PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PSIKOSOSIAL/PSIKIATRI

SKENARIO DEWASA 13 :
Seorang wanita usia 22 tahun datang ke IGD rumah sakit X diantar oleh
keluarganya dengan kondisi kejang amuk. Menurut keluarga klien baru saja
ditinggal kawin oleh pacarnya yang udah bercaranan sejak SMA. Klien datang
menagis dan berteriak-teriak, rambut tak keruan, muka merah, nafas seperti
kecapaian. Terdapat luka sayatan area tangan kiri.

TRIASE :
Tugas : analisis data diatas ke dalam format triase, simpulkan label apa dan
masukan ke ruang berlabel apa?

SURVEY PRIMER
Tugas : anda lakukan survey primer tahap demi tahap dan tuliskan dalam format survey
primer data yang didapat, pilih diagnose keperawatan/atau anda buat kembali
diagnose keperawatannya, rencanakan intervensinya, implementasikan dan
evaluasi.

SURVEY SEKUNDER
Tugas : anggap jalan nafas sudah adekuat, nafas sudah paten, cirkulasi sudah
stabil. Anda lakukan survey sekunder, coba lakukan dengan teman
wawancara dan pemeriksaan fisik, rencanakan tindakan keperawatan
mandiri dan rencanakan konsul ke Ners Spesialis/dokter spesialis.

TINDAKAN DEFINITIF
Tugas : Anda sudah konsultasi dengan dokter dan atau Ners spesialis
Emergency, lakukan perencanaan dan pelaksanaan penyelamatan hidup
pasien sesuai dengan program.

PEMINDAHAN PASIEN
Tugas : Anda sudah melakukan tindakan keperawatan klien di ruang emergency,
anda rencanakan untuk pemindahan pesien ke ruang rawat atau pulang.

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 TAHAPAN PENANGANAN KLIEN GAWAT DARURAT
(INNISIAL ASSESMENT)

A. TRIASE

NRM :
FORMULIR TRIASE Nama : Nn. A
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Tahir : 22-10-1998
Cara Datang : () Sendiri ( ) Diantar Polisi ( ) Asal rujukan : Jam Datang Jam Registrasi
( ) Ambulan No. Id. : Kota/Kab : 09.00 09.05
Alamat Kontak : Pengantar Pasien ( ) DOA
Perumahan griya bukti jaya Orang tua Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : ( ) Trauma () Non trauma
Tidak ada denyut nadi :
pasien kejang amuk, menangis dan teriak-
( ) Ostetri RC = (-/-)
teriak, rambut tidak karuan, wajah merah, EKG Flat
dan terdapat luka sayatan dia area tangan Jam DOA =
kiri

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kondisi Umum :
Pemeriksaan Resusitasi Emergent TANDA-TANDA URGENT NON URGEN FALSE EMERGENCY
(Merah) (Orange) VITAL (Kuning) (Hijau) (Putih)
Jalan Nafas ( ) Sumbatan ( ) Bebas () Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti Nafas ( ) Frek Nafas Frek Nafas …. ( ) Frek Nafas () Frek Nafas ( ) Frek Nafas 16-20
( ) Frek 10 >30 x/mnt 24-30 20-24 x/mnt
x/mnt ( ) Wheezing ( ) Wheezing x/mnt
( ) Sianosis
Sirkulasi ( ) Henti ( ) Nadi lemah Frek. Nadi : 8- ( ) Nadi lemah ( ) Frek nadi () Frek nadi 80-100
jantung ( ) Frek nadi < 80 x/menit ( ) Frek nadi 100-120 x/mnt
( ) Nadi tak 50 atau TD. : 140/90 >120-150 x/mnt ( ) TD sistol 120 mmHg
teraba >150 x/mnt mmHg x/mnt ( ) TD sistol ( ) TD diastol 80 mmHg
( ) Pucat ( ) Pucat Makanan : ( ) TD sistol > >120-150
( ) Akral dingin ( ) Akral dingin Tidak ada 150 mmHg mmHg
( ) CRT < 2 ( ) TD diastole () TD diastole
detik Obat : tidak > 100 >80-100
ada mmHg mmHg

Disability ( ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15

Dokter, Perawat

( ) M Shandy Ajie

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
B. PENGKAJIAN PRIMER (ASUHAN KEPERAWATAN SINGKAT)

A. IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: ( ) Laki-laki () Wanita
Nama pasien : Nn. A Umur : 22 tahun No. RM: 79900 - -
Nama keluarga : Sani Agama : islam
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat kantor : jl. Pendidikan 1 Telp : 089880915675
Alamat rumah : perumahan griya bukit jaya
Telp : 089880915675
Diagnosa Medik :
Datang ke RS tanggal: 20 oktober 2020 pukul: 09.00
Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain. :
B. PENGKAJIAN
Keluhan utama: pasien kejang amuk, menangis dan teriak-teriak, rambut tidak karuan, wajah merah,
dan terdapat luka sayatan dia area tangan kiri
Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan
Keperawatan

A. Airway Aktual  Resiko  Membersihkan jalan nafas

 Bebas Gangguan Ventilasi :  Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
 Tidak bebas: obstruksi  Mengajarkan teknik batuk efektif.
Pangkal lidah jatuh  Gangguan bersihan  Melakukan pengisapan lendir.
Sputum  jalan nafas tidak  Memasang oro/ naso faringeal airway
Darah  efektif  Melakukan auskultasi paru secara periodic.
Spasme   Memberikan posisi miring mantap jika pasien
Benda Asing  tidak sadar.
 Melakukan jaw thrust, chin lift.
Suara nafas: Lain-lain………………
Normal 
Stridor 
Tidak ada suara napas 
Lain-lain………………
B. Breathing Aktual  Resiko  Mengobservasi frekwensi , irama kedalaman
Pola nafas: Apnoe suara nafas.
 Apneu  Dyspneu Pola nafas tidakefektif  Mengobservasi penggunaan otot bantu
 Bradipneu  Takhipneu pernafasan
 Orthopneu  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
kontra indikasi
Bunyi Nafas:  Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Vesikuler Whezing  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra
 Stridor  Ronchi indikasi
Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan AGD
Irama Nafas
Teratur  Tidak teratur Lain-lain………………

Penggunaan otot Bantu nafas

 Retraksi dada  Cuping
hidung

Jenis pernafasan:
 Pernafasan dada:
 Peranafasan perut
Lain-lain………………
C. Circulation
Akral:
 Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Nadi: Teraba  Tidak
teraba
 Aktual  Resiko  Mengawasi adanya perubahan warna kulit.
Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital.
perifer  Mengkaji kekuatan nadi perifer.
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Mengobservasi keseimbangan cairan.
 Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada
kontraindikasi.
 Memberikan cairan peroral jika memungkinkan.
 Mengobservasi tanda-tanda adanya

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Tekanan darah ..... mmHg
Perdarahan :  Ya
Tidak
Jika Ya ………. Cc
Lokasi pendarahan...............
Kelembaban kulit : Lembab
 Kering
Turgor:  Normal  Kurang
Lain-lain………………
Adanya riwayat kehilangan
cairan dalam jumlah besar: ( )
diare, ( ) muntah,( ) luka
bakar ( ) perdarahan.
Akral:
 Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Nadi: Teraba  Tidak
teraba
Tekanan darah ..... mmHg
Perdarahan :  Ya Tidak
Jika Ya ………. cc
Lokasi pendarahan...............
Kelembaban kulit :
Lembab  Kering
Turgor:  Normal  Kurang
Luas luka bakar …. % Grade:
Lain-lain………………
D. Disability.
Tingkat kesadaran :
Nilai GCS dewasa
:E: 4 M : 6 V: 4
Pada Anak : A V P U.
Pupil  Normal,
Respon Cahaya +/ -
Ukuran pupil:  Isokor
 An Isokor
Diameter  1mm  2 mm
 3mm  4mm
Penilaian Ekstremitas
Sensorik  Ya  Tidak.
Motorik  Ya  Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts
Lain-lain………………
Exposure.
Adanya trauma pada
daerah;………..
Adanya jejas/ luka pada
Daerah : tangan kiri
- ukuran luas 5 cm2
- kedalaman luka: 0,1 cm
Lain-lain………………
C. PENGKAJIAN SEKUNDER (ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT)
1. Pengkajian :
Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
kompartemen syndrom ( nyeri lokal daerah
cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan
tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan,
perubahan sensori / baal dan kesemutan.
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Gangguan  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran.
keseimbangan  Memberikan cairan peroral jika masih
cairan :shock memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr.
hipovolume  Memberikan cairan melalui intra vena.
 Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa
dan kapilary refill.
 Memonitor intake –output caitan setiap jam:
pasang kateter dll.
 Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika
diperlukan.
 Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit
tubuh.
Kolaborasi:
 Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line.
 Menyiapkan pemberian tranfusi darah jika
penyebabnya perdarahan, koloid jika darah
tranfusi susah didapat
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .
Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital
jaringan serebral  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
 Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra
indikasi.
 Mengobservasi kecukupan cairan
Kolaborasi;
 Pemberian Oksigen
 Pemasanagan infuse.
 Monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya.
 Memberikan terapi sesuai indikasi
Lain-lain……………………….
 Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan
pendekatan PQRST.
 Mengajarkan teknik relaksasi.
 Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas
nyeri
 Kolaborasi untuk pemberian terapi
() analgetik,( ) oksigen ( ) Infus
( ) perekaman EKG.
Lain-lain………………
Paraf dan nama jelas
FITRIYANI
 a. Riwayat penyakit sekarang (SAMPLE):
- Keluhan Utama : pasien kejang amuk, menangis dan teriak-teriak, rambut
tidak karuan, wajah merah, dan terdapat luka sayatan dia area tangan kiri
- Perjalanan Penyakit

Seorang wanita usia 22 Tahun datang ke IGD rumah sakit X diantar oleh
keluarganya dengan kondisi kejang amuk. di Menurut keluarga klien
baru saja ditinggal kawin oleh pacarnya yang udah bercaranan sejak
SMA. Klien datang menagis dan berteriak-teriak, rambut tak keruan,
muka merah, nafas seperti kecapaian. Terdapat luka sayatan area
tangan kiri. Selama di iGD klien sudah diberikan terapi buspirone
untuk mengendalikan dirinya agar menurunkan perilaku agresif

- Keluhan tambahan :
Kasar, konsentrasi menurun, menyerag,tegang,cemas

- Alergi obat : tidak ada

- Obat-obat yang biasa diminum : tidak ada
- Penyakit masa lalu : tidak ada
- Makan terakhir : 08.00
- Event of leading : Rumah

b. Pemeriksaan Fisik :
- P. Fisik Fokus :
Tidak ada keluahan fisik pada pasien, terdapat luka sayatan di area tangan
kiri pasien

- P. Fisik sistem lain dan TTV :

TD : 140/90 mmHg
N : 80x/menit
RR : 25 x/menit
S : 36,5˚c

c. Pemeriksaan Penunjang : tidak ada

Diagnosa Rencana Inv. Rencana Int, Implementasi Evaluasi

Keperawatan Kep. Medik

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
Resiko 1. Kendalikan 1. Berikan 1. mengendalikan S: Pasien
perilaku pasien obat pasien secara mengatakan
kekerasan secara sedatif verbal masih sedih
:amuk verbal (valium) 5- 2. Mempertahank karena ditinggal
2. Pertahankan 10 mg an lingkungan nikah
lingkungan secara dalam tingkat O: klien tampak
dalam intramusk stimulus yang menarik diri,
tingkat ular rendah takut, dan muka
stimulus 2. Berikan 3. menyingkirkan merah
yang rendah lorezepam semua benda A: masalah
3. Singkirkan (ativan) 2-4 bebahaya teratasi
semua mg secara 4. Melakukan P: intervensi tetap
benda intramuskul fiksasi atau dilanjutkan :
bebahaya ar isolasi jika 1. Pertahankan
4. Lakukan diperlukan lingkungan
fiksasi atau 5. Memberikan dalam tingkat
isolasi jika obat-obatan stimulus yang
diperlukan antipsikotik rendah
5. Berikan sesuai indikasi 2. Berikan obat-
obat-obatan obatan
antipsikotik antipsikotik
sesuai sesuai
indikasi indikasi

D. Tindakan Definitif :
Resiko perilaku kekerasa
1. Pemberian obat sedatif (valium) 5-10 mg secara intramuskular
2. Pemberian obat lorezepam (ativan) 2-4 mg secara intramuskular
E. Pemindahan Pasien dari IGD ke (ruangan rawat/pulang)
1. Mempertahankan lingkungan dalam tingkat stimulus yang rendah
2. Menyingkirkan semua benda berbahaya
3. Melakukan fiksasi bila diperlukan
4. Pertahankan pemberian psikofarmaka : antipsikotik

MANAJEMEN KEGAWATAN PSIKOSOSIAL

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Memasang manset pada pasien kedaduratan psikososial

a.     Pengertian
Adalah suatu tindakan pengekangan  pada kedaduratan psikososial

b.      Tujuan
1)      Membantu pasien mengontrol perilakunya
2)      Pasien dapat kooperatif pada saat dilakukan pengobatan.
3)      Keamanan lingkungan dan petugas tidak terganggu

c.       Indikasi
1)      Pasien agresif
2)      Psikosa akut
3)      Pasien gasuh gelisah
4)      Pasin hiperaktif

Nilai
No. Tahapan Prosedur 4 3 2 1
1 Persiapan alat :
Alat pelindung diri (masker, kacamata safety, hanscoen, scort),
Manset,    Selimut/alas tempat tidur,    Perlak,      Sabuk pengaman

2. a. Petugas menggunakan alat pelindung diri (masker, kacamata

safety, handscoen, scort)
b. Mengusahakan agar pasien dapat terlentang di tempat tidur
c. Petugas I memegang tangan kanan pasien, petugas II
memengang tangan kiri pasien, petugas III memegang kaki
kanan, petugas IV memegang kaki kiri.
d. Memasang manset pada tangan dan kaki kemudian diikatkan
pada tempat tidur.
e. Memasang selimut
f. Mengukur tekanan darah sebelum dan sesudah pemberian obat
trasquiliser sesuai program
g. Mengobservasi pemberian obat dan pengikatan
h. Mencatat seluruh tindakan

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 i. Hal-hal yang perlu diperhatikan
1) Hindari adanya perlukaan akibat pengikatan
2) Pengikatan tidak boleh terlalu ketat atau longgar dan periksa
kembali setiap setengah jam
3) Hindari bahaya jatuh
4) Observasi emosi pasien
5) Pengikatan segera dibuka jika pasienj sudah mengendalikan
diri

Score Nilai : Jumlah score x 25 = _____________

10

Catatan Pembimbing:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………

Bekasi, ………………...., 20.......

Pembimbing Mahasiswa

( ………………………………) (……………………………..)

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III