Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. F
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Muko-Muko
Nama Penanggung Jawab : Ny. R
Alamat Penanggung Jawab :Muko-Muko
nadi pasien dibawah normal yaitu 32x/menit, pasien perlu pemantauan khusus dan penanganan
- Atorvastatin 1x40 mg
- Ison 5 mg sublinguai
- Aspilet 2 tab
(B) Breathing
Jika menggunakan - RR: 20x 1 menit
ventilator jelaskan - Spo2 : 98%
mode yang - Tidak terpasang O²
digunakan - Tidak ada retraksi dinding dada
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Ekspansi paru simetris antara kiri dan kanan
- Tidak ada suara nafas tambahan
(C) Circulation
- TD : 100/60 mmHg
- Nadi : 64x1 menit
- Irama EKG : teratur
- Turgor kulit baik
- CRT < 2 detik
- Tidak ada slonosis
- Tidak ada endema akral teraba hangat
- Tidak ada tanda-tanda syok
- JVP
- MAP = 2 diastol + 1 sistol = 2.100+ 60 = 260 = 86,67
3 3 3
- Tromponin : 16,5
- CVP
- Bunyi Jantung
(D) Disability Pengkajian Kesadaran
Prodi Pendidikan Profesi Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
10 kg I : 1000 cc
10 kg II : 100 cc
40 kg terahir : 20 ml x 40 = 800 cc
Status Nutrisi :
Berat Badan : 60 Kg Tinggi Badan : 150 cm IMT: 26,6kg/cm
Hitung Kebutuhan Nutrisi actual :
D. PEMERIKSAAN FISIK
(Inspeksi, Auskultasi, Palpasi, Perkusi, Olfaksi)
Kepala & Leher 1 : Normo cepal distribusi rambut merata, alis simetris kiri dan kanan,
mata simetris kiri dan kanan, telinga sedikit kotor, mukosa bibir
kering, lidah kotor, terdapat karies pada gigi, reaksi pupil mengecil
saat terkena cahaya, konjungtiva an anemis, sklera an ikterik.
P : Tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak ada nyeri pada sinus, tidak
ada deviasi trakea.
- Kanan s s s
ss s
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Tanggal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 13,0 – 18,0 gr/dL 14,0 14-02-2020
Hematoktit 37 – 47 Vol% 45 14-02-2020
Eritrosit
Leukosit 4000 – 10.000 /ul 14.000 14-02-2020
Trombosit 150.000 – 450.000 /ul 218.000 14-02-2020
LED
MCV
MCH
MCHC
Waktu protrombin
PPT control
Waktu tromboplastin
Kimia Klinik
Fungsi Hati
Bilirubin total
Bilirubin indirect
Bilirubin direct
Albumin
Globulin
SGOT/AST
SGPT/ALT
Fungsi Ginjal
Ureum 20 – 40 mg/dl 18 14-02-2020
Creatinin 0,5 – 1,2 mg/dl 0,9 14-02-2020
Asam Urat
Fungsi Jantung
CPK
CK-MB
LDH
Prodi Pendidikan Profesi Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
Fungsi metabolisme KH
GDS <160 mg/dl 127 14-02-2020
GD Puasa
GD PP
HBA 1C
Fungsi Pankreas
Lipase
Amilase
L iron
TIBC
Elektrolit
Natrium 135 – 145 mmol/L 139 14-02-2020
Kalium 3,4 – 5,3 mmol/L 3,8 14-02-2020
Chlorida 50 – 200 mmol/L 101 14-02-2020
Kalsium
Phospor
Profila Lipid
Kolestreol total
HDL
LDL
Trigliserida
Imuno - serologi
Ha-Troponin <19 Ng/mL 16,5 14-02-2020
Analisa Gas Darah
Ph
pCO2
pO2
HCO3
AADO2
Laktat
Base Exces
ANALISA DATA
NAMA PASIEN:Tn. F UMUR: 43 tahun
RUANGAN:ICCU NO.REG: 02 3371
- RR : 20 x/menit
- RR : 20 x / menit - Spo2 : 99%
Breathing - Spo2 : 98% Breathing - Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi dinding dada - Tidak ada retroksi dinding dada
Analisis Analisis
- RR : 20 x/menit
- RR : 18 x / menit - Spo2 : 99%
Breathing - Spo2 : 98% Breathing - Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi dinding dada - Tidak ada retroksi dinding dada
- GGS : 15 - Gcs 15
- E:4 - E:4
- V:5 - V:5
- M:6 - M:6
Disability - Nyeri pasien sudah berkurang Disability - P : nyeri luka post op PPM
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : dada sebelah kiri
- S : 3 (Ringan)
- T : hilang timbul
Eliminasi - Tidak ada muntah Eliminasi
- Belum BAB - Pasien belum BAB
- Tidak menggunakan koteter - Tidak menggunakan katater
- Urin pagi 350 CC - Tidak ada muntah
Analisis
Analisis
Pukul
Tekanan Darah 110/6 110/6
9 9
Frek. Nadi 80 84
HEMODINAMIK
Frek. Nafas 18 20
Suhu 36,3 36,0
Kesadaran Cm Cm
Irama EKG Trtur Trtur
CPOT
CVP
SaO2
Mode Ventilator
RESPIRASI
PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2
pH
pCO2
AGD
HCO3
SaO2
BE
Ukuran Pupil 2/2 2/2 2/2 2/2
Reaksi cahaya +/+ +/+ +/+ +/+
NEURO
Med. Drip
Oral/NGT 250
300
Urine
350
BAB
OUTPUT
IWL
Drain
Muntah