Algoritma Manajemen Ikterus &

Penerapannya di Klinik

 Irsan Hasan

 Divisi Hepatobilier, Departemen Ilmu Penyakit Dalam

 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta
Outline
 Pendahuluan
 Pendekatan Klinis Ikterus
 Pemeriksaan Penunjang pada Kasus Ikterus
 Tatalaksana Ikterus
Outline
 Pendahuluan
 Pendekatan Klinis Ikterus
 Pemeriksaan Penunjang pada Kasus Ikterus
 Tatalaksana Ikterus
Apa itu Ikterus?

Ikterus / jaundice (ikteros (Greek) = KUNING )

 Definisi Ikterus
• Timbulnya warna kuning pada kulit, sklera
mata, dan membran mukosa lainnya.

• Terjadi akibat penimbunan bilirubin dalam

aliran darah (hiperbilirubinemia).

• Tampak nyata pada serum bilirubin >3

mg/dL.

• Ikterus bukan suatu diagnosis.

Penyebab ikterus harus dicari.
Etiologi Ikterus
Outline
 Pendahuluan
 Pendekatan Klinis Ikterus
 Pemeriksaan Penunjang pada Kasus Ikterus
 Tatalaksana Ikterus
Pendekatan Klinis Ikterus
Penegakan Diagnosis
pada Kasus Ikterus
Algoritma Pasien ikterus

Diagnosis Anamnesis terarah

Anamnesis sistem
Pemeriksaan fisis

Dominan Dominan bilirubin

bilirubin indirek Pemeriksaan laboratorium awal direk atau mixed

Pemeriksaan Pemeriksaan penyakit

Pemeriksaan pencitraan
hemolisis hati kronik

Saluran bilier dilatasi atau Saluran bilier

kecurigaan kuat obstruksi normal

ERCP, PTC, EUS Pertimbangkan biopsi hati

Algoritme Diagnosis (1)

Pasien ikterus

Anamnesis terarah
Anamnesis sistem
Pemeriksaan fisis
‪ awad Ahmad, Scott L. Friedman, Henryk Dancygier‪.
J
Mount Sinai Expert Guides: Hepatology (2014) ‪
Pendekatan Klinis – Anamnesis Terarah

 Sejak kapan mulai tampak

kuning ?
 Prosesnya perlahan atau
Keluhannya mendadak?
apa?  Apakah pernah ada episode
ikterus sebelumnya?
 Riwayat keluarga dengan
ikterus?
 Faktor risiko penularan hepatitis,
riwayat alkohol, riwayat obat-
obatan / herbal
 Riwayat bepergian ?
Pendekatan Klinis – Anamnesis Sistem

 Demam ?
Keluhannya  Nyeri abdomen ?
apa?
 Pruritus ?
 BAK seperti teh ?
 BAB pucat seperti
dempul ?
 Penurunan berat
badan ?
Pemeriksaan Fisis
 Usia dan jenis kelamin

 Pemeriksaan fisik
Anemia, penurunan berat badan, sklera ikterik, warna
kekuningan pada kulit dan mukosa

 Perubahan mental

 Pemeriksaan abdomen
Dilatasi vena, asites, hepatomegali, Murphy’s sign
Pemeriksaan Fisis
– Stigmata Sirosis
Dugaan Penyebab Berdasarkan
Penampilan Ikterus
Tipe Ikterus Berdasarkan
Gejala Klinis
Karakteristik PRE HEPATIK HEPATIK POST HEPATIK

Warna urin Normal Gelap Gelap

Warna tinja Normal Normal Akolik

Pruritus Tidak Tidak Ya

Outline
 Pendahuluan
 Pendekatan Klinis Ikterus
 Pemeriksaan Penunjang pada Kasus Ikterus
 Tatalaksana Ikterus
Pemeriksaan
Laboratorium Awal
Integritas Fungsi atau
Fungsi Sintesis
Hepatoselular Integritas Bilier

AST ALP Albumin

ALT GGT Kolinesterase

Bilirubin PTT, faktor

(total & direk) koagulasi
Pemeriksaan
Laboratorium Lanjutan
 Pemeriksaan hemolisis.

 Pemeriksaan etiologi penyakit hati.

serologi
virus hepatitis.
penanda penyakit autoimun.
penanda penyakit metabolik.

 Pemeriksaan marker tumor: AFP, Ca 19-9.

Algoritma Diagnosis (2)

Dominan Dominan bilirubin

Pemeriksaan laboratorium awal
bilirubin indirek direk atau mixed

Pemeriksaan Pemeriksaan penyakit

Pemeriksaan pencitraan
hemolisis hati kronik

J‪ awad Ahmad, Scott L. Friedman, Henryk Dancygier‪.

Mount Sinai Expert Guides: Hepatology (2014) ‪
Algoritme Diagnosis
– PRE Hepatik
 Ciri:
Pemeriksaan laboratorium awal
Indirek
> Direk.
ALT/AST Normal.

Dominan bilirubin
indirek  DD/
 Hemolisis
Klinis + Laboratorium
hemolisis.
Pemeriksaan hemolisis  Herediter.
Ikterus PRE-Hepatik

Hemolisis Gilbert’s‪syndrome

• Hitung retikulosit. • Peningkatan

• Haptoglobin. bilirubin indirek
• Tes‪Coomb’s‪ setelah diet 400
direk dan indirek. kalori selama 2-3
hari.
• Kadar G6PD.
Algoritme Diagnosis
- HEPATIK
 Ciri:
Pemeriksaan laboratorium awal  Direk> / = Indirek.
 ALT/AST Naik ( )

 DD/
Dominan bilirubin  Hepatitis.
direk atau mixed
Akut  marker virus.
Kronik  marker + USG.
 DILI.
Pemeriksaan penyakit  Autoimun.
hati kronik
 CHF.
Ikterus Hepatik

Hepatitis Akut Sirosis Gagal Jantung

• HBsAg, anti-HBc • Serologi • Rontgen toraks

IgM, HBeAg, Hepatitis B/C • EKG
anti-HBe • USG • Ekhokardiografi
• Anti HAV IgM • Biopsi hati
• Anti HCV • Fibroscan
• Anti HEV • Auto antibodies
• IgM-EBV, IgM- • Dll
CMV, leptospiral
antibody
Algoritme Diagnosis
- POST HEPATIK
 Ciri:
Pemeriksaan laboratorium awal  Direk > Indirek.
 ALT/AST naik ( ) .
 Nyeri abdomen +/-
 BAB dempul.
Dominan bilirubin
direk atau mixed
 DD/
 Batu CBD.
 Kolangitis.
Pemeriksaan pencitraan
 Keganasan.
Ikterus POST-Hepatik
Penyakit
Keganasan
Pankreatobilier
• USG • USG
• ERCP • CT scan/MRI
• PTC • Biopsi
• CT scan • Tumor marker
• MRCP/MRI
 Pendekatan Laboratorium
Berdasarkan Tipe Ikterus
Tes fungsi hati Pre-hepatik Hepatik Post-hepatik

Bilirubin Total Normal / Naik Naik

Bilirubin Direk Normal Naik

Bilirubin Indirek Naik Normal / Naik Normal

Urobilinogen Normal / Naik Turun / Negatif

Kadar Alkaline Phosphatase Naik

Normal
Kadar Alanine Transferase
Naik
dan Aspartate transferase

Bilirubin Direk di Urin Tidak ada Terdeteksi

 Algoritma Diagnosis (3)

Pemeriksaan pencitraan

Saluran bilier dilatasi atau Saluran bilier

kecurigaan kuat obstruksi normal

ERCP, PTC, EUS Pertimbangkan biopsi hati

‪ awad Ahmad, Scott L. Friedman, Henryk Dancygier‪.

J
Mount Sinai Expert Guides: Hepatology (2014) ‪
Pemeriksaan Pencitraan
• USG Abdomen : menentukan kaliber sistem bilier ekstrahepatik
dan menunjukkan lesi massa intra/ekstrahepatik.
• CT scan abdomen: kontras meningkatkan akurasi.
• Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP):
delineasi sistem bilier tanpa kontras.
• Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP):
visualisasi sistem bilier secara langsung.
• Percutaneous transhepatic cholangiogram (PTC): untuk
obstruksi bilier proksimal atau perubahan anatomis.
• Endoscopic ultrasonography (EUS): deteksi obstruksi duktus
bilier komunis dan intrahepatika.
Ultrasonografi Abdomen
ERCP & MRCP
Pemeriksaan Pencitraan
Sensitivitas Spesifisitas Morbiditas Mortalitas
Test
% % % %
USG Abdomen 55-91 82-95 0 0

CT Scan Abdomen 61-96 93-100 Kontras 0

MRCP 82-100 94-98 Tahan

napas

ERCP 89-98 89-100 3 0.2

PTC 98-100 89-100 3.5 0.2

EUS 89-97 67-98 Sedasi

Biopsi Hati
Outline
 Pendahuluan
 Pendekatan Klinis Ikterus
 Pemeriksaan Penunjang pada Kasus Ikterus
 Tatalaksana Ikterus
Tatalaksana Ikterus
 Tatalaksana penyakit yang mendasari.
 Terapi suportif.
 Koreksi cairan dan elektrolit.
 Anti piretik.
 Anti pruritus.
 Suplementasi vitamin larut lemak.
 Drainase bilier.
Tatalaksana Ikterus
ec obstruksi bilier

Antibiotik ERCP
UDC
Steroid
PTBD
Imunosupresan Pembedahan
Medika
mentosa Intervensi

Simtomatik
Tatalaksana Ikterus ec
Obstruksi Bilier
Panduan Praktik Klinis
Ikterus Obstruktif
Algoritma Ikterus Pemeriksaan klinis,
Bilirubin total/ direk meningkat,
Alkali fosfatase/ GGT meningkat

USG abdomen

Dilatasi duktus biliaris Tidak terdapat dilatasi duktus biliaris

Koledokolitiasis
Dugaan Dugaan kelainan Pertimbangkan kelainan hepatoselular
keganasan benigna lain
ERCP/ EUS
MRI whole abdomen Evaluasi kelainan parenkim hati
Tidak Ada CT scan whole abdomen
Ada Batu kontras multifase /
Batu kontras multifase*
MRCP atau EUS
MRCP Drainase bilier dan
ekstraksi batu Penyebab tidak
jelas Striktur jinak dan
ESWL + ERCP Tidak Koledokolitiasis
Berhasil kelainan lainnya
ulang / Bedah berhasil -Reevaluasi CT scan
fokus ke bilier
-EUS ± Intraductal US ERCP ERCP+ stent (endoskopi
Unresectable Resectable -PA
terapeutik)
Mass Mass
Drainase bilier dan
Operable Inoperable Operable ekstraksi batu Tidak berhasil
Mass Mass Mass
Tumor pankreas atau Tumor hilus atau duktus -Bedah
-EUS + FNA (tumor
Bedah paliatif ampula biliaris -PA ± IHK
pankreas)
-ERCP + stent metal -EUS + FNA(tumor
± EUS-BD - MRI whole abdomen
pankreas) dengan kontras
-Intraductal US -ERCP + stent plastik ± Berhasil Tidak berhasil
-PA ± IHK multifase/MRCP
EUS-BD** -ERCP + stent plastik ±
-PA ± IHK EUS-BD**
ERCP tidak berhasil atau tidak -Intraductal US -ESWL + ERCP ulang-
-ESWL + ERCP ulang-Bedah
mampu laksana Bedah

-Bedah
PTBD*** -PA ± IHK
*Jika pasien memiliki riwayat alergi kontras iodin, dapat dilakukan pemeriksaan MRI whole abdomen dengan kontras multifase dan MRCP
**ERCP ± EUS-BD dilakukan jika bilirubin di atas10 mg/dL ***PTBD dapat dilakukan di awal jika ERCP tidak bisa dilakukan
Algoritma Ikterus Obstruktif
Pemeriksaan klinis,
Bilirubin total/ direk meningkat,
Alkali fosfatase/ GGT meningkat

USG abdomen

Dilatasi duktus biliaris Tidak terdapat dilatasi

duktus biliaris

Koledokolitiasis
Dugaan
Dugaan
kelainan
keganasan
benigna lain
Algoritma Ikterus Obstruktif

Tidak terdapat dilatasi duktus biliaris

Pertimbangkan kelainan hepatoselular

Evaluasi kelainan parenkim hati

Koledokolitiasis
Algoritma Kecurigaan koledokolitiasis

Koledokolitiasis USG abdomen

Koledokolitiasis ± pelebaran Pelebaran duktus biliaris, batu Tidak ada pelebaran duktus
duktus biliaris tidak jelas biliaris, tidak ada batu

ERCP Dibahas di PPK lain

Dugaan klinis kelainan Dugaan klinis kelainan
Ditemukan batu maligna benigna

Dibahas di PPK lain MRI whole abdomen

Ya Tidak dengan kontras multifase /
MRCP atau EUS

Drainase bilier dan MRI whole abdomen

ekstraksi batu dengan kontras Striktur jinak dan
multifase / MRCP Koledokolitiasis
kelainan lainnya

Tidak Dibahas di PPK lain

Berhasil Terapi sesuai hasil ERCP
berhasil

Drainase bilier dan

Bedah ekstraksi batu

Kolesistektomi dalam 72 jam

bila ditemukan batu kandung Berhasil Tidak berhasil
empedu

Bedah

Kolesistektomi dalam 72 jam bila

ditemukan batu kandung
empedu
Algoritma Koledokolitiasis

Kecurigaan koledokolitiasis

USG abdomen

Tidak ada pelebaran

Koledokolitiasis ± Pelebaran duktus biliaris,
duktus biliaris, tidak ada
pelebaran duktus biliaris batu tidak jelas
batu
Algoritma Koledokolitiasis
Koledokolitiasis ± pelebaran duktus biliaris

ERCP

Ditemukan batu

Ya Tidak

Drainase bilier dan ekstraksi batu MRI whole abdomen dengan

kontras multifase / MRCP

Tidak berhasil Berhasil Terapi sesuai hasil

Bedah

Kolesistektomi dalam 72 jam bila

ditemukan batu kandung empedu
Algoritma Koledokolitiasis
Pelebaran duktus biliaris, batu tidak jelas

Dugaan klinis Dugaan klinis kelainan benigna

kelainan maligna
MRI whole abdomen dengan
kontras multifase / MRCP atau EUS

Striktur jinak dan

Koledokolitiasis
kelainan lainnya

ERCP

Drainase bilier dan

ekstraksi batu

Berhasil Tidak berhasil

Kolesistektomi dalam 72 jam bila Bedah

ditemukan batu kandung empedu
Karsinoma Kaput
Pankreas
Algoritma Karsinoma Kaput Pankreas
Dugaan klinis maligna

CT Scan whole abdomen Bukan Ca

dengan kontras multifase* pankreas

Tumor kaput pankreas

Non resectable Resectable Indeterminate

EUS + FNA

Tumor kaput pankreas

-ERCP +stentmetal ±
Non-Operable Operable
EUS-BD
-PTBD
-Intraductal US -ERCP + stent plastik ± EUS-
- PA ± IHK BD** Bedah ± kemoajuvan
- bypass bila operable -PTBD**
- kemoterapi paliatif - PA ± IHK
*Jika pasien memiliki riwayat alergi kontras iodin, dapat dilakukan pemeriksaan MRI whole abdomen dengan kontras multifase dan MRCP
**bila bilirubin >10 mg/dL
 ERCP
 Baku emas untuk melihat saluran
bilier dan menatalaksana
obstruksi bilier ekstrahepatik
 Modalitas diagnostik dan
teraupetik
 Angka komplikasi:
o Pankreatitis (3–5%)
o Perdarahan dengan kombinasi
sphinterektomi (2%)
o Kolangitis (%)
o Mortalitas (0.4%)
PTC - PTBD
Percutaneous transhepatic
cholangiography
 Prosedur diagnostik yang melibatkan
peletakan jarum kecil steril pada bilier
perifer dengan bantuan imaging, diikuti
dengan injeksi materi kontras untuk
melihat anatomi bilier dan kelainan yang
terjadi secara jelas

Percutaneous Transhepatic Cholangiography

Percutaneous transhepatic biliary

drainage
 Prosedur teraupetik yang melibatkan
peletakan jarum kecil steril pada bilier
perifer setelah pungsi perkutan diikuti
dengan kanulasi dengan bantuan
imaging diakhiri dengan penempatan
stent untuk drainase eksternal atau
Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage internal.
Kapan kita melakukan PTBD?
 Menyediakan drainase bilier yang adekuat
 Dekompresi cabang bilier yang tersumbat
 Mengalihkan empedu dari saluran bilier yang terganggu dan
penempatan stent
 Menyediakan akses ke saluran bilier untuk kepentingan
teraupetik pada keadaan:
 Striktur bilier yang berdilatasi
 Ekstravasasi batu saluran bilier
 Penempatan stent pada lesi maligna
 Brachytherapy / phototherapy
 Biopsi jaringan endoluminal atau pengambilan benda asing
 Menyediakan akses ke saluran bilier untuk diagnostik jangka
menengah hingga panjang (kolangiografi risiko rendah)
Tipe PTBD

 PTBD Eksternal
• Sistem kiri atau kanan?
• Biasanya dimulai dengan PTBD eksternal
• Waktu tindakan lebih pendek, lebih sedikit manipulasi
• Tujuannya untuk dekompresi sistem bilier

 PTBD Internal - Eksternal

• Tujuannya untuk mengalihkan empedu ke duodenum
• Kehilangan cairan dan elektrolit
• Memungkinkan untuk dilanjutkan ERCP (two hand
technique) jika ERCP awal gagal akibat kanulasi yang sulit
PTBD Eksternal

External PTBD
PTBD Internal - Eksternal
ERCP two hand technique

ERCP
Internal-external PTBD
PTBD Internal - Eksternal
PTBD atau ERCP?
PTBD lebih dipilih dibandingkan ERCP pada
keadaan :
 Hepatolithiasis
 Kolangitis intrasegmental
 Papila tidak dapat diakses secara endoskopik (mis.
setelah pembentukan Roux-en-Y)
 Gagal ERCP
Kesimpulan
• Ikterus terjadi akibat
peningkatan bilirubin
• Terdapat berbagai tipe
hiperbilirubinemia
• Proses diagnostik
diawali dengan
penentuan tipe
ikterus/hiperbilirubinemi
a
• Tatalaksana
hiperbilirubinemia
tergantung
penyebabnya
Terima kasih....!