KANKER PARU

Prof. dr. Anwar Jusuf

Jusuf,, Sp.P
Sp.P(K)
(K)
dr. Ahmad Hudoyo
Hudoyo,, Sp.P (K)

Departemen Pulmonologi dan Ilmu

Kedokteran Respirasi FKUI
RS Persahabatan
Jakarta Tanggal Upload : 29 April 2009
 Sasaran Belajar Kanker Paru
Bila dihadapkan pada penderita kanker paru mahasiswa mampu :
• Menjelaskan epidemiologi penyakit kanker paru di Indonesia
• Menegakkan diagnosis kanker paru berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan jasmani, data2 pemeriksaan penunjang
• Menganalisis keluhan, tanda yang ditemukan berdasarkan
patogenesis
• Merencanakan pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk
menegakkan diagnosis
• Merencanakan pengobatan yang sesuai dengan jenis histologis,
stage, tampilan dan kemampuan finansial
• Menjelaskan cara2 pengobatan kanker paru
• Menjelaskan patogenesis
• Menjelaskan epidemiologi kanker paru di Indonesia
• Menjelaskan cara pencegahan kanker paru
KANKER PARU

• Karsinoma bronkus
• Tumor ganas primer
berasal dari epitel bronkus
• Termasuk tumor ganas tersering di seluruh
dunia
• Di Amerika 1/3 kematian Ξ akibat kanker
• Di Indonesia : urutan ke-3 à 4 di antara
tumor ganas
• Ξ lebih sering dari pada Χ,
umur tersering : dekade 6-7-an
• Pada perempuan frekuensi
(kebiasaan
merokok), mulai “mengejar” kanker
payudara
 Beberapa Angka Laporan Kanker Paru di Indonesia

Rumah Sakit/Kota Angka Perawatan Keterangan

RS Persahabatan, 666 kasus 1984-

1984-1988 (5 tahun)
Jakarta (hospital based)
RS Dr. Sutomo, 222 kasus 1974 - 1977
Surabaya (hospital based)
RS Dr. Pringadi, 45 ka sus 1976 - 1977
Medan (hospital based)
Lab. PA FK Unand, 11 kasus 1974 - 1975 (1 tahun)
Padang 12 kasus 1978 (1 tahun)
Lab. PA FKUI 20 kasus 1973 - 1974
Jakarta (pathology lab. based)
Lab. PA FKUGM 8 kasus 1970 - 1973 (3 tahun)
Yogyakarta (pathology lab. based)
Tirtosugondho 44 kasus 1970 - 1974
Semarang (community based)
RSK Dharmais 471 kasus 1994 - 1998
RSK Dharmais 37 kasus 1993 - 1997 (umur < 40 th)
RSK Dharmais 139 kasus 1998 - 2000
RS Persahabatan 214 kasus 2000
 Ten most Malignancies in Male and Female Diagnosed in
Pathology Center in Indonesia, 1996
N a s a l c a v ity

C o lo n

B la d d e r Male
L ung

S o ft ti s s u e

P r o s t a t e g la n d

R e c tu m

L ym p h no d e

S k in

N a s o p h a rin x

0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0

S o ft ti s s u e

U te ri n e b o d y

N a s o p h a rin x Female
L ym p h no d e

R e c tu m

T h y r o i d g la n d

S k in

O va ry

F e m a le b r e a s t

C e rvix

0 5 0 0 1 0 0 0 1 5 0 0 2 0 0 0 2 5 0 0 3 0 0 0 3 5 0 0 4 0 0 0 4 5 0 0

Rukmini Mangunkusumo, Yayasan Kanker Indonesia 1996

 Beberapa Angka Laporan Kanker Paru di Indonesia

Rumah Sakit/Kota Angka Perawatan Keterangan

RS Persahabatan, 666 kasus 1984-

1984-1988 (5 tahun)
Jakarta (hospital based)
RS Dr. Sutomo, 222 kasus 1974 - 1977
Surabaya (hospital based)
RS Dr. Pringadi, 45 ka sus 1976 - 1977
Medan (hospital based)
Lab. PA FK Unand, 11 kasus 1974 - 1975 (1 tahun)
Padang 12 kasus 1978 (1 tahun)
Lab. PA FKUI 20 kasus 1973 - 1974
Jakarta (pathology lab. based)
Lab. PA FKUGM 8 kasus 1970 - 1973 (3 tahun)
Yogyakarta (pathology lab. based)
Tirtosugondho 44 kasus 1970 - 1974
Semarang (community based)
RSK Dharmais 471 kasus 1994 - 1998
RSK Dharmais 37 kasus 1993 - 1997 (umur < 40 th)
RSK Dharmais 139 kasus 1998 - 2000
RS Persahabatan 214 kasus 2000
ETIOLOGI
• “Tar” dalam asap rokok
“field cancerization”
Risiko relatif bagi perokok 2 - 20x lebih
tinggi dari pada bukan perokok
(Jusuf, dkk)
• Pencemaran udara oleh industri :
asbestos, arsen , krom, nikel, besi,
asap arang batu
• ↓ imuniti
• Faktor genetik : kekeluargaan ?
JENIS HISTOLOGI (WHO 1997)

• Kanker Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel

Kecil (KPKBSK) atau (nonsmall cell
carcinoma, NSCLC)
- Adenokarsinoma
- Karsinoma skuamosa (epidermod)
- Karsinoma sel besar
• Kanker Paru Jenis Karsinoma Sel Kecil
(KPKSK nonsmall cell carcinoma)
 PATOFISIOLOGI
• Masa tumor dalam bronkus penyumbatan
pendesakan

- Hipersekresi
kelenjar submukosa Ventilasi terganggu
- Bronkospasme

Gangguan faal paru

• Perubahan alveoli: restriktif
infiltrasi tumor, obstruktif
pneumonitis
 Faktor Etiologi
Karsinoma Displasia Meta plasia Epitel
P
Karsinoma
Invasif in situ normal A
Tidak ada gejala T
Gejala : • Iritasi → batuk O
• Resistensi ↓ & retensi lendir → infeksi
• Obstruksi bronkus → sesak
G
• Infiltrasi ke alat2 sekitar :
- v. kava superia → SVKS
E
- pleksus brakial → SPB N
- esofagus → disfagia
- bronkus besar → sesak E
- n. rekurens → disfonia
- saraf sensorik → nyeri S
• Metastasis : kgb >
• Metastasis jauh : - otak → hemiplegia
I
- tulang → nyeri
- ginjal, hati
S
• Sindrom paraneoplastik : - kelainan jari
- trombosis vena
 DIAGNOSIS

A. Anamnesis
• Cari keluhan yang sesuai
• Kadang-
Kadang-kadang berasal dari
metastasis
• Tidak ada keluhan yang khas
 DIAGNOSIS
B. Pemeriksaan Jasmani
• Kelumpuhan ?
• Sindrom vena kava superior ?
• Benjolan kgb supraklavikula, dinding toraks
• Massa besar -- redup, pekak
• Atelektasis, efusi pleura : redup, pekak,
suara napas melemah, batas jantung
bergeser
• Obstruksi bronkus, pneumonitis : suara
napas tambahan (ronki basah, ronki kering)
• Pembesaran hepar ?
• Edema (trombosis ?)
• Nilai / tampilan (“performance status”)
 Penilaian Tampilan (Performance Status) Menurut
Skala Karnofsky & WHO

Nilai, Skala Nilai Keterangan

Karnofsky Skala WHO

90 - 100 0 aktivitas normal

70 - 80 1 ada keluhan, masih aktif,

dapat mengurus diri sendiri

50 - 60 2 cukup aktif, kadang-kadang

memerlukan bantuan

30 - 40 3 kurang aktif, perlu perawatan

10 - 20 4 tidak dapat meninggalkan

tempat tidur, perlu rawat di
rumah sakit
 DIAGNOSIS
C. Pemeriksaan Radiologis
Untuk tumor dan alat-
alat-alat intratoraks
• Foto toraks PA & lateral : benjolan, atelektasis,
enfisoma lokal, efusi pleura, distruksi iga, tanda
infeksi
• Tomografi (dulu) : batas tumor, hubungan dengan organ
di sekitarnya
• CT Scan toraks : batas tumor, “konsistensi”, invasi
ke mediastinum, kgb kiri, mediastinum

Untuk mencari metastasis

• CT Scan otak
• CT Scan abdomen atau USG
• Bone scanning , MRI
Diagnosis
DIAGNOSTIK INVASIF

Untuk mendapat bahan pemeriksaan sitologi/histologi

• Bronkoskopi, sedapat mungkin disertai biopsi atau
bilasan bronkus, sikatan & kerokan bronkus, biopsi
jarum pada tumor (TBNA)
• Biopsi paru transbronkial
• Biopsi trastorakal
• Punksi pleura dan biopsi pleura
• Torakoskopi medik
• VATS, Torakotomi, biopsi kgb
• Biopsi Jarum Halus untuk kgb & nodul supervisial
 PENDERAJATAN (STAGING)
UICC & AJCC : staging for lung cancer, menurut :
T : tumor : ukuran & perluasan
N : Nodes : metastasis ke kgb regional
(intrapulmoner, hilus, mediastinum,
ektratoraks)
M : Metastasis : penyebaran jauh (di paru dan
luar paru)

Stage IA IIA IIIA IV

IB IIB IIIB
 T1 N0 M0 - IA T1 N1 M0 - IIA T 2 N1 M0 - IIB
T1 N0 M0 - IA

T3 N0 M0 - IIB T3 N0 M0 - IIB
T2 N0 M0 - IB T2 N0 M0 - IB

T1 N2 M0 - III A T2 N2 M 0 - IIIA T3 N2 M0- III A

T4. N. M. - III B T4. N. M. - III B

T. N3 M0 - III B T. N3 M0 - III B
 PENGOBATAN
• Belum ada obat yang dapat
menyembuhkan
• Ada kesempatan mengurangi gejala dan
memperpanjang masa tahan hidup
• Faktor penentu :
~ jenis histologis
~ stage
~ tampilan
~ keterjangkauan obat
 PENGOBATAN KANKER PARU

ִ Modaliti : ~ pembedahan
~ radioterapi
~ kemoterapi
~ biological response modifier,
termasuk imunoterapi
ִ Multimodaliti : kombinasi 2 atau > modaliti
ִ Faktor nonmedis : fasiliti di rumah sakit,
kondisi ekonomi penderita
 PEMBEDAHAN
 Indikasi : ~ stage I & II
~ paliatif : sindrom v. kava
superior dengan
distres respirasi
 Merupakan unsur multimodaliti
untuk stage IIIA, didahului kemoterapi
neoadjuvan
 PEMBEDAHAN
Prinsip mengangkat tumor secara lengkap
~ Lobektomi / pneumonektomi, termasuk
KGB intrapulmoner
~ Segmentektomi : bila faal paru tidak
memadai
~ KGB mediastinum : diseksi sistematik
~ Batas sayatan harus bebas tumor
(potong beku)
~ KPKSK umumnya sudah dibedah
 RADIOTERAPI
 Kuratif : untuk favourable group
~ Merupakan bagian kemoterapi neoadjuvan
untuk stage IIIA
~ Faktor penentu : stage, tampilan, faal paru
~ Kadang-
Kadang-kadang menjadi alternatif terhadap
modaliti lain
~ Dosis 5000 - 6000 cGy -- 200 Gx/kali,
5 hari / minggu
~ Hb > 10 g%, trombosit > 100.000 / mm3,
leukosit > 3000 / dl
 Paliatif : untuk unfavourable group (tampilan
< 60, penurunan BB 2 bulan terakhir > 5%,
faal paru buruk)
 KEMOTERAPI
ִ Dapat diberikan pada semua kasus
ִ Paling sensitif : KPKSK
ִ Memberi kemungkinan reduksi tumor
(% response rate) dan perbaikan
prognosis (1 - 2 years survival rate,
median survival time, median time to
progression)
Kurva ketahanan hidup 19 penderita KPKBSK
setelah mendapat paduan obat Paklitaksel &
Karboplatin
Kurva ketahanan hidup 14 penderita KPKBSK
stage 4 setelah mendapat paduan obat
Paklitaksel & Karboplatin
Evaluasi hasil pengobatan
 Respon subyektif : keluhan awal
 Repon semisubyektif : tampilan / ,
berat badan /
 Respons obyektif : foto toraks / CT Scan
toraks, ukuran tumor, lesi baru ?
 Efek samping obat, toksisiti
Modaliti lain untuk pengobatan kanker paru

Imunoterapi : manfaat belum jelas

Terapi hormon : belum ada hasil

penelitian di Indonesia

Terapi gen : masih dalam penelitian

 PENCEGAHAN
• Pencegahan primer
• Pencegahan sekunder
~ Diagnosis dini (early diagnosis) : usia
~ Usia kanker, perokok, gejala respirasi tak sembuh
dengan pengobatan 2 minggu - 1 bulan
~ Penemuan dini (early detection)
Kelompok risiko tinggi
* Ξ, 40 th, perokok
* pajanan industri
~ Sitologi sputum tiap 4 bulan atau tiap tahun
~ Foto toraks tiap 6 bulan atau tiap tahun
~ Spiral CT Scan
TERIMA KASIH
 Kemoterapi pada KPKBSK di Bagian Pulmonologi FKUI

Paduan obat Keluhan/ PS BB RR ATH MTTH

Gejala

FAM (5 FU + 53.3% 30% 16.7% CR ((--) 1 th 30% 160 h

Adria + Mito) = 26.7% = 30% = 40% PR 22% 15 bl 11%
20% 40% 43.3% SD 72.2%
PD 5.6%

CAP II (Siklo + 1 th 15% 162 h

Adria + Cisplatin) 21 bl 8%
Kemoterapi KPKBSK di Bagian Pulmonologi FKUI
Paduan obat Keluhan/ PS BB RR ATH MTTH
Gejala

Ifosfamid 40% 50% CR (-) 1 th 70% 14 bl

+ Mesna = 30% = (-) PR 30% 2 th 10%
+ Mito 30% 50% SD 50%
PD 20%

Karboplatin
Etoposid
 Kemoterapi KPKBSK di Bagian Pulmonologi FKUI

Paduan obat n RR ATH MTTH

Paclitaxel 19 OR 63% 1 th 58% 15bl

+ Karboplatin (CR 0%
PR 63%)
SD 11%
PD 26%
Dosetaksel 11 OR 36,3% dlm penlt
+ Sisplatin (CR 9,1%, 1 org hidup
PR 27,2%) > 1 th
SD 9,1%
PD 30%
Karboplatin 11 OR 72%
Gemsitabin CR 36,4%
PD 9,1%
 Carboplatin & Taxol, RSK Dharmais,
1997 - 1998
 One year survival rate :
- Overall 58% (n=19)
- Stage IV disease 57% (n=14)
 Median survival time :
- Overall 10 months (n=19)
- Stage IV 9 months (n=14)
 Toxicity :
- Neutropenia gr III & IV : 7/19=31%
- Trombopenia : 2/19=11%
- Gastrointestinal ~ 100%
- Neurotoxicity, renal (-
(-), cardiac (-
(-)
 Phase 2 Studies on Paclitaxel & Carboplatin for NSCLC*)
Authors Doses of drugs n PR
Giaccone et al P 100-
100-250 mg/m² 50 12%
C 300
300--400 mg/m²
Bunn et al P (3 hr infusion)
135--225 mg/m²
135 28 28%
C 250
250--400 mg/m²
Jusuf et al P 135
135--250 mg/m² 19 63%
C 300 mg/m2 or
AUC 6 mg/ml.min
Vafai et al P (3 hr infusion)
150--250 mg/m²
150 27 63%
C AUC 6 mg/ml.min
Roa et al P (1
(1--3 hr infusion)
200 mg/m² 14 50%
C AUC 6 mg/ml.min
Belani et al P (24 hr infusion)
135--225 mg/m²
135 26 50%
Schütte et al P (3 hr infusion)
200 mg/m² 25 52%
C AUC 5 mg/ml.min
Rowinsky et al P (3 hr infusion)
175--225 mg/m²
175 10 50%
C AUC 7 7--9 mg/ml.min
*) reprinted with modification from Ramanathan & Belani (4)
 Results of Studies on Paclitaxel & Carboplatin for NSCLC *)

Authors Doses of drugs n RR MST 1y

survival

Johnson et al*) P 135

135--175 mg/m² 51 27%
38 wk 32%
C 300 mg/m² or
AUC 6 mg/ml.min
Langer et al *) P (24 hr infusion)
135--215 mg/m²
135 53 62% 53 wk 54%
C AUC 7,5 mg/ml.min
Jusuf et al P 135-
135-200 mg/m² 19 63% 40 wk 58%
C 300 mg/m² or
AUC 6 mg/ml.min

*) from Ramanathan & Belani (4)

 Patient Characteristic

Gemzar + Cisplatin Gemzar + Carboplatin

# Pts enrolled
# Pts evaluable 11 11

Sex (M/F) 10. / 1 7. / 4

Age 20 - 71 37 - 63
Stage III A - IV III A - IV
Histology NSCLC NSCLC
 Result

Gemzar + Cisplatin Gemzar + Carboplatin

# Pts enrolled
# Pts evaluable 11 11
Doses G 1000 - 1250 mg/m2 G 1000 - 1250 mg/m2
Cis 50 - 60 mg/m2 Car AUC 5
Cycles >/2 (2-7) >/ (4-7)
ORR 45% 72%
CR 1 pts 4 pts
PD 2 pts 1 pts
TTP NR NR
1 YR Survival NR NR
Cisplatin and Docetaxel at Persahabatan Hospital &
Sumber Waras Hospital
 Objective Response in St. IV (n=13)
- Complete response 0 0
- Partial response 10 71%
- Stable disease 0 0
- Progressive disease 4 29%

 One patient is still alive 17,5 months after the start of chemotherapy
 Longest survival time : 23 months
 Shortest survival time : 4 months

 Docetaxel 75 mg/m2, day 1.1 hour I.V. Infusion

followed by
Every 3 weeks
Cisplatin 76 mg/m2, day 1.30 minute I.V infusion For 6 cycles
 3 days oral premedication with dexamethson 8 mg
bid (day –1,1.2)
Kemoterapi Kanker Paru Jenis Sel
Kecil (SCLC)
 Limited Stage, extensive Stage
 Lebih responsif terhadap kemoterapi dan
radioterapi
dianjurkan kombinasi
keduanya
 Umumnya metastasis positif waktu
diagnosis
ditegakkan
 Prophylactic cranial irradiation
• Dilakukan bila tercapai CR
• Diharapkan memperpanjang ketahanan
 Kemoterapi pada KPKSK di RS Persahabatan

Paduan Obat Keluhan / PS BB RR ATH MTTH

Gejala

Siklofosfamid CR ((--) 1 th = 30% 160 hr

Adriamisin 70% 70% 14.3% PR 70%
Vinkristin = - = - = - SD 15 bl = 25%
+ Radioterapi 30% - PD
(RS Persahabatan)

Siklofosfamid
Adriamisin CR = 16 1 yr=35-50% Median disease
Vinskristin 90% 2 yr relaps free intreval=
+ Radioterapi NA NA NA CR+PR= free survival 50 mgg
(Greco, et al) 75-100% (NA) MST = 40-64
mgg
 Kesimpulan
 Kemoterapi kanker paru : paliasi
keluhan / gejala, perbaikan prognosis
 Syarat pengobatan : diagnosis histologis,
performance status > 70, syarat
laboratorium dan faal organ
 Minimal diberikan 2 seri, evaluasi
respons untuk kelanjutan
 KESIMPULAN
• Kanker paru termasuk penyakit keganasan
tersering di Indonesia
• Umumnya datang terlambat (patient’s delay,
doctor’s delay)
• Pengobatan : paliatif
• Pencegahan : berhenti merokok,
tidak merokok
 TUMOR MEDIASTINUM

SASARAN BELAJAR : apabila dihadapkan kepada

penderita dengan keluhan, mahasiswa mampu :

• Menemukan keluhan dan gejala respirasi maupun

nonrespirasi yang mungkin disebabkan oleh tumor
mediastinum
• Merencanakan pemeriksaan2 penunjang untuk
menegakkan diagnosis dan menetapkan diagnosis
histologis
• Merencanakan pengobatan yang seusai dengan diagnosis
Mediastinum : sebagian rongga toraks,
dengan batas-
batas-batas

• Apertura torasis superior

• Diafragma
• Permukaan medial pleura viseral
• Sternum
• Vertebra
Isi Medistinum
- trakea - pembuluh2 darah
- esofagus besar : aorta,
- jantung a. & v. pulmoner,
v. kava superior &
- kel. timus v. kava inferior,
- kel. getah bening
- saraf2 (n
(n--frenikus, - duktus torasikus
n-rekurens dll) - dll
Keluhan, Gejala & Pemeriksaan
Jasmani
• Dapat mengenai semua umur
• Sering tak ada keluhan maupun gejala, baru disadari
setelah diketahui ada kelainan foto toraks
• Keluhan & tanda sama dengan kanker paru & penyakit
paru lain
• Dapat disertai keluhan & gejala miastenia gravis
- diplopia - disfonia
- disfagia - ptosis
• Kelemahan otot, bila berat : kelumpuhan, gagal napas
• Sindrom vena kava superior
Pemeriksaan Penunjang
• Foto toraks PA & lateral
• CT
CT--scanning
• Bronkoskopi : - tumor intrabronkial ((--)
- pendorongan bronkus
→ penyempitan lumen
• Pemeriksaan2 khusus : petanda tumor
yang sesuai
• Torakotomi eksplorasi, sekaligus sesuai
indikasi
 Berbagai Tumor Mediastinum & Organ/Jaringan Asalnya

Asal Jaringan/Organ Neoplasma Bukan Neoplasma

• Kelenjar tiroid & Paratiroid Karsinoma tiroid Struma retrosternal, kista

• Kelenjar timus Timoma noninvasif Timoma invasif, karsinoma timus

• Kelenjar getah bening - Limfoma Hodgkin - Limfodenitis tuberkulosis &

- Limfoma non Hodgkin nontuberkulosis

- Leukemia - Mononukleosis infeksiosa

- Metastasis kanker paru & - Kista bronkoganik

keganasan dari kanker paru - Kista diktus torasikus

• Jaringan multipotensial Kista dermoid & teratoma

Tumor sinus endodermal

Seminoma

Koriokarsinoma

• Jaringan saraf - Neurofibroma & - Meningokel

neurofibrosarkoma
 Berbagai Tumor Mediastinum & Organ/Jaringan Asalnya

Asal Jaringan/Organ Neoplasma Bukan Neoplasma

• Saluran cerna - Tumor esofagus - Kista gastroenterik

- Divertikel
- Megaesofagus
- Hernia hiatus esofagus
- Hernia Bochdalek

- Vertebra - Tumor vertebra - Spondilitis (TB)

- Fraktur & hematoma

• Jaringan mesenkim - Lipoma & Liposarkoma

- Fibroma
- Hemangioma
- Limfangioma
• Pembuluh darah - Aneurisma aorta
- Rupa-
Rupa-rupa - Kista neuroenterik
- Kista gastroenterik
- Kista duktus torasikus
- Kista perikard
- Kista bronkogenik
Terapi :
Sesuai dengan penyebab, bila

sudah ditegakkan diagnosisnya