LAPORAN PENDAHULUAN ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

DISUSUN OLEH
ELISABET TROVI DUO MEKO
11301117

YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

AKADEMI KEPERAWATAN MARANATHA GROUPS
2021
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Lansia yang memiliki ketergantungan atau tidak mandiri dalam activity of daily
living sebagian besar cenderung mengekspresikan ketidakpuasan pada kehidupan
mereka (Putri dkk, 2014). kepuasan hidup digunakan secara luas sebagai indeks
kesejahteraan psikologis pada lansia (Putri dkk, 2014). Kesejahteraan menjadi salah
satu parameter tingginya kualitas hidup pada lansia (Rohmah, 2012)
World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) mendefinisikan kualitas
hidup sebagai persepsi individu terhadap kehidupannya di masyarakat dalam konteks
budaya dan sistem nilai yang ada yang terkait dengan tujuan, harapan, standar, dan
perhatian. Kualitas hidup merupakan suatu konsep yang sangat luas yang dipengaruhi
kondisi fisik individu, psikologis, tingkat kemandirian, serta hubungan individu
dengan lingkungan (WHO, 2004). Terdapat empat domain yang menjadi penunjang
kualitas hidup menurut WHOQOL ini yaitu fisik, psikologis, hubungan sosial, dan
lingkungan (WHO, 2004).
Ketidakmandirian dalam melaksanakan aktivitas sehari – hari akan menyebabkan
perubahan psikologis, dimana lanjut usia merasa rendah diri
dan tidak berguna lagi. Selain itu lansia juga mengalami penurunan harga diri karena
malu dengan keadaannya (Simamora, 2011). Sejalan dengan pernyataan tersebut,
hasil penelitian Yulianti (2015), mengenai hubungan antara harga diri dengan kualitas
hidup lansia didapatkan bahwa harga diri mempengaruhi kualitas hidup lansia,
dimana semakin rendah harga diri lansia maka semakin rendah pula kualitas hidup
lansia. Aktivitas sehari-hari adalah bagian dari kebutuhan fisiologis yang merupakan
kebutuhan paling dasar pada manusia menurut hirarki kebutuhan Maslow (Touhy &
Jett, 2005). Menurut Schalock dan Parmenter (2000)
Ketidakmandirian dalam melaksanakan aktivitas sehari – hari akan menyebabkan
perubahan psikologis, dimana lanjut usia merasa rendah diri dan tidak berguna lagi.
Selain itu lansia juga mengalami penurunan harga diri karena malu dengan
 keadaannya (Simamora, 2011). Sejalan dengan pernyataan tersebut, hasil penelitian
Yulianti (2015), mengenai hubungan antara harga diri dengan kualitas hidup lansia
didapatkan bahwa harga diri mempengaruhi kualitas hidup lansia, dimana semakin
rendah harga diri lansia maka semakin rendah pula kualitas hidup lansia.
B. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang diatas maka permasalahan yang diambil adalah “
bagaimanakah hubungan antara activity of daily living lansia dengan kualitas hidup
lansia
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1 Konsep Lansia

2.1.1 Pengertian Lanjut Usia
Lanjut usia atau lansia merupakan individu yang berada dalam tahapan usia late
adulthood atau yang dimaksud dengan tahapan usia dewasa akhir, dengan kisaran
usia dimulai dari 60 tahun ke atas (Faisalado, 2014).
2.1.2 Batasan usia lanjut
Batasan usia lanjut didasarkan atas Undang-Undang no.13 tahun 1998 adalah 60
tahun. Sedang menurut WHO lanjut usia meliputi (Notoatmodjo, 2007 dalam sutikno
2011):
1. Usia pertengahan (middle age), kelompok usia 45 – 59 tahun.
2. Usia lanjut (elderly), kelompok usia 60 – 70 tahun.
3. Usia lanjut tua (old), kelompok usia antara 75 – 90 tahun.
4. Usia sangat tua (very old), kelompok usia diatas 90 tahun.
2.1.3 Tipe lansia
Lansia memiliki tipe yang dipengaruhi oleh karier, pengalaman hidup,
lingkungan, kondisi fisik, mental, sosial,, serta ekonomi. Berikut beberapa tipe lansia
yang umum, yaitu :
a. Tipe arif dan bijaksana, ditandai dengan lansia yang kaya dengan hikmah,
pengalaman, mampu menyesuaikan diri dengan perubahan-perubahan zaman,
mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati, sederhana, memenuhi
undangan, serta mampu menjadi panutan.
b. Tipe mandiri, ditandai dengan lansia mampu mengganti kegiatan yang hilang
dengan kegiatan yang baru, selektif dalam mencari pekerjaan, bergaul dengan
teman, serta memenuhi undangan.
c. Tipe tidak puas, ditandai dengan lansia yang memiliki konflik lahir batin dengan
menentang proses penuaan sehingga menjadi pemarah, tidak sabar, mudah
tersinggung, sulit dilayani, pengkritik, dan banyak menuntut.
 d. Tipe pasrah, ditandai dengan lansia yang mau menerima dan menunggu nasib
baik, mengikuti kegiatan agama, dan melakukan pekerjaan apa saja.
e. Tipe bingung, ditandai dengan lansia yang kaget, kehilangan kepribadian,
mengasingkan diri, minder menyesal, pasif dan acuh tak acuh.
2.1.4 Klasifikasi Lansia
Klasifikasi lansia dalam kategori berikut (Depkes RI 2003 dalam Dewi, 2014) :
a. Pralansia (prasenilis), seorang yang berusia antara 45-59 tahun.
b. Lansia, seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.
c. Lansia resiko tinggi, seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih atau/seseorang
yang berusia 60 tahun atau lebih dengan masalah kesehatan.
d. Lansia potensial, lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan/kegiatan
yang dapat menghasilkan barang/jasa.
e. Lansia tidak potensial, lansia yag tidak berdaya mencari nafkah sehingga
hidupnya bergantung pada bantuan orang lain.
2.1.5 Kebutuhan Lansia
Penuaan merupakan proses alami yang tidak dapat dihindari, berjalan terus
menerus dan berkesinambungan. Proses penuaan akan menyebabkan perubahan
anatomis dan fisiologis pada tubuh sehingga dapat mempengaruhi fungsi dan
kemampuan tubuh secara keseluruhan. Perubahan tersebut membuat lansia memiliki
kebutuhan yang berbeda dengan usia sebelumnya. Darmojo & Martono (2010)
menyebutkan bahwa terdapat 10 kebutuhan lansia atau dikenal (10 needs of the
elderly), yaitu :
a. Makanan cukup dan sehat
b. Pakaian dan kelengkapannya
c. Perumahan/tempat tinggal/tempat berteduh
d. Perawatan dan pengawasan kesehatan
e. Bantuan teknis praktis sehari-hari/bantuan hukum
f. Transportasi umum
g. Kunjungan/teman bicara/informasi
h. Rekreasi dan hiburan sehat lainnya
i. Rasa aman dan tentram
j. Bantuan alat-alat panca indra serta kesinambungan bantuan dan fasilitas.

2.2 Konsep ADL (ACTIVITY DAILY LIVING)

2.2.1 Pengertian ADL
ADL adalah kegiatan melakukan pekerjaan rutin sehari-hari. ADL merupakan
aktivitas pokok bagi perawatan diri. ADL meliputi antara lain: ke toilet, makan,
berpakaian (berdandan), mandi, dan berpindah tempat. (Hardywinito &  Setiabudi,
2005).
ADL adalah ketrampilan dasar dan tugas okupasional yang harus dimiliki
seseorang untuk merawat dirinya secara mandiri yang dikerjakan seseorang sehari-
harinya dengan tujuan untuk memenuhi/berhubungan dengan perannya sebagai
pribadi dalam keluarga dan masyarakat (Sugiarto,2005)
Istilah ADL mencakup perawatan diri (seperti berpakaian, makan & minum,
toileting, mandi, berhias, juga menyiapkan makanan, memakai telfon, menulis,
mengelola uang dan sebagainya) dan mobilitas (seperti berguling di tempat tidur,
bangun dan duduk, transfer/bergeser dari tempat tidur ke kursi atau dari satu tempat
ke tempat lain) (Sugiarto,2005).
2.2.2 Macam – Macam ADL

1.) ADL dasar, sering disebut ADL saja, yaitu ketrampilan dasar yang harus dimiliki
seseorang untuk merawat dirinya meliputi berpakaian, makan & minum, toileting,
mandi, berhias. Ada juga yang memasukkan kontinensi buang air besar dan buang
air kecil dalam kategori ADL dasar ini. Dalam kepustakaan lain juga disertakan
kemampuan mobilitas (Sugiarto,2005)

2.) ADL instrumental, yaitu ADL yang berhubungan dengan penggunaan alat atau

benda penunjang kehidupan sehari-hari seperti menyiapkan makanan,
menggunakan telefon, menulis, mengetik, mengelola uang kertas ADL dasar,
sering disebut ADL saja, yaitu ketrampilan dasar yang harus dimiliki seseorang
untuk merawat dirinya meliputi berpakaian, makan & minum, toileting, mandi,
berhias. Ada juga yang memasukkan kontinensi buang air besar dan buang air kecil
dalam kategori ADL dasar ini. Dalam kepustakaan lain juga disertakan
kemampuan mobilitas (Sugiarto,2005)

3.) ADL vokasional, yaitu ADL yang berhubungan dengan pekerjaan atau kegiatan

sekolah.

4.) ADL non vokasional, yaitu ADL yang bersifat rekreasional, hobi, dan mengisi
waktu luang.
2.2.3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi ADL

Menurut Hardywinoto (2007), kemauan dan kemampuan untuk melakukan

activity of daily living tergantung pada beberapa faktor, yaitu:

a. Umur dan status perkembangan

Umur dan status perkembangan seorang klien menunjukkan tanda kemauan

dan kemampuan, ataupun bagaimana klien bereaksi terhadap ketidakmampuan
melaksanakan activity of daily living. Saat perkembangan dari bayi sampai
dewasa, seseorang secara perlahan–lahan berubah dari tergantung menjadi
mandiri dalam melakukan activity of daily living.

b. Kesehatan fisiologis

Kesehatan fisiologis seseorang dapat mempengaruhi kemampuan

partisipasi dalam ADL, contoh sistem nervous mengumpulkan, menghantarkan
dan mengolah informasi dari lingkungan. Sistem muskuloskeletal
mengkoordinasikan dengan sistem nervous sehingga dapat merespon sensori
yang masuk dengan cara melakukan gerakan. Gangguan pada sistem ini
misalnya karena penyakit, atau trauma injuri dapat mengganggu pemenuhan
ADL (Hardywinoto, 2007).

c. Fungsi Kognitif

Tingkat kognitif dapat mempengaruhi kemampuan seseorang dalam

melakukan ADL. Fungsi kognitif menunjukkan proses menerima,
mengorganisasikan dan menginterpretasikan sensor stimulus untuk berpikir dan
menyelesaikan masalah. Proses mental memberikan kontribusi pada fungsi
kognitif dapat mengganggu dalam berpikir logis dan menghambat kemandirian
dalam melaksanakan ADL (Hardywinoto, 2007).

d. Fungsi Psikososial

Fungsi psikologi menunjukkan kemampuan seseorang untuk mengingat

sesuatu hal yang lalu dan menampilkan informasi pada suatu cara yang
realistik. Proses ini meliputi interaksi yang kompleks antara perilaku
intrapersonal dan interpersonal. Gangguan pada intrapersonal contohnya akibat
gangguan konsep diri atau ketidakstabilan emosi dapat mengganggu dalam
 tanggung jawab keluarga dan pekerjaan. Gangguan interpersonal seperti
masalah komunikasi, gangguan interaksi sosial atau disfungsi dalam
penampilan peran juga dapat mempengaruhi dalam pemenuhan ADL
(Hardywinoto, 2007).

e. Tingkat stress

Stress merupakan respon fisik nonspesifik terhadap berbagai macam

kebutuhan. Faktor yang dapat menyebabkan stress (stressor), dapat timbul dari
tubuh atau lingkungan atau dapat mengganggu keseimbangan tubuh. Stressor
tersebut dapat berupa fisiologis seperti injuri atau psikologi seperti kehilangan.

f. Ritme biologi

Ritme atau irama biologi membantu makhluk hidup mengatur lingkungan

fisik disekitarnya dan membantu homeostasis internal (keseimbangan dalam
tubuh dan lingkungan). Salah satu irama biologi yaitu irama sirkardian,
berjalan pada siklus 24 jam. Perbedaaan irama sirkardian membantu
pengaturan aktivitas meliputi tidur, temperatur tubuh, dan hormon. Beberapa
faktor yang ikut berperan pada irama sirkardian diantaranya faktor lingkungan
seperti hari terang dan gelap, seperti cuaca yang mempengaruhi ADL.

g. Status mental

Status mental menunjukkan keadaan intelektual seseorang. Keadaan status

mental akan memberi implikasi pada pemenuhan kebutuhan dasar individu.
Seperti halnya lansia yang memorinya mulai menurun atau mengalami
gangguan, tentunya akan mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan–
kebutuhan dasarnya (Hardywinoto, 2007).

h. Pelayanan kesehatan

Pelayanan kesehatan dan sosial kesejahteraan pada segmen lansia yang

tidak dapat dipisahkan satu sama lain. Pelayanan kesehatan yang berbasis
masyarakat salah satunya adalah posyandu lansia. Jenis pelayanan kesehatan
dalam posyandu salah satunya adalah pemeliharan ADL (Pujiono, 2009).

2.2.4 Penilaian Activity Of Daily Living (ADL)

 Menurut Maryam (2008) dengan menggunakan indeks kemandirian Katz
untuk ADL yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau bergantung dari
klien dalam hal makan, mandi, toileting, kontinen (BAB/BAK), berpindah ke
kamar mandi dan berpakaian. Penilaian dalam melakukan activity of daily living
sebagai berikut:

a. Mandi

1) Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau
ektremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.

2) Bergantung : bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan
keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri.

b. Berpakaian

1) Mandiri : mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan

pakaian, mengancing / mengikat pakaian.

2) Bergantung : tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian.

c. Toileting

1) Mandiri : masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan

genitalia sendiri.

2) Bergantung : menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan

menggunakan pispot.

d. Berpindah

1) Mandiri : berpindah dari tempat tidur, bangkit dari kursi sendiri.

2) Bergantung : bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi,
tidak melakukan sesuatu atau perpindahan.

e. Kontinen

1) Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.

 2) Bergantung : inkontinesia persial atau total yaitu menggunakan kateter dan
pispot, enema dan pembalut/pampers.

f. Makanan

1) Mandiri : mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri

2) Bergantung : bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan

menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral atau melalui
Naso Gastrointestinal Tube (NGT).

Table 2.1 Penilaian Activity Daily of Living

No. Penilaian Kriteria

6 Mandiri total Mandiri dalam mandi,
berpakaian, pergi ke toilet,
berpindah, kontinen dan
makan.
5 Tergantung paling ringan Mandiri pada semua fungsi
di atas, kecuali salah satu
dari fungsi di atas
4 Tergantung ringan Mandiri pada semua fungsi
di atas, kecuali mandi dan
satu fungsi lainnya
3 Tergantung sedang Mandiri pada semua fungsi
di atas, kecuali mandi,
berpakaian, dan satu fungsi
lainnya
2 Tergantung berat Mandiri pada semua fungsi
di atas, kecuali mandi,
berpakaian, pergi ke toilet,
dan satu fungsi lainnya
1 Tergantung paling berat Mandiri pada semua fungsi
di atas, kecuali mandi,
berpakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan satu fungsi
 lainnya
0 Tergantung total Tergantung pada 6 fungsi di
atas
Sumber: Katz S, 1970 dalam Agung (2006)

2.2.5 Indeks Barthel( IB)

Indeks Barthel mengukur kemandirian fungsional dalam hal perawatan

diri dan mobilitas. IB dapat digunakan sebagai kriteria dalam menilai
kemampuan fungsional bagi pasien-pasien yang mengalami gangguan
keseimbangan, terutama pada pasien pasca stroke.

Tabel 2.2.Indeks Barthel

No. Item yang dinilai Dibantu Mandiri

1. Makan(bila makanan harus dipotong-potong 5 10
dulu=dibantu)
2. transfer dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali 5-10 15
(termasuk duduk di bed)
3. Higieni personal (cuci muka, menyisir, bercukur 0 5
jenggot, gosok gigi)
4. Naik & turun kloset/ WC (melepas/memakai 5 10
pakaian, cawik, menyiram WC)
5. Mandi 0 5

6. Berjalan di permukaaan datar 10 15

(atau bila tidak dapat berjalan, dapat mengayuh 0 5

kursi roda sendiri)
7. Naik & turun tangga 5 10
 8. Berpakaian(termasuk memakai tali sepatu, menutup 5 10
resleting)
9. Mengontrol anus 5 10

10. Mengontrol kandung kemih 5 10

Sumber : Sugiarto,2005.

IB tidak mengukur ADL instrumental, komunikasi dan psikososial. Item-item

dalam IB dimaksudkan untuk menunjukkan tingkat pelayanan keperawatan yang
dibutuhkan oleh pasien. IB merupakan skala yang diambil dari catatan medik
penderita, pengamatan langsung atau dicatat sendiri oleh pasien. Dapat dikerjakan
dalam waktu kurang dari 10 menit (Sugiarto,2005).

IB versi 10 item terdiri dari 10 item dan mempunyai skor keseluruhan yang

berkisar antara 0-100, dengan kelipatan 5, skor yang lebih besar menunjukkan lebih
mandiri.

Tabel 2.3.Penilaian Skor IB

Penulis Interpretasi
Shah dkk 0-20 Dependen Total

21-60 Dependen Berat

61-90 Dependen Sedang

91-99 Dependen Ringan

100     Independen/Mandiri

Lazar dkk 10-19 Dependen Perawatan

20-59 Perawatan diri, dibantu

60-79 Kursi roda, dibantu

 80-89 Kursi roda, independen/mandiri

90-99 Ambulatori, dibantu

100      Independen/Mandiri

Granger 0-20 Dependen Total

21-40  Dependen Berat

41-60 Dependen Sedang

61-90 Dependen Ringan

91-100 Mandiri

Sumber : Sugiarto,2005.

IB sudah dikenal secara luas, memiliki kehadalan dan kesahian yang tinggi. Shah
melaporkan koefisien konsisten internal alfa 0,87 sampai 0,92 yang menunjukkan
kehandalan intra dan inter-rater yang sangat baik. Wartski dan Green menguji 41 pasien
dengan interval 3 minggu, ternyata hasilnya sangat konsisten. Ada 35 pasien yang
skornya turun 10 poin. Collin dkk meneliti konsistensi laporan sendiri dan laporan
perawat, didasarkan pengamatan klinis, pemeriksaaan dari perawat dan pemeriksaan
dari fisioterapis. Ternyata koefisien konkordasi (kesesuaian) dari Kendall menunjukkan
angka 0,93 yang berarti pengamatan berulang dari orang yang berbeda akan
menghasilkan kesesuaian yang sangat memadai (Sugiarto,2005).

Wade melaporkan kesahian IB yang dibuktikan dengan angka korelasi 0,73 dan
0,77 dengan kemampuan motorik dari 976 pasien stroke. Kesahihan prediktif IB juga
terbukti baik. Pada penelitian dengan stroke, persentase  meninggal dalam 6 bulan
masuk rumah sakit turun secara bermakna bila skor IB tinggi saat masuk rumah sakit
(Sugiarto,2005).

Intepretasi yang paling banyak digunakan adalah menurut Shah dkk karena telah
dikenal luas dan cukup rinci untuk mengetahui tingkat kemandirian seseorang dalam
melakukan ADL (Sugiarto,2005).
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. PENGKAJIAN PEMENUHAN AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Pengkajian

a) Identitas
 Identitas pada klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, agama,
pekerjaan, pendidikan, diagnose medis, alasan dirawat, kapan keluhan dimulai, dan
lokasi keluhan.
1.keluhan utama
a. ketidakmampuan seseorang untuk dapat melakukan aktivitas dengan normal
b. ketidakmampuan untuk memepertahankan melakukan aktivitas dengan normal
c. Keluhan keletihan, kelemahan dan kesulitan melakukan aktivitas dengan normal
b) Riwayat Perawatan
Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat kesehatan keluarga,
keadaan lingkungan, dan riwayat kesehatan lainnya.
c) Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Meliputi keadaan umum, Pengukuran Tanda-Tanda Vital (TTV), Pemeriksaan fisik
tentang system kardiovaskuler, system pernafasan, sistem pencernaan, system
perkemihan, sistem endokrin, sistem musculoskeletal, dan sistem reproduksi.

d) . Keadaan umum

Beberapa hal yang perlu dikaji oleh perawat dalam hubungannya dengan
pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihan antara lain:

1) Tingkat aktivitas sehari-hari, Pola aktivitas sehari-hari

2) Jenis, frekuensi, dan lamanya latihan fisi, Tingkat kelelahan
3) Aktivitas yang membuat lelah, Riwayat sesak nafas
4) .Pemeriksaan fisik:
a) Tingkat kesadaran
b) Postur/bentuk tubuh: Skeliosis, kiposis, lordosis, dan cara berjalan
c) . Ekstrimitas : kelemahan, gangguan sensorik, atropi, kemampuan
jalan, kemampuan duduk, kemampuan berdiri.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
Beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihan antara lain:
1) Intoleransi aktivitas b.d. bed rest atau imobilitas, mobilitas yang kurang,
pembatasan pergerakan, nyeri
 2) Gangguan mobilitas fisik b.d. kelemahan, gangguan persepsi kognitif,
imobilisasi, gangguan neuromuskular, kelemahan/paralisis, pemasangan
traksi
3) Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskular, menurunnya kekuatan
otot, dan koordinasi, kerusakan persepsi kognitif, depresi, gangguan kognitif
3. RENCANA KEPERAWATAN
1) Intoleransi aktivitas b.d. bed rest atau imobilitas, mobilitas yang kurang,
pembatasan pergerakan, nyeri yaitu:
NIC:
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat klien
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk menjadwalkan waktu khusus untuk aneka aktivitas
dalam rutinitas sehari-hari
 Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda
 Berikan reinforcement positif bagi partisipasi klien dalam aktivitas
2) Gangguan mobilitas fisik b.d. kelemahan, gangguan persepsi kognitif,
imobilisasi, gangguan neuromuskular, kelemahan/paralisis, pemasangan
traksi yaitu:
NIC: Terapi latihan: Ambulasi.
 Pakaikan klien pakaian yang tidak membatasi aktivitas
 Tempatkan tombol posisi tempat tidur dekat dengan jangkauan klien
 Dorong klien untuk duduk di tempat tidur atau kursi
 Sediakan alat bantu ambulasi jika klien memerlukannya (mudah
goyah)
 Monitor penggunaan alat bantu yang digunakan oleh klien
Terapi latihan: mobilitas sendi.
 Tentukan keterbatasan dari pergerakan sendi dan efek pada fungsi
 Tentukan tingkat motivasi klien untuk mempertahankan atau
mengembalikan pergerakan sendi
  Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tujuan dan rencana untuk
latihan sendi
 Monitor lokasi dan asal ketidaknyamanan atau nyeri selama
pergerakan atau aktivitas
 Bantu klien untuk posisi tubuh optimal untuk pergerakan sendi baik
yang pasif maupun yang aktif
 Dorong latihan ROM aktif sesuai jadwal

3) Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskular, menurunnya kekuatan

otot, dan koordinasi, kerusakan persepsi kognitif, depresi, gangguan kognitif
NIC:
 Monitor kemampuan klien dalam melakukan ADL secara mandiri.
 Monitor kebutuhan klien akan alat bantu dalam melakukan ADL.
 Sediakan peralatan-peralatan pribadi yang dibutuhkan klien (seperti
pasta gigi, dan sabun
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan
tingkat kemampuannya.
 Dorong klien untuk mandiri, tetapi bantu klien bila klien tidak bisa
melakukannya sendiri.
 BAB III

KHASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN LATIHAN

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR USIA LANJUT

1. BIODATA
Unit/ UPT : Di rumah Tanggal masuk :

Nama Wisma : Lama tinggal di Panti :

Nama Klien : Ny S

No Reg. : Orang yang bisa dihubungi /penganggung

jawab (Nama) :
Umur : 70 Tahun
Alamat :
Jenis Kelamin : Perempuan
Telp :
Alamat asal : oekamusa
2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN:

Penyakit/masalah kesehatan saat ini :

Keluhan utama saat ini : Pasien mengataakan nyeri pinggang

Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengataakan nyeri pinggang

Riwayat penyakit yang lalu : maah

a. Kebiasaan Merokok : Tidak

b. Minum Kopi : Tidak
c. Konsumsi makanan asin/manis : Tidak
d. Mengkonsumsi tinggi purin : Tidak
e. Mengkonsumsi makanan berlemak : Tidak
f. Alkohol : Tidak
g. Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : Tidak
h. Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : Ya/Tidak(Macam dan jenis Reaksinya)
i. Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab,
tanda gejala, cara perawatan) :
j. Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara
pencegahan)
k. Pengetahuan tentang keamanan dan cedera

3. AKTIVITAS LATIHAN

a. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Kriteria Dengan Mandiri Skor

Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 9
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 10
sebaliknya
 3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, 0 5 4
gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10 5
menyeka tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5 5
dengan kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 6
8 Mengenakan pakaian 5 10 7
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 6
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 6
Jumlah : 54
Interpretasi :

Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas

Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan (Penjelasan)

Jika skore 90 : mandiri

b. ALAT BANTU Yang digunakan : Kruk / Tripot/Walker/Tongkat/Kursi Roda/Lain- lain

(sebutkan) ( tidak ada)

4. NUTRISI DAN METABOLIK

a. Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : Nasi
b. Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini : Telur, mie, dan ikan.
c. Program diit saat ini : Tidak
d. Jumlah porsi setiap kali makan:banyak Frekwensi dalam1 hari:3x/hari
e. Nafsu makan:Normal
f. Berat badan saat ini : 45Kg Tinggi Badan : 135cm .
g. Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: naik 1 Kg
h. Kesukaran menelan Tidak.
i. Gigi palsu: Tidak
j. Gigi ompong : Tidak
k. Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri ___ 1-2 ltr/ ____ > 2 ltr/hari, Jenis cairan
 l. Pengkajian Determinan Nutrisi : tdk ada resiko/ Resiko moderate/ Resiko tinggi(lihat
lampiran form 1)

5. ELIMINASI

a. Kebiasaan defekasi (BAB): 2 kali/hari

b. Pola BAB saat ini : Normal
c. Colostomy : tidak
d. Kebiasaan BAK: berpa kali/hari,Jumlah 4kali /hari
e. Pola Berkemih: Pagi/Siang/Malam sering berkemih,
f. Kesukaran berkemih : menahan/beser, Nyeri/disuri, Menetes/oliguri, Anuri
g. Warna Urin: Kuning
h. Alat Bantu: Tidak

6. TIDUR-ISTIRAHAT

a. Kebiasaan tidur: pagi/ jam 09.00-11.00, siang jam/ 14.00-16.00, malam jam/ 19.00
b. Masalah Tidur : sering terbangun malam hari, buang air kecil.
7. KOGNITIF-PERSEPTUAL(Berdasarkan obsevasi perawat)

a. Keadaan mental: stabil /Afasia / sukar bercerita /Disorientasi/ Kacau mental

Menyerang/agresif/ Tidak ada respons
b. Pengkajian emosional : ada/Tidak masalah emosional (Lihat Lampiran Form 2)
Berbicara: Normal
c. verbal, Bahasa yang dikuasai: daerah dan Indonesia
d. Kemampuan memahami:_Ya
e. Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ:
Fungsi intelektual/ Kerusakan intelektual ringan / Kerusakan intelektual sedang/
kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)

f. Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : tidak ada

gangguan kognitif/ gangguan kognitif sedang/ gangguan kognitif berat (Lihat
Lampiran Form 4 )
g. Kecemasan: Ringan/Sedang/ Berat/ panik/ ketakutan(Lihat Lampiran Form 5 )
 h. Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari
Yesavage : Ada/ Tidak Depresi (Lihat Lampiran Form 6 )
8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

a. Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti :

b. Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan:
c. Adakah penurunan harga diri :
d. Adakah ancaman kematian :
e. Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit :
f. Adakah masalah keuangan :

9. POLA KOPING/TOLERANSI STRES

Berdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) , Pola koping individual : /
Konstruktif /efektif / Tdk efektif / Tidak mampu

10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

a. Periode Menstruasi Terakhir (PMT

b. Masalah Menstruasi/Hormonal: tidak ada
c. Pap Smear Terakhir: tidak pernah manggunakan
d. Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri : tidak
e. Gangguan seksual : tidak

11. PERAN-HUBUNGAN

a. Peran saat ini yang dijalankan :

b. Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ada/tdk/sebutkan
c. Sistem pendukung: Pasangan(Istri/Suami)/Saudara/famili /Orang tua/wali/ teman
dekat /tetangga
d. Interaksi dengan orang lain : Baik
e. Menutup diri : Tidak
f. Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Tidak
 g. Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia :Fungsi baik /
Disfungsi berat/ Disfungsi sedang(Lihat Lampiran Form 7)
12. NILAI-KEYAKINAN

a. Agama yang dianut: Kristen protestan

b. Pantangan agama : Tidak
c. Meminta dikunjungi Rohaniawan: Ya
d. Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita
e. Distres Spiritual : Tidak
13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN

a. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN

1) TTV :
TD: 120/80
N: 110 x/m
S: 36˚C
RR: 22x/m
2) BB/TB : 45kg/135 cm
3) Kepala : bulat
4) Rambut : utuh beruban
5) Mata : lengkap/ penglihatan kabur
6) Telinga : lengkap, pendengaran baik
7) Mulut, gigi dan bibir :bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab
8) Dada : simetris, tidak ada gangguan
9) Abdomen : simetris, bising usus 12x/menit, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembengkakan
10) Kulit : Elastis, berwarna sawo matang
11) Ekstremitas Atas : Lengkap
12) Ekstremitas bawah : Lengkap
b. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian

NAMA PERAWAT : Elisabth Dua Meko

TANDA TANGAN :

JABATAN :

TANGGAL :

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators score

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 2
makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2

harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2
makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4

7. Lebih sering makan sendirian 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 1
harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri

Total score
Interpretations:

0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk6 ≥: High nutritional risk

1. Pengkajian Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1

(1) Apakah klien mengalami susah tidur

(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1

atau lebih

Pertanyaan tahap 2

(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,

maka masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional

Gangguan emosional

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Berapa umur anda ?
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapa presiden Indonesia ?
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
 9 Siapa nama ibu anda ?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
secara menurun
JUMLAH
Interpretasi :

Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien

1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :

Tahun : 2021 Hari rabu

Musim : hujan Bulan januari

Tanggal : 06
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?

Negara: Indonesia Panti :

Propinsi: NTT Wisma :

Kabupaten/kota : TTS/ SOE

3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :

1) Kursi 2). Meja 3). Kertas

4 Perhatian 5 4 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian
dan kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi
Jawaban :

1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65

5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).

1) Yang di sudut jendela itu nama apa?

2) Yang diaatas meja itu nama apa?

 3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )

Klien menjawab :......................

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.

4). Ambil kertas ditangan anda

5). Lipat dua

6). Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.

7). “Tutup mata anda”

8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat

dan

9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling

bertumpuk

Total nilai 30 25

Interpretasi hasil :

24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif

18 – 23 : gangguan kognitif sedang

0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : kognitif pasien masuk dalam kategori sedang

Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)

Nilai Ket
Tidak Pernah Jarang Sering
No Pertanyaan
Pernah (1) (2) (3)
(0)
1. Apakah Anda merasa jantung 
berdebar kencang dan kuat?
2. Apakah nafas Anda pendek? 
3. Apakah Anda mengalami gangguan 
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal yang 
tidak nyata atau diluar diri Anda
sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti 
kehilangan kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh 
orang lain?
7. Apakah Anda malu/takut 
dipermalukan?
8. Apakah Anda sulit untuk tidur? 
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap 
tertidur/tidak nyenyak?
10. Apakah Anda mudah tersinggung? 
11. Apakah Anda mudah marah? 
12. Apakah Anda mengalami kesulitan 
berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah terkejut? 
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam 
melakukan sesuatu yang Anda
senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau 
terisolasi dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti 
pusing/bingung?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk diam? 
18. Apakah Anda merasa terlalu 
khawatir?
19. Apakah Anda tidak bisa 
mengendalikan kecemasan Anda?
20. Apakah Anda merasa gelisah, tegang? 
21. Apakah Anda merasa lelah? 
22. Apakah Anda merasa otot-otot 
tegang?

23. Apakah Anda mengalami sakit 

punggung, sakit leher, atau otot kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda 
tidak terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang 
menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara
penilaiannya adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali,

Nilai 1 = Pernah

Nilai 2 = Jarang

Nilai 3 = Sering
Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level
kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006

Interpretasi :

Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

N URAIAN FUNGSI SKORE

O

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION

keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP

teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) GROWTH

saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas / arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) AFFECTION

saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap
emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE

meneyediakan waktu bersama-sama

Kategori Skor: TOTAL

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:

1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1 3).

Hampir tidak pernah : skore 0

Intepretasi:

< 3 = Disfungsi berat

4 - 6 = Disfungsi sedang

> 6 = Fungsi baik

Pengkajian Keseimbangan
No INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor
1. Posisi Duduk

a. Belajar atau slide di kursi 0

b. Stabil dan aman
1
2. Berdiri dari kursi

a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0

b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan
1
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan
2
3. Usaha untuk berdiri

a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0

b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya
1
c. Mampu dalam satu kali upaya
2
4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)

a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0

b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
1
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan
2
5. Keseimbangan berdiri

a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) 0

b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau
1
menggunakan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan

2
6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian
pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak
tangan
0
a. Mulai terjatuh
b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri 1

c. Kokoh berdiri (stabil)

 2
7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)

a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0

b. Berdiri kokoh (stabil)
1
8. 8.1 Berbalik 360°

a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0

b. Dapat melanjutkan langkah (berputar)
1
8.2 Berbalik 360°

c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)

d. Berdiri kokoh (stabil) 0

1
9. Duduk ke kursi

a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan 0

diri ke kursi)
1
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan
c. Aman, gerakan perlahan-lahan 2
10. Melakukan perintah untuk berjalan

a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0

b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman
1
11. 11.1. Ketinggian kaki saat melangkah

a. Kaki kanan:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu
0
tinggi > 5 cm
1
 Konstan dan tinggi langkah normal
b. Kaki kiri:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu
0
tinggi > 5 cm
 Konstan dan tinggi langkah normal 1

11.2. Panjang langkah kaki:

 a. Kaki kanan
 Langkah pendek tidak melewati kaki kiri
0
 Melewati kaki kiri
1
b. Kaki kiri
 Langkah pendek tidak melewati kaki kanan
 Melewati kaki kanan
0

1
12. Kesimetrisan langkah

a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 0

b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama
1
13. Kontinuitas langkah kaki

a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti- 0

langkah)
1
b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan
14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor

a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0

b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu
1
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu
2
15. Sikap tubuh saat berdiri:

a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0

b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan
1
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan
2
16. Sikap berjalan

a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 0

b. Tumit menyentuh lantai
1

TOTAL SKOR 12

28
Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006
Intepretasi:

≤ 18 = resiko jatuh tinggi

19-23 = resiko jatuh sedang

≥24 = resiko jatuh rendah

PENGKAJIAN FOKUS

Tanggal/ Data Fokus Masalah

Nama Perawat

S: Pasien mengatakan terasa nyeri Nyeri akut b.dagen injuri fisik

dibagian punggung saat melakukan
aktivitas

O: Pasien tampak meringis kesakitan

P: Banyak gerak

Q: Tertusuk-tusuk

R: Punggung

S: 8

T: Hilang muncul 15 menit

Pola aktivitas Gangguan mobilitas fisik b.d

gangguan imobilisasi, kelemahan
S: Pasien mengatakan sulit bergerak
karena badian punggung tersa sakit

O: Pasien terlihat memegang punggung,

-aktivitas pasien sering dibantu oleh
keluarga ,- pasein tampak sulit dalam
 melakukan aktivitas.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : NY S

Ruang :

Evaluasi Kemajuan

Diagnosa Keperawatan/Masalah
Kolaboratif Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
 Evaluasi Kemajuan

Diagnosa Keperawatan/Masalah
1. Kolaboratif
Nyeri akut b.dagen injuri fisik

2. Gangguan mobilitas fisik b.d

gangguan imobilisasi,
kelemahan

Kode Status A = Aktif T = Teratasi D= disingkirkan *T=Tidak Berubah

Kode Evaluasi S = Stabil M= membaik *B= Memburuk K = Kemajuan

*TK= Tidak ada

Kemajuan
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : NY S

Ruang :

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Keperawatan/ Hasil
Tgl/Inisial Intervensi
Masalah
Kolaboratif Perawat

Nyeri akut Tujuan/NOC : Kamis/07/ NIC:

b.dagen injuri Setelah dilakukan 02/21
managemen nyeri
fisik tindakan keperawatan
1. lakukan pengkajian
pasien sanggup
nyeri secara
mengontrol nyeri dengan
komprehensif termasuk
indikator:
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
- Mengenali faktor
kualitas dan faktor
penyebab
presipitasi
- Menggunakan metode 2. observasi reaksi non
nonanalgetik untuk lisan dari
mengurangi nyeri ketidaknyamanangunak
- Mengenali gejala- an teknik komunikasi
gejala nyeri terapeutik untuk
- Melaporkan nyeri mengetahui
sudah terkontrol pengalaman nyeri
pasien
3. kaji kultur yang
mensugesti respon nyeri
4. pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan
interpersonal)
Gangguan NOC:Tingkat mobilitas,
mobilitas fisik dengan kriteria hasil
NIC:
b.d gangguan klien:
kelemahan Terapi latihan: mobilitas sendi.
- Memiliki
keseimbangan 1. Tentukan keterbatasan
dari pergerakan sendi
- Mampu memposisikan
dan efek pada fungsi
tubuh
2. Tentukan tingkat
- Mampu berpindah motivasi klien untuk
tempat mempertahankan atau
mengembalikan
pergerakan sendi
3. Jelaskan kepada
pasien dan keluarga
tentang tujuan dan
rencana untuk latihan
sendi
4. Monitor lokasi dan asal
ketidaknyamanan atau
nyeri selama
pergerakan atau
aktivitas
5. Lindungi pasien dari
trauma selama latihan
6. Bantu klien untuk
posisi tubuh optimal
untuk pergerakan sendi
baik yang pasif maupun
yang aktif

7. Berikan reinforcement
positif untuk latihan
sendi yang telah
 dilakukan klien

IMPLEMENTASI
DIAGNOS HARI/TGL/ IMPLEMENTASI NAMA/PARAF
JAM
A KEP

Nyeri akut 07/01/2021 1. Mengobservasi TTV

b.dagen TD: 120/80
injuri fisik N: 110 x/m
S: 36˚C
RR: 22x/m
2. Melakukan pengkajian nyeri
 Skala Nyeri:

P: Banyak gerak

Q: Tertusuk-tusuk

R: Punggung

S: 8

T: Hilang muncul 15 menit

3. mengobservasi reaksi non

lisan dari Klien tampak
meringis kesakitan
4. Melakukan penanganan
nyeri (nonfarmakologi )
Teknik relaksasi napas
dalam

11: 00 1. Menentukan keterbatasan

dari pergerakan sendi dan
efek pada fungsi
2. Menjelaskan kepada pasien
dan keluarga tentang tujuan
dan rencana untuk latihan
sendi
3. Memonitor lokasi dan asal
ketidaknyamanan atau nyeri
selama pergerakan atau
aktivitas
4. membantu klien untuk
posisi tubuh optimal untuk
pergerakan sendi baik yang
 pasif maupun yang aktif
5. Berikan reinforcement
positif untuk latihan sendi
yang telah dilakukan klien

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)

Nama Klien : NY S

Ruang :

Diagnosa Nama/Tanda
Tangan
Tggl, Keperaw CATATAN
Perawat
/Jam atan
Jmt/08/0 Nyeri akut S: Pasien mengatakan nyeri dibagian
1/21 b.dagen punggung berkurang
injuri fisik
11.00 o: Pasien tampak masih meringis

P: Banyak gerak

Q: Tertusuk-tusuk

R: Punggung

S: 6

T: Hilang muncul 15 menit

A: Masalah sebagian belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi 1-4

I : Implementasi disesuaikan dengan

intervensi

Gangguan
mobilitas
S: pasien mengatakan sudah bisa
fisik b.d
melakukan aktivitas tanpa ada hambatan
kelemahan
O: Pasien tampak melakukan aktivitas
sendiri

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1-8

I: Implementasi disesuakan dengan

intervensi

E: klien tampak melakuakan aktivitas

dengan normal.
 DAFTAR PUSTAKA

Gordon, Marjory dkk. (2001). Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2001-2002.
Philadelphia: USA
Johnson, Marlon, M.Maas, S. Moorhead. (2000). Nusing Outcomes Classification ( NOC)
Second
Padila. (2013). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Jakarta: Nuha Medika

Wartonah, Tarwoto. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 3.
Salemba Medika