RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN TN. S DENGAN

GAGAL JANTUNG (CHF) DI RUANG IGD RSUD AMBARAWA

Di susun oleh
DWI SETIONINGSIH
P1337420117026

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
KEGAWATDARURATAN PADA TN. S DENGAN GAGAL JANTUNG
(CHF)
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD AMBARAWA

A. PENGUMPULAN DATA
No. CM : 184691-2020
Tanggal masuk : 24 Januari 2020
Tanggal pengkajian : 24 Januari 2020
Pengkaji : Dwi Setioningsih

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Golongan Darah :B
Diagnosa Medis : Gagal Jantung (CHF)
Alamat : Lingkungan Sekuro 1/1 Harjosari, Bawen

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nn. Y
 Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Lingkungan Sekuro 1/1 Harjosari, Bawen

2. Riwayat Kesehatan

Data diperoleh dari keluarga pasien (Alloanamnesa)

a. Keluhan Utama

Pasien mengeluh sulit bernafas seperti tertahan benda saat beraktivitas

sehari-hari

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sulit untuk bernafas, ketika

bernafas terasa berat seperti ada benda yang menahan, dirasakan sejak
sebulan yang lalu dengan frekuensi terus menerus. Batuk terus
menerus tanpa dahak, pasien nampak pucat. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi makanan dan obat-obatan. Tanda-tanda vital pasien
terukur TD 158/118 mmHg, Nadi 119x/menit, SPO 2 96%, Suhu
37,20C. Keadaan umum pasien composmentis, mukosa pucat, dan
terlihat lemah. Selama di IGD RSUD Ambarawa, pasien diberikan
terapi infus ringer laktat 20 tpm, pemberian oksigen nasal cannule 3
ml/menit, injeksi furosemide 1 ampul, dan pemasangan drain catheher.

c. Riwayat Keperawatan Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami riwayat sesak nafas dan

batuk terus menerus seperti sekarang.
 d. Riwayat Keperawatan Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit menurun atau

seperti yang dialami pasien

3. Pengkajian Primer

a. Status jalan nafas (Airway)

Tidak ada sumbatan jalan nafas

b. Status pernafasan (Breathing)

Frekuensi nafas 34x/menit, pernafasan cuping hidung, penggunaan

otot bantu pernafasan, retraksi dada, ekspirasi memanjang, suara nafas
tambahan ronkhi basah halus

c. Status sirkulasi (Circulation)

Pasien kondisi lemah, mengalami peningkatan JVP, terdapat bunyi

jantung tambahan (S3), TD : 158/118 mmHg, N : 119x/menit, S :
37,20C, akral dingin, CRT 2 detik.

d. Disability

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, pasien gelisah, skor

GCS 13 (E4M5V4) pupil isokor ekstremitas sebagai berikut :

Kekuatan otot

Atas 4 4

Bawah 4 4
 Rentang Gerak

Bebas terbatas Bebas terbatas

Bebas terbatas Bebas

Rentang gerak pada ekstremitas atas adalah bebas terbatas, masih

memerlukan bantuan minimal dari anaknya

e. Exposure

Tidak terdapat jejas

4. Pengkajian Sekunder

a. Tanda-tanda vital

TD : 158/118 mmHg S : 37,20C

N : 119x/menit SPO2 : 96%

b. Head to Toe

- Kesadaran : composmentis

- Keadaan umum : lemah

- Kepala

Bentuk mesochepal, rambut berwarna hitam, tidak ada lesi

- Mata

Simetris kanan kiri, tidak ada gangguan penglihatan, tidak

memakai kaca mata, konjungtiva sedikit anemis

- Hidung

Hidung bersih, tidak ada polip, terpasang nasal cannule 3 ml

- Telinga
 Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak memakai alat bantu
pendengaran

- Mulut dan tenggorokan

Tidak ada pembesaran tonsil, warna gigi kekuningan, bibir pucat

- Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak intercostal ke IV-V, pada

midclavikula sedikit 2 cm medial sinistra

Palpasi : nadi frekuensi 119x/menit, regular, kuat, PMI bergeser ke

kiri, inferior karena dilatasi atau hipertropi ventrikel, peningkatan
JVP, tekanan darah 158/118 mmHg

Perkusi : suara paru sonor

Auskultasi : bunyi jantung tambahan S3 gallop

- Paru-paru

Inspeksi : bentuk simetris, dengan perbandingan anteroposterior

ka/ki 2/1, menggunakan otot bantuan pernafasan dan retraksi dada,
dyspneu, ekspirasi memanjang

Palpasi : vocal fremitus sama kanan kiri, irama regular

Perkusi : suara paru sonor

Auskultasi : suara nafas tambahan ronkhi

- Abdomen

Inspeksi : bentuk abdomen supel

Auskultasi : terdengar bising usus 12x/menit

Perkusi : tympani pada bagian kuadran 2

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

 - Genetalia

Terpasang drain catheter

- Ekstremitas

Terdapat edema pada ekstremitas bawah

B. MASALAH KEPERAWATAN/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam Data fokus Diagnosa keperawatan Tanggal Ttd

teratasi perawat
1. 24/01/2020 DS : Ketidakefektifan pola Dwi S
nafas b.d hiperventilasi
19.30 WIB Pasien mengatakan sulit
bernafas seperti tertahan
benda

DO :

1. Pasien tampak
gelisah

2. Penggunaan otot
bantu pernafasan
retraksi dada

3. Penggunaan alat
bantu pernafasan
nasal cannule 3
ml/menit

4. SPO2 : 96%

RR : 34x/menit
2. 24/01/2020 DS : Penurunan curah Dwi S
jantung b.d perubahan
19.30 WIB Pasien mengatakan lemas
kontraktilitas jantung
saat melakukan aktivitas
 ringan sehari-hari

DO :

1. Skala indeks barthel

17, memiliki
ketergantungan
ringan untuk
memenuhi ADL

2. Peningkatan vena
jugularis

3. Terdapat bunyi
jantung S3 gallop

4. TD : 158/118 mmHg

5. Nadi : 119x/menit

6. Terdengar ronkhi

C. RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

keperawatan perawat
1. 24/01/2020 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Airway management Dwi S
pola nafas b.d selama 1 x 2 jam
10.15 WIB 1. Posisikan pasien
hiperventilasi ketidakefektifan pola nafas
semifowler
b.d hiperventilasi teratasi
dengan kriteria hasil : 2. Auskultasi suara
nafas
- Tidak
terdapat 3. Monitor

ronkhi basah pernafasan dan

status oksigen
 halus Oxygen therapy

- Ekspirasi 1. Berikan terapi

dan inspirasi oksigen melalui
normal NRM 10 l/menit

- Tidak ada 2. Monitor aliran

penggunaan oksigen
otot dan alat
Respiratory monitor
bantu
1. Monitor
- Tanda-tanda
kecepatan, ritme,
vital dalam
dan kedalaman
rentang
pernafasan
normal
(RR : 16-24 2. Catat pergerakan

kali/menit) dada, simetris

atau tidak

3. Monitor pola
nafas, frekuensi
2. 24/01/2020 Penurunan Setelah dilakukan tindakan Cardiac care
curah jantung keperawatan selama 1 x 2
10.30 WIB 1. Elevasi kepala
b.d perubahan jam curah jantung
300
kontraktilitas meningkat dengan kriteria
jantung hasil : 2. Motivasi untuk
bedrest
- Tidak
terdapat 3. Monitor tanda

peningkatan dan gejala

vena penurunan

jugularis cardiac output :

JVP, bunyi
- Tidak
jantung
terdapat
 bunyi tambahan
jantung
Vital sign monitor
tambahan
1. Monitor tanda-
- Skala indeks
tanda vital
barthel 20,
yaitu 2. Monitor sianosis

mandiri perifer

dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari

- Tanda-tanda
vital dalam
batas normal

D. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Respon pasien Ttd

keperawatan
24/01/2020 Ketidakefektifan 1. Memposisikan DS : Dwi S
pola nafas b.d pasien semifowler
10.30 WIB 1. Pasien
hiperventilasi
2. Mengauskultasi mengatakan
suara nafas, sedikit
kedalaman, nyaman
pergerakan dada setelah berikan
dan ritme terapi oksigen

3. Memberikan terapi DO :
oksigen melalui
1. RR :
NRM 10 l/menit
32x/menit
 4. Monitor tanda- 2. Otot bantu
tanda vital : RR pernafasan
dan SPO2 retraksi dada

3. Pergerakan
dada simetris

4. Irama regular,
dyspneu

5. Suara ronkhi
basah halus

6. Ekspirasi
memanjang
24/01/2020 Penurunan curah 1. Mengelevasi DS : Dwi S
jantung b.d pasien 300
10.45 WIB 1. Pasien
perubahan
2. Mengkaji skala mengatakan
kontraktilitas
indeks barthel masih mandiri
jantung
dalam ADL,
3. Menganjurkan
tetapi
pasien untuk
memerlukan
bedrest
bantuan untuk
4. Memonitor tanda berjalan dan
penurunan JVP, menaiki
suara jantung tangga
tambahan, sianosis
2. Pasien dan
perifer
keluarga
5. Memonitor tanda- mengatakan
tanda vital : TD mengerti
dan nadi manfaat
bedrest pada
 pasien

DO :

1. Indeks barthel
skala 17,
ketergantunga
n ringan

2. JVP
meningkat

3. Suara
tambahan
jantung S3

4. CRT 2 detik

5. TD : 140/100
mmHg Nadi :
105x/menit

E. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam Diagnosa keperawatan Catatan keperawatan Ttd

24/01/2020 Ketidakefektifan pola S : Dwi S

nafas b.d hiperventilasi
11.00 WIB Pasien masih sulit untuk bernafas

O:

-RR : 30x/menit

-Pernafasan regular, dyspneu

-Terdapat retraksi dada, pergerakkan

 dada simetris, ekspirasi memanjang

A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

-Auskultasi suara nafas

-Monitor pernafasan dan status oksigen

-Monitor kecepatan, ritme, dan

kedalaman pernafasan

-Catat pergerakan dada, simetris atau

tidak

24/01/2020 Penurunan curah jantung S :

b.d perubahan
11.15 WIB Pasien mengatakan masih lemas
kontraktilitas jantung
O:

-Terdapat peningkatan vena jugularis

-Terdapat bunyi jantung S3

-Indeks barthel pasien skala 17,

ketergantungan ringan

-Pasien tampak bedrest

-CRT 2 detik

A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

-Monitor tanda dan gejala penurunan

cardiac output : JVP, bunyi jantung
tambahan, sianosis perifer

-Monitor tanda-tanda vital