BUKU Imperial

Best Practices on IMPERIAL
SAGUNG SETO
Alergi dan Penyakit Sistem Imun
© 2012 CV Sagung Seto
PO.BOX 4661 / Jakarta 10001
KATA PENGANTAR
Telp. (021) 8577251
Email : admsagung@sagung.co.id
Penulis:
Saat ini telah banyak penemuan yang dihasilkan di bidang ilmu

Anggota IKAPI
Hak cipta dilindungi Undang-undang immunoendokrinologi reproduksi. Infertilitas, menopause, sindrom
Dilarang mengutip, memperbanyak dan menerjemahkan sebagian atau seluruh polikistik, endometriosis, keguguran berulang, Fertilisasi In Vitro (FIV),
isi buku tanpa izin tertulis dari penerbit ginekologi remaja dan pendarahan uterus abnormal merupakan beberapa
topik di antaranya yang mengalami perkembangan sangat maju.
Klinik Yasmin sebagai salah satu pusat rujukan di bidang
Cetakan I : 2012
immunoendokrinologi reproduksi bersama dengan INA-Repromed sebagai
Penata isi : Mariyam
pusat riset di bidang kedokteran reproduksi memiliki kesempatan untuk
ISBN : melakukan berbagai riset dengan basis pelayanan. Dari hasil penelitian
tersebut, kemudian digunakan kembali untuk meningkatkan kualitas
pelayanan yang diberikan.
Hasil-hasil penelitian dan data luaran dari klinik Yasmin, kami kumpulkan
dan sajikan dalam buku ini. Buku ini juga ditujukan untuk para dokter spesialis
di bidang obstetrik dan ginekologi ataupun tenaga medis lainnya yang
bekerja serta memiliki minat di bidang immunoendokrinologi reproduksi.
Sanksi Pelanggaran Pasal 72 Selain itu, kami mengharapkan dapat membagi informasi mengenai praktek
Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2002 tentang Hak Cipta. terkini yang telah kami lakukan beserta hasil penemuan-penemuan terbaru
di klinik Yasmin.
1. Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) atau Pasal 49 ayat (1) dan ayat (2) dipidana den- Selamat membaca dan semoga bermanfaat.
gan pidana penjara paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau denda paling sedikit
Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun
Hormat kami,
dan/atau denda paling banyak Rp5.000.000.000,00
(lima miliar rupiah).
Andon Hestiantoro
2. Barangsiapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau men- Ketua INA-Repromed
jual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau
Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipidana dengan pidana penjara
Kepala Klinik Yasmin RSCM Kencana
paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp500.000.000,00 (lima
ratus juta rupiah).
K at a Pen gan t ar iii

DAFTAR ISI
Kata Pengantar .................................................................. I

Daftar Isi............................................................................. iii
Infertilitas .......................................................................... 1
Budi Wiweko, Anesia Tania
Menopause ......................................................................... 23
R. Muharam Natadisastra, Lady Margaretha
Sindrom Ovarium Polikistik (SOPK) .............................. 43
Andon Hestiantoro, Putri Deva Karimah
Endometriosis.................................................................... 63
Herbert Situmorang, Kresna Mutia
Keguguran Berulang ......................................................... 75
Kanadi Sumapraja, Zeissa Rectifa
Ginekologi Remaja ............................................................ 95
Perdarahan Uterus Abnormal ......................................... 127

Gita Pratama, Caroline Gladys
iv B est Pra ctice s o n Impe ria l D af t ar I s i v

INFERTILITAS
Budi Wiweko, Anesia Tania
INFERTILITAS
Apakah yang dimaksud dengan infertilitas?
Infertilitas adalah ketidakmampuan satu pasangan untuk memiliki anak
meskipun sudah berhubungan seksual dengan benar selama 1 tahun tanpa
kontrasepsi.
Mengapa 1 tahun?
Delapan puluh lima persen pasangan akan mengalami kehamilan
padaetahun pertama. Setengah dari pasangan yang mengalami infertilitas
akan hamil pada tahun kedua dan tahun ketiga, sedangkan sisanya termasuk
dalam kelompok yang sulit untuk mendapatkan kehamilan
Apa saja penyebab infertilitas?
Penyebab infertilitas dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu faktor
laki-laki dan perempuan:
1. Faktor laki-laki (faktor sperma)
2. Faktoraperempuan
a. Gangguan ovulasi
b. Gangguan pada tuba dan pelvis, termasuk endometriosis
c. Gangguan uterus (mioma submukosum dan polip endometrium
Umur perempuannsangat berpengaruh terhadapnkuantitas dan
kualitas sel telur. Penelitian klinik Yasmin tahun 2011 menunjukkan
terdapat hubungan antara umur dengan penurunan kadar AMH dan
jumlah folikel antral basal.
Normogram kadar AMH yang dikembangkan Klinik Yasmin meliputi
perempuan umur reproduksi (dapat dilihat pada gambar 1).
vi B est Pra ctice s o n Impe ria l I n fer t ilit as 1

Apa pemeriksaan awal yang harus dilakukan pada infertilitas?
Data Klinik Yasmin Normogram AMH kelompok umur 15 – 31 tahun(Klinik
Yasmin, 2011)
Umur: terutama terkait dengan cadangan ovarium
Age
Per- Pekerjaan: risiko terhadap infertilitas (pekerjaan terkait temperatur
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 tinggi dapat merusak kualitas sperma)
Hubungan seksual: frekuensi hubungan seksual (2-3 x/minggu),
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.8 0.8
dispareunia
10 1.8 1.8 1.8 1.7 1.7 1.7 1.7 1.6 1.6 1.5 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1 1
Riwayat haid: siklus haid, dismenorea
25 4.8 4.8 4.5 4 3.9 3.7 3.4 3.1 3 2.9 2.8 2.5 2.2 2 1.9 1.8 1.7
Riwayat pengobatan sebelumnya: adakah penggunaan pemicu
50 8.2 8.2 7.8 7.2 6.9 6.5 6 5.8 5.5 5 4.9 4.3 4 3.6 3.2 3 2.8
ovulasi, tindakan inseminasi atau fertilisasi in vitro (FIV)
75 12.8 12.8 12 11.5 11 10.8 10 9.5 9 8.5 8 7.5 7 6.4 5.9 5.5 5
Riwayat operasi pelvik
90 17.6 17.6 17 16.5 16.1 15.8 15.2 14.9 14.2 13.8 13.2 12.7 12 11.2 10.5 10 9
Penyakit sistemik: tuberkulosis
97 22.8 22.8 22.5 22.2 22.1 22 22 22 21.9 21.8 21.4 21 20.5 20 19 18.5 18
Kelainan endokrinologi: hipo/hipertiroid, diabetes melitus
Indeks Massa Tubuh

Data Klinik Yasmin: Normogram AMH8kelompok umur 32 – 48 tahun Pembesaran kelenjar tiroid (bila ada keluhan)
Klinik Yasmin, 2011
Galaktorea (bila dijumpai gangguan haid) Hirsutisme (skor Ferriman-
Age
Percen-
tile Pemeriksaanlvagina dengan spekulum
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
3 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.7 0.7 0.7 0.7 0.7 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6
(termasuk jumlah folikel antral basal) dan tuba falopi (terutama bila
10 1 0.9 0.9 0.9 0.9 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8
dijumpai hidrosalping)
25 1.5 1.4 1.3 1.2 1.2 1.1 1.1 1.1 1.1 1 1 1 1 1 1 1 1
50 2.6 2.2 2.1 2 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.4 1.4 1.3 1.3 1.2 1.2 1.2
Analisis sperma
75 4.5 4 3.8 3.4 3.1 3 2.9 2.8 2.7 2.5 2.4 2.4 2.4 2.3 2.3 2.2 2.2
HSG
90 8.2 7.8 7.1 6.8 6.3 6 5.8 5.4 5.1 5 4.8 4.5 4.3 4.3 4.2 4.2 4.1
Pemeriksaan hormon
97 17.1 16.5 16 15.5 15 14.8 14.2 13.6 13.1 12.8 12 11.8 11.5 11 10.8 10.5 10
Pemeriksaan FSH, LH, estradiol dan prolactin dikerjakan pada
pasien yang memiliki riwayat gangguan haid
Pemeriksaan AMH untuk menilai cadangan ovarium (atas
indikasi)
2 B est Pra ctice s o n Impe ria l I n fer t ilit as 3

Gambar 4. Penanganan infertilitas berdasarkan indeks fragmentasi DNA (IFD) sperma
Gambar 3. Indikasi pemeriksaan hormon pada infertilitas
Apa pemeriksaan yang harus dilakukan pada infertilitas yang

disebabkan oleh?faktor sperma ?
Kelainan sperma menjadi penyebab pada sekitar 30% pasangan infertilitas.
Karena itu analisis sperma perlu dilakukan sejak awal kunjungan. Pemeriksaan
abnormal. Pada kasus azoospermia perlu dilakukan pemeriksaan FSH dan

testosteron serum untuk meramalkan proses spermatogenesis di testis.
Saat ini dilakukan pemeriksaan fragmentasi DNA sperma dengan tujuan
untuk menilai kerusakan materi genetik sperma yang dapat mempengaruhi
laju fertilisasi dan kehamilan.. penelitian menunjukkan indeks fragmentasi
DNA (IFD) sperma tidak selalu berhubungan dengan konsentrasi, motilitas
dan morfologi sperma. Hal inilah yang diduga merupakan salah satu
penyebab infertilitas pada kasus infertilitas idiopatik.
Data Klinik Yasmin
“Penelitian Klinik Yasmin tahun 2012 mendapatkan hubungan bermakna

antara indeks fragmentasi DNA (IFD) dan konsentrasi sperma, namun
tidak dengan motilitas dan morfologi sperma – data Klinik Yasmin, 2012
Indeks fragmentasi DNA (IFD) sperma dapat dijadikan panduan dalam
menentukan penanganan infertilitas seperti yang dapat dilihat pada Gambar
5. Titik potong IFD sperma 30% digunakan sebagai dasar rekomendasi
untuk melakukan FIV.

Indeks fragmentasi DNA (IFD) sperma menurunkan laju kehamilan dan Yang termasuk konseling awal adalah tindakan menginformasikan kepada
pembentukan blastokista pada pasien yang mengikuti FIV (tabel 2). pasien hal tersebut di bawah ini:
Angka kehamilan kumulatif pada tahun pertama perkawinan sebesar
Tabel 1. Data Klinik Yasmin: Hubungan IFD sperma dengan laju 84%, selanjutnya pada tahun kedua mencapai 92%
kehamilan dan pembentukan blastokista (Data klinik Yasmin, 2012) Fertilitas dan fekunditas perempuan akan menurun seiring dengan
IFD < 30% IFD > 30% P value meningkatnya umur
rata-rata n rata-rata n Anjuran untuk melakukan hubungan seksual setiap 2-3 hari,
Laju kehamilan 44% 8 dari 18 26% 4 dari 15 0.05 menghentikan kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol,
Laju pembentukan 23% 18 dari 92 18% 12 dari 78 0.55 serta memiliki indeks massa tubuh antara 20-25 kg/m2Jenis pekerjaan
blastokista
dan obat-obat bebas yang berbahaya bagi fertilitas
Bagaimana alur penanganan pasien infertilitas? Pentingnya pemberian asam folat 400 ug per hari sebelum kehamilan
Pentingnya penapisan keganasan serviks (Pap smear)
INDUKSI OvULASI
Apa yang dimaksud dengan induksi ovulasi?
Induksi ovulasi merupakan salah satu cara untuk mengatasi infertilitas yang
terjadi karena gangguan ovulasi. Berbeda dengan stimulasi ovarium yang
bertujuan untuk menghasilkan lebih dari satu buah sel telur matang, induksi
ovulasi hanya bertujuan untuk menghasilkan satu buah sel telur saja.
Bagaimana cara praktis untuk mengetahui apakah seorang
perempuan membutuhkan induksi ovulasi ?
Setiap perempuan yang mengalami gangguan ovulasi kemungkinan besar
akan mengalami gangguan haid. Namun demikian pada pasien dengan siklus
ovulasi dikerjakan dengan cara melakukan pemeriksaan progesteron fase

Gambar 5. Pedoman penanganan pasien dengan masalah infertilitas
luteal madya atau sekitar 7 hari sebelum tanggal prakiraan menstruasi
Konseling merupakan hal yang penting dalam penanganan infertilitas. berikutnya. Apabila kadar progesteron < 10 ng/ml berarti kemungkinan
Tujuan utama konseling adalah untuk menyamakan persepsi dan harapan besar tidak terjadi ovulasi.
pasien terhadap keberhasilan penanganan infertilitas. Pada pasien yang telah diketahui terjadi gangguan ovulasi perlu dilakukan
pemeriksaan kadar FSH, estradiol dan prolaktin untuk mengetahui jenis

Bagaimana penanganan gangguan ovulasi ? INSEMINASI INTRA UTERIN (IUI)
Kapan harus dikerjakan?
Data Klinik Yasmin
“Sebanyak 251 pasien infertilitas di Klinik Yasmin menjalani prosedur

inseminasi intrauterin – data klinik Yasmin, 2012
Inseminasi intra uterin dapat dilakukan pada pasangan dengan masalah
infertilitas yang disebabkan oleh gangguan ovulasi, endometriosis, faktor
sperma atau idiopatik. Tindakan ini juga dapat dilakukan pada pasangan
dengan masalah gangguan ejakulasi atau hubungan seksual.
Data Klinik Yasmin
“42% pasangan yang menjalani inseminasi memiliki masalah infertilitas

karena faktor sperma. – data Klinik Yasmin, 2010-2012
Gambar 6.
Berapa angka keberhasilan inseminasi intrauterin?
Bagaimana meramalkan keberhasilan induksi ovulasi?
Angka keberhasilan inseminasi intrauterin pada infertilitas karena
Penelitian Klinik Yasmin tahun 2010 tentang diameter folikel dominan dan faktor sperma tidak menunjukkan perbedaan bermakna antara kelompok
kadar LH yang dapat meramalkan kejadian ovulasi pada siklus klomifen yang menjalani stimulasi ovarium dengan yang tidak. Sementara pada
sitrat (KS) mendapatkan titik potong diameter folikel dominan sebesar pasien dengan infertilitas idiopatik, kemungkinan kehamilan pada kelompok
dengan stimulasi ovarium meningkat sebesar 2 kali lipat.
Tabel 2. Data Klinik Yasmin: Diameter folikel dan kadar LH pada Data Klinik Yasmin
pasien yang mendapat klomifen sitrat dan yang tidak mendapat
klomifen sitrat (Data klinik Yasmin, 2010) “Tingkat kehamilan pasien yang menjalani inseminasi intrauterin di Klinik
Klomifen sitrat + Kontrol Yasmin adalah sebesar 12% ” – data klinik Yasmin, 2010-2012
mean SB mean SB Berdasarkan data Klinik Yasmin didapatkan bahwa penggunaan
Diameter folikel 24.43 3.87 17.62 3.45 rekombinan FSH (r-FSH) pada inseminasi intra uterin memberikan laju
dominan
kehamilan sebesar 18%.
Kadar LH 14.21 7.95 14.42 5.91
Tabel 2.

Tabel 3. Data Klinik Yasmin: Luaran inseminasi intra uterin dengan Bagaimana melakukan stimulasi ovarium terkendali (SOT) pada
menggunakan r-FSH FIv ?
Variabel Hamil (n=5) Tidak Hamil (n=22) 1. Langkah pertama adalah meramalkan cadangan ovarium dan respon
pasien terhadap stimulasi berdasarkan pemeriksaan kadar AMH dan
Umur 30.8 ± 3.7 31.73 ± 4.47
jumlah folikel antral basal (FAB). Anatomi kavum uteri dan endometrium
Total dosis r-FSH 400 (225 – 500) 450(20 –1200)
sebaiknya dinilai dengan menggunakan
Jumlah FAB 8.00 ± 3.46 7.76 ± 2.70
Tebal endoendometrium 10.5 ± 1.9 10.57 ± 2.85
Tabel 4. Data Klinik Yasmin: Perbandingan luaran FIV pada kadar
< 1.2 dan AMH ³ 1.2
FERTILISASI IN vITRO (FIv)
AMH < 1.2 Total
Mean N Mean N
Data Klinik Yasmin Jumlah oosit matur 4 452 9.38 2035 2487
Laju fertilisasi 64% 289 57% 1160 1449
“ 38% pasien infertilitas yang datang ke klinik Yasmin menjalani prosedur Laju pembentukan 0 0 29% 28 28
FIV“ – data Klinik Yasmin, 2010-2012 blastokista
Laju kehamilan 10% 11/115 24% 53/221 336
2. Stimulasi ovarium mulai dilakukan pada hari ke-2 siklus haid dengan
Data Klinik Yasmin
menghitung dosis inisial r-FSH berdasarkan rumus berikut:
“Diantara pasangan yang menjalani FIV di Klinik Yasmin, 30% mengalami
Rumus perhitungan dosis awal rFSH dalam
gangguan tuba dan pelvis, 8,6% mengalami gangguan ovulasi, 7% mengalami
hiperstimulasi ovarium terkontrol
gangguan cadangan ovarium, dan 19.1% tidak diketahui penyebabnya” –
Dosis inisial r-FSH = 147.4 + 1.95 (Umur) + 1.9 (FSH basal) – 3.97
data Klinik Yasmin, 2006-2012
(AMH serum)
Kapan FIv harus dikerjakan?
3. Pada hari ke-6 penyuntikan r-FSH dilakukan pemeriksaan USG untuk
Data Klinik Yasmin menilai ketebalan endometrium dan jumlah folikel. Target yang ingin
dicapai adalah:
“ 18% pasien infertilitas menjalani FIV di klinik Yasmin atas indikasi faktor a. Folikel berukuran minimal 10 mm
sperma. Sedangkan 31% dari seluruh pasangan infertilitas yang datang ke
Klinik Yasmin memiliki masalah sperma” – data Klinik Yasmin, 2006-2012 4. Apabila target tercapai dosis r-FSH dapat dilanjutkan. Bila target belum
tercapai dosis r-FSH dapat dinaikkan sebesar 75 IU

5. Pada hari ke-8 penyuntikan r-FSH, bila pasien merupakan perespon
buruk atau berumur > 35 tahun, dapat diberikan suplementasi
rekombinan LH (r-LH) mengikuti protokol antagonis sedangkan perespon buruk dianjurkan untuk
mengikuti protokol antagonis atau stimulasi minimal.
Tabel 5. Nilai ambang umur, kadar hormon FSH dan AMH dan
folikel antral basal sebagai peramal respons ovarium Tabel 6. Perbandingan luaran protokol antagonis dan protokol
panjang di Klinik Yasmin, Tahun 2006-2012
Nilai
No Variabel AUC p Protokol panjang Protokol antagonis
ambang
(%) (%)
Jml oosit matur 7.65 6.3
1 AMH 0.792 1.220 ng/ml 0.005 .789 .800
Laju fertilisasi 57% 58%
2 AFC 0.944 5 folikel 0.000 .800 .875 Jumlah embrio yang 2.49 2,42
3 FSH 0.849 8 mIU/ml 0.001 .774 .750 ditransfer
4 Umur 0.823 38.5 tahun 0.001 .846 .625 Laju Kehamilan 29.4% 33.9%
Tabel 6.
6. TabelPada hari ke-10 penyuntikan r-FSH dilakukan pemeriksaan USG
untuk menilai ketebalan endometrium dan jumlah folikel. Target yang Apakah terdapat perbedaan luaran pada penggunaan protokol
ingin dicapai adalah: panjang dan antagonis?
a. Folikel berukuran minimal 17 mm Protokol antagonis memberikan beberapa keunggulan dibandingkan
protokol panjang yaitu lama penyuntikan dan dosis total r-FSH yang
7. Bila target terpenuhi dilakukan penyuntikan hCG dengan dosis 5.000- lebih rendah. Beberapa penelitian yang telah dilakukan pada tahun
10.000 IU 2006 menunjukkan bahwa laju kehamilan pada siklus dengan protokol
8. 34-36 jam pasca penyuntikan hCG dapat dilakukan pengambilan sel antagonis lebih rendah. Data penelitian klinik Yasmin menunjukkan
telur (ovum pick up) protokol antagonis memiliki laju kehamilan siklus lebih tinggi dibandingkan
Bagaimana memilih protokol SOT pada FIv ? protokol panjang.
Perlukah suplementasi LH pada SOT ?
adalah menilai respon ovarium dan risiko sindrom hiperstimulasi. Pasien Analog GnRH pada FIV digunakan dengan tujuan untuk mencegah
terjadinya lonjakan LH prematur agar folikel memiliki waktu untuk
jumlah folikel antral basal di kedua ovarium lebih dari 5 buah. Sedangkan berkembang maksimal. Derajat supresi LH yang terjadi dalam stimulasi
ovarium sangat tergantung dari dosis dan teknik pemberian agonis maupun
antagonis GnRH. Supresi LH yang berlebihan pada program fertilisasi in
antral basal > 20. vitro (FIV) dapat mempengaruhi proses steroidogenesis dan kualitas oosit
sehingga menurunkan keberhasilan program FIV.

Saat ini suplementasi LH terutama diberikan pada kelompok perespon bu-
ruk, pasien berumur > 37 tahun, riwayat gagal FIV atau pasien yang memi-
liki ketebalan endometrium < 8 mm pada hari ke-8 stimulasi.
mg sejak hari transfer embrio sampai kehamilan 12 minggu memberikan
Tabel 7. Perbandingan luaran FIV pada siklus yang mendapat angka kehamilan 36% dibandingkan kelompok kontrol dengan angka
supplementasi LH dan yang tidak (Data Klinik Yasmin 2006-2012)
embrio juga dihubungkan dengan peningkatan placental growth factor (PlGF)
LH + LH - Total
sehingga memperbaiki proses plasentasi dan menurunkan risiko komplikasi
Mean N Mean N kehamilan seperti pre-eklampsia atau pertumbuhan janin terhambat.
Jumlah oosit matur 7.29 2580 6.51 1204 3784 Penelitian terbatas pada 25 pasien pasca transfer embrio di Klinik Yasmin
Laju fertilisasi(sel2pn+3pn/ 52% 1313 58% 701 2014
menunjukkan nilai PlGF yang bervariasi dengan rentang antara 9.5 – 16.6
jmloosit)
pg / ml pada usia kehamilan 4 – 5 minggu.
Laju pembentukan blastokista 45% 18 29% 59 77
(blastokista/embrio)
Laju kehamilan 23% 81/355 19% 36/189 544 Tabel 8. Perbandingan laju kehamilan pada siklus dengan pemberian
Adakah manfaat pemberian low molecular weight heparin Nilai p

(LMWH) pada FIv? mean n mean n
Keberhasilan implantasi pada FIV terutama dipengaruhi oleh faktor Laju kehamilan 36% 38 per 104 9% 3 per 32 0.000
embrio dan endometrium. Komunikasi antara embrio dan endometrium siklus siklus
selama proses implantasi sangat tergantung pada kualitas dan kesesuaian
fase antara keduanya. Kegagalan komunikasi akan berakibat pada kegagalan Bagaimana memilih embrio terbaik ?
implantasi dan tidak terjadinya kehamilan. Kondisi ini dapat terjadi sekalipun
pada embrio dengan morfologi yang baik atau bila endometrium bersifat berdasarkan konsensus penilaian yang telah disepakati (jumlah dan ukuran
sangat reseptif sehingga embrio yang tidak baik akan berimplantasi tetapi blastomer serta fragmentasi sitoplasma).
kemudian terjadi kematian mudigah / keguguran.
Salah satu faktor yang berperan penting pada implantasi adalah
bagaimana sinsitiotrofoblas menginvasi desidua endometrium. Studi in
vitro membuktikan peran heparin dalam memfasilitasi invasi trofoblas ke
desidua. Uji klinik terbatas pada pasien kegagalan FIV berulang dengan

Tabel 9. Kualitas embrio Tabel 10. Pedoman menentukan jumlah embrio yang akan ditransfer menurut
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 SART / ASRM tahun 2009
Embrio dengan Embrio dengan Embrio dengan Embrio dengan
Prognosis Usia
blastomer yang blastomer yang adanya 10-50% adanya fragmentasi
ukurannya bentuknya fragmentasi atau lebih dari 50%, atau <35 tahun 35-37 tahun 38-40 tahun 41-42 tahun
sama dan tidak tidak sama, dan dengan blastomer kehilangan blastomer Embrio fase pembelahan
ada fragmen fragmentasi yang tidak viable tapi masih terlihat Baik 1-2 2 3 5
kurang dari 10% satu blastomer
Lainnya 2 3 4 5
Blastokista
Embrio dengan morfologi yang baik akan menghasilkan angka Baik 1 2 2 3
kehamilan tinggi, walaupun ada juga embrio dengan morfologi kurang baik Lainnya 2 2 3 3
dapat menghasilkan kehamilan. Kenyataan ini membuktikan bahwa selain Tabel 11.
morfologi embrio terdapat faktor lain yang berpengaruh terhadap viabilitas
Tabel 11. Data Klinik Yasmin: Laju kehamilan berdasarkan jumlah
embrio pasca transfer. Studi menunjukkan bahwa parameter metabolomik embrio yang ditransfer, data Klinik Yasmin, 2010-2012
memiliki nilai ramal terhadap kemampuan embrio bertahan di dalam uterus.
Penelitian yang dilakukan terhadap 90 embrio di Klinik FIV Yasmin Jumlah embrio yang ditransfer
mendapatkan hubungan bermakna antara kadar treonin pada medium 1 2 >2
kultur dengan morfologi embrio pada hari ke-3. Hasil penelitian ini N Mean N Mean N Mean
Laju kehamilan 7 17.9% 27 17.2% 66 43%
juga menunjukkan embrio yang menjadi blastokista memiliki kadar asam
amino yang lebih rendah pada medium kultur – sesuai dengan hipotesis
“good embryo is the silent embryo”. Saat ini penelitian dilanjutkan untuk Bagaimana pemantauan pasca transfer embrio?
mendapatkan jenis asam amino yang mampu meramalkan terjadinya Pemeriksaan kadar hCG dan progesteron dilakukan 14 hari pasca
blastokista sehingga dapat digunakan untuk memilih embrio terbaik transfer embrio. Kadar progesteron yang dapat dipakai untuk meramalkan
terjadinya kehamilan adalah sebesar 28.1 ng / ml dengan kadar hCG
Berapa embrio yang sebaiknya ditransfer? sebesar 126 IU/L.
Panduan SART / ASRM tahun 2009 merekomendasikan bahwa
penentuan jumlah embrio yang ditransfer dilakukan berdasarkan kualitas
embrio dan umur pasien.

KASUS 1
Tabel 12. Data Klinik Yasmin: Pemeriksaan progesteron dan hCG
pada hari ke-14 pasca transfer embrio Perempuan, 31 tahun. Infertilitas primer 6 tahun 9 bulan. Riwayat.
keguguran 3 x à kuret tahun 2007 dan 2010. Riwayat haid tidak teratur.
Variabel Kehamilan Klinis Kehamilan Lanjut
Hamil Tidak Nilai P Hamil Tidak hamil Nilai P Tanggal Pemeriksaan Terapi
hamil /Kunjungan
(n=45) (n=39) (n=65) Kunjungan ke-2 Histeroskopi: mikropolip Doksisiklin 2x100 mg
(n=59) (16/6/2012) Prolaktin = 11 mg Asam folat 1x400 ug
P4 hari ke 84.57 ± 19.56 ± 0.001 96.67 ± 20.64 ± 0.002
14 paska 125.94 15.66 135.72 17.00
TE Kunjungan ke-3 ACA IgM, IgG, anti 2GP1 normal
(14/7/2012) Analisis sperma normal
hCG hari 600.23 ± 14.83 ± 0.001 705.97 ± 26.33 ± 0.001 Kunjungan ke-4 Kuretase. Hasil PA: sediaan
ke 14 605.122 22.77 617.67 46.97 (16/7/2012) sesuai dengan jaringan
paska TE
endometrium proliferatif
ireguler
Kunjungan ke-5 Kontrol pasca kuretase Periksa FSH, LH, E2,
Tabel 13. Tabel 13. Titik potong kadar progesteron dan hCG hari ke 14 (26/7/2012) AMH, prolaktin
pasca transfer embrio sebagai peramal kehamilan Kunjungan ke-6 Hasil pemeriksaan hormon r-FSH 1 x 50 IU
(19/9/2012) FSH : 4.1 Asam folat 1x400 ug
No Variabel AUC Nilai p Sensitivitas LH : 5.040
potong Prolaktin : 15.6
(%) (%) Estradiol 34
1 P4 0.798 28.1 ng/ 0.002 75.7 79.1 AMH : 6.6
ml Kunjungan ke-7 USG: tebal endometrium 4 mm r-FSH 1 x 50 IU
(27/9/2012) Diameter folikel 11 mm Pioglitazon 2 x 15 mg
2 hCG 0.988 126 IU/L 0.001 94.6 94
Kunjungan ke-8 USG: tebal endometrium 12 mm r-FSH 1 x 50 IU
(3/10/2012) Diameter folikel 17 mm rencana periksa E2 dan
LH
Kunjungan ke-9 E2: 887.6
(5/10/2012) LH: 28.9
Kunjungan ke-10 Inseminasi intrauterin (IIU) Didrogesteron 2x10 mg
(7/10/2012)
Kunjungan ke-11 Kontrol 19 hari pasca IUI Didrogesteron 2x10 mg
(27/10/2012) USG: kantung gestasi intrauterin Asam folat 1x400 ug
Dx: G4P0A3 hamil 4-5 hari
Kunjungan ke-12 hCG: 1085 Didrogesteron 3 x 10 mg
(2/11/2012) progesteron: 24.7
USG: kantung gestasi intrauterin,
yolk sac (+), fetal echo (+)

KASUS 2 2. Dosis inisial r-FSH untuk stimulasi ovarium pada FIV dipengaruhi oleh
umur, kadar AMH serum dan jumlah folikel antral basal
Perempuan, 30 tahun. Infertilitas primer 4 tahun. Riwayat. Riwayat haid
3. Indeks fragmentasi DNA sperma > 30% dapat menyebabkan infertilitas
tidak teratur sejak 2 bulan yang lalu. Uji P (+). AMH 5.7 , FSH 6.6, LH 6.4,
dan menurunkan keberhasilan FIV
E2 40, PRL 3.8. Hirsutisme +. HSG kedua tuba paten. Analisis sperma :
4. Siklus dengan klomifen sitrat menghasilkan folikel dominan berdiameter
normozoospermia.
lebih besar (± 24 mm) untuk menyebabkan lonjakan LH
5. Stimulasi ovarium dengan r-FSH meningkatkan keberhasilan inseminasi
Kunjungan Klinis Penanganan intrauterin
6. Protokol antagonis memberikan laju kehamilan yang lebih baik
Ke-1 Haid terakhir: 13/6/2011 Doksisiklin 2 x 100 mg dibandingkan protokol panjang
9/7/2011 Inlacin 1 x 100 mg 7.
Asam folat 1 x 0.4 mg
perlu dipertimbangkan
Ke-2 Masih belum haid Inlacin 1 x 100 mg
20/8/2011 Evaluasi USG: Asam folat 1 x 0.4 mg
Endometrium 5 mm, folikel kecil- DAFTAR BACAAN
kecil
1. Fritz MA, Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.
Ke-3 Haid terakhir: 16/9/2011 Inlacin 1 x 100 mg
17/9/2011 Asam folat 1 x 0.4 mg
8th
2.
Ke-4 Haid terakhir: Januari 2012 Noretisteron 2 x 5 mg 3.
22/3/2012 Evaluasi USG: Pioglitazon 2 x 15 mg
Endometrium tipis, folikel kecil- Asam folat 1 x 0.4 mg and problems. Int Cong Series. 2005;1279:3-5.
kecil 4. Macklon N, Stouffer R, Giudice L, Fauser B. The science behind 25
Ke-5 Haid terakhir: 1/7/2012 Asam folat 1 x 0.4 mg years of ovarian stimulation for in vitro fertilization. Endocr Rev.
11/8/2012 Evaluasi USG Pioglitazon 1 x 15 mg 2006;27:170-207.
Endometrium tipis, folikel kecil- Metformin 2 x 500 mg
kecil, uji kehamilan (-) 5.
response and pregnancy among infertile women undergoing ovulation
Ke-6 Terlambat haid Metformin 2 x 500 mg
3/10/2012 Janin tunggal hidup, CRL 3,1mm Asam folat 1 x 0.4 mg
induction and intrauterine insemination. Fertil Steril 2003;80:328– 335.
Korpus luteum 6. Esmail Z, Faramarzi M. Endometrial thickness and pregnancy outcome
after intrauterine insemination. Fertil Steril 2007; 188: 432-437.
7. Bohlmann, MK. Effects and effectiveness of heparin in assisted
TAKE HOME MESSAGE reproduction. J of Repro Imuno. 2011; 90:82-90.
1. Normogram AMH dapat digunakan untuk meramalkan cadangan 8. Henry J. Leese RGS. Embryo viability and metabolism: obeying the
ovarium perempuan sesuai dengan umurnya quiet rules. Human Reproduction. 2007;22:3047-50.
9. Houghton FD, Hawkhead JA, Humpherson PG, Hogg JE, Balen AH,

Rutherford AJ, et al. Non-invasive amino acid turnover predicts human
embryo developmental capacity. Hum Reprod. 2002 Apr;17(4):999-
1005.
MENOPAUSE
10. Barrenetxea G, Agirregoikoa JA, Jimenez MA, de Larruzea AL, Ganzabal
R. Muharam Natadisastra, Lady Margaretha

poor- responder women: a randomized controlled trial on the effect
of luteinizing hormone supplementation on in vitro fertilization cycles.
Fertil Steril. 2008; 89(3). 546-551.
Apakah yang dimaksud dengan menopause?

Menopause adalah masa terjadinya penghentian menstruasi permanen
setelah hilangnya aktivitas ovarium. Menopause berasal dari kata Yunani
men (bulan) dan pausis (berhenti). Tahun-tahun sebelum menopause yang
meliputi perubahan dari siklus-siklus ovulatorik normal ke penghentian
mens dikenal sebagai tahun-tahun transisi menopause, ditandai oleh
ketidakteraturan siklus-siklus menstruasi.
Klimakterium, mengindikasikan satu periode waktu di mana seorang
wanita lewat dari tahap reproduktif kehidupan ke transisi menopause dan
menopause hingga tahun-tahun pasca menopause. Klimakterik adalah kata
dalam bahasa Yunani untuk tangga.
Pada wanita rata-rata, percepatan penghabisan folikel dan penurunan
fertilitas dimulai pada usia 37-38 tahun, dan menopause mengikuti kira-
kira 13 tahun kemudian (usia rata-rata 51 tahun). Namun, pada penelitian-
penelitian epidemiologik, sekitar 10% wanita dari populasi umum
mengalami menopause pada usia 45 tahun, kemungkinan karena mereka
dilahirkan dengan kumpulan folikel ovarium yang lebih kecil dari normal
yang secara fungsional habis pada usia lebih dini. Menopause terjadi ketika
jumlah folikel yang tersisa turun di bawah ambang kritis, sekitar 1000, tanpa
memandang umur wanita yang bersangkutan.
22 B est Pra ctice s o n Impe ria l M en op au s e 23

Menopause: Transisi perimenopause
1 Menopause alami: Usia rata-rata awitan – 46
Usia awitan untuk 95% wanita – 39 hingga 51
DAN ATAU Durasi rata-rata – 5 tahun
b. Kadar FSH >40 mIU/ml dan E2<20 pg/ml (2x pemeriksaan) Durasi untuk 95% wanita – 2 hingga 8 tahun
2. Menopause prematur Berapa Usia Menopause?
Menyebutkan usia rata-rata menopause ternyata cukup sulit.
b. Kadar hormon sesuai dengan keadaan menopause. Berdasarkan penelitian-penelitian belah-lintang, median usia diperkirakan
Apakah yang dimaksud dengan transisi perimenopause? antara 50 dan 52 tahun. Penelitian-penelitian ini bergantung pada ingatan
Ketika wanita mencapai usia 40-an, anovulasi menjadi lebih menonjol, retrospektif dan penilaian subyektif individu-individu yang diwawancara.
dan sebelum anovulasi, panjang siklus menstruasi meningkat, dimulai 2 Hingga baru-baru ini, penelitian-penelitian dengan follow up longitudinal
hingga 8 tahun sebelum menopause. Pada sebuah penelitian longitudinal untuk mengamati wanita dan mencatat pengalaman-pengalaman mereka
di Australia, ketika panjang siklus melebihi 42 hari, menopause dapat ketika mereka melewati menopause telah dihambat oleh jumlah responden
diramalkan mengikuti dalam waktu 1 hingga 2 tahun. Periode siklus yang yang relatif sedikit
lebih panjang ini biasanya mendahului menopause, tanpa memandang usia
ketika mens berhenti, apakah menopausenya dini atau lambat. Durasi fase Data Klinik Yasmin
folikuler adalah penentu utama panjang siklus. Perubahan siklus menstruasi
“Rerata usia menopause (tahun) 48.97 ” - data PB-PERMI, 2001-2004
sebelum menopause ditandai oleh peningkatan kadar hormon penstimulasi
“Rerata usia menopause (tahun) 51,38 “ - data Klinik Yasmin, 2010-2012
folikel (FSH) dan penurunan kadar inhibin, namun dengan kadar hormon
luteinisasi (LH) yang normal dan kadar estradiol yang sedikit meninggi. Bagaimana proses terjadinya MENOPAUSE?
Tahun-tahun perimenopause adalah suatu periode waktu di mana kadar
FSH pasca menopause (lebih dari 20 IU/L) dapat dijumpai meskipun tetap hanya 7 juta saja oosit saja. Mulai usia 20 minggu sampai dengan saat
terjadi perdarahan menstruasi, sedangkan kadar LH masih tetap berada lahir terjadi pengurangan jumlah primordial folikel secara bermakna. Pada
dalam kisaran normal. Kadang-kadang, terjadi pembentukan dan fungsi ko- saat seorang anak wanita lahir, primordial folikel tinggal 500.000 sampai
rpus luteum, dan wanita perimenopause tidak aman dari resiko kehamilan 1.000.000 saja lagi, dan dalam perjalanan waktu akan terus berkurang
yang tak terencana dan tak terduga hingga dapat terbukti peningkatan ka- jumlahnya. Jumlah folikel yang masih tersedia sangat berbeda – beda
dar FSH (> 20 IU/L) maupun LH (> 30 IU/L). pada setiap wanita. Sebagian wanita pada usia 35 tahun masih memiliki
Durasi rata-rata transisi perimenopause adalah 5,0 tahun, dengan sebanyak 100.000 folikel, sedangkan wanita yang lain pada usia yang sama
kisaran 2 hingga 8 tahun. hanya memiliki 10.000 folikel saja. Penyebab berkurangnya jumlah folikel
adalah terletak pada folikel itu sendiri. Seperti sel-sel tubuh yang lain,
maka oosit juga dipengaruhi oleh stress biologik, seperti radikal bebas,

kerusakan permanen dari DNA, dan bertumpuknya bahan kimia yang
dihasilkan dari proses metabolisme tubuh. Karena oosit selalu mengalami
kendali mutu yang ketat, maka oosit yang telah mengalami kelainan akan
dikeluarkan melalui proses apoptosis (kematian sel yang terprogram). Bila makan, sehingga selama pemberian TSH banyak wanita mengeluh berat
jumlah primordial folikel mencapai jumlah yang kritis, akan terjadi gangguan badannya bertambah .
Keluhan Somatik yang dialami oleh wanita dengan gejala klimakterik

luteum, siklus haid anovulatorik, dan pada akhirnya terjadi oligomenorea.
antara lain: ( data PB PERMI 2001-2004)
Bila sudah tidak tersedia lagi folikel, artinya wanita tersebut telah memasuki
a. Nyeri sendi atau badan 77 %
usia pascamenopause. Setiap wanita yang masih mengalami haid, meskipun
b. Lesu, lemah 68,7%
sudah tidak teratur, ovariumnya masih memiliki lebih kurang 1000 folikel,
c. Vagina kering 56,9%
dan kemungkinan hamil selalu ada.
d. Dispareunia 46,9%
Apa yang dimaksud keluhan peri atau pasca menopause? e. Kulit keriput 60%
Keluhan peri atau pasca menopause adalah keluhan subjektif yang f. Berdebar-debar 44,4% ( data PB PERMI 2001-2004)
dialami oleh seorang wanita akibat adanya perubahan kadar hormon
estrogen yang dapat terjadi sebagai konsekuensi dari proses penuaan
Data Klinik Yasmin
sistem reproduksi atau akibat dipicu oleh suatu kondisi tertentu. Keluhan
tersebut dapat dibagi sebagai berikut : Keluhan Somatik yang dialami oleh wanita dengan gejala klimakterik
antara lain: ( data klinik yasmin 2009-2012)
1. Keluhan somatik
a. Nyeri sendi 8,3%
b. Lesu/ lemah 16,6 %
c. Berdebar-debar 12,5 %
d. Gemetar 4,16 %
wanita peri/pascamenopause sering mengeluh sakit pinggang, atau mengeluh
2. Keluhan vasomotor
nyeri daerah kemaluan, tulang dan otot. Nyeri tulang dan otot merupakan
keluhan yang paling sering dikeluhkan wanita usia peri/pascamenopause. Pendapat yang mengatakan, bahwa keluhan vasomotorik hanya terjadi pada
Pemberian TSH dapat menghilangkan keluhan tersebut. keadaan estrogen rendah sudah tidak tepat lagi. Pada peri/pascamenopause
Pemberian estrogen dan progesteron dapat memicu pengeluaran B sering dijumpai keluhan klimakterik, padahal pada fase ini kadar estrogen
cukup tinggi. Keluhan yang muncul berupa perasaan panas yang muncul
mudah terjadi obstipasi. Pada fase luteal, dimana kadar estrogen rendah, tiba-tiba, disertai keringat banyak. Keluhan tersebut pertama sekali muncul
maka wanita mudah terkena diare. Selain itu stres juga dapat menimbulkan pada malam hari, atau menjelang pagi, dan lambat laun juga akan dirasakan
pada siang hari. Penyebab terjadinya keluhan vasomotorik umumnya
terjadi pada saat kadar estrogen mulai menurun, dan penurunan ini tidak

sampai mencapai kadar yang rendah. Bahkan keluhan vasomotorik makin
kuat dirasakan, dengan semakin tingginya kadar estrogen darah. Dari sini
dapat disimpulkan, bahwa keluhan vasomotorik dapat terjadi baik pada
kadar estrogen rendah, normal, ataupun tinggi, sehingga pengukuran kadar
estrogen darah untuk menentukan perlu atau tidaknya pengobatan menjadi
tidak bermanfaat.
Pendapat yang mengatakan, bahwa terjadinya keluhan vasomotorik
ada kaitannya dengan tingginya kadar FSH dan LH, sudah tidak dapat
diterima lagi. Buktinya, penekanan sekresi gonadotropin dengan Gn-RH
analog ternyata tidak terpengaruh terhadap semburan panas.
Keluhan vasomotor yang dialami wanita pada gejala klimakterik data PB

PERMI 2001-2004
a. Keringat malam 50%
Data Klinik Yasmin
Keluhan vasomotor yang dialami wanita pada gejala klimakterik data

Klinik Yasmin 2009-2012
a. Keringat malam 8,3%

Keluhan psikis estrogen, epitel vagina akan menjadi tampak lebih merah karena terjadi
penipisan lapisan epitel vagina sehingga pembuluh kapiler-kapiler kecil
Penurunan sekresi steroid seks menyebabkan timbul perubahan psikis
yang ada dibawah lapisan epitel akan terlihat lebih jelas. Lalu, epitel vagina
yang berat dan perubahan fungsi kognitif. Kurangnya aliran darah ke otak
-
menyebabkan sulit berkonsentrasi dan mudah lupa. Akibat kekurangan
nya jumlah pembuluh kapiler. Penurunan pH urin menyebabkan perubahan
hormon estrogen timbul keluhan seperti mudah tersinggung, cepat marah
dan berasa tertekan. Skizofrenia pada usia lanjut biasanya tipe I, disebabkan
yang berbau dari vagina. Rugae juga menipis dan dinding vagina menjadi
oleh turunnya reseptor dopamine D2. Estrogen memicu pembentukan
lebih lembut, sehingga menyebabkan nyeri saat coitus.
enzim monoamin oksidase yang berperan pada metabolisme dopamin.
Estrogen memiliki efek terhadap kualitas tidur. Reseptor estrogen telah Gangguan disfungsi seksual yang dialami wanita pada gejala klimakterik
ditemukan di otak yang mengatur tidur. sebanyak 61,3%- data PB PERMI 2001-2004
Keluhan psikis yang dialami wanita pada gejala klimakterik data PB PERMI
2001-2004
a. Mood Swing 41,5 %
b. Depresi 17,8%
c. Sering lupa 59,9%
d. Sulit Konsentrasi 40,6%
Data Klinik Yasmin
Keluhan psikis yang dialami wanita pada gejala klimakterik data Klinik
Yasmin 2009-2012
a. Mood Swing 12,5%
b. Sulit konsentrasi 20,8%
Gangguan seksual dan libido menurun

Akibat kekurangan hormon estrogen, aliran darah ke vagina berkurang,
cairan vagina berkurang dan sel-sel epitel vagina menjadi tipis dan mudah
masalah seksual seperti vaginanya kering, perasaan terbakar, gatal dan sering
berbeda dengan wanita pada masa menopause. Dengan adanya penurunan

Gangguan Urogenital Kelainan kulit dan mulut
Munculnya inkontinensia urin terutama akibat proses penuaan. Kekurangan Estrogen mempengaruhi aktivitas metabolik sel-sel epidermis dan
estrogen sebenarnya hanya berperan terhadap timbulnya keluhan pada
sel uretra dan berkurangnya aliran darah ke jaringan. Epitel uretra dan dan meningkatkan penghancuran kolagen. Pada 5 tahun pertama terjadi
cystitis dapat menyebabkan penurunan kolagen kulit hingga 30 % dan pemberian estrogen terjadi
infeksi saluran kemih dengan gejala-gejala seperti frekuansi berkemih yang peningkatan kadar kolagen kulit. Kekurangan estrogen dapat menyebabkan
meningkat, urgency dan inkontinensia urin. Bagaimanapun juga wanita
lebih rentan terhadap infeksi saluran kemih karena adanya atrophic cystitis. pengurangan pengmbilan dan penyimpanan air yang pada akhirnya terjadi
dehidrasi kulit.
dengan gejala-gejala infeksi saluran kemih.
Gangguan kulit dan mulut yang dialami wanita pada gejala klimakterik -
Gangguan urogenital yang dialami wanita pada gejala klimakterik
data PB PERMI 2001-2004
sebanyak 39,8%- data PB PERMI 2001-2004
a. Keriput 60 %
Data Klinik Yasmin
Gangguan kulit dan mulut yang dialami wanita pada gejala klimakterik -
data Klinik Yasmin 2009-2012
a. Mulut Kering 4,16 %

Pengurangan densitas tulang
Pengurangan densitas tulang terjadi selama masa perimenopause.
Kebanyakan wanita mencapai peak bone density saat berusia 25-30 tahun.
Setelah itu densitas tulang akan berkurang sekitar 0,13% setiap tahun.
Selama masa perimenopause, penurunan densitas tulang terjadi sekitar
3% per tahun. Lalu densitas tulang turun perlahan-lahan sekitar 2% per
tahun. Penurunan densitas tulang itu tidak berhubungan dengan rasa sakit.
Penurunan densitas tulang dapat menyebabkan osteoporosis, suatu kondisi
yang meningkatkan resiko fraktur. Fraktur ini dapat menyebabkan rasa
sakit yang terus menerus dan dapat mempengaruhi kehidupan sehari-hari
juga dapat meningkatkan resiko kematian.
Data Klinik Yasmin
Gangguan nyeri lutut yang dialami wanita pada gejala klimakterik

sebanyak 8,3 %- data Klinik Yasmin 2009-2012
Bagaimanakah penatalaksanaan yang tepat mengenai

menopause?
Penatalaksanaan yang tepat mengenai menopause di Klinik Yasmin
mengacu pada konsensus dari PERMI (Perkumpulan Menopause Indonesia)
antara lain dengan penggunaan terapi sulih hormon (TSH).

KETERANGAN ALGORITMA
A. Keluhan peri atau pasca menopause adalah keluhan subjektif yang
dialami oleh seorang wanita akibat adanya perubahan kadar hormon
estrogen yang dapat terjadi sebagai konsekuensi dari proses penuaan
sistem reproduksi atau akibat dipicu oleh suatu kondisi tertentu.
B. Kontraindikasi absolut adalah suatu keadaan yang tidak memungkinkan
seorang wanita untuk menggunakan terapi sulih hormon (TSH), oleh
karena dapat menimbulkan efek yang dapat mengganggu kondisi
kesehatan wanita tersebut. Kontraindikasi absolut pemberian TSH
adalah sebagai berikut :
kanker endometrium
kanker payudara
gangguan fungsi hati berat
perdarahan pervaginam yang tidak jelas sebabnya
thromboemboli
farad
penyakit arteri coronaria, angina, miokard infark
meningioma
C. Sebelum memberikan TSH, maka pasien perlu mendapatkan informasi
yang jelas, lengkap dan benar terkait dengan penggunaan TSH. Hal
ini mengingat situasi yang berkembang belakangan ini terkait dengan
isu negatif terkait dengan penggunaan TSH. Setelah itu pasien perlu
memberikan persetujuannya setelah memahami apa yang telah
dijelaskan. Selanjutnya pasien perlu menjalani proses pengumpulan
pemeriksaan penunjang untuk memastikan kembali tidak ada kondisi

yang dapat mengganggu kesehatan si pasien saat menggunakan TSH.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah : pap smear, kadar

D. Apabila ditemukan adanya kontraindikasi relatif seperti migraine, obat lain yang mungkin saat itu juga sedang digunakan oleh pasien. Atau
epilepsi, faktor resiko kanker payudara, hyperplasia duktus atipikal mungkin dapat disebabkan oleh karena dosis yang belum sesuai. Untuk
pada payudara, mastoplasia, batu empedu, mioma uteri, endometriosis, itu perlu pertimbangan untuk meningkatkan dosis secara bertahap
maka pengobatan selama 1-3 bulan dapat diberikan namun harus dalam sambil memperhatikan kemungkinan munculnya efek samping
pengawasan ketat M. Apabila keluhan berkurang maka perlu dievaluasi pula kemungkinan
E. Jenis pemberian TSH amat ditentukan apakah pasien masih memiliki munculnya efek samping. Munculnya efek samping tentu merupakan
konsekuensi dari efek farmakologi obat yang dapat dipicu oleh berbagai
menggantikan hormon estrogen, maka efek hormon estrogen terhadap hal. Dalam hal ini tentu penyesuaian dosis perlu menjadi pertimbangan
endometrium perlu amat diperhatikan. Pemberian preparat progestin utama, meski beberapa kondisi yang dapat mempengaruhi metabolisme
untuk melindungi lapisan endometrium dari paparan estrogen jangka hormon dalam tubuh seperti fungsi hati maupun ginjal perlu pula
panjang tentu amat dibutuhkan mendapat perhatian
F. Seorang wanita yang telah menjalani tindakan histerektomi sebelumnya
untuk rejimen TSH-nya dapat diberikan hormon estrogen saja (terapi KASUS
estrogen).
G. Seorang wanita yang masih memiliki uterus apabila ingin menggunakan malam hari, jantung terasa berdebar, sering gemetaran. Menikah 41 tahun
TSH akan menggunakan hormon estrogen dan progestin. Meski yang lalu. Haid terakhir tahun 2002 , G0A0P5, P1: Pria usia 40 th, P2: Pria
demikian pasien perlu medeskripsikan apakah selama penggunaan TSH
ia masih ingin mendapatkan haid atau tidak. usia 36 tahun
H. Bagi seorang wanita yang masih ingin mendapatkan haid, maka
pemberian rejimen TSH harus diberikan secara sekuensial serta dibuat Tanggal/Kunjungan Keluhan dan Pemeriksaan Terapi
periode bebas pil. Kunjungan ke-1 Saran: Cek lab
(22/5/2012)
I. Bagi wanita yang tidak menginginkan haid, maka rejimen TSH yang
Kunjungan ke-2 Ca 125: 9,21 Climen 1x1
diberikan dapat diberikan secara kontinyu tanpa ada periode bebas pil (01/6/2012) FSH: 69,3
J. Pada awalnya pemberian TSH akan diberikan selama 1-3 bulan untuk Trigliserid: 69
Total Cholesterol:74
dilakukan pemantauan terhadap adanya potensi gangguan kesehatan HDL:83
terhadap wanita pengguna TSH. LDL:70
K. Evaluasi yang dilakukan dapat seperti pemeriksaan yang dilakukan Kunjungan ke-3 Badan gemetar, lemas, sakit kepala, cemas Angeliq 2x1
(14/7/2012)
sebelum pasien mendapatkan TSH. Selain itu perlu pula dievaluasi
Kunjungan ke-4 Femoston 1x1
terkait dengan efek pemberian TSH terhadap keluhan dan efek samping (04/08/2012)
L. Apabila keluhan tampaknya tidak berkurang, maka perlu Kunjungan ke-5 Semalam keluar darah seperti haid, saat Transamin 1x1
(14/8/2012) ini berkurang, pakai pembalut 2x/hari Hemobion 1x1
mempertimbangkan terkait dengan adanya kemungkinan gangguan USG: tebal endometrium 0,4 mm
penyerapan obat yang dapat dipicu oleh karena adanya interaksi dengan Kunjungan ke-6 Keluhan sudah berkurang Climen 1x1
(07/9/2012)

SINDROME OvARIUM
POLIKISTIK (SOPK)
Kaitan antara sindrom ovarium polikistik (SOPK)
dan lemak tubuh
Andon Hestiantoro, Putri Deva Karimah
Apakah yang dimaksud dengan SOPK ?

Sindrom ovarium polikistik merupakan kumpulan gejala dan tanda dari
kelainan hiperandrogen serta anovulasi yang diakibatkan oleh gangguan
sistem endokrin. Kelainan ini dijumpai pada sekitar 5-10 % perempuan
umur reproduksi tanpa disertai adanya penyakit primer pada kelenjar
(CRP), TNF-a dan reseptor TNF tipe 2 serta Interleukin 6 (IL-6). Pada
dan hal ini berhubungan dengan mekanisme terjadinya resistensi insulin.

Penumpukan lemak viseral memberikan efek parakrin dan endokrin berupa
Gejala dan manifestasi klinik termasuk tampilan biokimiawi yang
terjelaskan.
Alasan yang paling sering menjadi penyebab pasien dengan sindrom ini
datang ke dokter ialah adanya gangguan pada siklus menstruasi, infertilitas,
dan masalah obesitas serta kelainan lainnya seperti hirsutisme dan akne.
-
(4-6):
42 B est Pra ctice s o n Impe ria l 43

Bagaimanakan distribusi fenotip penderita SOPK ?
- Hiperandrogen (klinis atau laboratorium) Tabe1.
Ethnicity Author Total A+O+P A+O O+P A+P
Case (%) (%) (%) (%)
Taiwan Hsu 171 51.8 8.8 18.2 21.2
Korea Chae 166 52.4 13.9 31.3 2.4
Data Klinik Yasmin USA Shroff 258 58.1 14.3 14.3 13.2
USA 418 71.3 1.7 8.6 18.4
France Dewally 406 60.6 6.7 16.3 16.5
UK Barber 309 61.8 0 13.6 24.6
Italy Belosi 345 73.6 7.5 13.3 5.5
masalah obesitas (IMT > 25) Indonesia Sumapradja 105 30.5 20 44.8 4.8
Total 2178
Data Klinik Yasmin
ovulasi dan ovarium polikistik
Bagaimanakah kaitan SOPK dengan obesitas dan resistensi Insulin?
Gambar 1.
Data Klinik Yasmin
S
primer dan 10% mengalami infertilitas sekunder
Gambar.2.

Resistensi insulin berhubungan erat dengan obesitas perifer dan meningkatkan produksi androgen ovarium dan kelenjar adrenal. Sementara
obesitas sentral melalui pelepasan asam lemak bebas dari sel-sel adiposit (7). itu sitokin-sitokin yang dihasilkan akibat tingginya lemak viseral abdomen
Menurut penelitian yang dilakukan Dunaif dan kawan – kawan terjadi defek secara langsung juga dapat menyebabkan peningkatan produksi androgen
transduksi sinyal insulin pada tingkat reseptor yang bersifat diturunkan (7). melalui pengaruhnya terhadap kelenjar adrenal. (3)
Kondisi ini memicu kelenjar pankreas mensekresi hormon insulin berlebih Terdapat berbagai cara dalam menilai adanya resistensi insulin, salah
(hiperinsulinemia). Resistensi insulin dan hiperinsulinemia selanjutnya akan satunya adalah dengan cara menggunakan penghitungan Homeostatic Model
berhubungan positif dengan hiperandrogen. Assessment
Kadar insulin yang berlebih secara sinergis akan meningkatkan sekresi (mmol/l) dan insulin puasa (mIU/ml) dibagi dengan konstanta.(9, 10)
LH dan menurunkan produksi sex hormon binding globulin (SHBG) sehingga
menyebabkan peningkatan kadar androgen bebas. Kondisi hiperandrogen Data Klinik Yasmin
intra ovarium akan menghambat proses folikulogenesis (Lihat Gambar
Berdasarkan penelitian klinik Yasmin, didapatkan titik potong adanya
2). (8)
didapatkan
82.9%
0.629)
Bagaimanakah hubungan antara Leptin, NPY , sOB-R dan SOPK?

Leptin memiliki dua reseptor, yang diantaranya adalah bentuk
L
). Reseptor bentuk panjang
ditampilkan terutama di hipotalamus dan bertanggung jawab terhadap
kerja leptin sentral. Leptin beredar dalam bentuk bebas atau terikat pada
reseptor leptin yang terlarut (soluble leptin receptor) yang mempengaruhi
bioavaibilitas leptin bebas(11-13).
Gambar3.
Mekanisme kerja antara lemak dan hiperinsulinemia merupakan leptin. Resistensi leptin akan menyebabkan penurunan pengangkutan leptin
hubungan sebab akibat yang saling memberikan efek satu sama lain (Lihat ke cairan serebrospinal pada sawar darah otak. Hal ini akan membuat
Gambar 2.1.). Akumulasi lemak viseral abdomen akan menyebabkan hilangnya penekanan terhadap produksi NPY, sehingga terjadi peningkatan
penurunan adiponektin, peningkatan TNF- , interleukin 6, leptin dan kadar LH. Resistensi leptin juga mengakibatkan terjadinya resistensi insulin,
mediator-mediator lain yang menyebabkan perubahan struktur reseptor
insulin sehingga terjadi resistensi insulin. Keadaan hiperinsulinemia akan

Anamnesis
puasa dan kadar LH dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan Kelainan endokrinologi Riwayat Haid
Pemeriksaan awal apakah yang harus dilakukan ?
Penyakit sistemik Menars, Siklus, nyeri ,volume
Penegakan diagnosis bertujuan untuk memastikan permasalahan utama dan
Kelainan anatomi
menyingkirkan diagnosis lain. haid
Riwayat penyakit keluarga
Data Klinik Yasmin
Galaktorea Pernikahan
Kelainan endokrinologi Riwayat Haid
Virilisasi
Penyakit sistemik
Penggunaan Kontrasepsi
Menars, Siklus, nyeri ,volume
haid
Infertilitas
Kelainan anatomi
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat Keguguran
Oligomenorea / amenorea
Pernikahan
Didapatkan nilai titik potong kadar sOB-R sebesar £ 19.35 ng/ Terdapat 2
Galaktorea
Virilisasi
dari 3 temuan Pekerjaaan
Penggunaan Kontrasepsi
Riwayat Keguguran
dl klinis Infertilitas
berdasarkan Kriteria Pekerjaaan
Terdapat 2 dari 3 temuan klinis
Rotterdam
berdasarkan Kriteria Rotterdam
AUC ; 98.7% (p: 0.000)

Tekanan darah Resistensi Insulin
Indeks Massa Tubuh, Menyingkirkan penyebab Pemeriksaan USG
IMT 25-30 hiperandrogen lain melalui dilakukan pada kedua
(overweight), IMT pemeriksaan TSH (gangguan ovaria untuk menilai
>30 (obese) fungsi tiroid), prolaktin adanya ovarium
(hiperprolaktinemia),17- polikistik (10 atau lebih
peramal yang baik dalam mendeteksi adanya resistensi leptin, terutama Tanda resistensi
hidroksiprogesteron (hiperplasia folikel berdiameter 2-8
insulin atau
adrenal kongenital non klasik) mm) dan atau volume
hiperandrogen
ovarium 10 ml.
(jerawat, hirsutisme, Pemeriksaan gangguan metabolik :
Penilaian luas
akantosis nigrikans, Gula darah puasa (<110 mg/dL =
permukaan ovarium
alopesia) normal, 110-125 mg/dL
Pemeriksaan awal apakah yang harus dilakukan ? =terganggu, >126 mg/dL = DM
dibandingkan dengan
Tipe 2), dilanjutkan luas permukaan stroma
Penegakan diagnosis bertujuan untuk memastikan permasalahan utama “Indeks massa tubuh pasien SOPK Uji toleransi glukosa oral (<140
dan menyingkirkan diagnosis lain. Klinik Yasmin Kencana berkisar
antara 18.65- 35.16 kg/m2, dengan
mg/dL = normal, 140-199 =
terganggu, >200 mg/dL = DM
rata-rata 23.3 + 3.42, yang
Tipe 2)
termasuk ke dalam golongan
.” –
Kadar lipid dan kolesterol puasa
(kolesterol total, HDL, LDL,
trigliserida)
FSH, LH, Estradiol, AMH
Bagan.1. Pemeriksaan Umum

Apakah yang dimaksud dengan pemeriksaan AMH pada SOPK ?
SOPK ?
Data Klinik Yasmin
memiliki masalah dislipidemia, yang telah dijelaskan dalam teori hubungan
pemeriksaan Anti Mullerian Hormone (AMH).

lemak pada abdomen memberikan efek lipid pada darah dan gangguan
Kadar AMH serum merupakan parameter diagnostik dan prognostik
Berdasarkan penelitian klinik Yasmin dengan membandingkan pasien Data Klinik Yasmin
Total Kolesterol
3,04±2,74, p=0,000)
Prevalensi pasien dengan nilai total kolesterol < 200 lebih rendah pada
LDL
Apakah pentingnya Pemeriksaan IMT dan Lingkar Pinggang
pada pasien SOPK ?
Penumpukan lemak pada abdomen merupakan faktor yang dapat
menyebabkan hiperglisemik, resistensi insulin, dislipidemia, hipertensi dan
HDL
Data Klinik Yasmin

Trigeliserida
75%) menggambarkan prevalensi lebih tinggi dibandingkan dengan non-

Bagaimanakah nilai Resistensi Insulin pada SOPK ? Diagnosis banding apa sajakah yang perlu diperiksa untuk
menyingkirkan kemungkinan SOPK ?
Tabel 2. Data Klinik Yasmin: Resistensi insulin pada pasien obesitas

gangguan lain yang berakibat pada abnormalitas pelepasan gonadotropin,
dan tidak
Indeks massa tubuh
No Variabel
Lean (n=34)
1 FSH 5.75 ± 5.14 4.91 ± 1.20 pasien-pasien premenopause, dan dapat disertai :
2 LH 10.98 ± 6.40 8.92 ± 5.44 A. Lesi kelenjar adrenal, misalnya sindrom Cushing, hiperplasia adrenal
3 Insulin puasa 7.72 ± 1.29 12.94 ± 7.0 kongenital, dan tumor-tumor adrenal virilisasi.
4 Glukosa puasa 86.76 ± 6.02 94.86 ± 19.72 B.
5 Insulin 2 j pp 72.37 ± 5.65 127.03 ± 7.58
C. Lesi-lesi ovarium yang memproduksi jumlah yang berlebihan dari
6 Glukosa 2 j pp 99.90 ± 17.6 126.69 ± 4.59
7 Resistensi insulin (+) 8 ( 23.5%) 36 (61%) estrogen atau androgen, termasuk tumor-tumor sex-cord stromal,
tumor-tumor sel steroid dan beberapa lesi non neoplastik seperti
hiperplasia sel Leydig dan hipertekosis troma.
Data Klinik Yasmin D. Gangguan sekresi prolaktin.
resistensi insulin, 81,5% mengalami peningkatan rasio LH terhadap FSH.

Manajemen SOPK
juga mengalami peningkatan resistensi insulin. Tampak bahwa baik pada

pada remaja untuk meningkatkan percaya diri dengan cara mengurangi
jerawat,hirsutism mengontrol berat badan dan melancarkan haid. Selain itu
rasio LH terhadap FSH.
bertujuan juga untuk penanganan dan pencegahan jangka panjang terhadap
diabetes melitus, penyakit jantung, hiperplasia endometrium dan infertilitas.
FSH
Resistensi Insulin Rasio < 1 Jumlah
Resistensi (+) (81.5 %) 5 (19.5%) 27 (100%)
Resistensi (-) 10 (90.9%) 1 (9.1%) 11 (100%)
Jumlah 32 6 38

remaja untuk meningkatkan percaya diri dengan cara mengurangi jerawat,hirsutism
mengontrol berat badan dan melancarkan haid. Selain itu bertujuan juga untuk
penanganan dan pencegahan jangka panjang terhadap diabetesmelitus, penyakit
jantung, hiperplasia endometrium dan infertilitas.
Manajemen SOPK
Edukasi
Menjelaskan pentingnya perubahan gaya hidup untuk memperbaiki
Edukasi dan Perubahan Gaya Hidup gangguan hormonal yang terjadi dan efek jangka panjang yang dapat terjadi
Penurunan Berat Badan :
IMT > 25 kg/m2 penurunan 5%-10 % (Restriksi gunanya obat selama pemberian pengobatan.
kalori dan olahraga.
IMT 27-30 kg/m2 penguranagn kalori 300 – 500

Dikarenakan permasalahan yang dikeluhkan pada umur tersebut berbeda.
kal/hari (selama 6 bulan) menghasilkan penurunan
10%
Perubahan Gaya Hidup
IMT > 35 kg/m2 Pengurangan 500 – 1000 kal/ hari
menghasilkan penurunan 500-1000 gr/minggu. Penurunan berat badan
Olahraga, Min 30 min/3x perminggu ( Berenang, Lari,
Aerobik)
perubahan gaya hidup terutama pada pasien yang memiliki IMT lebih dari
pada 25 kg/m2. Berdasarkan penelitian, penurunan berat badan 5% - 10
Medikamentosa
% dengan diet restriksi kalori dan olahraga dapat mengurangi tingkat
androgen dan menormalkan kembali siklus haid. Manfaat lain adalah dapat
menurunkan sirkulasi insulin, testosteron dan LH. Ditemukan bahwa
Clomiphen Aromatase penurunan berat badan mempengaruhi peningkatan ovulasi, keberhasilan
Metformin Citrate Inhibitor
Gonadotropin
kehamilan, dan perbaikan fungsi ovarium jangka panjang.
(2 x 500 mg) (50-150 mg) (1 x 2.5 mg)
Medikamentosa
anovulasi
Pemberian pengobatan tergantung pada tujuan pasien. Beberapa pasien
Pendekatan Bedah
Program Bayi Tabung membutuhkan terapi untuk menormalkan haid, dimana yang lainnya
(IVF) (LOD) membutuhkan induksi ovulasi. Hiperinsulinemia memainkan peran dalam
sensitizer dapat
Bagan.3. Alur Manajemen SOPK
menggeser keseimbangan endokrin terhadap ovulasi dan kehamilan, baik
Bagan 2
penggunaan sendiri atau dalam kombinasi dengan modalitas pengobatan
lain.

Bagaimanakah efek pemberian insulin sensitizer pada pasien Bagaimanakah presentase penggunaan terapi kombinasi dengan
SOPK ? Clomifen Citrate ?
Combined agent(s) with CC (N=31) Percentage
Metformin 58.1
Tabel 4. Data Klinik Yasmin: Penggunaan Insulin Sensitizer (data
Klinik Yasmin Dexametason 22.6
No Dosis Pasien IMT 2 L a m a Haid teratur Hamil Estradiol 3.2

mg / hari (n) (kg/m ) pemakaian
(bulan) Metformin + Dexamethasone 3.2
Ya Tidak
1 DLBS3233 100 - 200 5 22.88 2 5 0 0 Metformin + Estradiol 6.5
2 Metformin 1000-1500 6 28.86 3 3 3 1 Dexamethasone + Estradiol 3.2
3 Pioglitazon 30 9 21.01 3 6 3 1 Metformin + Dexamethasone + Estradiol 3.2
4 Kombinasi 12 26.95 3 12 0 5
Data Klinik Yasmin
Tabel 5. Data Klinik Yasmin: Penggunaan Insulin Sensitizer (Data Klinik

Yasmin)
Clomifen Citrate dan Metformin. Kombinasi terapi ini memberikan
No Perubahan Pasien Lama Haid Hamil memberikan keberhasilan sekitar 58.1% dalam menstimulasi ovarium.
obat (n) Pemakaian Teratur
Ya Tidak MANAjEMEN INFERTILITAS
1 DLBS3233 ke 1 6 bulan 1 0 1
pioglitazon
2 Metformin ke 3 4 bulan 3 0 0 Induksi ovulasi pada pasien infertilitas dapat dilakukan bila haid sudah
pioglitazon teratur setelah pemberian insulin sensitizer namun pasien belum juga
3 Pioglitazon ke 1 7 bulan 1 0 1 hamil.
metformin
Pilihan pertama untuk induksi ovulasi adalah klomifen sitrat. Bila terjadi
4 Pioglitazon ke 3 6 bulan 3 0 1
inlacin resisten atau gagal klomifen sitrat maka pilihan selanjutnya adalah induksi
ovulasi dengan rekombinan FSH atau tindakan laparoskopi driling ovarium.
5 Pioglitazon 2 8 bulan 2 0 1
ke inlacin ke Fertilisasi in vitro (FIV) merupakan pilihan terakhir bila pilihan pertama
metformin (3-3-2) dan kedua gagal menghasilkan kehamilan
6 Metformin 2 11 bulan (10- 2 0 1
ke inlacin ke 3-1 , 3-1-4)
pioglitazon
The Thessaloniki ESHRE / ASRM. Fertil Steril, 2008 ; 89 : 505–22
The Thessaloniki ESHRE / ASRM. Hum Reprod, 2008 ; 23 : 462–47

KASUS 1
Pasien perempuan, Ny N umur 32 tahun mengeluh tidak dapat memiliki
anak selama 3 tahun 5 bulan, tahun 2010 mempunyai sejarah Blighted
ovum dan kuretase . Haid tidak teratur (sering terlambat), Nyeri haid
(kadang-kadang). Tidak menggunakan kontrasepsi, berhubungan intim 3x
dalam seminggu.
Tidak ada hirsutism

TSH : 2.9
BB : 67.5 Kg TB : 162 cm E2 : 37.13
GTT Puasa : 90 GDP : 86

W : 0.7 cm
Insulin Puasa : 6.4
IMT : 26 GTT 2 jam : 124
Analisis Sperma suami:

Normozoospermia
PENEGAKKAN DIAGNOSIS :
Berdasarkan konsensus kriteria Rotterdam tahun 2003, dalam penegakkan
Bagan 3.
2. Hiperandrogen ( klinis atau nilai laboratorium )
atau volume ovarium > 10 cc
Tanda yang ditemukan dalam kasus 1 adalah :

REFERENSI :
KUNJUNGAN PEMERIKSAAN PENANGANAN
Ke-1 Penegakan diagnosis Pemeriksaan

1. Silfen ME, Denburg MR, Manibo AM, Lobo RA, Jaffe R, Ferin M, et al. Early
29/9/11 BB: 67.5 , TB : 162 GDP, Prolaktin ,Insulin endocrine, metabolic, and sonographic characteristics of polycystic
USG :
adolescents. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(10):4682-8.

2. Blank SK, McCartney CR, Marshall JC. The origins and sequelae of
Ke-2 Menganalisa hasil Metformin 1 x 250 mg
29/9/2011 GDP : 86, Prl : 17.7 Ins NN : 6.4 Konsultasi gizi : IMT : 26 abnormal neuroendocrine function in polycystic ovary syndrome.
Ins PP : 124 Hum Reprod Update. 2006;12(4):351-61.
~ 23.5 kg . Diet 1250 Kcal
(TS,PL,CP), olahraga santai 3. Escobar-Morreale HF, San Millan JL. Abdominal adiposity and the
min 30 min, 3x seminggu. polycystic ovary syndrome. Trends Endocrinol Metab. 2007;18(7):266-
Penurunan berat badan
target 7.5 kg dalam 3 72.
bulan . 4. Rotterdam EA-SPcwg. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria
Ke-3 Kontrol berat badan dan keluhan. Diet penurunan berat and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome
18/10/201 IMT : 25.1 (obese tipe 1), BFM 36.7 badan dan olahraga
~ 24.2 kg. Metformin 1 x 250 mg
polycystic ovaries and polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin
Ke-4 HTA 14/10/11 , nyeri (-), lama ; 6 Metformin 2 x 500 mg
22/10/2011 hari Diet dan olahraga 6. Balen A. The pathophysiology of polycystic ovary syndrome: trying to
HSG : Tuba paten, Endometrium
normal
Gynaecol. 2004;18(5):685-706.
TSH : 2.9
7. Jacobs HS, Conway GS. Leptin, polycystic ovaries and polycystic ovary
Ke-5 Haid terakhir: 28/11/2011 Metformin 2 x 500 mg syndrome. Hum Reprod Update. 1999;5(2):166-71.
10/1/2011 BB : 61. 9 kg Folamil
8. Moran L, Norman RJ. Understanding and managing disturbances in
Keluhan mual (+), Test Pack (+)
USG : gestational sac (+), umur : 4 insulin metabolism and body weight in women with polycystic ovary
minggu 5 hari. UK 0.79 diameter
janin
9. Ascaso JF, Pardo S, Real JT, Lorente RI, Priego A, Carmena R. Diagnosing
insulin resistance by simple quantitative methods in subjects with
normal glucose metabolism. Diabetes Care. 2003;26(12):3320-5.
al. Thyroid-stimulating hormone is associated with insulin resistance

independently of body mass index and age in women with polycystic
ovary syndrome. Hum Reprod. 2009;24(11):2924-30.

11. Ge H, Huang L, Pourbahrami T, Li C. Generation of soluble leptin
receptor by ectodomain shedding of membrane-spanning receptors in
vitro and in vivo. J Biol Chem. 2002;277(48):45898-903.
ENDOMETRIOSIS
Hale J, et al. Evidence of free and bound leptin in human circulation.
Herbert Situmorang, Kresna Mutia
Studies in lean and obese subjects and during short-term fasting. J Clin
Invest. 1996;98(6):1277-82.
soluble receptor. J Biol Chem. 2001;276(9):6343-9.
receptor represents the main leptin binding activity in human blood.

Apa yang dimaksud dengan endometriosis?
Biochem Biophys Res Commun. 2001;283(4):982-8.
Endometriosis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan dijumpainya
15. Hahn S, Haselhorst U, Quadbeck B, Tan S, Kimmig R, Mann K, et al.
jaringan menyerupai endometrium di luar kavum uteri yang menyebabkan
Decreased soluble leptin receptor levels in women with polycystic
peradangan kronik di jaringan sekitarnya dengan segala dampaknya
ovary syndrome. Eur J Endocrinol. 2006;154(2):287-94.
Apa keluhan yang umumnya dialami oleh pasien-pasien
endometriosis?
Dua keluhan tersering pasien endometriosis ialah nyeri dan infertilitas.
Tabel 1. Keluhan pasien endometriosis di RSCM
Keluhan Persentase (%)

Nyeri panggul 82,5
Dismenorea 81
Infertilitas 33,7
Low back pain 32,5
Dispareunia 20,9
Konstipasi 13,9
Disuria 6,9
Dischezia 4,6
Diare 2,3
62 B est Pra ctice s o n Impe ria l E n d om et r ios is 63

Bagaimana mekanisme nyeri pada Endometriosis dan peningkatan stress oksidatif
pengaruhnya terhadap infertilitas? perubahan fungsi imun
Terdapat banyak teori yang mencoba menjelaskan mengenai perubahan lingkungan hormonal di dalam folikel dan di peritoneum
penurunan reseptivitas endometrium
teori regurgitasi menstruasi. Menurut teori ini, jaringan endometrium pada
darah haid berbalik melalui tuba dan melekat pada rongga peritoneum, Keseluruhan perubahan ini akan menyebabkan penurunan kualitas
membentuk vaskularisasi dan menginvasi struktur di sekitarnya. Jaringan oosit, terganggunya proses fertilisasi, dan implantasi
menyebabkan proses peradangan pada daerah tersebut dan menginduksi

Data Klinik Yasmin
rangsang nyeri.
Jaringan endometrium ektopik tersebut mensekresikan estradiol Prevalensi endometriosis diperkirakan mencapai 10% di antara
wanita usia reproduksi. Berdasarkan data pasien yang berkunjung ke
makrofag seperti monocyte chemotactic protein 1 (MCP1), peptida klinik yasmin dari tahun 2006 hingga 2010, infertilitas yang murni
neurotropik seperti nerve growth factor (NGF), enzim-enzim pembentuk disebabkan karena endometriosis mencapai 10,8%
jaringan yaitu matrix metalloproteinase dan tissue inhibitors of MMP (TIMP)
Tingkat nyeri haid pada endometriosis dengan visual analog scale
serta zat-zat pembentuk pembuluh darah seperti vascular endothelial
(VAB)
growth factor (VEGF) dan interleukin-8. Lesi yang sudah melekat tersebut
Berat (nilai 7-10) : 43,4%
juga melepaskan haptoglobin yang berperan dalam mencegah penempelan
Sedang (nilai 4-6) : 36,7%
makrofag dan menurunkan fungsi fagositosis agar lesi yang sudah terbentuk
Ringan (1-3) : 20%
ini tidak tereliminasi.
Jaringan endometrium ektopik dan juga makrofag yang teraktivasi
Data Klinik Yasmin
interleukin-8, interleukin-6 dan tumor necrosis factor –alpha (TNF-alpha). Tingkat keberhasilan kehamilan pada pasien endometriosis setelah
Estradiol lokal dan juga sistemik merangsang PGE2 yang akan mengaktivasi menjalankan prosedur IVF sebesar 5,9%
serat saraf, meningkatkan invasi neuron dengan merangsang pengeluaran
NGF dan neurotropin lainnya serta memicu penyebaran reseptor nyeri di
menghambat apoptosis neuron.

Mekanisme timbulnya infertilitas akibat endometriosis amat bervariasi
dan masih banyak diperdebatkan. Namun demikian berbagai teori yang
dapat menjelaskan hal ini antara lain:
abnormalitas folikulogensis

Data Klinik Yasmin Data Klinik Yasmin
Endometriosis dapat menurunkan kualitas oosit yang terutama

Selain pemeriksaan
Selain pemeriksaan melalui pemeriksaan
melalui pemeriksaan langsunglangsung
ke dalamke dalam
panggulpanggul
melaluimelalui
laparoskopi,
berdampak pada gambaran zona pelusida serta menentukan keberhasilan laparoskopi, pemeriksaan serabut saraf tipe C dari darah haid
pemeriksaan serabut saraf tipe C dari darah haid yang didapatkan dari bekas yang didapatkan
pembalut juga
IVF (p = 0,041) Zona pelusida yang tebal dari oosit pasien endometriosis dari bekas
dapat digunakan pembalut
sebagai juga dapat
alternatif digunakan
metode sebagai
diagnostik alternatif metode
endometriosis yang diagnostik
lebih non invasif,
sebesar 42,8% (6 dari 14 pasien) menyebabkan rendahnya laju fertilisasi praktis, nyaman dan lebih efisien.
yang terjadi. Data dariData dariYasmin

klinik klinik Yasmin
tahun tahun 2010-2011,
2010-2011, serabut
serabut saraftipe
saraf tipeCC tidak
tidak bermielin
bermielin dapat
ditemukandapat
padaditemukan
jaringan pada jaringan
endometrium endometrium
yang yang
luruh luruh
pada pada
darahdarah haidhaid
Selain pemeriksaan melalui pemeriksaan langsung ke dalam panggul melalui laparoskopi,
wanita dengan
wanita
Selain
denganmelalui pemeriksaan
endometriosis melalui
serabutmelalui pemeriksaan
pewarnaan langsung ke didapatkan
dalam panggul
imunhistokimia melalui
daridengan laparoskopi,
antibodi
endometriosis pewarnaan
pemeriksaan
pemeriksaan serabut
imunhistokimia
saraf tipe C dari darah
sarafalternatif
tipe C dari
dengan
haid yang
darahdiagnostik
antibodi
haid yangendometriosis
PGP9.5
bekas pembalut
didapatkan dariyang
bekas
dengan
pembalut
juga angka
juga
dapat digunakan sebagai metode lebih non invasif,
keberhasilan kehamilan melalui prosedur IVF pada pasien dengan keakuratanPGP9.5
mencapai
dengan95,6%
praktis, angka
dapat digunakan keakuratan
nyaman dan lebih efisien.mencapai 95,6%
sebagai alternatif metode diagnostik endometriosis yang lebih non invasif,
praktis, nyaman dan lebih efisien.
Data dari klinik Yasmin tahun 2010-2011, serabut saraf tipe C tidak bermielin dapat
endometriosis secara bermakna lebih buruk dibandingkan dengan Data dari klinik
ditemukan pada Yasmin
jaringan tahun 2010-2011,yang
endometrium serabut
luruhsaraf
padatipe C tidak
darah haid bermielin dapat
wanita dengan
Pemeriksaan
ditemukan
endometriosispada jaringan
melalui endometrium
pewarnaan yang luruh
imunhistokimia dengan Jumlah
padaantibodi
darah PGP9.5
haid wanita
dengandengan
angka
kontrol, yaitu sebesar 42% dengan nilai p = 0,022. Angka kehamilan juga serabutendometriosis
saraf mencapai
keakuratan melalui95,6%
pewarnaan imunhistokimia dengan antibodi PGP9.5 dengan angka
keakuratan mencapai 95,6%
hanya mencapai 7% pada pasien endometriosis yang menjalani IVF. Selain N % N % N %
Pemeriksaan Jumlah
itu, telah diketahui pula bahwa endometriosis mengurangi keberhasilan Pemeriksaan
serabut saraf Jumlah
ositif 23saraf
serabut 76,7N %
1 N
3,3 % 24
N %
80
IVF sebanyak 0,23 kali lipat Negatif 1 3,3 N %5 N 16,7% 6N % 20
Jumlah ositif 23 76,7 1 3,3 24 80
ositif 24
Negatif
80 23
1 3,3
6
76,7 15 20 3,3
16,7
30
24
6 80 100
20
Negatif
Jumlah 124 3,3
80 56 16,7
20 630 20
100
Apa pemeriksaan dasar untuk menegakkan diagnosis Positif
Jumlah
22 73,3
24 80
1
6
3,3
20
23
30 100
76,7
Positif 22 73,3 1 3,3 23 76,7
endometriosis? Negatif 2
Positif
Negatif 6,7 22
2 6,75
73,3 15 16,73,3
16,7 723
7 23,323,3
76,7
Negatif 224 6,7 56 16,7 7 23,3
Jumlah 24
Jumlah
Jumlah
80 24 806
80 6
20 20
20 30
30
30
100100
100
Semua pasien yang mengalami nyeri haid, nyeri panggul, dan infertilitas
sebaiknya ditelusuri apakah memiliki endometriosis atau tidak. Penelusuran A B
ini termasuk anamnesis yang lengkap, pemeriksaan panggul yang teliti,
serta pemeriksaan pencitraan panggul dan laboratorium yang mendukung.
Hingga saat ini belum ditemukan metode diagnosis akurat selain melihat
langsung ke dalam panggul dan memastikannya dengan pemeriksaan
patologi anatomi. Namun demikian endometriosis juga dapat ditegakkan C D
dengan hilangnya nyeri panggul saat diberikan obat-obatan yang (untuk
sementara) menghentikan haid. Banyak penelitian terus dilakukan untuk
mendapatkan metode diagnostik endometriosis yang lebih nyaman untuk
pasien (tidak invasif, terjangkau).
A : Biposi jaringan endometroim tanpa serabut saraf myelin C
B: Jaringan endometrium dari darah
A : Biposi jaringan endometroim
A
haid
tanpa tanpa
serabut serabut
saraf myelin C saraf myelin C
B: :Jaringan
Biposi jaringan endometroim
endometrium tanpa
dari darah serabut
haid saraf myelin
tanpa serabut sarafCmyelin C
C: Biopsi jaringan
B: Biopsi endometrium
C: Jaringan endometrium
jaringan dengan
dari darah
endometrium serabut
haidserabut
dengan tanpa serabut saraf C myelin
saraf myelin
saraf myelin C C
C: Biopsi jaringan endometrium dengan serabut saraf myelin C
D: Jaringan endometrium
D: Jaringan endometrium dari darah
dari haid
darah haid dengan
dengan serabutserabut
saraf myelinsaraf
D: Jaringan endometrium dari darah haid dengan serabut saraf myelin C
C myelin C
66 B est Pra ctice s o n Impe ria l A : Biposi jaringan endometroim tanpa serabut saraf myelinECn d om et r ios is
B: Jaringan endometrium dari darah haid tanpa serabut saraf myelin C
67
C: Biopsi jaringan endometrium dengan serabut saraf myelin C
Bagaimana tampilan endometriosis di dalam panggul?
Saat dilakukan eksplorasi panggul sewaktu operasi, kita dapat melihat jaringan peritoneum hingga lebih dari kedalaman 5 mm atau lesi yang
berbagai macam bentuk endometriosis. Para ahli pada umumnya membagi melibatkan organ-organ retroperitoneum. Lesi endometriosis dalam ini
endometriosis menjadi tiga jenis, yakni endometriosis permukaan (sering
juga disebut endometriosis peritoneal), endometrioma ovarii, dan
endometriosis lesi dalam (deep endometriosis). Anamnesis, pemeriksaan jaringan otot polos di sekitarnya. Daerah yang sering didapati lesi ini adalah
di serosa-muskularis rectum dan kolon sigmoid, culdesac, mukosa vagina,
berbagai bentuk endometriosis ini. Selain ketiga bentuk di atas, adenomiosis ligamentum sakouterina, hingga septum rektovaginal.
dan endometriosis di luar panggul juga termasuk dalam kelompok penyakit
Bagaimana tatalaksana pasien endometriosis?
endometriosis.
Tatalaksana pasien endometriosis sangat individual. Tujuan utama
Endometriosis permukaan juga tampil dalam berbagai bentuk dan
tatalaksana endometriosis adalah menghilangkan keluhan (terutama nyeri),
warna, sangat berhubungan dengan proses perjalanan penyakit ini. Pada
mempertahankan atau meningkatkan fungsi fertilitas serta mencegah
fase akut lesi endometriosis akan berwarna kemerahan, bahkan dapat
kekambuhan penyakit. Karena sifat penyakitnya yang kronik dan besar
ditemukan berdarah, sesuai dengan peradangan akut lapisan peritoneum.
kemungkinan terjadinya rekurensi, maka diperlukan perencanaan
Selanjutnya tubuh akan bereaksi dan berusaha untuk mengatasi proses
tatalaksana jangka panjang pada pasien endometriosis.
peradangan yang ada dengan melingkupi lesi tersebut dengan jaringan
baru. Darah yang diproduksi akan dimakan oleh makrofag (hemosiderofag) Pilihan terapi pada endometriosis mempertimbangkan hal-hal berikut:
sehingga akan timbul warna kehitaman pada jaringan tersebut. Pada fase ini umur pasien
dimulai pula proses adhesi atau perlengketan dengan jaringan sekitarnya keluhan pasien
yang sesungguhnya adalah suatu upaya penyembuhan. Pada fase akhir akan ada infertilitas atau tidak
lama infertilitas
jenis dan perkiraan beratnya endometriosis: peritoneal, endometriomas,
deep endometriosis?
perkembangan masing-masing lesi meski pada satu orang tidaklah sama. Pilihan tatalaksana endometriosis pada dasaranya ada dua jenis, yakni
Selain permukaan peritoneum panggul, endometriosis juga dapat mengenai medikamentosa dan pembedahan.
permukaan organ lain seperti usus, ovarium, omentum, dan diafragma.
Kista endometriosis adalah bentuk lain endometriosis yang terdapat Pada pasien yang mengalami nyeri panggul dan dicurigai mengalami
pada ovarium. Isi kista adalah cairan berwarna kecoklatan, sebagian besar endometriosis, perlu selalu dipikirkan kemungkinan terdapatnya lesi deep
terdiri atas darah yang terperangkap dalam kapsul kista. Kapsul inilah yang endometriosis. Hal ini berkaitan dengan perlunya pemahaman menyeluruh
merupakan lesi endometriosis sebenarnya dan menghasilkan darah akibat tentang lokasi dan kedalaman lesi endometriosis. Adanya keluhan dischezia
aktifnya sel endometrium sesuai siklus haid wanita tersebut. dan deep dyspareunia merupakan faktor risiko terdapatnya endometriosis
lesi dalam. Pada pemeriksaan panggul inspeksi daerah forniks posterior

menggunakan dua spekulum terpisah wajib dikerjakan untuk melihat Alur
AlurPenanganan
Penanganannyeri pelvik
nyeri tanpatanpa
pelvik tanda kista
tanda endometriosis atau
kista endometriosis
endometriosis lesi dalam
endometriosis lesi dalam di fornix posterior. Pemeriksaan bimanual atau endometriosis lesi dalam
rektovaginal wajib dikerjakan dengan konsentrasi pada daerah septum
rektovaginal dan ligamentum sakrouterina. Nodul endometriosis lesi dalam
mencari lesi di daerah muskularis rectum anterior dan daerah ligamentum

sakrouterina. Selain itu keterlibatan ureter dapat dilihat dengan melakukan
lesi deep endometriosis secara lebih detil.

Alur Penanganan
Alur Penanganan Nyeri
Nyeri Pelvik
Pelvik dankecurigaan
dan kecurigaan endometriosis
endometriosis
Alur Penanganan nyerinyeri

Alur Penanganan pelvik yang
pelvik disertai
yang kista
disertai endometriosis
kista endometriosis
Alur Penanganan nyeri pelvik yang disertai kista endometriosis

Alur Penanganan nyeri pelvik yang disertai
Alur Penanganan nyeri pelvik yang disertai kecurigaan TAKE HOME MESSAGE
kecurigaan
endometriosis endometriosis lesi dalam
lesi dalam
Keluhan tersering pasien endometriosis ialah nyeri dan infertilitas
nyeri yang terjadi pada endometriosis timbul akibat proses infalamasi
serta pembentukan reseptor nyeri di sekitar lesi yang terbentuk.
Sedangkan infertilitas akibat endometriosis disebabkan oleh penurunan
endometrium.
Pemeriksaan dasar dalam penegakkan diagnosis endometriosis
memerlukan anamnesis yang lengkap, pemeriksaan panggul yang teliti,
serta pemeriksaan pencitraan panggul yang sesuai.
Endometriosis dibagi menjadi endometriosis permukaan, ovarii dan
endometriosis lesi dalam.
Endometriosis permukaan diawali dengan lesi kemerahan yang akan
menjadi kehitaman akibat peradangan, kemudian terjadi perlengketan
dengan jaringan sekitar yang berakhir pada pembentukan jaringan
Dischezia dan deep dyspareunia merupakan faktor risiko terdapatnya

endometriosis lesi dalam
Tujuan utama tatalaksana pasien adalah menghilangkan keluhan,
terutama nyeri, mempertahankan fungsi fertilitas dan mencegah
kekambuhan penyakit
REFERENSI
1.
endometriosis. Fertility and sterility. 2012. Epub 2012/07/24.
2. Giudice, LC. Endometriosis. N. Eng J Med 2010; 362:2391

3. Gupta S, Goldberg JM, Aziz N, Goldberg E, Krajcir N, Agarwal A.
KEGUGURAN
Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility. Fertility
and sterility. 2008;90(2):247-57.
BERULANG
4. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis,
and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different
Kanadi Sumapraja, Zeissa Rectifa
entities. Fertility and sterility. 1997;68(4):585-96.
5. Soares SR, Martinez-Varea A, Hidalgo-Mora JJ, Pellicer A. Pharmacologic
therapies in endometriosis: a systematic review. Fertility and sterility.
2012;98(3):529-55. Epub 2012/09/04.
Apakah yang dimaksud dengan keguguran berulang?

Keguguran berulang (recurrent miscarriage) adalah kejadian keguguran
paling tidak sebanyak dua kali atau lebih berturut-turut pada usia kehamilan
kurang dari 20 minggu dan/atau berat janin kurang dari 500 gram (HIFERI ).
Data Klinik Yasmin
“Rerata usia pasien yang datang ke klinik Yasmin dengan keluhan

keguguran berulang adalah 33.2 tahun” – data klinik Yasmin, 2010-2012
Tersedianya teknologi yang memungkinkan untuk mendeteksi kehamilan

seperti pemeriksaan hormon human chorionic gonadotrophin (hCG) dan
keguguran. Masa 8 minggu pertama kehamilan dikategorikan sebagai masa

embrionik, di mana saat itu sedang berlangsung proses organogenesis.
Sementara lewat dari usia kehamilan 8 minggu disebut sebagai masa janin
(fetus) yang ditandai dengan pertumbuhan (growth) dari janin.
jenis keguguran berulangnya saja, namun juga bermanfaat untuk memikirkan
74 B est Pra ctice s o n Impe ria l Keg u g u r a n B er u la n g 75

kemungkinan-kemungkinan faktor risiko yang berperan pada kasus Tabel 2. Data Klinik Yasmin: Kejadian keguguran berulang
keguguran berulang (tabel 1). berdasarkan usia kehamilan dikaitkan dengan kemungkinan
penyebab dan investigasi
jenis keguguran Kondisi yang Investigasi
mungkin
berhubungan
evaluasi kadar hCG Keguguran preembrionik dan Kariotip abnormal Pemeriksaan kariotip
jenis Usia Aktivitas Temuan Kadar beta embrionik Kelainan hormon Pemeriksaan hormon
kegagalan kehamilan denyut hCG Kelainan endometrium Pengambilan sample
(kisaran jantung Kelainan imunologis endometrium
dalam janin ACA dan LA
minggu) Keguguran janin Antiphospholipid ACA dan LA
Syndrome (APS) Pemeriksaan
Kegagalan <6 (0-6) Tidak pernah Kehamilan tidak Rendah
hemostasis dan skrining
biokimiawi / kemudian
preembrionik menurun
(biochemical Keguguran trimester kedua Kelainan anatomi Histeroskopi, USG
loss) Kelemahan serviks USG
Kegagalan 6-8 (4-10) Tidak pernah Kantung kehamilan Awalnya

kehamilan dini yang kosong atau meningkat Berdasarkan urutan kejadiannya, kejadian keguguran berulang dapat
/ embrionik kantung kehamilan kemudian dibagi menjadi :
(early dengan struktur menurun
pregnancy loss) yang minimal tanpa 1. Kejadian keguguran primer, di mana terdapat kejadian keguguran
aktivitas denyut sebanyak 2 kali atau lebih secara berturut-turut.
jantung janin
2. Kejadian keguguran sekunder, di mana terdapat kejadian keguguran
sebanyak 2 kali atau lebih secara berturut-turut, setelah sebelumnya
Kegagalan 8-20 mgg Hilang Tampak CRL dan Meningkat terdapat kehamilan yang berlangsung lebih dari usia kehamilan 20
kehamilan tampak aktivitas kemudian
lanjut (late denyut jantung menetap atau
minggu (yang dapat berakhir dengan kelahiran hidup atau mati).
pregnancy loss) sebelumnya menurun 3. Kejadian keguguran tersier, di mana terdapat kejadian keguguran
/ keguguran
sebelumnya yang diikuti dengan kehamilan yang berlangsung lebih dari
janin
usia kehamilan 20 minggu dan selanjutnya diikuti lagi dengan kejadian
Jenis investigasi yang ditujukan untuk mencari faktor risiko yang keguguran sebanyak 2 kali atau lebih secara berturut-turut.
berhubungan dengan kejadian keguguran berulang perlu dipertimbangkan
Data Klinik Yasmin
kegugurannya (Tabel 2).
“Dari data pasien Yasmin Kencana, didapatkan kejadian keguguran primer
sebanyak 90,9% dan keguguran sekunder sebanyak 9,09%” (Tahun 2010-
2012)
rerata lama infertilitas pada pasien Yasmin Kencana tahun 2006-2012
adalah 7 tahun” – data klinik Yasmin, 2006-2012

Pembagian berdasarkan urutan kejadian keguguran ini lebih diarahkan jantung janin ? Apakah pernah ditemukan perdarahan subkorionik ?
untuk menentukan prognosis secara menyeluruh. Penderita yang mengalami Gejala yang menyertai saat terjadinya keguguran. Perlu ditanyakan :
kejadian keguguran sekunder umumnya akan memiliki prognosis yang lebih apakah pasien mengalami perdarahan ? Apakah mengalami mulas-mulas?
baik dibandingkan dengan penderita keguguran primer atau tersier. Tindakan yang dilakukan oleh dokter saat mendapatkan kejadian
keguguran. Apakah ada upaya untuk mempertahankan kehamilan ?
Bagaimana alur pemeriksaan keguguran berulang?
Sekiranya kehamilan tersebut akan diakhiri, metode apa yang digunakan
oleh dokter ? Apakah ada komplikasi pasca tindakan pengakhiran
kehamilan ?
Riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat tindakan
pembedahan, penggunaan obat-obatan atau pengobatan tradisional,
gaya hidup, serta adanya masalah psiko-sosial
Riwayat obstetrik sebelumnya terkait dengan riwayat kehamilan
sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik
Anamnesis pemeriksaan ginekologi yang ditujukan untuk melakukan penilaian pada

Usia kehamilan berapa pasien mengalami kejadian keguguran. alat genitalia (vagina, serviks, uterus) yang diperkirakan dapat berperan
o
Perlu diketahui penentuan usia kehamilan berdasarkan haid terakhir, dalam kasus keguguran berulang. Perlu diperhatikan pada saat melakukan
dengan mempertimbangkan pola siklus haid 3 bulan terakhir. tindakan inspekulo apakah terdapat tanda-tanda radang pada daerah vagina
o
Terutama pada kejadian keguguran pada usia kehamilan yang sangat dan serviks. Selanjutnya pada pemeriksaan dalam perlu diperhatikan apakah
terdapat tumor pada alat genitalia yang berpotensi untuk menimbulkan
hormon hCG untuk memastikan adanya kehamilan. Perlu dicatat distorsi secara anatomik.
kadarnya apabila pasien pernah menjalani pemeriksaan hormon
Pemeriksaan penunjang USG
hCG secara kuantitatif.
Apakah pasien pernah dilakukan pemeriksaan USG. Apabila pernah, Pemeriksaan USG pada genitalia interna ditujukan untuk melihat adanya
perubahan struktur yang mungkin memiliki peran dalam kejadian
abdominal atau trans vaginal. Selanjutnya perlu ditanyakan temuan USG keguguran berulang. Pertama-tama pemeriksaan USG ditujukan untuk
melihat ukuran dan bentuk dari uterus, gambaran dinding uterus, bentuk
pernah ditemukan kantung gestasi ? Apakah pernah ditemukan struktur endometrial line serta ketebalan dan morfologi dari endometrium (perlu
yolk sac ? Apakah pernah ditemukan struktur embrio ? Sekiranya diketahui hari ke berapa dari siklus haid saat melakukan pemeriksaan pada
pasien). Kemungkinan adanya massa intra-kaviter perlu diperhatikan, dan

apabila dibutuhkan pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan menggunakan Analisis kromosom
Analisis kromoson dapat dilakukan dengan menggunakan bahan yang
ovarium juga perlu diobservasi untuk menilai perkembangan folikel,
berasal dari darah orang tuanya (ayah dan ibu) [Rekomendasi C, Level
keberadaan corpus luteum (perlu diketahui hari ke berapa dari siklus haid
of evidence IV], atau apabila keguguran baru saja terjadi, maka dapat pula
saat melakukan pemeriksaan pada pasien). Selain itu perlu pula dilaporkan
digunakan bahan yang berasal dari jaringan abortus [Rekomendasi C, Level
sekiranya ditemukan massa di ovarium.
of evidence IV].
Pemeriksaan penunjang selanjutnya prioritasnya akan ditentukan
Pemeriksaan kariotipe dari janin perlu mempertimbangkan efektivitas
berdasarkan jenis keguguran yang terjadi pada kasus keguguran berulang
dari informasi yang akan didapat sebagai dasar dari rencana tindak lanjut.
tersebut.
Beberapa fakta terkait dengan ditemukannya kromosom abnormal pada
janin adalah : kejadian tersebut tidak mencerminkan kelainan kromosom
KEGUGURAN PREEMBRIONIK DAN
pada kedua orang tuanya; pada kejadian keguguran spontan, ditemukannya
EMBRIONIK
janin dengan kromosom abnormal justru memberikan prognosis lebih baik
Keguguran embrionik berulang adalah kejadian keguguran pada usia pada kehamilan berikutnya; angka kejadian kelainan kromosom pada janin
kehamilan di bawah 8 minggu (aktivitas denyut jantung janin tidak pernah semakin menurun seiring dengan meningkatnya jumlah kejadian keguguran.
Selain itu sering terdapat kendala berupa kontaminasi dari kuman saat
tindakan ini perlu didukung oleh adanya fasilitas serta ahli yang memadai.
Pemeriksaan analisis kromosom dari darah orang tua dapat
dipertimbangkan meski berdasarkan data diperkirakan hanya kurang lebih
4.7% pasangan keguguran berulang memiliki kelainan kromosom. Penelitian
terdahulu menunjukkan peran kelainan kromosom yang penting pada
kejadian keguguran di trimester pertama.
Pemeriksaan hormon
Pemeriksaan hormon yang dilakukan meliputi:
Pemeriksaan hormon metabolik:
1. Pemeriksaan fungsi kelenjar tiroid (TSH dan FT4) – untuk mencari
kemungkinan adanya kondisi hiper atau hipotiroid yang bersifat
subklinik
2. Pemeriksaan fungsi pankreas (kadar gula darah dan insulin puasa
dan 2 jam post-prandial) – untuk mencari kemungkinan adanya
kondisi resistensi insulin

Pemeriksaan hormon reproduksi: selama kehamilan ternyata menyerang janin yang merupakan benda
1. Pemeriksaan kadar progesteron pada fase luteal madya (mid-luteal) asing (alogenik)
– untuk mencari kemungkinan adanya kondisi defek fase luteal Sindrom antibodi antifosfolipid
2. Pemeriksaan kadar LH – untuk mencari kemungkinan adanya
kondisi hipersekresi LH yang umumnya terkait dengan kondisi Suatu kumpulan gejala berupa thrombosis atau komplikasi dalam kehamilan
yang ditandai dengan hadirnya sekelompok antibodi yang bereaksi dengan
3. Pemeriksaan kadar prolaktin – untuk mencari kemungkinan adanya fosfolipid bermuatan negatif. Komplikasi obstetrik yang termasuk dalam
kondisi hiperprolaktinemia (perlu diketahui pula kondisi hormon kriteria ini adalah : Satu kali atau lebih kejadian kematian janin yang tidak
tiroidnya) terjelaskan dengan morfologi yang normal pada usia kehamilan lebih dari 10
minggu. Satu kali atau lebih kejadian persalinan preterm dengan morfologi
Pemeriksaan USG yang normal pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu akibat : (i).
Penelitian sebelumnya menunjukkan gambaran USG yang dapat ditemukan Preeklamsia berat / eklamsia; (ii). Adanya tanda-tanda insufusiensi plasenta,
pada pasien keguguran berulang adalah ovarium polikistik (volume ovarium seperti : a). Gambaran kardiotokogram yang abnormal/non-reassuring;
> 9 mL, > 10 folikel dengan diameter 2-8 mm, dan peningkatan densitas b). Adanya gelombang abnormal pada pemeriksaan aliran darah ke janin
stroma). Angka prevalensi ovarium polikistik pada kejadian keguguran
berulang dilaporkan mencapai 40.7%, meski hasil penelitian lain mendapatkan rendah (< persentil 10). Kejadian keguguran sebanyak tiga kali atau lebih
angka yang lebih rendah (7.8%). Penelitian sebelumnya juga memperlihatkan berturut-turut pada usia kehamilan kurang dari 10 minggu. Pemeriksaan
kondisi hipersekresi LH (> 10 IU/L) atau hiperandrogenemia yang terkait laboratorium pada sindrom antibodi antifosfolipid meliputi pemeriksaan
dengan gambaran ovarium polikistik juga berhubungan dengan kejadian sebagai berikut:
keguguran baik pasca konsepsi alami atau pasca siklus IVF. Berdasarkan Antibodi antikardiolipin (IgG/IgM) yang berasal dari serum
kriteria Roterdam apabila seorang wanita menunjukkan gejala 2 dari 3, dari - Dianggap positif apabila, titernya mencapai lebih dari kadar titer
siklus anovulasi, gejala dan tanda hiperandrogen atau gambaran ovarium medium (> 40 MPL/GPL), atau > 3 kali nilai kontrol, dan persisten
selama 12 minggu
Anti beta 2 gliko-protein I (IgG/IgM) yang berasal dari serum
- Dianggap positif apabila, titernya mencapai lebih dari 3 kali nilai
Pemeriksaan imunologi
kontrol, dan persisten selama 12 minggu
Reaksi sistem imun maternal terhadap janin yang dapat mengakibatkan Antikoagulan Lupus (LA) yang berasal dari serum
1. Reaksi otoimun, apabila sistem imun maternal menyerang jaringan dan Data Klinik Yasmin
organnya sendiri
2. Reaksi aloimun, apabila sistem imun maternal yang seharusnya “Dari data pasienYasmin Kencana, didapatkan prevalensi pasien keguguran
melindungi janin (yang merupakan benda asing di dalam tubuh ibu) berulang dengan APS sebesar 27,2% ” (Tahun 2010-2012)

Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya), berarti tidak didapatkan suatu
faktor risiko tunggal pada kedua belah pihak (suami-isteri) yang bermakna
Suatu kondisi di mana terdapat suatu kecenderungan darah penderita
dapat menimbulkan suatu kejadian keguguran berulang setelah dilakukan
untuk mengalami trombosis akibat adanya kondisi prokoagulasi. Evaluasi
suatu evaluasi yang menyeluruh. Mayoritas pasien keguguran berulang
fungsi hemostasis dapat dilakukan dengan memeriksa indikator darah
(60%) umumnya masuk dalam kategori ini.
perifer lengkap, prothrombin time (PT), activated partial thrombin time
Keguguran janin berulang
Keguguran janin berulang adalah kejadian keguguran pada usia kehamilan
aktivitas yang meningkat dari faktor-faktor pembekuan yang ditandai
pada usia kehamilan antara 8-20 minggu yang ditandai dengan pernah
dengan pemendekan nilai PT dan aPTT, serta diikuti peningkatan kadar
sebelum terjadi kematian janin, sebanyak 2 kali atau lebih secara berturut-
trombosit (hiperagregasi).
turut.
Pemeriksaan hormon
Pemeriksaan hormon yang dilakukan meliputi:
Pemeriksaan hormon metabolik:
1. Pemeriksaan fungsi kelenjar tiroid (TSH dan FT4)
2. Pemeriksaan fungsi pankreas (kadar gula darah dan insulin puasa
dan 2 jam post-prandial)
Pemeriksaan anatomi
Pemeriksaan anatomi dilakukan untuk menyingkirkan adanya peran dari
kelainan uterus yang dapat memicu suatu kelainan dalam ruang dan
sirkulasi yang dibutuhkan pada uterus untuk menerima embrio. Instrumen
yang dapat digunakan untuk melakukan penilaian adalah:
USG trans-vaginal (USG-TV)
USG trans-vaginal dikombinasi dengan infus cairan saline (USG-SIS)
Histeroskopi
1. Kelainan fusi dan resorbsi uterus
Kejadian kelainan ini diperkirakan berkisar antara 1:200 hingga 1:600.
Paling tidak diperkirakan 1 dari 4 wanita yang memiliki kelainan
kongenita uterus dapat mengalami masalah reproduksi termasuk

kejadian keguguran berulang. Bentuk kelainannya dapat berupa uterus Pemeriksaan uterus
Ditujukan untuk melihat adanya kelainan morfologi pada uterus. Dapat
2. Kelainan ukuran dan sirkulasi pada uterus
Kelainan ukuran dan sirkulasi pada uterus dapat memicu terjadinya dan histeroskopi. (Untuk penjelasan lebih lengkap dapat melihat point I
keguguran. Ukuran dan sirkulasi uterus dapat berubah dengan kehadiran pada pemeriksaan kasus keguguran janin)
myoma uteri, polip endometrium atau sindrom Asherman.
Pemeriksaan serviks
Keguguran trimester 2 Ditujukan untuk melihat kekuatan dari serviks. Umumnya dapat dilakukan
pemeriksaan dengan menggunakan busi Hegar no. 8, HSG dan USG
Keguguran trimester 2 adalah apabila terjadi keguguran pada usia kehamilan Inkompetensi servikalis adalah suatu keadaan di mana serviks tidak
antara 12-24 minggu namun ditandai dengan janin yang masih hidup, mampu menahan kehamilan, yang ditandai dengan dilatasi dari ostium
terdapat dilatasi serviks atau pecah ketuban uteri internum. Diagnosis inkompetensi servikalis dapat ditegakkan
apabila sebuah busi no. 8 dapat dimasukkan melalui ostium uteri
internum uterus non-gravidus, atau terdapatnya gambaran cerobong
pada pemeriksaan HSG atau adanya pemendekan kanalis servikalis
pada pemeriksaan USG-TV.
Pemeriksaan infeksi
Ditujukan untuk mendeteksi adanya infeksi pada traktus genitalis.
Bakteriosis vaginalis (BV) adalah kejadian infeksi vagina yang disebabkan
oleh karena adanya ketidakseimbangan pada polimikroba vagina.
Pemeriksaan BV umumnya dilakukan menggunakan metode preparat
basah dengan menggunakan kriteria Nugent.

Penanganan Keguguran Berulang
Keterangan :
A. Konseling mengenai masalah kelainan kromosom dan genetika perlu
diberikan, apabila dari hasil analisa kariotipe didapatkan suatu kelainan.
Hal ini penting untuk informasi orang tua yang bersangkutan terkait
dengan pola penurunan kelainan kromosom tersebut. Perlu diberikan
informasi terkait kemungkinan berulang dan ketidaktersediaan terapi.
Diharapkan dokter yang menangani dapat berkoordinasi dengan ahli
genetika.
B. Skrining pranatal perlu dianjurkan apabila pasien tersebut hamil untuk
memastikan tidak ditemukannya kelainan kromosom. Pemeriksaan
pranatal bisa dilakukan dengan menggunakan metode chorionic villi
sampling (CVS) atau amniosentesis.
C. Pasien dengan gangguan tiroid atau gangguan sensitivitas hormon
insulin hingga diabetes penanganannya dapat berkolaborasi dengan
teman sejawat dari Departemen Ilmu Penyakit Dalam.
D. Untuk kasus resistensi insulin dapat diberikan metformin. Metformin
tergolong dalam obat biguanid oral yang terbukti dapat digunakan
untuk pengobatan kasus Diabetes Melitus (DM) tipe 2. Metformin
dapat memperbaiki resistensi insulin melalui mekanisme peningkatan
ambilan glukosa oleh otot dan lemak, serta meningkatan ikatan dengan
reseptor insulin. Pemberian metformin dapat memicu efek samping
penting untuk memulai pengobatan metformin dengan dosis rendah

yang kemudian dinaikkan hingga mencapai dosis pengobatan, yaitu 3 x
500 mg per hari atau 2 x 850 mg per hari.
E. Untuk masalah kelainan hormon reproduksi yang diakibatkan oleh
menggunakan stimulasi ovarium dan luteal support. Stimulasi ovarium

dapat menggunakan preparat anti-estrogen (clomiphene citrate),
rekombinan FSH atau aromatase inhibitor. Sementara untuk luteal
support dapat menggunakan preparat progestin atau progesteron.

F. Luteal support dapat dilakukan dengan pemberian didrogesteron Heparin
2x10 mg per hari, micronized progesteron 2x100 mg, atau diberikan sub kutan. Pemeriksaan kadar trombosit dapat dilakukan tiap minggu
preparat progesteron supositoria dengan dosis 1x400 mg per hari dalam 2 minggu pertama pemberian, namun selanjutnya dapat dipantau
selama masa luteal (14 hari). Sebaiknya tidak menggunakan MPA, 17 tiap 4 minggu sekali untuk memantau terjadinya Heparin Induced
hidroksi progesteron kaproat karena dapat memicu kelainan janin dan Thrombocytopenia (HIT). Pemberian heparin memiliki target untuk
virilisasi janin, dan tidak menyarankan untuk menggunakan preparat mempertahankan aPTT paling tidak 1.5 x kontrol. Untuk mencegah
alilestrenol. terjadinya osteopenia, maka dapat diberikan suplemen kalsium dengan
G. Untuk masalah hiperprolaktinemia perlu dilakukan investigasi lebih lan- dosis 2x600 mg per hari. Penggunaan aspirin harus dihentikan paling
jut untuk mengetahui penyebab kondisi tersebut. Awalnya perlu dising-
kirkan kemungkinan kelainan hormon tiroid (hipotiroid), penggunaan tidak 5 hari sebelum persalinan, dan diganti dengan UFH hingga 1 hari
obat-obatan yang dapat memicu peningkatan kadar hormon prolaktin, sebelum persalinan. Sementara UFH dihentikan paling tidak 1 hari
- sebelum persalinan.
mor stalk). Pemberian dopamin agonis (bromokriptin) dapat diberikan I. Kelainan uterus berupa gangguan fusi dan resorbsi dari duktus
mulai dengan dosis yang rendah hingga tercapai dosis terendah yang muller serta adanya massa abnormal mengganggu kontur dari kavum
dapat ditoleransi oleh pasien dan mampu menurunkan kadar hormon uteri serta memicu terjadinya gangguan sirkulasi (mioma uteri, polip
prolaktin. Dosis maksimum bromokriptin adalah 7.5 mg per hari. Apa- endometrium) dapat diatasi dengan melakukan tindakan pembedahan
bila pasien tidak dapat mentoleransi penggunaan bromokriptin, maka untuk melakukan koreksi serta pengangkatan massa tersebut.
dapat menggunakan preparat kabergolin dengan dosis mulai dari 0.25 J. Kelainan kelemahan (inkompetensi) serviks dapat diatasi dengan
mg per minggu. melakukan tindakan sirklase menggunakan teknik Shirodkar atau
H. Pemberian obat-obatan antikoagulan dan antiagregasi dianjurkan McDonald.
K. Infeksi BV dapat diatasi dengan menggunakan antibiotika seperti
berdasarkan panduan yang ada. Pemberian obat-obatan tersebut klindamisin atau metronidazol (tidak dianjurkan jika sudah hamil).
harus didasarkan atas temuan klinis dan laboratoris yang mendukung L. Dukungan yang bersifat suportif baik dari pasangan, serta lingkungan
adanya suatu kondisi hiperkoagulasi. Apakah pemberian obat sekitarnya amat bermanfaat untuk memberikan ketenangan bagi pasien
antikoagulan dimulai pada masa pra-konsepsi atau pasca-konsepsi yang kadang merasa amat sedih dan kecewa dengan terjadinya keguguran
harus didasari temuan apakah penderita tersebut memang memiliki secara berturut-turut. Tidak jarang dibutuhkan pula kerjasama dengan
kondisi hiperkoagulasi pada masa pra-konsepsi. Pemberian aspirin seorang ahli yang dapat membangkitkan semangat pasien untuk bangkit
dosis rendah (81 mg per hari) dapat diberikan segera setelah pasien dari rasa bersalah.
positif hamil. Selanjutnya pemberian heparin dapat diberikan setelah M. Pada kasus keguguran berulang idiopatik (penyebab tidak diketahui)
dapat dicoba untuk melakukan pemberian obat kombinasi secara
dengan dosis sebagai berikut: Unfractionated heparin (UFH) dapat empirik. Dari suatu penelitian didapatkan pemberian obat kombinasi
diberikan 2x5000 iu per hari sub kutan. Sementara Low Molecular Weight ini dapat meningkatkan angka kelahiran hidup dibandingkan dengan

pasien keguguran berulang yang tidak diterapi. Kombinasi obat tersebut
adalah sebagai berikut : Prednison 20 mg per hari dan Progestogen
(didrogesteron), 20 mg per hari hingga usia kehamilan 12 minggu,
Aspirin 80 mg per hari hingga usia kehamilan 28 minggu, dan asam folat
5 mg tiap 2 hari sekali selama masa kehamilan.
CONTOH KASUS

GINEKOLOGI REMAjA
GANGGUAN HAID PADA REMAjA

Pada rentang umur berapakah seseorang dikatakan masuk
dalam fase remaja?
dengan adanya tanda dan gejala pubertas. Pada fase ini, terjadi perubahan
kognitif, perkembangan pubertas, kesadaran akan pembatasan hubungan
antar gender, kemandirian, tekanan dari lingkungan sekitar, dan perilaku
pengambilan risiko.
Data Klinik Yasmin
Dari 74 pasien remaja yang datang ke Klinik Yasmin Kencana berumur

antara 10 - 19 tahun, rerata umurnya adalah 16.5 tahun. – Data Klinik
Yasmin, 2010-2012
Apakah pubertas itu?
dari fase anak-anak ke fase remaja. Transisi ini jika terjadi pada remaja
perempuan meliputi perubahan payudara, pertumbuhan rambut pubis,
94 B est Pra ctice s o n Impe ria l G in ekologi Rem aja 95

pertumbuhan rambut aksila, percepatan perkembangan (growth spurt) dan
dimulainya menstruasi atau menars. Umumnya, masa pubertas dimulai pada
umur 8-9 tahundan berlangsung hingga 4 sampai 5 tahun.
Berapa rerata umur menars pada remaja perempuan?
Dari data Third National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES), umur rata-rata menars pada anak remaja Amerika adalah
12.43 tahun (dengan < 10% sebelum umur 11 tahun dan 90% 13.75 tahun).
Sementara penelitian di Indonesia menyatakan bahwa menars rata-rata
terjadi pada umur 12.5 tahun dengan kisaran umur 9 – 14 tahun.
Data Klinik Yasmin
Yasmin pada 12 sekolah di Jakarta, 2009
Bagaimana gambaran siklus haid saat remaja?

Siklus haid atau menstruasi adalah waktu yang dimulai dari hari pertama
muncul haid hingga hari pertama haid berikutnya. Siklus awal menstruasi
biasanya ringan dan tidak dapat diprediksi. Selama 2 tahun pertama, siklus
menstruasi bervariasi berkisar 21-45 hari, terkadang justru tidak ada
periode haid. Pada masa ini, biasanya yang dialami remaja adalah siklus
anovulasi. Siklus menstruasi yang normal berkisar antara 21-35 hari, tetapi
kebanyakan anak perempuan mengalami siklus menstruasi berkisar antara
25-30 hari. Seorang anak yang kurus atau berat badan kurang karena diet,
terlalu banyak latihan, memilki banyak tekanan dalam hidupnya, atau justru
kelebihan berat badan atau obesitas, akan sulit untuk meramalkan siklus
haidnya.
Gambar 1. Proses dan faktor yang mempengaruhi terjadinya haid

Bagaimana dan apa saja kejadian gangguan haid yang dapat Tidak terjadinya siklus haid pada umur 16 tahun walaupun terdapat
ditemukan pada remaja? perkembangan tanda seksual sekunder normal.
Keberhasilan reproduksi perempuan bergantung pada koordinasi
Bagaimana prevalensi terjadinya amenore primer pada remaja?
Amenorea primer, yang menunjukkan suatu kelainan medis yang
adanya pembuahan oosit, gagalnya implantasi embrio, tidak haid, dan tidak
bermakna disebabkan oleh genetik, anatomik, atau endokrin, memiliki
ada siklus reproduksi merupakan suatu kegagalan dari setiap organ dalam
prevalensi kejadian 1-2%, sementara jumlah remaja di Amerika Serikat
menjalankan fungsi dan dapat menyebabkan gangguan haid. Gangguan
yang mengalami gangguan haid ini sejumlah kurang dari 1%. Studi di India
haid yang dapat ditemukan pada remaja yaitu amenorea, oligomenorea,
menunjukkan bahwa 11,1% dari gadis remaja mengalami keluhan amenorea
dismenorea, dan pendarahan uterus abnormal (PUA).
primer.
AMENOREA
Data Klinik Yasmin
Apa yang dimaksud dengan amenorea?
Amenorea primer terjadi pada sebanyak 42% pasien RSCM yang berumur
Amenorea adalah masa ketika seorang perempuan tidak mengalami
17 – 20 tahun sedangkan pasien yang berumur 16 tahun atau kurang
menstruasi pada umur reproduksi. Secara umum, amenorea terjadi pada
hanya sebesar 13,3%
saat perempuan yang sedang hamil dan menyusui. Di luar masa tersebut,
amenorea terjadi pada masa kanak-kanak dan setelah menopause.
Siklus menstruasi dapat dipengaruhi oleh banyak faktor internal seperti Data Klinik Yasmin
perubahan sementara di tingkat hormonal, stres, dan penyakit, serta faktor Sebanyak 27% dari pasien remaja berumur 15-19 tahun yang berobat ke
eksternal atau lingkungan. Klinik Yasmin Kencana datang dengan keluhan amenorea
Apa saja penyebab keadaan amenorea primer pada remaja?

Penyebab dari terjadinya amenorea primer umumnya dibagi menjadi 4
(prapubertas, hamil, laktasi, pasca menopause) dan amenorea patologik kelompok penyebab, yaitu gangguan di hipotalamus atau sistem saraf pusat,
amenorea yang digunakan adalah amenorea primer dan amenorea sekunder. dan saluran keluar. Ada juga yang membagi menjadi hipergonadotropik
hipogonadisme, hipogonadotropik hipogonadisme, dan eugonadisme.
Amenore Primer
Data Klinik Yasmin
Tidak terjadinya siklus haid pada umur 14 tahun disertai dengan tidak 70% dari pasien yang datang ke RSCM dengan amenorea primer, mengalami
adanya perkembangan tanda seksual sekunder keadaan hipogonadisme. –Data Pasien RSCM tahun 1997-2007

Tabel 1. Etiologi amenorea pada remaja perempuan berdasarkan asal penyebab Anamnesis, berupa biodata (umur, pekerjaan), keluhan utama, riwayat
Asal Penyebab Kekurangan Estrogen Kelebihan Estrogen kebidanan, riwayat penyakit yang pernah diderita, pola kegiatan sehari-hari,
Hypothalamus Gangguan makan Immaturitas aksis hipotalamus – riwayat ketergantungan, riwayat psikososial dan riwayat KB. Sedangkan
Amenorea akibat olahraga riwayat hidup keluarga pasien berupa kerusakan gen, pola rambut kemaluan,
Amenorea akibat obat-obatan
Penyakit kronis infertilitas, riwayat menars, pubertas, dan haid pada keluarga.
Amenorea akibat stress Pemeriksaan Fisik, berupa pengukuran berat badan dan tinggi badan,
Sindrom Kallman
pemeriksaan perawakan yang tak wajar (seperti leher bergelambir, tubuh
Pituitary Hyperprolactinemia
Prolaktinoma pendek), ada atau tidaknya uterus, pemeriksaan tiroid, dan pemeriksaan
Kraniofaringioma genital. Penilaian payudara dan rambut kemaluan dengan Tanner Staging
terisolasi juga diperlukan untuk menegakkan diagnosis pada kasus amenore primer.
Tiroid Hipotiroid Pemeriksaan Penunjang, dapat dilakukan untuk melihat adanya
Hipertiroid
dugaan penyakit lain, berupa pemeriksaan laboratorium, misalnya
Adrenal Hiperplasia adrenal bawaan
Sindrom Cushing pemeriksaan darah, urin, hormon atau kromosom, dan juga radiologi.
Disgenesis gonad (Sindrom Pemeriksaan darah yang dapat dilakukan untuk mengecek kadar hormon,
Turner) Tumor ovari antara lain:
Kemoterapi; iradiasi 1. Follicle stimulating hormone (FSH)
Uteri/rahim Kehamilan 2. Luteinizing hormone (LH)
Insensitivitas androgen
3. Prolactin hormone (hormon prolaktin)
Perlengketan uteri (Sindrom
Asherman) 4. Serum hormone (sepert i kadar hormon testoteron, estradiol)
Agenesis Saluran Muller
5. Thyroid stimulating hormone (TSH).
Agenesis serviks
Vagina Himen imperforata
Septum vaginal melintang
Agenesis vagina
Bagaimana alur penegakan diagnosis pada pasien dengan

amenore primer?
Penegakan diagnosis dibuat dengan maksud untuk mengetahui organ
mana yang menyebabkan amenorea sehingga dapat mengarahkan pasien
kepada pemberian terapi yang tepat yaitu dengan cara mengetahui jenis
penyakit, penyebab penyakit, dan tingkat keparahan penyakit. Diagnosis
penunjang.
Apakah pengertian DSD?
Disorders of Sex Development (DSD) adalah kelainan kongenital
dimana perkembangan kromosom, gonad, dan anatomi genital tidak sesuai.
Terjadi pada 1 dari 4500 bayi lahir hidup, DSD membutuhkan penilaian dan
tatalaksana multidisiplin yang cermat dan tepat.
Data Klinik Yasmin
Dari 27% pasien remaja yang berobat ke Klinik Yasmin Kencana dengan
Amenorea, 3 orang diantaranya mengalami Partial Androgen Insensitivity
Gambar 3. Algoritma penegakan diagnosis amenorea primer

(PAIS) dan didiagnosis dengan Disorders of Sex Developments (DSD)
DSD umumnya dibagi menjadi 3 kondisi, DSD pada kromosom seks,

46,XY DSD, dan 46,XX DSD.
Gambar 4.
Apakah yang disebut dengan Sindrom Turner? Tabel 2. Terapi amenorea primer
Sindrom Turner (ST) adalah kumpulan dari masalah genetika, tumbuh
No Kelompok Penyebab Pengobatan Manfaat Ket.
kembang, endokrin, kardiovaskular, psikososial, dan juga masalah reproduksi 1 Hipogonadotropik Anoreksia Psikoterapi
yang terjadi pada satu dari 2500 perempuan kelahiran hidup. Manifestasi klinis Hipogonadisme
2 Hipogonadotropik Estrogen oral Pada
dari sindrom turner mempengaruhi banyak sistem organ dan jaringan, termasuk Hipogonadisme (etinil-estradiol osteoporosis
kegagalan pertumbuhan, kegagalan indung telur disebabkan oleh disgenesis 2mcg/hari) akibat
hiperaktivitas
gonad, anomali jantung dan ginjal dan masalah autoimun. Konsekuensinya,
hipotalamus
angka kesakitan dan kematian meningkat pada individu dengan sindrom Turner. 3 Hipogonadotropik Sindrom Kallman Induksi Estrogen Fertilitas
Hipogonadisme GnRH (sc) Merangsang
FSH dan LH (sc) kerja
Data Klinik Yasmin
4 Hipogonadotropik Hiperprolaktinemia Agonis dopamine Menekan Jika alergi
Hipogonadisme (bromokriptin prolaktin bromokriptin,
Dari seluruh pasien yang datang ke RSCM dengan amenorea primer, 22% 1.25mg/malam berikan
diantaranya mengalami sindrom Turner, 20% amenorea sentral, dan 17.3% selama 5 malam à kabergolin
7.5mg/hari selama 0.25-1mg 2x1
mengalami agenesis saluran Muller -Data pasien RSCM tahun 1997-2007 3 minggu) minggu 1mg/
hari
Bagaimana tanda dan gejala pada seseorang dengan amenorea 5 Hipogonadotropik Sindrom sella Mengangkat
Hipogonadisme kosong dan radioterapi tumor
primer hingga dicurigai mengalami sindrom Turner? Antipsikotik adenoma
Setelah lahir, sekitar 20% sampai 30% dari perempuan dengan ST dapat fenotiazin,
domperidon dan Dengan
metoklopramid iatrogenic
atau leher berselaput. Diagnosis ST harus dipertimbangkan pada anak Kontrasepsi oral
perempuan yang baru lahir dengan hipoplasia jantung kiri atau koarktasi Mengatasi def.
aorta karena kedua kondisi tersebut sering terjadi pada anak perempuan estrogen
dengan sindrom Turner. Fitur klinis khas lainnya termasuk garis rambut 6 Hipergonadotropik Sindrom ovarium Turun BB 10% Memperbaiki
Hipogonadisme siklus ovulasi
rendah, garis telinga rendah, dan rahang kecil, juga perempuan remaja dengan Progestogen
kecepatan pertumbuhan yang menurun atau kecepatan pertumbuhan Kontrasepsi oral
7 Hipergonadotropik Sindrom Turner, Growth Hormone Mempercepat
berada di bawah persentil 10. Sekitar 35% dari perempuan didiagnosis pada Hipogonadisme Sindrom Swyer, Terapi Hormon pertumbuhan
masa kanak-kanak selama evaluasi untuk perawakan pendek. Sindrom Autoimun (awal estrogen Perkembangan
Poliglanduler dosis rendah) payudara,
Terapi seperti apa yang dapat diberikan pada pasien dengan pertumbuhan
rahim, dan
amenorea primer? kesehatan
Semua terapi, termasuk terapi hormonal, yang diberikan pada pasien tulang
dengan amenorea primer harus selalu berdasar pada penyebab utama 8 Eugonadisme Saluran Muller Pembedahan Memperbaiki
(Kelainan anatomi Abnormal GnRH analog struktur
terjadinya amenorea. uterus) anatomi
Induksi haid
No Kelompok Penyebab Pengobatan Manfaat Ket.
9 Hipogonadotropik Hipotiroid Suplemen Tiroid Mengobati
Hipogonadisme Bagaimana prognosis pasien dengan amenorea primer?
10 Eugonadisme Sindrom Memperbaiki Multi-disiplin
(Kelainan Insensitivitas Laparoskopi struktur
Prognosis pasien dengan amenore primer sangat bergantung pada
Perkembangan Androgen (46,XY) anatomi penyebab terjadinya masalah tersebut. Masa remaja merupakan periode
Anatomi) menjadi
penting untuk pertumbuhan tulang. Menstruasi yang teratur adalah tanda
fungsional
11 Kelainan Saluran Himen Imperforata, Pembedahan Membuka bahwa ovarium memproduksi estrogen, androgen, dan progesteron dalam
Keluar Septum vagina saluran keluar jumlah normal, yang ketiganya berperan penting dalam membangun dan
melintang
memelihara massa tulang. Menarche yang terlambat meningkatkan tiga kali
* sc = subcutaneous injection
lipat risiko patah tulang pergelangan tangan. Dalam beberapa kasus, tidak
teraturnya menstruasi merupakan tanda awal menurunnya kesuburan dan
pada beberapa kasus, deplesi folikel menyebabkan kemandulan.
Amenore Sekunder
Bagaimana dengan kejadian amenorea sekunder pada remaja?
Amenorea sekunder adalah amenorea pada pasien yang dalam jangka
waktu tiga bulan tidak mengalami siklus haid. Hal ini biasanya disebabkan
oleh gangguan hormonal dari hipotalamus dan kelenjar pituitary, dari
menopause dini atau pembentukan parut intrauterin.
Setiap tahun tercatat bahwa sekitar 5-7% dari perempuan menstruasi
di Amerika Serikat mengalami tiga bulan amenorea sekunder. Kasus
amenorea sekunder jarang terjadi pada perempuan umur remaja.
Data Klinik Yasmin
Angka kejadian amenorea sekunder di RSCM sekitar 1 – 3% pada

Gambar 5. Alur penanganan amenorea primer
perempuan umur reproduksi
Pada pasien seperti apa yang diperlukan terapi pembedahan?

Terapi pembedahan adalah pilihan yang dapat dilakukan, terutama untuk Tercatat bahwa 66% kasus amenorea sekunder yang disebabkan
kasus yang disebabkan oleh kelainan anatomi, seperti himen imperforata oleh rendah atau normalnya kadar FSH seperti anoreksia, hipotalamik
atau tidak terdapatnya vagina.
12% kasus karena tingginya kadar FSH seperti ovarium prematur akibat
tingginya prolaktin, 7% kasus karena kelainan anatomik (sindrom Asherman)
CAH nonklasik.
OLIGOMENOREA
Apakah oligomenorea itu?
dari 35 hari. Pada remaja, dikarenakan siklus haid pada awal menars belum
teratur, maka oligomenorea ditegakkan jika gangguan siklus tersebut
menetap hingga 2 tahun pasca menars. Terjadinya gejala ini selama delapan
siklus haid berturut-turut disebut sebagai keadaan anovulasi kronis dan
Gambar 3.
bawah 3ng/ml pada tiga siklus berturut-turut.
Bagaimana prevalensi kejadian SOPK pada remaja?
Apa penyebab terjadinya oligomenorea pada remaja?
Keadaan siklus haid yang belum teratur, termasuk lebih dari 35 hari,
telah ditetapkan oleh National Institute of Health (NIH) berada pada 6,5-
awalnya normal pada remaja. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, diagnosis
6,8%. Namun, prevalensi sindrom ini pada populasi remaja belum pernah
oligomenorea baru bisa ditegakkan pada remaja jika keadaan tersebut
menetap sampai setelah 2 tahun seorang remaja mengalami menars.
3% pada remaja perempuan yang dipilih secara acak dari sekolah tinggi Iran.
Penyebab paling umum dari oligomenorea adalah sindrom ovarium
Data Klinik Yasmin

menstruasi sementara, berat badan berlebih/kurang, hiperprolaktinemia,
dan sebab yang akan mengarah pada amenorea sekunder. Dari 74 pasien remaja yang datang ke Klinik Yasmin Kencana, 10 pasien
Bagaimana menegakkan diagnosis SOPK pada remaja?
kombinasi antara kedaan anovulasi kronis atau oligomenorea dan

hiperandrogenisme klinis atau biokimia. Konsensus Rotterdam pada tahun
2003 lalu merevisi kriteria diagnostik tersebut dan menyatakan bahwa dua
atau oligomenorea, hiperandrogenisme klinis atau biokimia dan bentuk pada fase folikuler awal yang lebih tinggi yang lalu dilanjutkan dengan tes
stimulasi ACTH (uji Synachten).
hiperandrogenisme klinis, manifestasi yang terlihat adalah hirsutisme Dari masalah inilah, peran anti-Mullerian hormone (AMH) ditemukan
dan dapat dinilai menggunakan skala Ferriman-Gallwey, yang bervariasi
berdasarkan waktu sejak pubertas. nir-invasif, konsentrasi AMH menunjukkan korelasi positif dengan fungsi
ovarium. Semakin tinggi nilai AMH pada seseorang, semakin banyak oosit
yang berada di ovarium tanpa pembesaran menjadi folikel antral basal
Data Klinik Yasmin
4.19 ng/ml
Bagaimana penanganan SOPK pada remaja berbeda dari

penanganan pada pasien dewasa?
Gambar 4. Skor Ferriman-Gallwey terlalu banyaknya androgen dan/atau anovulasi, juga merupakan usaha
dalam menurunkan risiko terjadinya komplikasi jangka panjang. Penanganan
ini harus dilakukan dengan lebih hati-hati dibandingkan dengan dewasa,
Apa saja kesulitan untuk menegakkan diagnosis SOPK pada dikarenakan oleh konsekuensi metabolik yang masanya akan dimulai lebih
remaja? awal juga dengan kemungkinan gangguan fertilitas yang bisa terjadi.
Bagaimana tatalaksana pasien remaja dengan oligomenorea
yang disebabkan oleh SOPK?
pubertas, yaitu adanya periode anovulasi setelah menars yang bersifat
Pengobatan ditujukan langsung untuk menatalaksana ketiga gangguan
sementara dan indung telur yang multikistik, sehingga tidak mudah
Pendekatan USG transvaginal yang biasanya tidak dapat dilakukan

pada remaja yang belum melakukan hubungan seksual juga merupakan
Penurunan sebanyak 10% dari berat badan awal dapat memperbaiki siklus
hambatan untuk menegakkan diagnosis. Selain itu, diagnosis banding antara
menstruasi dan kesuburan, bersamaan dengan perbaikan resistensi insulin
dan gangguan metabolik yang menyertainya.
Pemberian obat merupakan langkah kedua dalam pendekatan terapi DISMENOREA
penurunan berat badan. Karena resistensi insulin meningkatkan keadaan Apakah yang dimaksud dengan dismenorea?
Dismenorea adalah nyeri haid dengan tingkat keparahan yang dapat
dengan insulin sensitizers, terutama metformin, dapat ditawarkan. mengganggu kapasitas fungsional seorang perempuan, dan merupakan
Penggunaan metformin memiliki banyak keuntungan, karena selain adanya masalah yang umum terjadi pada masa remaja. Nyeri biasanya dimulai
efek sensitisasi insulin, kerja obat ini juga diikuti dengan penurunan bersama dengan perdarahan awal dan berlangsung 48-72 jam.
androgen dan perbaikan siklus menstruasi.
Bagaimana peran pil kontrasepsi dalam regulasi menstruasi dan Berdasarkan faktor kelainan yang mendasarinya, dismenorea dibagi
perbaikan resistensi insulin? menjadi dismenorea primer dan sekunder. Dismenorea primer terjadi pada
menars pertama kali pada saat terbentuknya siklus ovulatoar dan tidak
terutama pada populasi yang belum menginginkan kehamilan. PKK sangat
bermanfaat dalam regulasi haid dengan memperbaiki rasio LH/FSH juga akibat kontraksi miometrium yang diinduksi oleh faktor endometrium yang
meningkatkan SHBG yang kemudian menurunkan angka testosteron dihasilkan pada saat menstruasi (mis. PGF2-alfa). Dismenorea sekunder
total, dan free androgen index (FAI). Dengan mengkonsumsi PKK, jumlah terjadi pada perempuan yang awalnya mengalami menstruasi tanpa rasa
darah saat haid berkurang dan mengurangi keluhan pre-menstrual syndrome sakit dan biasanya terjadi akibat adanya kelainan pada panggul (mis. nyeri
(PMS). PKK dosis rendah dapat memperbaiki resistensi insulin, namun panggul kronis).
efek tersebut dapat ditingkatkan dengan penambahan insulin sensitizer. Sementara jika dibagi berdasarkan tingkat keparahannya, dismenorea
Keuntungan jangka panjangnya, PKK dapat mengurangi risiko terjadinya terbagi ke dalam 3 kelompok. Dismenorea ringan, terjadi pada 30% remaja
putri, dianggap sebagai nyeri ringan tanpa gejala sistemik, dan jarang
bagaimanapun, penggunaan pil kontrasepsi harus diberikan dengan hati- mempengaruhi aktivitas seseorang. Pada tingkat ini, obat pereda nyeri
hati dan pertimbangan khusus pada pasien dengan: masalah kardiovaskular, jarang diperlukan. Dismenorea sedang dikaitkan dengan nyeri sedang,
trombosis vena, penyakit hati, migrain fokal, depresi, obesitas berlebihan dengan sedikit gejala sistemik, dan adanya nyeri mempengaruhi aktivitas
dan massa payudara. sehari-hari.Terjadi pada 21% remaja, analgesik diperlukan untuk meredakan
gejala dismenorea sedang, sehingga gangguan aktivitas sehari-hari dapat
Bagaimanakah prognosis kejadian SOPK pada pasien remaja?
diminimalisir. Pada pasien dengan dismenorea berat, terjadi nyeri dengan
Konsekuensi jangka panjang pada remaja perempuan yang mengalami
kram yang terjadi terus-menerus disertai dengan masalah pencernaan atau
gejala sistemik lainnya, dengan gangguan aktivitas yang sangat jelas dan
mellitus, hipertensi, dislipidemia, dan masalah kardivaskular. Beberapa
gejala yang tidak dapat diredakan hanya dengan mengkonsumsi analgesik.
literatur juga menyatakan bahwa ada peningkatan risiko kanker
Masalah ini dilaporkan terjadi pada 9% remaja perempuan.
endometrium, meski data ini masih terbatas.
Bagaimana alur diagnostik dan tatalaksana dismenore pada
Data Klinik Yasmin remaja?
Riwayat penyakit dan pemeriksaan panggul merupakan tahap penting
11 dari 74 pasien remaja yang berobat ke Klinik Yasmin Kencana
pada awal evaluasi. Pertanyaan mengenai lokasi nyeri, kualitas nyeri, tingkat
mengalami dismenorea dan berumur diantara 15-19 tahun
keparahan dan waktu rasa sakit harus ditanyakan kepada pasien. Pemeriksaan
Masalah apa saja yang dapat menyebabkan terjadinya abdomen serta pemeriksaan panggul, termasuk Rectal Touche, juga perlu
dismenorea? dilakukan sesuai indikasi. Pemeriksaan panggul dengan atau tanpa USG
Masalah ginekologi yang dapat menyebabkan dismenorea sekunder pada remaja lebih cenderung untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis
atau nyeri panggul kronis meliputi endometriosis, penyakit radang panggul penyakit yang lebih berat seperti anomali rahim dan patologi panggul lainnya.
kronis, adenomiosis, stenosis serviks, mioma, dan adanya alat kontrasepsi Pengobatan dismenorea pada pasien remaja banyak diadaptasi dari kasus-
dalam rahim (AKDR). Faktor non-ginekologi yang dapat menyebabkan kasus dewasa dengan keluhan yang serupa. Penanganan farmakologis atau
dismenorea sekunder meliputi radang usus, Irritable Bowel Syndrome (IBS), non-bedah adalah pendekatan awal dan utama pada pasien remaja. Terapi
sistitis interstisial, masalah psikoseksual yang terkait dengan pelecehan bedah akan dilakukan pada pasien dengan nyeri persisten yang tidak responsif
seksual. terhadap obat. Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi rasa sakit,
Bagaimana prevalensi terjadinya dismenorea pada remaja? menghentikan perkembangan penyakit, dan mempertahankan kesuburan.
Dismenorea terjadi pada remaja dengan prevalensi berkisar antara
43% hingga 93%, sementara angka kejadian endometriosis pada remaja
dengan nyeri panggul diperkirakan 25-38%, sedangkan pada remaja yang
tidak memberikan respon positif terhadap pengobatan untuk nyeri haid,
endometriosis ditemukan pada 67% kasus di laparoskopi. Endometriosis,
ketika didiagnosis pada remaja dibandingkan pasien dewasa, lebih mungkin
terkait dengan anomali Muller. Perbedaan lain dari populasi orang dewasa
adalah bahwa, pada saat diagnosis, sekitar 74-80% dari remaja mengalami
dismenorea ringan, sementara pada dewasa terdeteksi dismenorea dengan
derajat yang lebih berat.
Data Klinik Yasmin
Sebanyak 543 orang remaja SLTP mengalami dismenorea derajat ringan

hingga berat dan berumur diantara 12-17 tahun. –Data penelitian Klinik
Yasmin di 4 SLTP di Jakarta, 2002
Gambar 6. Algoritma Tatalaksana Dismenorea pada Remaja
Prognosis pasien dengan dismenorea banyak bergantung pada penyebab
prostaglandin adalah lini pertama pengobatan dismore pada remaja. Jika penyakit dan juga respon terapi.
tidak ada perbaikan gejala setelah 3 siklus menstruasi, terapi selanjutnya
adalah terapi hormonal dengan pil kontrasepsi kombinasi secara kontinyu, PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
agonis GnRH, atau dengan progestin. Jika dengan pengobatan hormonal Apakah pengertian perdarahan uterus abnormal?
tidak juga mengalami perbaikan, tatalaksana selanjutnya adalah laparoskopi
Perdarahan uterus abnormal (PUA) meliputi semua kelainan haid
atau histeroskopi untuk diagnosis sekaligus pengobatan.
baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa
perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak
Data Klinik Yasmin beraturan. Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid
banyak atau heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus
3 dari 11 pasien dismenorea datang tanpa kelainan pelvis. Pada 1 pasien, abnormal yang disebabkan faktor koagulopati, gangguan hemostasis lokal
endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya
2 lainnya membutuhkan terapi pil kontrasepsi kombinasi secara kontinyu termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD).
Penggunaan PKK secara kontinyu, selain dapat mengurangi nyeri Bagaimana prevalensi kejadian perdarahan uterus abnormal
haid, juga telah terbukti dapat mengurangi jumlah kehilangan darah pada pada pasien remaja?
menstruasi. Efek sampingnya termasuk pendarahan sela (breakthrough Sekitar 85% siklus anovulasi terjadi pada tahun pertama setelah
bleeding), mual, dan nyeri pada payudara. Penggunaan progestin juga dinilai menars. Hal ini dapat mengakibatkan tidak teraturnya siklus haid remaja
efektif dalam mengurangi rasa sakit dengan menginduksi keadaan amenorea. pada tahun-tahun awal setelah menars. Sementara diketahui bahwa 1 dari
Preparat yang dapat ditawarkan yaitu progestin only pill 5 perempuan mengalami PUA minimal sebanyak 1 kali selama menstruasi.
setiap hari atau suntikan medroxyprogesterone acetate (MPA) intramuskular Hampir sebanyak 20% kasus PUA akut pada remaja disebabkan oleh
setiap 3 bulan. Penggunaan AKDR dengan hormon juga dapat dimanfaatkan
untuk menekan menstruasi. infeksi lain.
Agonis hormon yang melepaskan gonadotropin (Agonis GnRH) bekerja
hipoestrogen. Efek samping dari agonis GnRH adalah mengurangi densitas Data Klinik Yasmin
mineral tulang. Untuk mengatasi efek ini, pemberian estradiol (0.625mg/hari)
13.5% pasien remaja yang berobat ke Klinik Yasmin Kencana mengalami
norethindrone (5mg/hari) atau MPA (5mg/hari) dinilai efektif sebagai preservasi
PUA dan berumur diantara 10-18 tahun
densitas tulang tanpa mengganggu efek agonis GnRH dalam meredakan nyeri
haid. Jika pengobatan dengan agonis GnRH tidak menunjukkan perbaikan,
dianjurkan untuk melanjutkan ke tatalaksana selanjutnya. PUA dibagi menjadi 2 menurut onset dan lama terjadinya, PUA akut
dan PUA kronik.
Bagaimana prognosis pada pasien remaja dengan dismenorea?
Penilaian dengan USG juga sebaiknya dilakukan untuk melihat rahim dan
yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk ketebalan endometrium.
mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat
Bagaimana cara menangani kasus PUA pada remaja?
terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.
Penanganan pasien dengan PUA dibagi menjadi 2 kelompok, pasien
2. Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk
dengan episode perdarahan akut, dan pasien dengan perdarahan kronik
perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi
berulang.
ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan
Pada pasien dengan perdarahan akut, harus dinilai terlebih dahulu
PUA akut.
keadaan hemodinamik pasien. Jika tidak stabil, segera lakukan resusitasi
Sementara, berdasarkan International Federation of Gynecology and
cairan dan pasien dirawat inap. Sementara jika keadaan hemodinamik
Obstetrics
pasien stabil, maka rawat jalan cukup untuk menanganinya. Perdarahan
polip, adenomiosis, leiomioma,
kemudian dikontrol dengan penggunaan estrogen dosis tinggi. Kemudian
malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial,
medroxi-progesteron acetat dapt diberikan per oral 1 kali sehari selama
iatrogenik dan n . Kelainan pada PALM berupa penyebab
10 hari setiap bulan selama minimal 3 bulan.
Terapi jangka panjang PUA bertujuan untuk mengurangi jumlah kehilangan
merupakan penyebab non-struktural.
darah menstruasi. Terapi yang dapat digunakan meliputi penggunaan
Bagaimana mendiagnosis PUA pada remaja?
PUA pada remaja didiagnosis dengan riwayat terjadinya perdarahan danazol, dan agonis GnRH sebagai pilihan terakhir. Kombinasi 2 atau lebih
sejumah lebih dari 30 ml/ siklus (pada PUA akut) atau 80 ml / siklus obat-obat tersebut dinilai telah terbukti dapat mengatur perdarahan yang
(pada PUA kronik) atau lebih dari 25 pembalut per siklus, yang biasanya awalnya tidak normal.
berlangsung lebih dari 7 hari. Selanjutnya, pasien ditanyakan kemungkinan
adanya kelainan uterus, faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan
penurunan BB yang drastis, serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien
dan keluarganya. Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu
mulai terjadinya perdarahan uterus abnormal, riwayat penggunaan obat
pengencer darah atau kepatuhan pada konsumsi pil kontrasepsi, dan juga
penapisan kemungkinan kehamilan.
penyebab terjadinya PUA, termasuk juga pemeriksaan indeks massa

tubuh, tanda hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi
hipotiroid/hipertiroid, galaktorea (hiperprolaktinemia), gangguan lapang
Gambar 4. Pemilihan dan cara kerja obat hormonal

pada perdarahan uterus abnormal
Bagaimana prognosis kejadian PUA pada remaja? USG : uterus tidak ditemukan pada tunggul vagina, tidak tampak kedua
PUA harus ditangani cepat terutama pada keadaan akut untuk ovaria
menghindari pasien jatuh dalam keadaan syok hipovolemik. agenesis genitalia interna
Laboratorium :FSH 43 IU/L; LH 98 IU/L
CONTOH KASUS GINEKOLOGI REMAjA Hasil Pemeriksaan Kariotipe : 45, X-
Nn S, 19 Tahun, datang dengan keluhan belum pernah haid. Disamping

keluhan tersebut, pasien mengaku bahwa tidak tumbuh rambut di
kemaluan maupun di ketiak, juga payudara tak membesar seperti teman
perempuan seumurnya. Pasien menyangkal adanya nyeri perut siklik,
keluar cairan dari payudara, berdebar-debar dan benjolan di leher. Nafsu
makan selama ini dinilai baik dan tidak terdapat gangguan penciuman.
Pasien juga menyangkal riwayat sakit jantung sebelumnya. Pasien anak ke
Diagnosis :
7 dari 7 bersaudara, tidak ada saudara perempuan mengalami hal yang
sama. Saat ini pasien kelas 3 SMU, tidak ada riwayat gangguan dalam Masalah Amenore Primer ec Sindrom Turner
pelajaran. Terapi :
Ethynil Estradiol (Lynoral®) 1 x 50mcg selama 1 bulan.
TB: 138 cm, BB: 44 kg, IMT = 23,1 kg/m2.
Rambut halus di axilla, extremitas, punggung, pundak (-)

Tanner Staging : M1, P1 Follow up (Kontrol 3 bulan) :
Ginekologi : introitus vagina (+), sondase 6cm, pada RT tidak teraba Pasien merasakan pembesaran payudara dan terasa kencang, bulu ketiak
uterus.
Tanner staging : M2, P1
USG : uterus ukuran 38.9x16.2 mm, garis endometrium 12.4mm, kedua
ovaria tidak tampak hipoplasia genitalia interna.
Terapi : Cycloproginova selama 3 siklus
REFERENCES 15. Homburg R. Management of polycystic ovary syndrome in adolescence.
Reviews in Gynaecological Practice. 2004;4:148-55.
16. Homburg R, Lambalk CB. Polycystic ovary syndrome in adolescence--a
Physician. 2004 Apr 15;69(8):1915-26.
therapeutic conundrum. Hum Reprod. 2004 May;19(5):1039-42.
2. Azziz R. Androgen excess is the key element in polycystic ovary
17. Hughes IA. Minireview: sex differentiation. Endocrinology. 2001
syndrome. Fertil Steril. 2003 Aug;80(2):252-4.
Aug;142(8):3281-7.
18. Karnis MF. Fertility, pregnancy, and medical management of Turner
2003 May;101(5 Pt 1):995-1007.
4. Balen A. Polycystic ovary syndrome and cancer. Hum Reprod Update.
91.
2001 Nov-Dec;7(6):522-5.
19. Kousta E, Tolis G, Franks S. Polycystic ovary syndrome. Revised
5. Chuong CJ, Brenner PF. Management of abnormal uterine bleeding. Am
diagnostic criteria and long-term health consequences. Hormones
(Athens). 2005 Jul-Sep;4(3):133-47.
6. Crisosto N, Codner E, Maliqueo M, Echiburu B, Sanchez F, Cassorla
20. Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA, International Consensus
F, et al. Anti-Mullerian hormone levels in peripubertal daughters of
women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2007
Endocrine S, the European Society for Paediatric E. Consensus statement
Jul;92(7):2739-43.
on management of intersex disorders. International Consensus
7. Deligeoroglou E, Tsimaris P. Menstrual disturbances in puberty. Best
Conference on Intersex. Pediatrics. 2006 Aug;118(2):e488-500.
21. Legro RS. Turner syndrome: new insights into an old disorder. Fertil
22. Loscalzo ML. Turner syndrome. Pediatr Rev. 2008 Jul;29(7):219-27.

9. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005 Mar
23. MacLaughlin DT, Donahoe PK. Sex determination and differentiation.
24;352(12):1223-36.
N Engl J Med. 2004 Jan 22;350(4):367-78.
24. Master-Hunter T, Heiman DL. Amenorrhea: evaluation and treatment.
2008 Jul;32(7):1035-41.
Am Fam Physician. 2006 Apr 15;73(8):1374-82.
Health Medicine. 2006;3(5):202-6.

12. Gray SH, Emans SJ. Abnormal vaginal bleeding in adolescents. Pediatr
Rev. 2007 May;28(5):175-82.
Front Neuroendocrinol. 2005 Sep;26(2):85-102.
13. Hertweck P, Yoost, J. Common problems in pediatric and adolescent
27. Mendonca BB, Costa EM, Belgorosky A, Rivarola MA, Domenice S.
46,XY DSD due to impaired androgen production. Best Pract Res Clin
28.
Endocrinol Metab. 2010 Apr;24(2):243-62.
14. Hickey M, Balen A. Menstrual disorders in adolescence: investigation
28. Mendonca BB, Domenice S, Arnhold IJ, Costa EM. 46,XY disorders of
41. van Hooff MH, Voorhorst FJ, Kaptein MB, Hirasing RA, Koppenaal C,
87. Schoemaker J. Insulin, androgen, and gonadotropin concentrations,
29. Mohamad K. Kontradiksi dalam kesehatan reproduksi. Jakarta: Pustaka
Sinar Harapan; 1998. in girls with regular menstrual cycles, irregular menstrual cycles, or
oligomenorrhea. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Apr;85(4):1394-400.
uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2006 Jun;20(2):311-30.
31. Nader S, Diamanti-Kandarakis E. Polycystic ovary syndrome, oral -the undermasculinised male with disorders of androgen action. Best
contraceptives and metabolic issues: new perspectives and a unifying Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Apr;24(2):263-77.
hypothesis. Hum Reprod. 2007 Feb;22(2):317-22.
Scand. 2003 May;82(5):405-22.

33. Pfeifer SM. Polycystic ovary syndrome in adolescent girls. Semin Pediatr
Surg. 2005 May;14(2):111-7.
34. Practice Committee of American Society for Reproductive M. Current
evaluation of amenorrhea. Fertil Steril. 2008 Nov;90(5 Suppl):S219-25.
acne. Clin Endocrinol Metab. 1986 May;15(2):341-62.
Jun;45(3):247-52.
37. Situmorang A. Adolescent reproductive health in Indonesia. Jakarta:
Johns Hopkins Center for Communication Programs2003.
38. Soetjiningsih. Tumbuh kembang remaja dan permasalahanya. Jakarta:
Sagung Seto; 2004.
39. Sultan C, Paris F. Clinical expression of polycystic ovary syndrome in
adolescent girls. Fertil Steril. 2006 Jul;86 Suppl 1:S6.
40. van Hooff MH, Voorhorst FJ, Kaptein MB, Hirasing RA, Koppenaal C,
Schoemaker J. Polycystic ovaries in adolescents and the relationship
with menstrual cycle patterns, luteinizing hormone, androgens, and
insulin. Fertil Steril. 2000 Jul;74(1):49-58.
PERDARAHAN UTERUS
ABNORMAL
Gita Pratama, Caroline Gladys
Apakah yang disebut dengan perdarahan uterus abnormal?

Bagaimana dengan perdarahan dari vagina lainnya?
Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik
dalam hal jumlah maupun lamanya.
1. Perdarahan uterus abnormal akut
haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat
untuk mencegah kehilangan darah
2. Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi
untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan.
3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan
perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur.
Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang
sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi
metroragia.
Perdarahan haid banyak adalah terminologi baru dari menoragia,
yaitu perdarahan haid yang lama (>7 hari) dan/atau banyak.
Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics

terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan penyebabnya,
yaitu
PUA-P, yang disebabkan oleh polip
126 B est Pra ctice s o n Impe ria l Pe rd a r a h a n U t e r u s A b n o r m a l 127

PUA-A, yang disebabkan oleh adenomiosis
PUA-L, yang disebabkan oleh leiomioma
PUA-M yang disebabkan oleh malignancy dan hiperplasia
PUA-C yang disebabkan oleh coagulopathy atau kelainan hemostasis
kriteria perdarahan uterus disfungsional (PUD)

PUA-E yang disebabkan oleh gangguan lokal endometrium, seperti
Gambar 1. Penyebab PUA berdasarkan usia
PUA-I yang disebabkan oleh iatrogenik seperti AKDR dan penggunaan Siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus
obat-obatan sepeti obat antikoagulan, estrogen, progestin dan lain- lain. abnormal perlu ketahui, yaitu:
Jarak waktu antara siklus menstruasi (berapa hari, teratur atau tidak)
kategori lainnya ( ) Volume (banyak, sedikit, atau bervariasi)
Durasi (normal atau memanjang, konsisten atau bervariasi)
Mulainya perdarahan yang abnormal (menjelang waktu menstruasi,
Data Klinik Yasmin mendadak, perlahan-lahan)
Faktor pemicu (setelah berhubungan intim, setelah melahirkan, setelah
Dari data klinik yasmin tahun 2010-2011, penyebab tersering dari minum pil KB, setelah berat badan bertambah atau berkurang)
Gejala lain yang berhubungan (gejala sindrom premenstrual, dismenorea,
dengan polip (PUA-P). dispareunia, galaktorea, hirsutisme)
Anamnesis yang terstruktur dapat menyingkirkan kemungkinan

Bagaimana mendiagnosis penyebab perdarahan uterus gangguan hemostasis sistemik (koagulopati) sebagai penyebab PUA-C
abnormal?
dapat dilihat di tabel 1.
Apa saja pertanyaan yang penting ditanyakan saat anamnesis?
Penyebab dari perdarahan uterus abnormal bervariasi dan sesuai
dengan usia.

Tabel 1 Penapisan klinis pasi en dengan perdarahan haid banyak karena
kelainan hemostasis penyebab dari perdarahan uterus abnormal?
Pertanyaan Untuk Menapis Kelainan Hemostasis Pada Pasien Dengan
Perdarahan Haid Banyak stabilitas keadaan hemodinamik
1. Perdarahan haid banyak sejak menars
Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak
2. Terdapat minimal 1 (satu) keadaan dibawah ini :
berhubungan dengan kehamilan.
Perdarahan pascapersalinan;
Perdarahan yang berhubungan dengan operasi; Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda-tanda hiperandrogen,
Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan gigi.
pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid,
3. Terdapat minimal 2 (dua) keadaan dibawah ini : galaktorea pada kondisi hiperprolaktinemia, gangguan lapang pandang
Memar 1-2 x / bulan;
Epistaksis 1-2 x / bulan;
Perdarahan gusi yang sering; wajib diperiksa.
Riwayat keluarga dengan keluhan perdarahan.
Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan Pictoral Bleeding
tanda dari penyakit sistemik tertentu yang dapat menyebabkan PUA
Assesement Chart (PBAC) atau skor perdarahan. Data ini juga dapat
digunakan untuk diagnosis dan menilai kemajuan pengobatan PUA.
hiperprolaktinemia
Anamnesis juga diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding
penyebab PUA lainnya. Diagnosis banding dari PUA dapat dilihat pada tabel 3. Pemeriksaan ginekologi apa yang harus dilakukan?
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk
Tabel 2 Diagnosis banding PUA 3. pemeriksaan pap smear.
Kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium atau
Keluhan Dan Gejala Masalah
keganasan juga harus disingkirkan.
Nyeri pelvik Abortus, kehamilan ektopik
Bagaimana cara menilai apakah perdarahan uterus abnormal ini
Mual, peningkatan frekuensi berkemih Kehamilan
Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan
termasuk dalam PUA Ovulatory disorder?
Hipotiroid
toleransi terhadap dingin Siklus haid yang normal dan berovulasi biasanya berkisar antara 22-35
Penurunan berat badan, banyak keringat, Hipertiroid
palpitasi
Riwayat konsumsi obat antikoagulan dan Iatrogenik / Koagulopati periode amenorea.
gangguan pembekuan darah
Untuk memastikan apakah pasien berovulasi atau tidak, dapat
Riwayat hepatitis, ikterik Penyakit hati
dilakukan pemeriksaan progesteron serum fase luteal madya atau USG
Hirsutisme, akne, akantosis nigricans,
obesitas transvaginal bila diperlukan.
Perdarahan pascakoitus Displasia serviks, polip endoserviks
Galaktorea, sakit kepala, gangguan lapang
pandang

Apa yang harus dicari dalam pemeriksaan USG pada pasien Bagaimana alur pemeriksaan uterus pada pasien dengan
dengan PUA? perdarahan uterus abnormal?
penebalan endometrium kompleks yang merupakan faktor risiko
hiperplasia atipik atau kanker endometrium
polip endometrium
mioma uteri submukosum
adenomiosis
Bagaimana cara menilai endometrium pasien PUA?
Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada:
Perempuan usia > 45 tahun
Terdapat faktor risiko genetik
Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, nulipara
Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal cancer
karena memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan
rerata umur saat diagnosis antara 48-50 tahun
Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan
Y
uterus abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan). a
atau histeroskopi
(-)
Bagan 1. Alur pemeriksaan uterus pada PUA

Bagaimana investigasi perdarahan uterus abnormal yang kronik? Namun pada pasien yang tidak menginginkan kehamilan, dapat langsung
Bagaimana investigasi perdarahan uterus abnormal yang kronik? dikerjakan reaksi endometrium atau histerektomi.
PUA kronik
Tidak PUA akut
E. uterus
F.
Bagan 3. Penanganan PUA Adenomiosis
Bagan 2.
Bagan 2. Panduan Investigasi PUA Kronik
Bagaimana penatalaksanaan perdarahan uterus abnormal yang Data Klinik Yasmin

disebabkan oleh polip endometrium? Pemakaian LNG-IUS memberikan tingkat kepuasan yang sama pada
Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan : pasien bila dibandingkan dengan operasi konvensional, meskipun operasi
8
1. Reseksi secara histeroskopi memberikan kontrol perdarahan yang lebih baik .
2. Dilatasi dan kuretase (blind curretage); Pasien adenomiosis yang menggunakan LNG IUS mengalami penurunan
Bagaimana penatalaksanaan perdarahan uterus abnormal yang Pictoral Bleeding Assessment Chart (PBAC) yang cukup bermakna dari
disebabkan oleh adenomiosis? 335.6 menjadi 56.38 dalam kurun waktu 3.4 bulan.
Diagnosis adenomiosis ditegakkan dengan pemeriksaan USG atau MRI.
Dalam penatalaksanaanya, yang pertama harus diketahui terlebih 7dahulu
adalah apakah pasien ingin hamil atau tidak. Pada pasien yang ingin hamil
dapat dicoba diberikan terapi analog GnRH ditambah add back therapy
atau Levonorgestrel-releasing Intrauterine system (LNG IUS) selama 6 bulan.

Pictoral
Bleeding Assessment Chart
Bagaimana penatalaksanaan perdarahan uterus abnormal yang Bagaimana penatalaksanaan perdarahan uterus abnormal yang
disebabkan oleh mioma uteri submukosum? disebabkan oleh keganasan dan hiperplasia endometrium?
Diagnosis leiomioma ditegakkan dengan pemeriksaan USG. Yang
pertama harus ditanyakan apakah pasien ingin hamil atau tidak. Apabila
pasien ingin hamil, harus dinilai jenis miom: miom submukosum, intramural
atau subserosum. Sementara pada pasien yang tidak ingin hamil, dapat
dilakukan tatalaksana konservatif, ekspektatif atau operatif.
Bagan 5. Penanganan PUA Malignancy and hyperplasia
Bagan 4. Penanganan PUA Leiomioma Uteri

disebabkan oleh kelainan pembekuan darah? disebabkan oleh gangguan ovulasi?
Tidak Ya
Bagan 6. Penanganan PUA Coagulopathy
Tidak
Bagan 7
12

disebabkan oleh kelainan endometrial? disebabkan oleh efek samping pil kontrasepsi kombinasi (PKK)?
1.Menoragia 2. Perdarahan sela 8. Amenorea
(breakthrough bleeding)
Algoritma Menoragia
9. Singkirkan
kehamilan
3. 3 bulan pertama 7. Setelah 3 bulan pertama

penggunaan PKK penggunaan PKK
10. Naikkan dosis estrogen atau

lanjutkan pil yang sama
3. Penggunaan PKK
dilanjutkan, catat siklus 5. Cek klamidia dan gonorrhea
haid
(endometritis). Tanyakan mengenai
kepatuhan. Naikkan dosis estrogen .
Jika berusia lebih dari 35 tahun,
5. Observasi selama 3 siklus 8. PKK 3 10. Progestin selama 14 hari, kemudian 4. Pasien tidak ingin
siklus lakukan biopsi endometrium
stop selama 14 hari. Ulang selama 3 melanjutkan PKK atau
siklus. Tawarkan LNG IUS perdarahan menetap > 3
bulan
10. Respon tidak adekuat

11.Pertimbangkan reseksi 6. Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk
11. Polip atau mioma dengan histeroskopi
submukosum menyingkirkan kelainan saluran reproduksi.
12.Pengambilan sampel
endometrium Bagan 9. Penanganan PUA Iatrogenik (Pengguna PKK)
Ya
Bagan 8. Penanganan PUA Endometrial
13

Bagaimana penatalaksanaan perdarahan uterus abnormal yang Bagaimana penatalaksanaan
Bagaimana perdarahan
penatalaksanaan uterus abnormal
perdarahan yang disebabkan
uterus abnormal yang
disebabkan oleh efek samping progestin? oleh alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)?
disebabkan oleh alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)?
1. 2.
4
3.
Tidak
5 4.
6.
Bagan 11. Penanganan PUA Iatrogenik (Pengguna AKDR)

Bagan 11.
Bagan 10. Penanganan PUA Iatrogenik (Pengguna progestin)

akut? ireguler?
Bagaimana penatalaksanaan perdarahan uterus abnormal yang ireguler?
A
C Ya C Biopsi endometrium, USG TV

10.
Tidak
E E
H
G
J
I
Bagan. 13 Panduan tatalaksana PUA yang ireguler

Bagan 12. Panduan tatalaksana PUA akut dan banyak Bagan. 13
Bagan 12. Panduan tatalaksana PUA akut dan banyak

Bagaimana penatalaksanaan perdarahan haid banyak Obatan-obatan apa saja yang bisa dipakai dalam penatalaksanaan
(menoragia)? PUA?
No Nama Generik Dosis Nama Dagang
A Menorragia
1. Asam traneksamat 500 mg / tab Kalnex
B. Periksa hormon tiroid,
USG TV atau SIS Anti prostaglandin
2. Asam mefenamat 500 mg / tab

C. Memerlukan kontrasepsi
Tidak Ya
Estrogen alamiah
1. Progynova
D. Asam traneksamat 3 x1 g dan G. Kontra indikasi PKK
asam mefenamat 3 x 500 mg 2. Estrogen ekuin konjugasi 0,625 mg / tab
Tidak Ya
Progestin sintetik
H. PKK 3 I. Progestin
E. Observasi selama 3 siklus selama 14 hari, kemudian stop
siklus selama 14 hari. Ulang selama 3 1. Didrogesteron 5 mg / tab
siklus Tawarkan LNG IUS
J. Respon 2. Medroksiprogesteron asetat 10 mg / tab

F. Respon tidak adekuat tidak adekuat K. Pertimbangkan
K. Polip atau mioma reseksi dengan 3. Noretisteron 5 mg
submukosum histeroskopi
K. USG 4. Nomegestrol asetat 5 mg Lutenyl

transvaginal
atau SIS L. Hiperplasia L. Pengambilan
5 Depomedroksi progesteron 150 mg / vial
endometrium (tebal sampel endometrium asetat
endometrium > 10)
mm)
N. Normal atau Pil kontrasepsi kombinasi
abnormal dan tidak
bisa dilakukan terapi M. Pertimbangkan
konservatif M. Adenomiosis MRI, progestin, LNG
IUS, leuprolide atau 1. Etinil estradiol 30 mcg Microgynon 30 ED
histerektomi Levonogestrel 150 mcg
P. Catat siklus Tidak O. Fungsi
menstruasi reproduksi
Monitor Hb komplit
2. Etinil estradiol 30 mcg Diane 35
Ya Siproteron asetat 2 mg
O. Pertimbangkan ablasi
endometrium atau
3. Etinil estradiol 30 mcg Yasmin
histerektomi Drospirenone 3 mg
Bagan. 13 Panduan tatalaksana PUA yang banyak
4. Etinil estradiol 20 mcg Yaz
Drospirenone 3 mg
“Progestin releasing IUS”
1. Levonorgestrel IUS 20 mcg / hari Mirena

CONTOH KASUS 1 CONTOH KASUS 2
3 juni 2011 Ny. A, 39 tahun P3 dengan keluhan haid terus menerus sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien ganti pembalut 8 kali setiap hari tanpa disertai nyeri
Ny. D, 33 tahun, P1dengan keluhan haid yang tidak berhenti sejak 2 minggu
haid. Menstruasi terakhir tidak diketahui. Riwayat perdarahan pasca koitus
yang lalu. Haid terakhir 9 Mei 2011 sampai 15 Mei 2011. Pasien kemudian
disangkal. Riwayat sering memar atau mimisan berulang disangkal, riwayat
kembali menstruasi tanggal 20 Mei 2011 hingga kunjungan saat ini. Riwayat
penggunaan obat-obatan antikoagulan atau kontrasepsi disangkal.
perdarahan pasca koitus disangkal. Riwayat sering memar atau mimisan
berulang disangkal, riwayat penggunaan obat-obatan antikoagulan atau Status generalis: konjungtiva pucat (+),TD : 90 / 60 mmHg, FN : 110 x/m
kontrasepsi disangkal.
Status Gyn:
Pemeriksaan Fisik: I: vulva dan vagina tampak baik, perdarahan aktif (-)
BMI : 24 Io: portio licin, ostium tertutup, massa (-), perdarahan aktif (-)
Galaktorea (-) Vt: uterus berbenjol- benjol, tidak teraba massa pada ostium cerviks,
Hirsutisme (-) parametrium normal
USG
Hasil USG transvaginal: uterus hipoekoik yang beragam pada korpus anterior dan posterior. Ukuran
16-46 mm yang sesuai dengan gambaran uterus miomatosus. Ketebalan
normal, tebal endometrium 11 endometrium 10 mm.
mm, ovarium kanan/ kiri , adneksa
kanan/ kiri tampak normal. Tampak Terapi :
satu folikel ukuran 18 mm di Mycrogynon siklik selama 3
ovarium kiri. bulan
Kontrol 1 minggu
Kunjungan Klinis Penanganan

Uterus Ovarium
Kunjungan ke 2 Perdarahan berhenti setelah Mycrogynon dilanjutkan
pasien diberikan PKK sampai 3 bulan
12 Juni 2011
Kontrol setelah 3 bulan

Hb : 5.8 g/dl Diagnosis:
PUA-E yang disebabkan oleh gangguan endometrium
Ht : 22.9 %
Blood loss PUA-I yang disebabkan oleh iatrogenik seperti AKDR dan
Leu : 5,110 / μL
penggunaan obat-obatan
Tr :152,000 / μL
Tata Laksana:
lengkap serta pemeriksaan penunjang lainnya sangat dibutuhkan untuk
MCH: 14 pg menegakkan penyebab dari perdarahan uterus abnormal.
MCHC: 25
perdarahan. Perhatikan juga kontraindikasi pemberian obat- obatan
dan status reproduksi pasien dalam menatalaksana pasien dengan PUA.
BT/CT: 3/13 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu
dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik
selama 3 bulan. Dapat diberikan
GnRH agonis 3 siklus bersama PKK. DAFTAR BACAAN
1. Ducatman BS, Pathologic diagnosis od abnormal bleeding patient.
Clinical obstetrics and gynecology ; 2005; 48 (2): 276-82.
histerektomi 2. Hatsaka H. The evaluation of abnormal uterine bleeding. Clinical
obstetrics and gynecology; 2005; 48 (2): 258-73.
3. Hiferi cabang Jakarta. Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal.
2011.
TAKE HOME MESSAGE 4.
uterine bleeding. Hampshire. 2008: Informa Uk Ltd.
5. Siegel JE. Abnormalities of hemostatsis and abnormal uterine bleeding.
dalam hal jumlah maupun lamanya.
Clinical obstetrics and gynecology; 2005; 48 (2): 284-94.
6. Singh RH, Blumenthal P. Hormonal management of abnormal uterine
sesuai dengan penyebabnya, antara lain;
bleeding. Clinical obstetric and gynecology; 2005; 48 (2): 337-52.
PUA-P, yang disebabkan oleh polip
PUA-A, yang disebabkan oleh adenomiosis
PUA-L, yang disebabkan oleh leiomioma
PUA-M yang disebabkan oleh malignancy dan hiperplasia
PUA-C yang disebabkan oleh coagulopati atau kelainan hemostasis
sistemik

BUKU Imperial

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU Imperial

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Best Practices on IMPERIAL

Saat ini telah banyak penemuan yang dihasilkan di bidang ilmu

K at a Pen gan t ar iii

Kata Pengantar .................................................................. I

Perdarahan Uterus Abnormal ......................................... 127

iv B est Pra ctice s o n Impe ria l D af t ar I s i v

Budi Wiweko, Anesia Tania

vi B est Pra ctice s o n Impe ria l I n fer t ilit as 1

Indeks Massa Tubuh

2 B est Pra ctice s o n Impe ria l I n fer t ilit as 3

Apa pemeriksaan yang harus dilakukan pada infertilitas yang

abnormal. Pada kasus azoospermia perlu dilakukan pemeriksaan FSH dan

Data Klinik Yasmin

“Penelitian Klinik Yasmin tahun 2012 mendapatkan hubungan bermakna

4 B est Pra ctice s o n Impe ria l I n fer t ilit as 5

ovulasi dikerjakan dengan cara melakukan pemeriksaan progesteron fase

6 B est Pra ctice s o n Impe ria l I n fer t ilit as 7

Data Klinik Yasmin

“Sebanyak 251 pasien infertilitas di Klinik Yasmin menjalani prosedur

Data Klinik Yasmin

“42% pasangan yang menjalani inseminasi memiliki masalah infertilitas

8 B est Pra ctice s o n Impe ria l I n fer t ilit as 9

10 B est Pra ctice s o n Impe ria l I n fer t ilit as 11

12 B est Pra ctice s o n Impe ria l I n fer t ilit as 13

Adakah manfaat pemberian low molecular weight heparin Nilai p

14 B est Pra ctice s o n Impe ria l I n fer t ilit as 15

16 B est Pra ctice s o n Impe ria l I n fer t ilit as 17

18 B est Pra ctice s o n Impe ria l I n fer t ilit as 19

20 B est Pra ctice s o n Impe ria l I n fer t ilit as 21

R. Muharam Natadisastra, Lady Margaretha

Apakah yang dimaksud dengan menopause?

22 B est Pra ctice s o n Impe ria l M en op au s e 23

24 B est Pra ctice s o n Impe ria l M en op au s e 25

Keluhan Somatik yang dialami oleh wanita dengan gejala klimakterik

26 B est Pra ctice s o n Impe ria l M en op au s e 27

Keluhan vasomotor yang dialami wanita pada gejala klimakterik data PB

Data Klinik Yasmin

Keluhan vasomotor yang dialami wanita pada gejala klimakterik data

28 B est Pra ctice s o n Impe ria l M en op au s e 29

Data Klinik Yasmin

Gangguan seksual dan libido menurun

berbeda dengan wanita pada masa menopause. Dengan adanya penurunan

30 B est Pra ctice s o n Impe ria l M en op au s e 31

Data Klinik Yasmin

32 B est Pra ctice s o n Impe ria l M en op au s e 33

Data Klinik Yasmin

Gangguan nyeri lutut yang dialami wanita pada gejala klimakterik

Bagaimanakah penatalaksanaan yang tepat mengenai

36 B est Pra ctice s o n Impe ria l M en op au s e 37

pemeriksaan penunjang untuk memastikan kembali tidak ada kondisi

38 B est Pra ctice s o n Impe ria l M en op au s e 39

40 B est Pra ctice s o n Impe ria l M en op au s e 41

Apakah yang dimaksud dengan SOPK ?

dan hal ini berhubungan dengan mekanisme terjadinya resistensi insulin.

Gejala dan manifestasi klinik termasuk tampilan biokimiawi yang

42 B est Pra ctice s o n Impe ria l 43

Data Klinik Yasmin

ovulasi dan ovarium polikistik

Bagaimanakah kaitan SOPK dengan obesitas dan resistensi Insulin?

Data Klinik Yasmin

44 B est Pra ctice s o n Impe ria l 45

Bagaimanakah hubungan antara Leptin, NPY , sOB-R dan SOPK?

46 B est Pra ctice s o n Impe ria l 47