CONTOH FORMULIR HOUSEHOLD FOOD RECORD

Nama Keluarga : Keluarga Bapak mahmud Kode Responden :

Alamat : Jln. Gn. Soputan No.20xx
Hari/ Tanggal : Selasa/ 5 Maret 2019
Jumlah Deskripsi Berat Berat Diisi oleh pengumpul data
Keluarga yang makanan dan makanan sisa Berat Konsums Kode
mengonsumsi metode yang (4) makanan i makanan
(1) pengolahan disajikan dikonsumsi makanan (7)
(2) (3) (5) per
orang (6)
4 orang 1. Ayam Kare 500 gr 150gr 350gr 87gr -
(Simmering
& saute )
- Ayam
- Kentang
- Santan
4 orang 1. Capca 500 gr 180gr 320gr 80 gr -
y
(saute)
- Wortel
- Buncis
- Sayur
hijau
- Sawi
- Sosis
1 orang (makan 1. Bakso ayam 250 gr 50 gr 200 gr 200 gr -
diluar) (boiling)
- Bakso
- Bihun
- Kol
- Tahu

1 orang (makan Kopi 150 ml - 150 ml 150 ml -

diluar)

Usia Jenis Kelamin

Ayah 37 th L
Ibu 34 th P
Anak 1 8 th L
Anak 2 5 th P
Anggota - -
keluarga lain
Tamu - -