneliti atas kesediaan dan kerjasamanya selama
proses penelitian berupa souvenir.
9. Jika ada yang belum jelas silahkan responden
tanyakan pada peneliti
10. Jika responden memahami dan bersedia ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan
menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi
partisipan pada lembar yang telah disepakati.
31 Bila calon subyek tidak : Apabila calon subyek tidak dapat memberikan informed
bisa memberikan consent, maka peneliti akan mencari calon subyek lain yang
informed consent, bersedia memberikan informed consent dan mau
memberikan keyakinan berpartisipasi dalam penelitian.
bahwa izin akan
didapatkan dari yang
berhak mewakili, atau,
bila anak paham tentang
informed consent tapi
belum cukup umur,
akan mendapatkan
persetujuan dari orang
tua atau wali
(Guidelines 16 and 17)
 (H, S6, S7); 

32 Deskripsi tentang : Setiap responden yang mengikuti penelitian ini akan
ekonomi atau bujukan mendapatkan 1 box masker yang tujuanya adalah untuk
atau insentif pada calon mecegah penularan penyakit TB baik ke keluarga pasien
subyek untuk ikut atau orang-orang yang ada disekitar pasien.
berpartisipasi, seperti
uang, hadiah, layanan
gratis, atau yang lainnya
(A, B dan H,
S1,S4,S5,S7); 

33 Rencana dan prosudur, : Peneliti akan menjelaskan secara rinci tujuan yang akan
dan orang yang dicapai dan akan bertanggung jawab bila sesuatu terjadi
betanggung jawab untuk pada responden saat penelitian berlangsung. Peneliti
menginformasikan pada memenuhi hak-hak responden dengan memberikan
peserta hal hal yang bisa informed consent, bahwa data yang diperoleh hanya akan
muncul dalam studi dipergunakan untuk pengembangan ilmu. Peneliti akan
(seperti bahaya atau memberitahukan hasil dari penelitian melalui penyampaian
keuntungan), atau lisan secara langsung kepada masing-masing responden.
tentang riset lain Selain itu, hasil dari penelitian ini tidak menyebutkan nama
tentang topik yang responden melainkan menggunakan kode partisipan
sama, yang bisa misalnya R1, R2, R3 dan seterusnya. Sehingga data dari
mempengaruhi responden terjamin kerahasiaanya. Peneliti akan
keberlangsungan memberitahukan hasil penelitian kepada rumah sakit dimana
keterlibatan subyek rumah sakit akan menyampaikan pada responden dan akan
dalam penelitian merahasiakan identitas responden dengan kode responden
(Guideline 9) (B dan H, saja.
S3, S7); 

34 : Peneliti akan menjelaskan secara rinci tujuan yang akan
dicapai dan akan bertanggung jawab bila sesuatu terjadi
pada responden saat penelitian berlangsung. Peneliti
memenuhi hak-hak responden dengan memberikan
Perencanaan untuk informed consent, bahwa data yang diperoleh hanya akan
menginformasikan hasil dipergunakan untuk pengembangan ilmu. Peneliti akan
penelitian pada subyek memberitahukan hasil dari penelitian melalui penyampaian
atau partisipan (B dan lisan secara langsung kepada masing-masing responden.
H,S3,S4,S7); 
 Selain itu, hasil dari penelitian ini tidak menyebutkan nama
responden melainkan menggunakan kode partisipan
misalnya R1, R2, R3 dan seterusnya. Sehingga data dari
responden terjamin kerahasiaanya

35 Langkah langkah : Peneliti memberikan jaminan kerahasiaan data

proteksi kerahasiaan (confidentiality) dan kerahasiaan identitas (anonymity)
data pribadi, dan kepada responden. Peneliti berkewajiban menjamin
penghormatan privasi kerahasiaan informasi yang didapat dari responden dengan
orang, termasuk kehati- menyimpan data dalam bentuk hard file akan disimpan oleh
hatian untuk mencegah peneliti dan institusi yang memiliki hak publikasi yaitu
bocornya rahasia hasil Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga. Segala data
test genetik pada pribadi responden akan ditulis menggunakan inisial dan
 keluarga kecuali atas disamarkan dengan maksud identitas dari partisipan tidak
izin dari yang diketahui oleh publik. Peneliti akan merahasiakan identitas
bersangkutan responden dengan kode responden saja.
(Guidelines 4, 11, 12
and 24) (B dan H,
S3,S6, S7); 

36 Informasi tentang : Responden akan dikode dengan R1, R2, R3 dan seterusnya,
bagaimana kode; bila peneliti memberikan jaminan kerahasiaan data
ada, untuk identitas (confidentiality) dan kerahasiaan identitas (anonymity)
subyek dibuat, di mana kepada responden. Peneliti berkewajiban menjamin
di simpan dan kapan,, kerahasiaan informasi yang didapat dari responden dengan
bagaimana dan oleh menyimpan data dalam bentuk hard file akan disimpan oleh
siapa bisa dibuka bila peneliti dan institusi yang memiliki hak publikasi yaitu
terjadi emergensi Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga. Segala data
(Guidelines 11 and 12) pribadi responden akan ditulis menggunakan inisial dan
(B dan H, S3,S6, S7); disamarkan dengan maksud identitas dari partisipan tidak
diketahui oleh publik. Peneliti akan merahasiakan identitas

 responden dengan kode responden saja.
37 Kemungkinan : Tidak ada penggunaan lebih jauh
penggunaan lebih jauh
dari data personal atau
material biologis
(Guidelines 11 and 12)
(H, S2,S6,S7). 

38 : Setelah melakukan pengambilan dan pengumpulan data
peneliti mengelompokkan hasil pengisian kuisioner pretest
Deskripsi tentang dan post test dalam bentuk skor dan di analisis
rencana tencana analisa Dalam penelitian ini, peneliti akan menggunakan uji
statistik, termasuk statistik Wilcoxon Signed Rank Test dan Mann Whitney U
rencana analisa interim Test dengan derajat kemaknaan p ≤ 0,05. Uji Wilcoxon
bila diperlukan, dan Signed Rank Test digunakan untuk menganalisis perbedaan
kreteria bila atau dalam tingkat kecemasan dan self efficacy sebelum dan sesudah
kondisi bagaimana akan perlakuan pada kelompok intervensi dan kontrol. Uji Mann
terjadi penghentian Whitney U Test digunakan untuk menganalisis perbedaan
prematur keseluruhan tingkat kecemasan dan self efficacy sebelum perlakuan
penelitian (Guideline 4) antara kelompok intervensi dan kontrol serta untuk
menganalisis perbedaan sesudah perlakuan antara kelompok
(B,S2); 
 intervensi dan kontrol. Syarat uji statistik Wilcoxon Signed
Rank Test dan Mann Whitney U Test adalah skala data
ordinal dan berbentuk skor.
39 Rencana-rencana untuk : Dalam penelitian ini yang akan memonitor dan memberikan
memonitor intervensi psikoedukasi adalah peneliti sendiri sehingga
keberlansungan tidak memerlukan pembentukan komite dan savety
keamanan obat atau monitoring. Peneliti tetap meminta/ menyarankan responden
intervensi lain yang agar tetap mengonsumsi obat yang diberikan oleh rumah
dilakukan dalam sakit.
penelitian atau trial,
dan, bila diperlukan,
pembentukan komite
 independen untuk data
dan safety monitoring
(Guideline 4) (B,S3,S7);


40 : Aaron, Brittany, & Norman. (2017). Is computerized
psychoeducation sufficient to reduce anxiety sensitivity
in an at-risk sample?: A randomized trial. Journal of
Affective Disorders, 212, 48–55.
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.01.03
2
Alene, K. A., Clements, A. C. A., Mc Bryde, E. S.,
Jaramillo, E., Lönnroth, K., Shaweno, D.,Viney, K.
(2018). Mental health disorders, social stressors, and
health-related quality of life in patients with multidrug-
resistant tuberculosis: A systematic review and meta-
analysis. Journal of Infection, 77(5), 357–367.
https://doi.org/10.1016/j.jinf.2018.07.007
Bandura, A. (1977). Self-Efficacy: Toward a Univying
Theory of Bhavioral Change. Psychologycal Review
Cristianto, R. (2016). Pengaruh Terapi Psikoreligius Dzikir
terhadap Tingkat Kecemasan Pasien Tuberkulosis
Paru di Puskesmas Pegirian Surabaya (Skripsi).
Surabaya: Universitas Airlangga
Daley, C. L. (2019). The Global Fight Against Tuberculosis.
Mycobacterium tuberculosis Epidemiology Global
Daftar referensi yang control Drug resistant. 29, 80206.
dirujuk dalam protokol
(B,S2); 
 Jung, E.Y & Hwang S.K (2018). Factors related to
medication adherence in adult patients with
tuberculosis. Korean Jornal of Adult Nursing, 30(5),
493–503.
Lemeshow, S., & Hosmer, D. W. (1991). Besar Sampel
dalam Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Gadjah
Mada University.
Maryatun, S. (2012). Therapeutic effect of psychoeducation
on knowledge and anxiety levels in families caring for
family members with pulmonary. Jurnal Ilmu
Kesehatan Masyarakat, 3.
ursalam. (2016). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan:
Pendekatan Praktis (Ed. 4.). Jakarta: Salemba Medika.
Putri, W. dan. (2013). Faktor-faktor yang mempengaruhi
layanan promosi kesehatan pada pasien tuberkulosis
paru di ruang eboni lantai 3 RS PMI Bogor.
Mahasiswa Kesehatan Masyarakat, 1(1).
Shorey, S., Chan, S. W. chi, Chong, Y. S., & He, H. G.
(2015). Perceptions of primiparas on a postnatal
psychoeducation programme: The process evaluation.
Midwifery, 31(1), 155–163.
https://doi.org/10.1016/j.midw.2014.08.001
 Stuart, G. (2009). Principles & Practice of Psychiatric
Nursing. Missouri: elsevier.
Sukartini, T., Khoirunisa, N., & Hidayati, L. (2019).
Knowledge , Family and Social Support , Self Efficacy
and Self-Care Behaviour in Pulmonary Tuberculosis
Patients. Jurnal Keperawatan Soedirman, 14(2), 114–
125. https://doi.org/DOI :
10.20884/1.jks.2019.14.2.1011
Sukartini, T. (2015). Pengembangan model peningkatan
kepatuhan berbasis teori sistem interaksi king dan
pengaruhnya terhadap kepatuhan pasien tuberkulosis
paru (Disertasi). Universitas Indonesia.
Suryani, E. W., Hernawati, T., & Sriati, A. (2016). Psycho
education decrease the level of depression, anxiety and
stress among patient with pulmonary Tuberculosis.
Jurnal Ners, 11(1), 128–133
WHO. (2015). Global Tuberculosis Report. Geneva: Word
Health Organitation.
Wilson, J. W., Ramos, J. G., Castillo, F., Castellanos, E. F.,
& Escalante, P. (2016). Tuberculosis patient and family
education through videography in El Salvador. Journal
of Clinical Tuberculosis and Other Mycobacterial
Diseases, 4, 14–20.
https://doi.org/10.1016/j.jctube.2016.05.001
Zung, W.(1971). A rating instrument for anxiety disorders.
Journal of the Academy of Psychosomatic Medicine,
(12).

41 Sumber dan jumlah Dalam penelitian ini sumber dana menggunakan dana
dana riset; lembaga pribadi
funding, dan deskripsi
komitmen finansial
sponsor pada
kelembagaan penelitian,
pada para peneliti, para
subyek riset, dan, bila
ada, pada komunitas
(Guideline 25) (B, S2);


42 Pengaturan untuk : Tidak ada konfik
mengatasi konflik
finansial atau yang
lainnya yang bisa
mempengaruhi
keputusan para peneliti
atau personil lainya;
menginformasikan pada
komite lembaga tentang
adanya conflict of
 interest; komite
mengkomunikasikannya
ke komite etik dan
kemudian
mengkomunikasikan
pada para peneliti
tentang langkah langkah
berikutnya yang harus
dilakukan (Guideline
25) (A,B,S2,S4); 

43 Untuk riset yang : Tidak ada
dilakukan pada setting
sumberdaya lemah,
kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk
capacity building untuk
review ilmiah dan etika
dan untuk riset riset
kesehatan di negara
tersebut; dan jaminan
bahwa tujuan capacity
building adalah agar
sesuai nilai dan harapan
para partisipan dan
komunitas tempat
penelitian (Guideline 8)
(B dan H, S1,S4); 


44 Protokol riset atau : Hal yang akan dilakukan pada penelitian ini adalah riset
dokumen yang dikirim tentang pengaruh psikoedukasi media video terhadap tingkat
ke komite etik harus kecemasan dan self efficacy pasien tuberkulosis dalam
meliputi deskripsi menjalani pengobatan. Penelitian ini akan memberikan
rencana pelibatan kontribusi terhadap dunia keperawatan komunitas dan
komunitas, dan medikal bedah. Temuan penelitian diharapkan dapat
menunjukkan sumber memberikan informasi penurunkan kecemasan dan self
sumber yang efficacy melalui psikoedukasi media video. Peneliti
dialokasikan untuk menyusun protokol etik, melengkapi persyaratan yang
aktivitas aktivitas ditetapkan, kemudian mengirimkan protokol etik ke email
pelibatan tersebut. KEPK Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga
Dokumen ini berdasarkan arahan dari pembimbing. dan juga
menjelaskan apa yang kesekretariatan KEPK.
sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan
oleh siapa, untuk
memastikan bahwa
masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk
memudahkan pelibatan
mereka selama riset,
 untuk memastikan
bahwa tujuan riset
sesuai kebutuhan
masyarakat dan diterima
oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus
dilibatkan dalam
penyusunan protokol
atau dokumen ini
(Guideline 7) (A dan B,
S1,S4,S5); 

45 Terutama bila sponsor : Penelitian ini tidak menggunakan sponsor. Penelitian ini
adalah industri, kontrak menggunakan biaya mandiri
yang menyatakan siapa
pemilik hak publiksi
hasil riset, dan
kewajiban untuk
menyiapkan bersama
dan diberikan pada para
PI draft laporan hasil
riset (Guideline 24) (B
dan H, S1,S7); 

46 Bila hasil riset negatif, : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh
memastikan bahwa psikoedukasi media video terhadap tingkat kecemasan dan
hasilnya tersedia self efficacy pasien tuberkulosis dalam menjalani
melalui publikasi atau pengobatan dan penelitian ini akan dipublikasikan untuk
dengan melaporkan ke memberikan informasi serta sebagai referensi bagi peneliti
otoritas pencatatan obat selanjutnya dan bila hasil riset tidak terbukti akan tetap
obatan (Guideline 24) dipublikasikan.
(A,B, H, S1,S2,S3,S6);
47 Rencana publikasi hasil : Publikasi hasil penelitian ini selalu menjaga kerahasiaan
pada bidang tertentu data responden dan juga menghormati kepentingan semua
(seperti epidemiology, pihak terkait. Data berupa nama identitas responden tidak
generik, sosiologi) yang akan ditampilkan dan hanya berupa kode responden.
bisa beresiko Penelitian ini akan dipublikasikan sebagai artikel ilmiah
berlawanan dengan keperawatan di lingkup Fakultas Keperawatan Universitas
kemaslahatan Airlangga dan bisa diakses melalui google.
komunitas, masyarakat,
keluarga, etnik tertentu,
dan meminimalisir
resiko kemudharatan
kelompok ini dengan
selalu mempertahankan
kerahasiaan data selama
dan setelah penelitian,
dan mempublikasi hasil
hasil penelitian
sedemikian rupa dengan
selalu
 mempertimbangkan
martabat dan kemuliaan
mereka (Guideline 4);
and (B dan H, S1,S7)

48 : Saya dengan ini menyatakan bahwa, jika terdapat bukti
Pernyataan bahwa bila adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy sponsor
terdapat bukti adanya untuk mengambil langkah yang diperlukan. Apabila selama
pemalsuan data akan penelitian, peneliti memalsukan data maka peneliti bersedia
ditangani sesuai policy dicabut ijin penelitian dan bersedia menerima sanksi yang
sponsor untuk ditetapkan oleh Komisi Etik Keperawatan Fakultas
mengambil langkah Keperawatan
yang diperlukan

Surabaya, 10 Oktober 2019

Ketua Peneliti

(Rosi Arista)