LAPORAN SGD

BLOK UROLOGI

SKENARIO NYERI KENCING

OLEH:

KELOMPOK III

Ekadana Prayoga Suryadi (0606011810003)

Mayoree Winarko (0606011810010)

Kerta Nendra Ateja (0606011810018)

Bella M. Lifindra (0606011810022)

Almer Fathoni Syahda (0606011810028)

Maria Kenchyntia Atalanta Klau (0606011810035)

Divya Rachmadana Ikvanka P.I (0606011810039)

Ardelia Citra Videla (0606011810042)

Azyvati Karesna Putra (0606011810045)

Nama Tutor:

dr. Salmon Charles Siahaan, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS CIPUTRA

SURABAYA

2020

I
 DAFTAR ISI

Cover .......................................................................................................................................... i

Daftar Isi ..................................................................................................................................... ii

Skenario ...................................................................................................................................... 1

Anamnesa .................................................................................................................... 1

Pemeriksaan Fisik ....................................................................................................... 1

Pemeriksaan Penunjang............................................................................................... 2

Keywords ................................................................................................................................... 2

Main Problem ............................................................................................................................. 2

Hipotesa Awal ............................................................................................................................ 2

Mind Map Awal .......................................................................................................................... 3

Learning Issues ........................................................................................................................... 4

Pembahasan ................................................................................................................................ 5

Mind Map Akhir .........................................................................................................................28

Hipotesa Akhir ............................................................................................................................29

Referensi .....................................................................................................................................30

II
Skenario:
Seorang laki-laki G, usia 26 tahun, datang ke poliklinik rawat jalan Rumah Sakit dengan
keluhan nyeri saat kencing.

More Information
Anamnesa:

 Nyeri sejak 4 hari yang lalu, ada rasa terbakar saat urine pertama kali keluar
 Nyeri dirasakan ketika urine pertama kali keluar
 Sakit berterusan setelah urine keluar
 Tidak pernah mengalami gejala yang sama
 Tidak mengangkat beban
 Warna kencing biasa tetapi Ketika kencing keluar lendir kekuningan dari lubang
kencing setiap kali kencing
 Pasien memiliki Riwayat bergonta-ganti pasangan seksual
 8 hari yang lalu berhubungan dengan PSK tanpa menggunakan kondom

Pemeriksaan fisik:

 KU: baik, sensor: compos mentis

 TD:110/79, RR:18X/menit
 Suhu: 37,6
 HR:75x/menit
 Kepala: deformitas –
 Mata: konjungtiva tidak anemis
 Leher: KGB -,
 Thoraks: jantung: Auskultasi: s1 &s2 normal, murmur(-), gallop
 Paru: inspeksi: simetris saat statis dan dinamis, vesikuler +/+, ronki, mengi
 Abdomen: Inspeksi: datar, bising usus positif normal, NT (-),
 Inguinal: KGB -/-
 Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill time kurang dari 2 detik
 Lokalis: Genital: Meatus Urethra Externum eritrem(+), edema(+) dan mengeluarkan
cairan tubuh mucopurulent

1
Pemeriksaan penunjang:

 Darah lengkap: Batas normal

 Swab duh tubuh: Pewarnaan Gram: Bentukan coccobasil
 Coccus gram negative: bentuk seperti biji kopi, saling berhadapan pada sisi
cekungnya
 Didapatkan banyak sel PMN dengan diplokokkus ekstraselluler
 Kultur: Thayer martin dan agar chcolate didapatkan koloni koloni putih keabuhan,
transparan sampai opaque, sedikit meninggi dengan diameter 1-2 mm
 Dengan hapusan pewarnaan gram didapatkan diplokokkus gram negative berbentuk
seperti biji kopi

Keywords:

 Nyeri kencing,

 kencing nanah,

 duh tubuh uretra,

 urethritis gonorrhoeae,

 urethritis non spesific

Main Problem : Nyeri saat Kencing

Hipotesa Awal: Urethritis Gonore

2
Mind Map Awal:

3
Learning issues:

1. Definisi dan DD Nyeri kencing

2. Definisi, epidemiologi, factor risiko infeksi gonorhea
3. Anatomi dari tractus urinarius
4. Jelaskan etiologi urtheris gonorhea
5. Jelaskan manisfestasi klinis Urethritis Gonore
6. Jelaskan patofisiologi Urethritis Gonore
7. Jelaskan Pemeriksaan tambahan tujuan dan arti pemeriksaan Urethritis Gonore
8. Jelaskan manejemen tata laksana Urethritis Gonore
9. Komplikasi Urethritis Gonore
10. Prognosis Urethritis Gonore

4
1. DEFINISI DAN DD NYERI KENCING

Definisi:

Dysuria atau nyeri kencing adalah nyeri saat buang air kecil yang biasanya disebabkan oleh
peradangan. Nyeri ini biasanya tidak dirasakan di atas kandung kemih tetapi sering terjadi
disebut sebagai meatus uretra. Nyeri terjadi di awal buang air kecil mungkin menunjukkan
patologi uretra, sedangkan nyeri terjadi di akhir miksi (strangury) biasanya berasal dari
kandung kemih. Dysuria sering kali disertai dengan frekuensi dan urgensi (Campbell-
Walsh,2016).

Dysuria, yang didefinisikan sebagai nyeri, rasa terbakar, atau ketidaknyamanan saat buang air
kecil, lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Meskipun infeksi saluran
kemih adalah penyebab disuria yang paling sering, pengobatan empiris dengan antibiotik
tidak selalu tepat. Disuria lebih sering terjadi pada wanita yang lebih muda, mungkin karena
frekuensi aktivitas seksual mereka yang lebih besar. Pada pria tua lebih mungkin mengalami
dysuria karena peningkatan kejadian hiperplasia prostat disertai peradangan dan infeksi
(Bremnor,2002).

Differential Diagnosis Urethis Gonore:

1. Infeksi
Infeksi gonokokus dan klamidia.
 Gonore didiagnosis ketika N. gonorrhoeae dideteksi dengan pewarnaan Gram, kultur,
atau pengujian amplifikasi asam nukleat. Nongonococcalethritis (NGU) didiagnosis
ketika organisme intraseluler gram negatif tidak dapat didiagnosis pada pemeriksaan
mikroskopis atau dengan pengujian diagnostik. C. trachomatis, penyebab infeksius
paling umum dari NGU, bertanggung jawab atas 23-55% kasus dalam rangkaian yang
dilaporkan, tetapi proporsi kasus secara substansial lebih rendah dalam praktik urologi.
 Prevalensi infeksi klamidia berbeda menurut kelompok usia, dengan prevalensi lebih
rendah di antara pria lanjut usia. Selain itu, proporsi NGU yang disebabkan oleh C.
trachomatis semakin menurun. Dokumentasi NGU klamidia penting karena diagnosis ini
mendukung rujukan, evaluasi, dan pengobatan pasangan
Penyebab infeksi lainnya.

5
 Penyebab tersering e.coli, lebih jarang S. stafilokus, proteus mirabilis, S.Aureus, Spesies
enterococcus. (1)
 Etiologi dari sebagian besar kasus NGU nonklamidia tidak diketahui. Mikoplasma
genital, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, dan mungkin Mycoplasma
hominis, terlibat dalam 20-30% kasus di beberapa seri (Krieger J.N. 2013). Trichomonas
vaginalis juga dapat menyebabkan UNG

2. Non-infeksi:

 Kondisi hormonal: hipoestrogenisme, endometriosis

 Malformasi: obstruksi leher kandung kemih (misalnya, hiperplasia prostat jinak),
striktur uretra atau divertikula
 Neoplasma: tumor sel ginjal; kanker kandung kemih, prostat, vagina / vulva, dan
penis
 Kondisi peradangan: spondyloarthropathies, efek samping obat, gangguan autoimun
 Trauma: pemasangan kateter, sistitis "bulan madu" terutama wanita usia muda.
 Kondisi psikogenik: gangguan somatisasi, depresi berat, gangguan stres atau
kecemasan, histeria (Bremnor J.D. 2002)

Gambar 1: Algoritma untuk evaluasi dysuria akut pada pasien laki-laki dan perempuan.
Sumber : Bremnor, 2002

6
Gambar 2 : Lanjutan dari algoritma untuk evaluasi dysuria akut pada pasien laki-laki dan
perempuan.
Sumber : Bremnor,2002

Gambar 3: Kemungkinan diagnosis berdasarkan anamnesis riwayat pasien dengan dysuria.

Sumber: Bremnor ,2002

7
2. DEFINISI, EPIDEMIOLOGI, DAN FAKTOR RISIKO INFEKSI GONORRHOEAE

Definisi:
Gonore adalah infeksi bakteri oleh Neisseria gonorrhoeae, suatu kuman gram negative, aerob,
berbentuk sepasang kokus. Organisme biasanya nampak intraseluler di dalam leukosit
polimorfonuklear. Pada dewasa, infeksi gonokokal dapat mengenai genital, anus, atau faring,
bisa juga ditularkan melalui penetrasi penis ke vagina, anal dan oral. (Strowd, 2019)
Epidemiologi:
Gonore adalah IMS yang sering mengenai laki-laki dan perempuan, terutama remaja dan
dewasa muda. Lebih dari 820.000 orang diperkirakan menderita infeksi baru gonokokal di
Amerika Serikat setiap tahunnya sesuai dengan Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), walaupun hanya setengahnya yang sebenarnya dilaporkan melalui sistem kesehatan
masyarakat. Hal ini menjadikan gonore termasuk penyakit infeksi kedua tersering di Amerika
Serikat setelah klamidia. Infeksi gonore tertinggi dilaporkan diantara remaja dan dewasa
muda aktif seksual usia 15 – 24 tahun. Perbedaan rasial multifaktorial dan dapat terjadi
karena perbedaan aksesibilitas ke layanan kesehatan, kurangnya penggunaan sumber daya
yang ada, dan pemilihan pasangan seksual (Strowd, 2019).
Faktor risiko:
Faktor risiko infeksi gonore termasuk patner seksual baru atau multiple, usia muda, status
tidak menikah, pekerja seks komersial, penyalah gunaan alkohol dan obat-obatan terlarang,
sosioekonomi dan tingkat pendidikan rendah, penggunaan kondom yang tidak konsisten dan
infeksi menular seksual yang pernah diderita sebelumnya. (Strowd, 2019)

3. JELASKAN ANATOMI TRAKTUS URINARIUS

Anatomi ginjal:
Ginjal terletak di sepanjang perbatasan otot psoas dan karena itu ditempatkan secara miring.
Posisi hati menyebabkan ginjal kanan lebih rendah dari ginjal kiri Berat ginjal orang dewasa
masing-masing sekitar 150g. Ginjal didukung oleh lemak perirenal (yang tertutup di fasia
perirenal), pedikel vaskular ginjal, tonus otot perut, dan sebagian besar. Variasi faktor-faktor
ini memungkinkan variasi dalam derajat mobilitas ginjal. Penurunan rata-rata pada inspirasi
atau dengan asumsi posisi tegak adalah 4–5 cm. Kurangnya mobilitas menunjukkan fiksasi
abnormal (misalnya perinefritis), tetapi mobilitas ekstrim tidak selalu bersifat patologis. Pada
bagian longitudinal, ginjal terlihat terdiri dari korteks luar, medula sentral, dan kaliks internal
serta panggul. Korteks memiliki penampilan yang homogen. Bagiannya menonjol ke arah

8
panggul antara papila dan fornices dan disebut kolom Bertin. Medula terdiri dari banyak
piramida yang dibentuk oleh ginjal yang berkumpul pada tubulus, yang mengalir ke calices
minor di ujung papila.

Gambar 4 : Traktus Urinarius

Sumber : Tanagho, 2013

Dari gambar diatas menunjukkan hubungan ginjal dengan organ dan struktur yang
berdekatan. Keintiman mereka dengan organ intraperitoneal dan persarafan otonom yang
mereka bagi dengan organ-organ ini menjelaskan, sebagian, beberapa gejala gastrointestinal
yang menyertai penyakit genitourinary.

Vaskularisasi

A. Arterial

Biasanya ada satu arteri ginjal, cabang aorta yang memasuki hilus ginjal di antara panggul,
yang biasanya terletak di posterior, dan vena ginjal. Ini mungkin bercabang sebelum
mencapai ginjal, dan dua atau lebih arteri terpisah dapat dicatat. Dalam duplikasi panggul dan
ureter, umumnya setiap segmen ginjal memiliki suplai arteri sendiri. Arteri ginjal terbagi
menjadi cabang anterior dan posterior. Cabang posterior memasok segmen tengah permukaan
posterior. Cabang anterior memasuk kutub atas dan bawah serta seluruh permukaan anterior.
Arteri ginjal semuanya adalah arteri ujung. Arteri ginjal selanjutnya terbagi menjadi arteri

9
interlobar, yang bergerak di kolom Bertin (antara piramida) dan kemudian melengkung di
sepanjang dasar piramida (arteri arkuata). Arteri ini kemudian membelah menjadi arteri
interlobular. Dari pembuluh ini, cabang yang lebih kecil (aferen) lolos ke glomeruli. Dari
berkas glomerulus, arteriol eferen lolos ke tubulus di stroma.

A. Vena
Vena ginjal dipasangkan dengan arteri, tetapi salah satu dari mereka akan menguras seluruh
ginjal jika yang lain terikat. Meskipun arteri dan vena ginjal biasanya merupakan satu-
satunya pembuluh darah ginjal, pembuluh ginjal aksesori sering ditemukan dan mungkin
penting secara klinis jika ditempatkan sedemikian rupa untuk menekan ureter, sehingga dapat
terjadi hidronefrosis.

Innervasi

Saraf ginjal yang berasal dari pleksus ginjal menyertai pembuluh ginjal di seluruh parenkim
ginjal.

Limpatik

Limfatik ginjal mengalir ke kelenjar getah bening lumbar.

Histologi ginjal

Unit fungsi ginjal adalah nefron, yang terdiri dari tubulus yang memiliki fungsi sekretori dan
ekskresi. Bagian sekretori sebagian besar terkandung di dalam korteks dan terdiri dari sel
ginjal dan bagian sekretori tubulus ginjal. Bagian ekskresi dari saluran ini terletak di medula.
Sel ginjal terdiri dari glomerulus vaskular, yang menjorok ke dalam kapsul Bowman, yang,
selanjutnya, berlanjut dengan epitel tubulus proksimal berbelit-belit. Bagian sekretorik dari
tubulus ginjal terdiri dari tubulus proksimal berbelit-belit, lengkung Henle, dan tubulus
konvolusi distal. Bagian ekskresi nefron adalah tubulus pengumpul, yang kontinu dengan
ujung distal tungkai menaik dari tubulus berbelit-belit. Ini mengosongkan isinya melalui
ujung (papilla) dari piramida menjadi kelopak kecil.

Anatomi Traktus urinaria:

1. Calyces: Ujung calyces minor (jumlahnya 8-12) diidentifikasi oleh piramida yang
menonjol. Calyces ini bersatu membentuk dua atau tiga kaldu mayor yang bergabung
membentuk pelvis renalis. Calyces merupakan intrarenal dan berhubungan erat dengan
parenkim ginjal.

10
2. Renal pelvis: Pelvis mungkin seluruhnya intrarenal atau sebagian intrarenal dan sebagian
ekstrarenal. Inferomedial, itu mengecil untuk bergabung dengan ureter. Jika pelvis
sebagian berada di luar ginjal, ia terletak di sepanjang batas lateral otot psoas dan di atas
otot quadratus lumborum; pedikel vaskuler ginjal terletak tepat di anteriornya. Pelvis
ginjal kiri terletak di tingkat vertebra lumbal pertama atau kedua; panggul kanan sedikit
lebih rendah.
3. Ureter: Ureter dewasa memiliki panjang sekitar 30 cm, bervariasi dalam kaitannya
dengan tinggi badan individu. Ini mengikuti kurva S yang agak halus. Area yang sering
terkena batu adalah (1) di persimpangan ureteropelvis, (2) di mana ureter melintasi
pembuluh iliaka, dan (3) di mana ia mengalir melalui dinding vesica urinaria.
Pada jalurnya ke bawah, ureter terletak pada otot psoas, melewati medial ke sendi
sakroiliaka, dan kemudian turun ke lateral di dekat iskiadika spinal sebelum melewati
medial untuk menembus dasar vesica urinaria. Pada wanita, arteri uterina berhubungan
erat dengan bagian juxtavesical ureter. Ureter ditutupi oleh peritoneum posterior; bagian
paling bawahnya melekat erat padanya, sedangkan bagian jukstavesikal tertanam dalam
lemak retroperitoneal vaskular. Vasa deferentia, saat meninggalkan cincin inguinal
internal, menyapu dinding panggul lateral anterior ureter. Mereka berbaring medial yang
terakhir sebelum bergabung dengan vesikula seminalis dan menembus dasar prostat
menjadi saluran ejakulasi.

Gambar 5 : Vesika Urinaria

Sumber: Tanagho, 2013

11
Vaskularisasi

a. Arterial
calyces ginjal, panggul, dan ureter atas memperoleh suplai darah dari arteri ginjal;
midureter disuplai oleh arteri spermatika internal (atau ovarium). Bagian paling
bawah dari ureter dilayani oleh cabang dari persatuan iliaka, iliaka interna
(hipogastrik), dan arteri vesikalis.
b. Vena
Vena pada ginjal, panggul, dan ureter dipasangkan dengan arteri.

Limfatik

Limfatik dari bagian atas ureter serta dari panggul dan calices memasuki kelenjar getah
bening lumbal. Limfatik midureter lolos ke kelenjar getah bening iliaka interna (hipogastrik)
dan kelenjar getah bening iliaka komunis, limfatik ureter bagian bawah bermuara ke kelenjar
getah bening vesikalis dan hipogastrik.

Histologi traktus urinaria

Dinding calyces, panggul, dan ureter terdiri dari epitel sel transisi di bawahnya terdapat
jaringan ikat longgar (lamina propria). Bagian luar ini adalah campuran serat otot polos heliks
dan longitudinal. Mereka tidak tersusun dalam lapisan yang pasti. Lapisan adventitial terluar
terdiri dari jaringan ikat fibrosa.

Anatomi vesical urinaria

Saat kosong, vesical urinaria dewasa terletak di belakang simfisis pubis dan sebagian besar
merupakan organ panggul. Pada bayi dan anak-anak, letaknya lebih tinggi. Jika sudah penuh,
ia naik jauh di atas simfisis dan dapat dengan mudah dipalpasi atau perkusi. Ketika terlalu
tertekan, seperti pada retensi urin akut atau kronis, hal itu dapat menyebabkan perut bagian
bawah terlihat membengkak. Memanjang dari kubah vesical urinaria ke umbilikus adalah tali
fibrosa, ligamentum umbilikalis median, yang mewakili urachus yang dilenyapkan. Ureter
memasuki vesical urinaria posteroinferior secara miring dan pada titik-titik ini berjarak
sekitar 5 cm. Lubang, terletak di ujung punggungan interureter berbentuk bulan sabit yang
membentuk batas proksimal trigonum, berjarak sekitar 2,5 cm. Trigon menempati area antara
punggung dan leher vesica urinaria Sfingter internal, atau leher vesica urinaria, bukanlah
sfingter melingkar yang sebenarnya tetapi penebalan yang dibentuk oleh serat otot detrusor

12
yang saling bertautan dan menyatu saat mereka melewati distal untuk menjadi otot halus dari
uretra.

Pada laki-laki, vesical urinaria secara posterior berhubungan dengan vesikula seminalis, vasa
deferentia, ureter, dan rektum. Pada wanita, rahim dan vagina berada di antara vesical
urinaria dan rektum. Kubah dan permukaan posterior ditutupi oleh peritoneum; karenanya, di
daerah ini, vesical urinaria berhubungan erat dengan usus halus dan kolon sigmoid. Pada pria
dan wanita, vesical urinaria berhubungan dengan permukaan posterior simfisis pubis, dan,
bila membesar, akan bersentuhan dengan dinding perut bagian bawah.

Histologi

Mukosa vesica urinaria terdiri dari epitel transisi. Di bawahnya adalah lapisan submukosa
yang berkembang dengan baik yang sebagian besar terdiri dari jaringan ikat dan elastis.
Bagian luar submukosa adalah otot detrusor yang terdiri dari campuran serat otot polos yang
disusun secara acak secara longitudinal, melingkar, dan spiral tanpa pembentukan lapisan
atau orientasi tertentu kecuali dekat dengan meatus internal, di mana otot detrusor berada.
tiga lapisan pasti: membujur dalam, melingkar tengah, dan membujur luar.

Vaskularisasi

1) Arterial
Vesica urinaria disuplai oleh arteri vesikalis superior, tengah, dan inferior, yang
muncul dari batang anterior arteri iliaka interna (hipogastrik), dan oleh cabang-
cabang yang lebih kecil.
2) Vena

Di sekitar vesica urinaria adalah pleksus vena yang kaya yang akhirnya bermuara ke
vena iliaka internal (hipogastrik).

Innervasi

Vesica urinaria menerima persarafan dari sistem saraf simpatis dan parasimpatis. Aferen
sensorik vesical urinaria berasal dari kedua ujung saraf subepitel dan serabut saraf antara
bundel otot detrusor

Limfatik

Limfatik vesica urinaria mengalir ke vesikalis, iliaka eksternal, iliaka interna (hipogastrik),
dan kelenjar getah bening iliaka komunis.

13
Anatomi prostat
Prostat adalah organ fibromuskular dan kelenjar yang terletak persis di bagian inferior vesical
urinaria. Prostat normal memiliki berat sekitar 20 g dan berisi uretra posterior, yang
panjangnya sekitar 2,5 cm. Di anterior didukung oleh ligamen puboprostatik dan di bagian
inferior oleh diafragma urogenital. Prostat berlubang di bagian posterior oleh duktus
ejakulasi, yang melintasi secara miring untuk mengosongkan melalui verumontanum di dasar
uretra prostat tepat di proksimal sfingter urin eksternal lurik. Menurut klasifikasi Lowsley,
prostat terdiri dari lima lobus: anterior, posterior, median, lateral kanan, dan lateral kiri.
Klasifikasi ini sering digunakan dalam pemeriksaan cystourethroscopic. Setelah analisis
komprehensif terhadap 500 prostat, McNeal (1981) membagi prostat menjadi empat zona:
zona perifer, zona sentral (mengelilingi saluran ejakulasi), zona transisi (mengelilingi uretra),
dan zona fibromuskular anterior. Segmen uretra yang melintasi kelenjar prostat adalah uretra
prostat. Itu dilapisi oleh lapisan otot longitudinal bagian dalam (terus menerus dengan lapisan
serupa dari dinding vesikalis). Tergabung dalam kelenjar prostat adalah sejumlah besar otot
polos yang terutama berasal dari otot vesica urinaria longitudinal eksternal. Otot-otot ini
mewakili sfingter involunter yang benar-benar mulus dari uretra posterior pada pria.

Histologi

Prostat terdiri dari kapsul fibrosa tipis yang di bawahnya terdapat serat otot polos yang
berorientasi melingkar dan jaringan kolagen yang mengelilingi uretra (sfingter tak sadar).
Jauh di dalam lapisan ini terletak stroma prostat, yang terdiri dari jaringan ikat dan serat otot
polos di mana terdapat kelenjar epitel. Kelenjar ini mengalir ke saluran ekskretoris utama
(jumlahnya sekitar 25), yang sebagian besar terbuka

Arterial

Suplai arteri ke prostat berasal dari arteri vesikalis inferior, pudendal interna, dan rektal
tengah (hemoroid).

Vena

Vena dari prostat mengalir ke pleksus periprostatik, yang memiliki koneksi dengan vena
dorsal dalam penis dan vena iliaka internal (hipogastrik).

14
Innervasi

Kelenjar prostat menerima persarafan yang kaya dari saraf simpatis dan parasimpatis dari
pleksus hipogastrik inferior.

Limfatik

Limfatik dari prostat mengalir ke kelenjar getah bening iliaka internal (hipogastrik), sakral,
vesikal, dan eksternal.

Anatomi vesikula seminal

Vesikula seminalis terletak tepat di depan prostat di bawah dasar vesica urinaria. Panjangnya
sekitar 6 cm dan cukup lunak. Setiap vesikel bergabung dengan vas deferens yang sesuai
untuk membentuk saluran ejakulasi. Ureter terletak di medial masing-masing, dan rektum
bersebelahan dengan permukaan posteriornya.

Histologi

Selaput lendir bersifat pseudostratif. Submukosa terdiri dari jaringan ikat padat yang ditutupi
oleh lapisan tipis otot yang kemudian dibungkus oleh jaringan ikat.

Vaskularisasi

Pasokan darah mirip dengan kelenjar prostat.

Innervasi

Pasokan saraf terutama dari pleksus saraf simpatis.

Limfatik

Limfatik vesikula seminalis adalah yang mensuplai prostat.

Anatomi penis
Penis terdiri dari dua corpora cavernosa dan corpus spongiosum, yang berisi uretra. Korpus
spongiosum membesar di bagian distal dan menutup glans penis. Setiap korpus tertutup oleh
selubung fasia (tunica albuginea), dan semuanya dikelilingi oleh selubung fibrosa tebal yang
dikenal sebagai fasia Buck. Selubung kulit, tanpa lemak, dioleskan secara longgar di sekitar
tubuh ini. Preputium membentuk tudung di atas kepala penis. Di bawah kulit penis (dan
skrotum) dan meluas dari pangkal kelenjar ke diafragma urogenital adalah fasia Colles, yang
bersambung dengan fasia Scarpa pada dinding perut bagian bawah. Ujung proksimal corpora

15
cavernosa melekat pada tulang panggul tepat di anterior tuberositas iskia. Otot
ischiocavernosus masuk ke permukaan lateral tunika albuginea di corpora cavernosa
proksimal. Korpus spongiosum yang berada di bagian bawah permukaan ventral mereka
terletak di bagian proksimal, yang terhubung secara proksimal ke permukaan bawah
diafragma urogenital, yang melaluinya muncul uretra membranosa. Bagian korpus
spongiosum ini dikelilingi oleh otot bulbospongiosus. Ligamentum suspensori penis muncul
dari linea alba dan simfisis pubis dan masuk ke dalam penutup fasia corpora cavernosa.

Histologi

Corpora cavernosa, corpus spongiosum, dan glans penis terdiri dari otot polos, penyangga
intracavernosal (hanya korpus cavernosum), dan sinusoid yang dilapisi endotelium. Terminal
saraf simpatis dan parasimpatis (sintase oksida nitrat saraf lanjutan) sering terlihat di sekitar
pembuluh darah dan di dekat otot polos.

Mukosa uretra

Mukosa uretra yang melintasi glans penis terbentuk dari epitel skuamosa. Di bagian
proksimal ini, mukosa adalah tipe transisi. Di bawah mukosa adalah submukosa yang berisi
jaringan ikat dan elastis serta otot polos. Di submukosa terdapat banyak kelenjar Littre, yang
duktusnya terhubung dengan lumen uretra. Uretra dikelilingi oleh korpus spongiosum
vaskular dan glans penis

Vaskularisasi

a. Arterial
Penis dan uretra disuplai oleh arteri pudendal internal. Setiap arteri terbagi menjadi arteri
kavernosa penis (yang memasok corpora cavernosa), arteri dorsal penis, dan arteri
bulbourethral. Cabang-cabang ini memasok korpus spongiosum, kelenjar penis, dan uretra.
Arteri pudendal aksesori yang berasal dari vesikalis inferior, obturator, atau arteri lain
mungkin juga mensuplai penis.

b. Vena
Vena dorsal superfisial terletak di luar fasia Buck dan mengalir ke vena safena. Vena bagian
dalam ditempatkan di bawah fasia Buck dan terletak di antara arteri dorsal. Vena kavernosa

16
mengeringkan crura penis. Vena ini terhubung dengan pleksus pudenda yang mengalir ke
vena pudenda internal dan pleksus periprostatik.

Limfatik

Drainase limfatik dari kulit penis menuju ke kelenjar getah bening inguinalis dan subinguinal
superfisial. Limfatik dari kelenjar penis masuk ke kelenjar iliaka subinguinal dan eksternal.
Limfatik dari uretra proksimal mengalir ke iliaka interna (hipogastrik) dan kelenjar getah
bening iliaka komunis

4. JELASKAN ETIOLOGI URETHIS GONORHEA

Penyebab gonore adalah gonokok. Gonokok ditemukan oleh Neisser pada tahun 1879 dan
baru berhasil dikultur oleh Leistikow pada tahun 1882. Kuman gonore termasuk dalam grup
Neisseria yang terdiri dari empat spesies, yaitu Neisseria gonorrhoeae, Neisseria
meningitides yang bersifat pathogen, Neisseria catarrhalis dan Neisseria pharyngitis serta
Neisseria pharynges sicca (Neisseria sicca) yang sukar dibedakan dengan tes fermentasi.
Gonokok termasuk dalam golongan diplokok berbentuk biji kopi berukuran lebar 0,8 µ dan
panjang 1,6 µ, bersifat tahan terhadap asam, Gram-negatif, terlihat di luar dan di dalam
leukosit, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, tidak tahan suhu
di atas 39⁰C dan tidak tahan desinfektan.

Secara morfologi, gonokok terdiri dari 4 tipe, antara lain:

- Tipe 1 dan 2 = mempunyai pili yang bersifat virulen.

- Tipe 3 dan 4 = tidak mempunyai pili dan bersifat nonvirulen.

Pili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi radang (Daili, 2007).
Daerah yang paling mudah terinfeksi kuman ini ialah daerah dengan mukosa epitel kuboid
atau lapis gepeng yang belum berkembang (imatur), yakni pada vagina perempuan sebelum
pubertas (Daili, 2007).

17
5. JELASKAN MANIFESTASI KLINIS UG

Meskipun fokus dari banyak pasien, atau bahkan beberapa klinisi adalah pada gejala infeksi
lokal, manifestasi klinis gonore dapat berupa presentasi klinis berspektrum luas yang meliputi
infeksi lokal, infeksi komplikasi lokal, dan diseminasi sistemik yang disertai maupun tidak
disertai gejala.

Masa inkubasi sangat singkat, pada laki-laki umumnya bervariasi antara 2-5 hari, kadang-
kadang lebih lama dan hal ini disebabkan karena penderita telah mengobati diri sendiri, tetapi
dengan dosis yang tidak cukup atau gejala yang sangat samar sehingga tidak diperhatikan
oleh penderita. Pada perempuan masa tunas sulit ditentukan karena pada umumnya
asimtomatik.

Gambaran klinis serta komplikasi dari gonore sangat erat hubungannya dengan susunan
anatomi dan faal genitalia. Oleh karena itu diperlukan pengetahuan susunan anatomi genitalia
laki-laki dan perempuan. Infeksi yang timbul akibat hubungan seksual orogenital, atau
anogenital, pada laki-laki dan perempuan dapat berupa orofaringitis dan proktitis. Serta dapat
terjadi penularan akibat kontak mukosa pada mata bayi intrapartum yang mengakibatkan
konjungtivitis.

Gambar 6 : Spektrum Klinis dari Infeksi Gonnococcus

Sumber: Hook, 2008

Manifestasi klinis pada laki-laki

Uretritis: yang paling sering dijumpai adalah uretritis anterior akut yang dapat meluas ke
proksimal, selanjutnya mengakibatkan komplikasi lokal, asendens, dan diseminata. Keluhan

18
subyektif berupa rasa gatal dan panas di bagian distal uretra di sekitar orifisum uretra
eksternum, kemudian disusul disuria, polakisuria, keluar duh tubuh mukopurulen dari
orificum uretra eksternum yang kadang-kadang disertai darah, dan disertai perasaan nyeri
pada waktu ereksi. Pada pemeriksaan tampak orifisum uretra eksternum hiperemis, edema
dan ektropion. Pada beberapa kasus dapat terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal
medial unilateral atau bilateral. Uretritis anterior akut merupakan manifestasi paling umum
dari infeksi gonore pada pria. Waktu inkubasinya berkisar dari 1-14 hari atau lebih lama.
Walaupun begitu, sebagian besar pria menunjukkan gejala dalam waktu 2-5 hari (pada 82%
pria) tanpa komplikasi. Gejala yang paling utama adalah keluarnya duh tubuh dari uretra dan
disuria. Walaupun duh tubuh awalnya sedikit dan mukoid atau mukopurulen, pada sebagian
besar pria eksudat uretra tersebut akan menjadi purulen dan relatif banyak setelah kurun
waktu 24 jam. Disuria biasanya dimulai setelah keluar duh tubuh. Biasanya, edema dan
eritema pada meatus uretra sering terjadi bersama dengan uretritis ini. Kurang lebih
seperempat dari pasien hanya menunjukkan sekresi yang sedikit atau purulen yang minim,
dan secara makroskopis tidak dapat dibedakan dengan yang terjadi pada uretritis
nongonnococcal; minoritas dari pasien tidak menunjukkan adanya gejala. Tingkat keparahan
gejala sebagian ditentukan oleh strain N. gonorrhoeae yang menginfeksi. Tanpa terapi,
biasanya pasien akan membaik secara spontan setelah beberapa minggu, dan sebelum
mendapat terapi antimikroba yang efektif, 95% dari pasien yang tidak ditangani menjadi
asimtomatik setelah 6 bulan. Beberapa orang dapat menjadi karier N. gonorrhoeae tapi
merupakan pengecualian khusus.

 Tysonitis: Kelenjar Tyson ialah kelenjar yang menghasilkan smegma. Infeksi

biasanya terjadi pada penderita dengan preputium yang panjang dan kebersihan yang
kurang baik. Diagnosis dibuat berdasarkan ditemukannya butir pus atau
pembengkakan pada daerah frenulum yang nyeri tekan. Bila duktus tertutup akan
timbul abses dan emrupakan sumber infeksi laten.
 Parauretritis: Sering pada orang dengan orifisum uretra eksternum terbuka atau
hipopadia. Infeksi pada duktus ditandai dengan butir pus pada kedua muara
parauretra.
 Littritis: Tidak ada gejala khusus, hanya pada urin ditemukan benang-benang atau
butir-butir. Bila salah satu saluran tersumbat, dapat terjadi abses folikular. Diagnosis
dengan bantuan pemeriksaan uretroskopi.

19
  Cowperitis: Bila hanya duktus yang terkena biasanya tanpa gejala, sedangkan infeksi
yang mengenai jelenjar Cowper, dapat terjadi abses. Keluhan berupa nyeri dan adanya
benjolan pada daerah perineum disertai rasa penuh dan panas, nyeri pada saat
defekasi, dan disuria. Jika tidak diobati abses akan pecah melalui kulit perineum,
uretra, atau rektum dan mengakibatkan proktitis.
 Prostatitis: Prostatitis akut ditandai dengan rasa tidak nyaman di daerah perineum
dan suprapubis, malese, demam, nyeri saat berkemih, hematuri, spasme otot uretra
hingga terjadi retensi urin, tenesmus ani, sulit buang air besar, serta obstipasi. Pada
pemeriksaan teraba pembesaran prostat dengan konsistensi kenyal, nyeri tekan, dan
didapatkan fluktuasi bila telah terjadi abses. Jika tidak diobati, abses akan pecah,
masuk ke uretra posterior atau rektum dan mengakibatkan proktitis. Bila prostatitis
berlanjut menjadi kronik, gejalanya ringan dan intermiten, tetapi kadang-kadang
menetap. Terasa tidak nyaman pada perineum bagian dalam dan bila duduk terlalu
lama. Pada pemeriksaan prostat teraba kenyal, berbentuk nodus, dan sedikit nyeri
pada penekanan.
 Veskulitits: Veskulitis ialah radang akut yang mengenai vesikula seminalis dan
duktus ejakulatoris, dapat timbul menyertai prostatitis akut atau epididimitis akut.
Gejala subyektif menyerupai gejala prostatitis akutm berupa demam, polakisuria,
hematuria terminal, nyeri pada saat ereksi atau ejakulasi. Pada pemeriksaan colok
dubur dapat diraba vesikula seminalis yang membengkak dan keras seperti sosis,
memanjang di atas lokasi prostat. Ada kalanya sulit menentukan batas kelenjar prostat
yang membesar.
 Vas deferentitis atau funikulitis: Gejala berupa rasa nyeri pada daerah abdomen
bawah pada sisi yang sama dengan terjadinya infeksi.
 Epididimitis: Epididimitis akut biasanya unilateral, dan umumnya disertai
deferentitis. Keadaan yang mempermudah timbulnya epididimitis ini adalah trauma
pada uretra posterior yang disebabkan oleh tatalaksana tidak terpantau kelalaian
pasien sendiri. Epididimitis dan tali spermatika membengkak dan teraba panas, juga
testis, sehingga menyerupai hidrokel sekunder. Pada penekanan terasa nyeri sekali.
Bila mengenai kedua epididimis dapat mengakibatkan sterilitas.
 Trigonitis: Infeksi asendens dari uretra posterior dapat mengenai trigonum vesika
urinaria. Trigonitis menimbulkan gejala poliuria, disuria, dan hematuria.
Infeksi gonore non -genital

20
  Proktitis: Proktitis pada laki-laki dan perempuan pada umumnya asimtomatik. Pada
perempuan infeksi dapat terjadi akibat perluasan infeksi di vagina dan kadang-kadang
akibat infeksi yang ditimbulkan akibat hubungan seksual anogenital, seperti pada laki-
laki yang melakukan hubungan sesama jenis. Keluhan pada perempuan biasanya lebih
ringan daripada laki-laki, terasa seperti terbakar pada daerah anus dan pada
pemeriksaan tampak mukosa hiperemis, edema, dan tertutup duh genital
mukopurulen.
 Orofaringitis: Infekti terjadi melalui kontak seksual orogenital. Faringitis dan
tonsilitis gonore lebih sering daripada ginggivitis, stomatitis, atau laringitis. Keluhan
umumnya asimtomatik. Bila ada keluhan sukar dibedakan dengan infeksi tenggorokan
yang disebabkan kuman lain. Pada pemeriksaan daerah orofaring tampak eksudat
mukopurulen jumlah sedikit atau sedang.
 Konjungtivitis: Infeksi ini terjadi pada bayi baru lahir dari ibu yang menderita
servisitis gonore. Konjungtivitis pada dewasa terjadi akibat penularan pada
konjungtiva melalui tangan atau alat-alat. Keluhan yang timbul berupa fotofobi,
konjungtiva bengkak dan merah dan keluarnya eksudat mukopurulen. Bila tidak
diobati dapat berakibat terjadinya ulkus kornea, enoftalmitis hingga kebutaan.
 Gonore diseminata: Kira-kira 1% kasus gonore akan berlanjut menjadi gonore
diseminata. Penyakit ini banyak didapat pada penderita dengan gonore asimtomatik
sebalumnya, terutama pada perempuan. Gejala yang timbuld apat berupa: artritis
(terutama monoartritis), miokarditis, endokarditis, perikarditis, dan meningitis

6. PATOFISIOLOGI UG

a. Adhesi dan invasi

Pertama gonokokus melakukan adhesi pada sel epitel diikuti dengan penetrasi hingga
mencapai ruang subepitel dimana terjadi infeksi. Protein gonokokus yang diseput pili,
porin dan Opa memediasi adhesi dan invasi. (Al-Madboly L, 2017)
b. Kerusakan jaringan
Gonokoki memproduksi berbagai produk ekstraseluler yang dapat merusak sel-sel host
termasuk enzim (fosfolipase,peptidase dan lainnya). Kerusakan jaringan lokal
disebabkan kemampuan sebagian gonokoki memicu respon kemotaktik yang
menyebabkan meningkatnya inflamasi local dan kerusakan jaringan. Adanya
lipopolisakarida akan memicu terjadinya respon inflamasi dan menyebabkan pelepasan

21
 TNF-alfa yang bertanggung jawab terhadap mayoritas gejala yang menyertai penyakit
ini. Selanjutnya stimulasi sejumlah besar neutrophil dapat menyebabkan terjadinya
mikroabses. (Sparling P.F., 2008)
c. Diseminata
Infeksi dapat menyebar ke seluruh tibuh melalui peredaran darah. Kemampuan untuk
bertahan dari serangan antibody dan komplemen pada serum manusia normal berkaitan
erat dengan kemampuan gonokoki menyebabkan bakteriemi dengan atau tanpa arthritis
septik. (Sparling P.F., 2008)

7. JELASKAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan

penunjang, terdiri dari 5 tahapan, yaitu:

a. Sediaan Langsung

Sediaan langsung dengan pewarnaan Gram akan ditemukan Gonokok gram negative,
intraseluler dan extraseluler. Bahan duh tubuh pada pria diambil dari daerah fosa navikularis,
sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar Bartholin, serviks dan rectum.

b. Kultur

Untuk identifikasi perlu dilakukan pembiakan (kultur). Dua macam media yang dapat
digunakan: media transport (media Stuart dan Transgrow) dan media pertumbuhan (Mc
Leod’s chocolate agar, media Thayer Martin dan modified Thayer Martin agar).

c. Tes definitive

Tes oksidasi, reagen oksidasi yang mengandung larutan tetrametil-p-fenilendiamin

hidroklorida 1% ditambahkan pada koloni gonokok tersangka. Semua Neisseria memberi
reaksi positif dengan perubahan warna koloni yang semula bening berubah menjadi merah
muda sampai merah lembayung.

Tes fermentasi

Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa, maltose dan
sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan glukosa.

d. Tes beta lactamase

22
Tes ini menggunakan cefinase TM disc yang mengandung chromogenic cephalosporin, akan
menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah apabila kuman mengandung
enzim beta lactamase.

e. Tes Thomson

Tes Thomson ini berguna untuk mengetahui sampai dimana infeksi sudah berlangsung.
Dahulu pemeriksaan ini perlu dilakukan karena pengobatan pada waktu itu ialah pengobatan
setempat. Pada tes ini ada syarat yang perlu diperhatikan yaitu dilakukan setelah bangun pagi,
urin pagi dibagi dalam 2 gelas, dan tidak boleh menahan kencing dari gelas I ke gelas II.

Syarat mutlak ialah kamdung kencing harus mengandung air seni paling sedikit 80-100ml,
jika air seni kurang dari 80ml, maka gelas II sukar dinilai karena baru menguras uretra
anterior. Hasilnya dibaca:

Tabel 1 : Tabel Hasil

Gelas I Gelas II Arti
Jernih Jernih Tidak ada infeksi
Keruh Keruh Infeksi urethritis anterior
Keruh Keruh Panuretritis
Jernih Keruh Tidak mungkin
Sumber : Daili, 2007

23
8. JELASKAN MANAJEMEN TATA LAKSANA UG

Gambar 7 : Penatalaksanaan dengan pendekatan sindrom

Sumber: Kementrian Kesehatan, 2015

24
Gambar 8 : Penatalaksanaan dengan pemeriksaan mikroskop
Sumber: Kementrian Kesehatan, 2015

25
 Gambar 9 : Pengobatan Uretritis non persisten
Sumber: Kementrian Kesehatan, 2015

Gejala ureteritis yang menetap (setelah pengobatan satu periode selesai) atau rekuren (setelah
dinyatakan sembuh, dan muncul lagi dalam waktu 1 minggu tanpa hubungan seksual),
kemungkinan disebabkan oleh resistensi obat, atau sebagai akibat kekurangpatuhan minum
obat, atau reinfeksi. Namun pada beberapa kasus hal ini mungkin akibat infeksi oleh
Trichomonas vaginalis (Tv). Sebagai protozoa diperkirakan bahwa Tv memakan kuman
gonokok tersebut (fagositosis), sehingga kuman gonokok tersebut terhindar dari pengaruh
pengobatan. Setelah Tv mati maka kuman gonokok tersebut kembali melepaskan diri dan
berkembang biak.

Ada temuan baru yang menunjukkan bahwa di daerah tertentu bisa dijumpai prevalensi Tv
yang tinggi pada laki-laki dengan keluhan duh tubuh uretra. Bilamana gejala duh tubuh tetap
ada atau timbul gejala kambuhan setelah pemberian pengobatan secara benar terhadap gonore
maupun klamidiosis pada kasus indeks dan pasangan seksualnya, maka pasien tersebut harus
diobati untuk infeksi Tv. Hal ini hanya dilakukan bila ditunjang oleh data epidemiologis
setempat. Bilamana simtom tersebut masih ada sesudah pengobatan Tv, maka pasien tersebut
harus dirujuk. Sampai saat ini data epidemiologi trikomoniasis pada pria di Indonesia sangat
sedikit, oleh karena itu bila gejala duh tubuh uretra masih ada setelah pemberian terapi awal
sebaiknya penderita dirujuk pada tempat dengan fasilitas laboratorium yang lengkap

26
Menjelaskan pilihan perilaku seksual yang aman:

 Cara ABCD
 A = Abstinence (tidak melakukan hubungan seksual untuk sementara waktu)
 B = Be Faithful (setia pada pasangan)
 C = Condom (gunakan kondom bila tidak mau melaksanakan A dan B, termasuk
menggunakan kondom sebelum IMS yang dideritanya sembuh)
 D = no Drugs (Tidak menggunakan obat psikotropik atau zat adiktif lainya)
 Ada juga cara lain yaitu dengan mengganti hubungan seksual penetratif berisiko tinggi
(hubungan seksual anal maupun vaginal yang tidak terlindung) dengan hubungan seksual
non-penetratif berisiko rendah).
 Perilaku berisiko tinggi adalah perilaku yang menyebabkan seseorang terpapar dengan
darah, semen, cairan vagina yang tercemar kuman penyebab IMS atau HIV.
Yakinkanpasien bahwa mereka telah terinfeksi melalui hubungan seksual tak terlindung
denganpasangan yang terinfeksi, dan bahwa tidak ada penyebab lainnya.

9. KOMPLIKASI URETHRITIS GONORE!

Epididymitis, prostatitis akut/kronis (ureteritis posterior berkaitan dengan stranguria dan
urgensi kencing), vesikulitis seminalis dan infeksi kelenjar Cowper dan Tyson. Kejadian
jarang didokumentasikan dengan menggunakan teknik diagnostik modern dan sekarang
jarang terjadi di masyarakat industry (Hook E.W., 2008).

10. PROGNOSIS URETHRITIS GONORE!

Tanpa pengobatan perjalanan penyakit ureteritis gonokokal dapat terjadi resolusi
spontan beberapa minggu dan sebelum adanya terapi antibiotic yang efektif 95%
pasien yang tidak diterapi menjadi asimtomatik dalam 6 bulan. Dapat juga terjadi
karier asimtomatik (Hook E.W., 2008).

27
Mindmap Akhir

28
Kesimpulan:

Laki-laki G, 26 tahun, datang ke poliklinik rawat jalan Rumah Sakit dengan keluhan sensasi
nyeri terbakar saat kencing sejak 4 hari yang lalu. Keluhan tersebut disertai keluarnya lender
dari lubang kencing. Pasien memiliki Riwayat suka ganti-ganti pasangan seksual. 8 hari yang
lalu pasien berhubungan dengan PSK tanpa kondom.

 Dari pemeriksaan fisik, pada meatus uretra externum tampak eritema dan edema,
mengeluarkan duh tubuh mucopurulent.
 Dari pemeriksaan penunjang swab duh tubuh pewarnaan Gram didaptkan bentukan
diplococcus gram negative dengan banyak sel-sel PMN dengan Diplococcus
ekstraseluler.
 Dalam kultur duh tubuh, didapatkan kuman Nisseria Gonorhea.
 Diagnosis: UG
 Tatalaksana: Antibiotik Cefixin 400mg dosis tunggal per oral dan Doksisiklin 2x
100mg oral/ 7 hari.
 Prognosis: Dubia ad Bonam

29
Daftar Pustaka
Al-Madboly L., Gheida S. 2017. Case Report of Uretheritis in a Male Patient Infected with
Two Different Isolates of Multiple Drug-Resistant Neisseria gonorrhoeae. F Med
4(194): 1-5.
Bremnor J.D., Sadovsky R. 2002. Evaluation of Dysuria in Adults. Am Fam Physician
2002;65:1589-96.
Daili S.F. Gonore. In: Djuanda A., Hamzah M., Aisah S. editors. Ilmu penyakit kulit dan
kelamin. 5th Ed. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. P
389-80.
Gerber G.S., Brendler C.B. Evaluation of the Urologic Patient: History, Physical
Examination, and Urinalysis. In: Wein A.J., Kavoussi L.R., Partin A.W., Peters C.A.,
editors. Campbell-Walsh Urology. 11th Ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. P1-25.
Hook E.W., Handsfield H.H. Gonococcal infections in adult. In: Holmes K.K., Sparling P.F.,
Stamm W.E., Piot P., Wasserheit J.W., Corey L., Cohen M.S., Watts D.H. Sexually
Transmitted Diseases. 4th Ed. New York: Mc Graw Hill; 2008. P 627-43.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Duh Tubuh Uretra. In: Pedoman Nasional
Penanganan Infeksi Menular Seksual 2015. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2015.
P22-6
Krieger J.N. Sexually Transmitted Diseases. In: McAninch J.W., Lue T.F., editors. Smith &
Tanagho’s General Urology. 18th Ed. San Fransisco: Mc Graw Hill; 2013. P 6238-48.
Sparling P.F. Biology of Neisseria gonorrhoeae. In: Holmes K.K., Sparling P.F., Stamm
W.E., Piot P., Wasserheit J.W., Corey L., Cohen M.S., Watts D.H. Sexually
Transmitted Diseases. 4th Ed. New York: Mc Graw Hill; 2008. P 607-26.
Strowd L.C., Mc Gregor S, Pichardo R.O. Gonorrhea, mycoplasma, and vaginosis. In: Kang
S., Amagai M., BrucknerA.L., Enk A.H., Margolis D.J., Mc Michael A.J., Orringer
J.S. Fitzpatrick’s Dermatology. New York: McGraw Hill; 2019. P 3207-12.
Tanagho E.A., Lue T.F. Anatomy of the genitourinary tract. In: McAninch J.W., Lue T.F.,
editors. Smith & Tanagho’s General Urology. 18 th Ed. San Fransisco: Mc Graw Hill;
2013. P 1-16.

30