Laporan Kasus

TUBERCULOSIS KUTIS PAPULONEKROTIKAN

Oleh :
Bayu Prasetyo Putro, S.Ked
19360173

Pembimbing :
dr. Arief Effendi, Sp.KK

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN KULIT KELAMIN

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul Laporan Kasus:

Tuberculosis Kutis Papulonekrotikan

Bandar Lampung, Oktober 2020

Penyaji Pembimbing

Bayu Prasetyo Putro, S.Ked dr. Arief Effendi, Sp.KK

SKENARIO KASUS
Tn S umur 31 th datang ke RS Bintang Amin dengan keluhan bercak kasar
berwarna merah disertai bagian yang mengering berwarna coklat kehitaman di lengan
kiri sejak 3 bulan yang lalu. Awal nya berupa bisul dilengan kiri bagian atas pecah
kemudian timbul bisul baru di area bawah nya yg kemudian juga pecah.
Pada tempat bisul yg pecah tersebut muncul luka terbuka dan basah namun tidak
mengeluarkan darah, kemudian os berobat dan mendapatkan obat yg membuat luka
nya mulai mengering, os juga mengeluhkan luka tersebut terasa nyeri yg hilang
timbul tidak tentu waktunya dan apabila nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, os
menderita hiv sejak 1,5 tahun yang lalu dan saat ini sedang mengkonsumsi obat anti
retro virus(arv), os tidak mengeluhkan adanya benjolan di leher, ketiak maupun
selangkangan riwayat tbc disangkal riwayat kontak dengan penderita tbc tidak
diketahui riwayat trauma disangkal pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak
sakit ringan kesadaran composmentis.
Status dermatologis pada regio ekstremitas superior sinistra bagian ekstensor
tampak krusta tipis coklat kehitaman dengan dasar macula eritem multiple berukuran
plakat bentuk ireguler sebagian dengan bentuk yg regular batas sirkumskripta hingga
difus.
 RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG SMF
ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 31 Tahun
Jenis kelamin : Pria
Alamat : Jl. Pramuka No. 27, Kemiling, Bandar Lampung.
Pekerjaan : Petani
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status : Belum menikah

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan terhadap pasien pada hari Selasa, 13 Oktober pukul
08.15 WIB.
Keluhan utama:
Muncul bercak kasar berwarna merah

Keluhan tambahan :
Nyeri seperti ditusuk-tusuk hilang timbul

Riwayat penyakit:
Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh bercak kasar
berwarna merah disertai bagian yang mengering berwarna coklat kehitaman di
lengan kiri.. Awal nya berupa bisul dilengan kiri bagian atas pecah kemudian
timbul bisul baru di area bawah nya yg kemudian juga pecah
Pada tempat bisul yg pecah tersebut muncul luka terbuka dan basah namun
tidak mengeluarkan darah, kemudian os berobat dan mendapatkan obat yg
membuat luka nya mulai mengering, os juga mengeluhkan luka tersebut terasa
nyeri yg hilang timbul tidak tentu waktunya dan apabila nyeri terasa seperti
 ditusuk-tusuk., os menderita hiv sejak 1,5 tahun yang lalu dan saat ini sedang
mengkonsumsi obat anti retro virus(arv), os tidak mengeluhkan adanya benjolan
di leher, ketiak maupun selangkangan riwayat tbc disangkal riwayat kontak
dengan penderita tbc tidak diketahui riwayat trauma disangkal pada
pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit ringan kesadaran composmentis.
Status dermatologis pada regio ekstremitas superior sinistra bagian ekstensor
tampak krusta tipis coklat kehitaman dengan dasar macula eritem multiple
berukuran plakat bentuk ireguler sebagian dengan bentuk yg regular batas
sirkumskripta hingga difus.

Riwayat Pengobatan yang pernah didapat:

Anti Retro Virus (ARV)

Riwayat penyakit lain yang pernah diderita:

Pasien memiliki riwayat menderita HIV sejak 1,5 tahun yang lalu.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Status gizi : Cukup
Tanda vital :
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 90 x/menit
c. RR : 22 x/menit
d. Suhu : 36,7 C
Berat badan : 49 Kg
Tinggi badan : 155 cm
1. Kulit

 Warna : warna kulit sawo matang.

 Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit kepala, hitam, lurus,

tidak mudah dicabut.

 Turgor : normal
2. Kepala

 Bentuk : Normocephali

3. Mata

 Konjungtiva : Anemis (+/+) , Reflek cahaya (+/+), Perdarahan (-/-)

 Sklera : Normal, warna putih

 Pupil : Isokor

4. Telinga

 Aurikula : nyeri tekan tragus (-) Serumen(-)

 Meatus akustikus eksternus : Serumen (-), edem (-), eritem (-)

 Membran tympani : Hiperemis (-), perforasi (-) 

5. Hidung

 Polip (-) , pernafasan cuping hidung (-/-)

 Mukosa : Hiperemis (-), perdarahan (-)

 Septum nasal : Deviasi (-)

6. Mulut

 Stomatitis (-)

 Labium oris : Sianosis (-), kering (-) pecah pecah (-)

 Lingua : Lidah kotor (-)

 Gingiva : Gingivitis (-)

7. Tenggorokan

 Faringitis (-), tonsilitis (-)

 Tonsil : hiperemis (-)

 Dentis : Karies dentis (-)

8. Leher : bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar

9. Thorax
 Inspeksi : tampak sawo matang pada permukaan dada, jaringan parut (-),

gerakan simetris

 Palpasi : vokal fremitus pada semua lapang paru (Dextra = Sinistra)

 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

 Aukultasi : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

10. Jantung

 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

 Palpasi : Iktus cordis teraba

 Perkusi : DBN

 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

11.Abdomen

 Inspeksi : Permukaan cembung, warna sama dengan kulit sekitar

 Auskultasi : Bising usus meningkat

 Perkusi : Timpani (+),

 Palpasi : turgor kulit dalam batas normal, masa (-), Nyeri tekan abdomen (-)

Hepar tidak teraba, Limfa : tidak teraba

12. Genitalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

13. Perianal

Tidak dilakukan pemeriksaan

14. Ekstremitas

 Superior: Simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas, edema(-), CRT < 2 detik,

, sensoris baik

 Inferior : Simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas, edema (-),

CRT < 2 detik, sensoris baik.

IV. STATUS DERMATOLOGIS
Inspeksi :
Regio ekstremitas superior sinistra bagian ekstensor :
tampak krusta tipis coklat kehitaman dengan dasar macula eritem multiple
berukuran plakat bentuk ireguler sebagian dengan bentuk yg regular batas
sirkumskripta hingga difus.
 Gambar 1. Lesi pasien dengan tbc cutis papulonekrotikan
UKURAN LESI KONFIGURASI E.F.PRIMER EF SKUNDER
Pungtata Multipel Linier Makula Krusta
Milier Diskret / konfluen Anuler Papula Erosi
Guttata Gyrata Vasikel Ekskoriasi
Lentikuler Kribformis Pustul Ulkus
Numularis Arsiner Bulla Skuama
Plakat E F. KHUSUS Nodulus Likenifikasi
Komedo Nodus Vegetasi
Terowongan Plak Sikatriks
Purpura Urtika Abses
Eksanterna Kista
Milia Tumor
V. LABORATORIUM
Tidak dilakukan

VI. RESUME
Pasien dating dengan keluhan bercak kasar berwarna merah disertai

bagian yang mengering berwarna coklat kehitaman di lengan kiri sejak 3 bulan

yang lalu. Awal nya berupa bisul dilengan kiri bagian atas pecah kemudian

timbul bisul baru di area bawah nya yg kemudian juga pecah.

Status dermatologis pada regio ekstremitas superior sinistra bagian

ekstensor tampak krusta tipis coklat kehitaman dengan dasar macula eritem

multiple berukuran plakat bentuk ireguler sebagian dengan bentuk yg regular

batas sirkumskripta hingga difus.

VII. DIAGNOSA BANDING

A. Tuberculosis Kutis Papulonekrotika
B. Tuberkulosis kutis gumosa
C. Eritema nodusum

VIII. DIAGNOSA KERJA

Tuberculosis Kutis Papulonekrotika.

IX. PENATALAKSANAAN
A. Umum (Non Medikamentosa)
 Edukasi yang perlu disampaikan kepada pasien adalah pasien
dianjurkan untuk minum obat secara teratur dan control teratur
serta menjaga kebersihan kulit.
B. Khusus (Medikamentosa)
 Pemberian ARV selama 24 bulan
 2RHZE/4H3R3 selama 2 bulan
 Antalgin 3x500mg
X. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaaan Histopatologi

XI. PROGNOSIS
A. Quo ad vitam : dubia ad bonam
B. Quo ad functionam : ad bonam
C. Quo ad sanationam : dubia ad bonam
D. Quo ad kosmetikum : dubia ad malam

XII. Follow-up
Tidak dilakukan karena pasie tidak dirawat inap.
 TINJAUAN PUSTAKA
Tuberculosis Kutis Papulonekrotikan

A. Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi granulomatosa kronis yang disebabkan oleh
basil Mycobacterium tuberculosis. Jalan masuk kedalam tubuh biasanya melalui
inhalasi, atau yang pada umumnya adalah dengan meminum susu sapi yang tidak
dipasteurisasi. Tuberkulosis telah dan masih menjadi masalah kesehatan di dunia
hingga saat ini. Tuberkulosis merupakan suatu penyakit infeksi yang berefek   pada
paru  –  paru, kelenjar getah bening, tulang dan persendian, kulit, usus dan organ
lainnya.
Salah satu dari jenis tuberkulosis ini adalah tuberkulosis kutis. Tuberkulosis kutis,
seperti tuberkulosis paru, terutama terdapat di negara yang sedang berkembang.
Insidensi di Indonesia kian menurun sejalan dengan menurunnya tuberkulosis paru.
Hal itu tentu disebabkan oleh kian membaiknya keadaan ekonomi. Bentuk-bentuk
yang dahulu masih terdapat sekarang telah jarang terlihat, misalnya tuberkulosis kutis
papulonekrotika, tuberkulosis kutis gumosa, dan eritema nodusum.5

B. Epidemiologi
Penelitian di Rumah Sakit Dr. Ciptomangunkusumo, skrofuloderma merupakan
bentuk yang tersering terdapat (84%), disusul oleh tuberkulosis kutis verukosa (13%),
bentuk-bentuk yang lain jarang ditemukan. Lupus vulgaris yang dahulu dikatakan
tidak terdapat, ternyata ditemukan, meskipun jarang. Tuberkulosis kutis pada
umumnya ditemukan pada bayi dan orang dewasa dengan status imunodefisiensi.
Tuberkulosis kutis terjadi akibat penjalaran langsung dari organ dibawahnya yang
telah dikenai penyakit tuberkulosis, hematogen, limfogen, dapat juga autoinokulasi
atau melalui kulit yang telah menurun resistensi lokalnya. Di negara beriklim dingin
seperti di Eropa bentuk yang sering terdapat adalah Lupus Vulgaris, sedangkan di
India bentuk yang tersering dijumpai adalah Skrofuloderma, disusul oleh Lupus
Vulgaris dan Tuberkulosis Kutis Verukosa.
C. Etiopatogenesis
Penyebab tuberkulosis kutis adalah mikobakterium obligat yang bersifat  patogen
terhadap manusia, M. tuberkulosis, M. bovis, dan kadang-kadang bisa juga
disebabkan oleh Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Penyebab utama tuberkulosis kutis
di Rumah Sakit Dr. Ciptomangunkusumo (RSCM) ialah Mycobacterium Tuberkulosis
(jenis human) berjumlah 91,5%, sisanya (8,5%) disebabkan oleh M. atipikal, yang
terdiri atas golongan II atau skotokromogen, yakni M. scrofulocaeum (80%) dan
golongan IV atau rapid growers (20%). M. bovis dan M. avium belum  pernah
ditemukan, demikian pula M. atipikal golongan lain.
Cara infeksi ada 6 macam
1. Penjalaran langsung ke kulit dari organ di bawah kulit yang telah dikenai  penyakit
tuberkulosis, misalnya skrofuloderma.
2. Inokulasi langsung pada kulit sekitar orifisium alat dalam yang dikenai  penyakit
tuberkulosis, misalnya tuberkulosis kutis orifisialis.
3. Penjalaran secara hematogen, misalnya tuberkulosis kutis miliaris.
4. Penjalaran secara limfogen, misalnya lupus vulgaris.
5. Penjalaran langsung dari selaput lendir yang sudah diserang penyakit tuberkulosis,
misalnya lupus vulgaris.
6. Kuman langsung masuk ke kulit yang resistensi lokalnya telah menurun atau  jika
ada kerusakan kulit, contohnya tuberkulosis kutis verukosa

D. Faktor Pencetus
Faktor predisposisi terjadinya tuberkulosis kutis diantaranya adalah kemiskinan,
gizi kurang, penggunaan obat-obatan secara intravena, dan status imunodefisiensi.
Frekuensi terjadinya penyakit ini pada wanita dan pria adalah sama. Penyakit ini
dapat terjadi di belahan dunia manapun, terutama di Negara  –Negara berkembang
dan negara tropis. Di negara berkembang termasuk Indonesia, tuberculosis kutis
sering ditemukan.
Penyebarannya dapat terjadi pada musin hujan dan diakibatkan karena gizi yang
kurang dan sanitasi yang buruk. Prevalensinya tinggi pada anak  – anak yang
mengonsumsi susu yang telah terkontaminasi Mycobacterium bovi .Tuberkulosis
kutis dapat ditularkan melalui inhalasi, ingesti, dan inokulasi langsung pada kulit dari
sumber infeksi. Selain manusia, sumber infeksi kuman tuberkulosis ini juga adalah
anjing, kera dan kucing.
 Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini sering terkait dengan
faktor lingkungannya ataupun pekerjaannya. Biasanya penyakit ini sering ditemukan
pada pekerjaan seperti ahli patologi, ahli bedah, orang-orang yang melakukan autopsi,
peternak, juru masak, anatomis, dan pekerja lain yang mungkin  berkontak langsung
dengan M. tuberculosis ini, seperti contohnya pekerja laboratorium. Sekarang, dimasa
yang semakin efektifnya pengobatan tuberkulosis sistemik, tuberkulosis kulit semakin
jarang ditemui.

E. MANIFESTASI KLINIS
Infeksi dari mikobakteria ini dapat muncul dengan beberapa bentuk. Paling sering
terlihat adanya papul-papul disekitar bentukan sporotrikhoid, kadang nodul subkutan
akan terlihat pada struktur yang lebih dalam dan dapat mengakibatkan terjadinya
carpal tunnel syindrome atau penyakit sendi lainnya. Penyebaran lesinya dapat berupa
plak yang mengalami ulserasi.
Pasien dengan selulitis dan abses serta yang sedang dalam keadaan
immunosupresif akan lebih mudah terkena. Mikobakteria ini dapat membentuk
berbagai bentuk lesi, tetapi terbanyak   pada ekstremitas bagian bawah. Tidak hanya
sprotrichoid nodul, tapi juga papul verukosa, papulopustul dengan tengah yang
nekrosis, plak eritem, selulitis, rhinophyma, abses soliter maupun multipel..

F. GAMBAR
G. KLASIFIKASI
Klasifikasi tuberkulosis kutis bermacam-macam. Berikut ini klasifikasi menurut
PILLSBURRY dengan sedikit perubahan
1. Tuberkulosis kutis sejati
A. Tuberkulosis kutis primer 
 Inokulasi tuberkulosis primer (tuberkulosis chancre)
B. Tuberkulosis kutis sekunder 
 Tuberkulosis kutis miliaris
 Skrofuloderma
 Tuberkulosis kutis verukosa
 Tuberkulosis kutis gumosa
 Tuberkulosis kutis orifisialis
 Lupus vulgaris

2. Tuberkulid
A. Bentuk papul
 Lupus miliaris diseminatus fasiei
 Tuberkuloid kutis papulonekrotika
  Liken skrofulosorum
B. Bentuk granuloma dan ulseronodulus
 Eritema nodusum
 Eritema induratum
Ada beberapa klasifikasi dari tuberkulosis kutis ini. Yang paling sering digunakan
adalah klasifikasi menurut ada atau tidaknya bakteri penyebabnya. Sehingga
tuberkulosis kutis ini dibedakan menjadi tuberkulosis kutis sejati dan tuberkuloid.
Pada tuberkulosis sejati, ditemukan basil TB pada lesinya. Sedangkan  pada
tuberkuloid tidak ditemukan adanya basil.
Tuberkulosis sejati ini dibagi lagi menjadi dua yaitu primer dan sekunder. Yang
dimaksud dengan primer ini adalah lesi yang terjadi karena infeksi eksogen pada
penderita yang belum pernah terpapar  dengan M. Tuberculosis sebelumnya. Pada
tuberkulosis sekunder, terjadi reinfeksi  baik itu reinfeksi lokal maupun general pada
individu yang pernah terinfeksi sebelumnya. Yang termasuk dalam kategori
tuberkulosis sekunder adalah TB kutis miliaris, skrofuloderma, TB kutis verukosa, TB
kutis gumosa, TB kutis orifisialis, lupus vulgaris.
Adapun yang dimaksudkan dengan tuberkuloid merupakan reaksi hipersensitifitas
dari individu yang sebelumnya telah sensitif dengan kuman TB. Bentuk dari
tuberkuloid ini sendiri dibagi lagi menjadi 2 bentuk yaitu tuberkuloid dalam bentuk
papul dan tuberkuloid dalam bentuk granuloma dan ulseronodulus.
Tuberkulosis papulonekrotika Lesi tipe ini terutama terjadi pada anak-anak dan
dewasa yang menderita TB pada bagian tubuh lain. Keadaan ini terjadi karena adanya
reaksi alergi terhadap basil tuberkel. Basil menyebar secara hematogen pada orang
dengan satus imunitas sedang atau baik, akan tetapi fokus tuberkulosis secara klinis
tidak aktif pada saat terjadinya erupsi, dan pasien sedang berada dalam keadaan sehat.
Selain berbentuk papulonekrotika juga dapat berbentuk papulopustul. Tempat
predileksi pada muka, anggota badan bagian ekstensor, dan  badan. Mula-mula
terdapat papul eritematosa yang timbul secara bergelombang, membesar perlahan-
lahan dan kemudian menjadi pustul, lalu memecah menjadi krusta dan membentuk
jaringan nekrotik dalam waktu 8 minggu, lalu menyembuh dan meninggalkan
sikatriks. Kemudian timbul lesi-lesi baru. Lama  penyakit dapat bertahun-tahun.

H. DIAGNOSIS
 Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik ditunjang dengan
pemeriksaan histologi yang dikonfirmasi dengan isolasi M.tuberculosis  pada kultur
atau dengan PCR. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gambaran klinis yang khas
biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa, yang berarti
penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan di jurusan yang lain.
Ruam terdiri atas papul-papul lentikuler di atas kulit yang eritematosa. Pada
bagian yang cekung terdapat sikatriks. Selain menjalar secara serpiginosa, juga dapat
menjalar ke perifer sehingga terbentuk sikatriks di tengah. Pemeriksaan histologi
menunjukkan gambaran pseudoepitheliomatous hyperplasia dengan hyperkeratosis
dan infiltrasi neutrofil dan limfosit. Gambaran abses didapatkan pada epidermis dan
dermis bagian atas.
Dapat ditemukan epithelioid giant cells, tuberkel dan BTA jarang ditemukan.
Pada kultur dari lesi tuberculosis kutis verukosa akan didapatkan mikobakterium.
PCR digunakan untuk mengidentifikasi DNA M. tuberculosis dalam specimen
jaringan. Skin test pada tuberkulosa kutis veerukosa akan memberikan hasil  positif

I. DIAGNOSIS BANDING
Tergantung dari stage penyakitnya. Nodul yang berada di daerah subkutan harus
disingkirkan dengan granuloma karena benda asing,  phykomiksis, panikulitis,
vaskulitis noduler, kista sebasea, atau tumor. Untuk  yang telah mencapai stage
tumbuhnya ulkus, perlu dipertimbangkan selulitis nekrostik, blastomikosis, infeksi
jamur profunda lainnya, pyoderma gangrenosum serta pannikulitis supurativa.
Diagnosis hanya dapat ditegakkan menggunakan kultur dari M. kansasii.
Differensial diagnosisnya termasuk sporotrikosis, tuberkulosis, dan infeksi
granulomatosis lainnya.
J. PENATALAKSANAAN
Mikobakteria ini lebih berespon terhadap obat antituberkulosis dibandingkan
dengan mikobakteria atipikal lainnya terutama terhadap streptomisin, etambutol, dan
rifampisin. Pengobatan menggunakan minosiklin hidroklorid 200 mg perharinya
sudah cukup untuk infeksi ini. Pada daerah kulit tertentu atau pada limfadenitis
servikal, dapat dilakukan eksisi.9 Pengobatan dari kuman ini adalah rifampisin dan
etambutol selama 9 bulan degan kelanjutan terapi selama 15-24 bulan pada pasien
yang immunocompromised. Dapat juga ditambahkan prothionamide dan streptomisin
atau suatu golongan makrolid jika pada pengobatan sebelumnya tidak  memberikan
respon.

K. PROGNOSIS
Prognosis dari  penyakit ini baik apabila pasien bersedia menjalani terapi tanpa
putus obat dan dengan tetap menjaga kebersihan badan dan lingkungan sekitarnya.

Pertanyaan:
1. Apa saja perbedaan dari tuberculosis kutis sejati dan tuberkulid?
Pada tuberkulosis sejati, ditemukan basil TB pada lesinya. Sedangkan  pada
tuberkuloid tidak ditemukan adanya basil TB.
2. Apakah perlu diberikan steroid topical atau sistemik?
Perlu diberikan betamethasone krim atau dexamethasone 0,5 gr tablet.
3. Apa temuan yg didapatkan pada pemeriksaan histopatologis dari
Tuberkulosis kutis nekrotikan tersebut?
Pemeriksaan histologi menunjukkan gambaran pseudoepitheliomatous
hyperplasia dengan hyperkeratosis dan infiltrasi neutrofil dan limfosit. Gambaran
abses didapatkan pada epidermis dan dermis bagian atas.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda, Adhi, Tuberkulosis kutis, Dalam Djuanda, Adhi., Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin. FK UI. Jakarta. 2005. Pages: 64-72
2. Kerdel F.A., Jimenez-Acosta A., Dermatology: Just the fact. USA: McGraw-Hill Inc.
2003. Pages: 85-86
3. Siregar R.S., Atlas berwarna saripati penyakit kulit, edisi kedua. Jakarta: EGC. 2005.
Pages: 173-179
4. Arnold, Harry,L., Odom, Richard,B., James, William,D. Andrew’s DiseaseOf  The Skin.
Clinical Dermatology 8th ed. Philadelphia. W.B.Saunders Co. 1990. Pages: 375-384
5. Fitzpatrick, Thomas,B., Johnson,Richard, Alen., Wollf, Klaus., Polano, Machiel,K.,
Suurmanol, Dick. Color Atlas Synopsis Of Clinical Dermatology. Common And Serious
Disease 3rd ed. USA. McGraw Hill Co. 1997. Pages: 664-668
6. AN. Mycobacterial Skin Infections Tuberculosis of The Skin.
http://www.drmhijazy.com/english/chapters/chapter07.htm#54
7. Olawunmi A. Fatusi, Olaniyi Onayemi, Kehinde E. Adebiyi, Victor A. Adetiloye,
Foluso J. Owotade, Olumayowa A. Oninla. Tuberkulosis Cutis Orificialis (TBCO)/Lupus
Vulgaris (LV): Simultaneous Occurrence And Review Of The Literature. The Internet
Journal of Infectious Diseases. 2005. Volume 4  Number 2