Pengkajian

      

Pengkajian adalah langkah awal yang sangat menentukan keberhasilan dari proses
keperawatan tersebut. Pengkajian harus dilakukan secara teliti sehingga
didapatkan informasi yang tepat. Adapun hal yang perlu dikaji dalam kasus ini
antara lain ;
a.       Identitas klien
Nama, tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin, agama/suku, warga Negara,
bahasa yang digunakan, penanggung jawap meliputi : nama, alamat, hubungan
dengan klien.
b.      Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan.
Kaji status riwayat kesehatan yang pernah dialami klien, apa upaya dan
dimana kliwen mendapat pertolongan kesehatan, lalu apa saja yang membuat
status kesehatan klien menurun.
c.       Pola nutris metabolik.
Tanyakan kepada klien tentang jenis, frekuensi, dan jumlah klien makan dan
minnum klien dalam sehari. Kaji selera makan berlebihan atau berkurang, kaji
adanya mual muntah ataupun adanyaterapi intravena, penggunaan selang
enteric, timbang juga berat badan, ukur tinggi badan, lingkaran lengan atas
serta hitung berat badan ideal klien untuk memperoleh gambaran status nutrisi.
d.      Pola eliminasi.
1) Kaji terhadap rekuensi, karakteristik, kesulitan/masalah dan juga
pemakaian alat bantu seperti folly kateter, ukur juga intake dan output.
2) Eliminasi proses, kaji terhadap prekuensi, karakteristik,
kesulitan/masalah defekasi dan juga pemakaian alat bantu/intervensi
dalam Bab.
e.       Pola aktivitas dan latihan
Kaji kemampuan beraktivitas baik sebelum sakit atau keadaan sekarang dan
juga penggunaan alat bantu seperti tongkat, kursi roda dan lain-lain. Tanyakan
kepada klien tentang penggunaan waktu senggang. Adakah keluhanpada
pernapasan, jantung seperti berdebar, nyeri dada, badan lemah.
f.       Pola tidur dan istirahat
Tanyakan kepada klien kebiasan tidur sehari-hari, jumlah jam tidur, tidur
siang. Apakah klien memerlukan penghantar tidur seperti mambaca, minum
susu, menulis, memdengarkan musik, menonton televise. Bagaimana suasana
tidur klien apaka terang atau gelap. Sering bangun saat tidur dikarenakan oleh
nyeri, gatal, berkemih, sesak dan lain-lain.
g.       Pola persepsi kogniti
Tanyakan kepada klien apakah menggunakan alat bantu pengelihatan,
pendengaran. Adakah klien kesulitan mengingat sesuatu, bagaimana klien
mengatasi tak nyaman : nyeri. Adakah gangguan persepsi sensori seperti
 pengelihatan kabur, pendengaran terganggu. Kaji tingkat orientasi terhadap
tempat waktu dan orang.
h.      Pola persepsi dan konsep diri
Kaji tingkah laku mengenai dirinya, apakah klien pernah mengalami putus
asa/frustasi/stress dan bagaimana menurut klien mengenai dirinya.
i.         Pola peran hubungan dengan sesama
Apakah peran klien dimasyarakat dan keluarga, bagaimana hubungan klien di
masyarakat dan keluarga dn teman sekerja. Kaji apakah ada gangguan
komunikasi verbal dan gangguan dalam interaksi dengan anggota keluarga dan
orang lain.
j.        Pola produksi seksual
Tanyakan kepada klien tentang penggunaan kontrasepsi dan permasalahan
yang timbul. Berapa jumlah anak klien dan status pernikahan klien.
k.       Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress.
Kaji faktor yang membuat klien marah dan tidak dapat mengontrol diri, tempat
klien bertukar pendapat dan mekanisme koping yang digunakan selama ini.
Kaji keadaan klien saat ini terhadap penyesuaian diri, ugkapan,
penyangkalan/penolakan terhadap diri sendiri.
l.        Pola system kepercayaan
Kaji apakah klien sering beribadah, klien menganut agama apa.  Kaji apakah
ada nilai-nilai tentang agama yang klien anut bertentangan dengan kesehatan.

2.      Diagnosa Keperawatan
a.       Bersihan jalan nafas tak efektif b.d peningkatan produksi secret, sekresi
tertahan dan tebal
b.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi-
perfusi
c.       Pola nafas tak efektif b.d nafas pendek, obstruksi jalan nafas
d.      Nyeri b.d proses peradangan pada selaput paru-paru
e.       Kelebihan volume cairan b.d hipertrofi pada kelenjar-kelenjar mucus
f.       Intoleransi aktivitas b.d kelemahan secara menyeluruh
g.      Kurang pengetahuan mengenai proses dan prognosis penyakit b.d kurang
informasi

3.      Rencana Keperawatan
N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
o. Keperawa Hasil
tan
1. Bersihan Setelah diberikan 1.   Kaji /pantau Pernapasan dapat
jalan nafas asuhan keperawatan frekuensipern melambat dan
tak efektif diharapkan tidak a-pasan. frekuensi ekspirasi
b.d terjadi peningkatan Catat rasio memanjang
peningkata produksi secret, inspirasi dibanding inspirasi
n produksi ventilasi/oksigenisasi /ekspirasi.
secret, adekuat untuk 2.    Berikan Peninggian kepala
sekresi kebutuhan, pasien posisi tempat tidur
tertahan pencapaian klirens yang mempermudah
dan tebal jalan nafas dengan nyaman, fungsi pernapasan
KH : misalnya dengan
1.      RR dalam batas peninggian menggunakan
normal kepala gravitasi
2.      Irama nafas dalam tempat tidur,
batas normal duduk dan
3.      Pergerakan secret sandaran
keluar dari jalan tempat tidur. Beberapa derajat
nafas 3.     Auskultasi spasme bronkus
4.      Bebas dari suara bunyi napas, terjadi dengan
nafas tambahan catat adanya obstruksi jalan
bunyi napas napas dan
misalnya : dapat/tidak
mengi, dimanifestasikan
krokels dan dengan adanya
ronki. bunyi napas
adventisius,
misalnya :
penyebaran,
krekels basah
(bronchitis), bunyi
napas redup
dengan ekspirasi
mengi (emfisema),
4.    Tingkatkan atau tidak adanya
masukan bunyi napas (asma
cairan sesuai berat).
toleransi
jantung. Hidrasi membantu
menurunkan
5.    Dorong kekentalan secret,
latihan napas mempermu-dah
abdomen pengeluaran secret.
 6.   Kolaborasi : Memberi pasien
a.   Berikan beberapa cara
obat sesuai untuk mengatasi
indikasi : dan mengontrol
bronkodila dispnea
tor,
Xantin, Menurunkan
Kromolin, spasme jalan
Steroid napas, mengi dan
oral/IV produksi secret
dan
inhalasi,
antimikrob
ial,
analgesic
b.   Berikan
humidifika
si
tambahan :
misal
nebuliser
ultranik
c.    Fisioterap
i dada
d.   Awasi
GDA, foto
dada, nadi
oksimetri
2. Gangguan Setelah diberikan 1.      Kaji Berguna dalam
pertukaran asuhan keperawatan frekuensi, evaluasi derajat
gas diharapkan tidak kedalaman distress pernapasan
berhubung terjadi gangguan pernapasan, dan kronisnya
an dengan pertukaran gas, catat proses penyakit.
ketidaksam mempertahankan pengguanaan
aan tingkat oksigen yang otot
ventilasi- adekuat untuk aksesorius,
perfusi keperluan tubuh napas bibir,
(obstruksi dengan KH : ketidakmam
jalan napas 1.      Tanpa terapi puan Sianosis mungkin
oleh oksigen, SaO2 95 bicara/berbin perifer (terlihat
sekret, %  dan cang. pada kuku) atau
spasme pasien tidak 2.      Kaji/awasi sentral (terlihat
bronkus). mengalami sesak secara rutin sekitar bibir atau
napas. kulit dan danun telinga).
2.      Tanda-tanda vital warna Keabu-abuan dan
dalam batas membrane dianosis sentral
normal mukosa. mengindikasikan
3.       Tidak ada tanda- beratnya
tanda sianosis. hipoksemia
Pengiriman
3.      Tinggikan oksigen dapat
kepala diperbaiki dengan
tempat tidur, posisi duduk tinggi
bantu pasien dan laithan napas
untuk untuk menurunkan
memilih kolaps jalan napas,
posisi yang dispnea dan kerja
mudah napas.Kental tebal
untuk dan banyak sekresi
bernapas. adalah sumber
Dorong utama
napas dalam
perlahan
atau napas
bibir sesuai Gangguan
dengan pertukaran gas
kebutuhan/to pada jalan napas
leransi kecil, dan
individu pengisapan
dibuthkan bila
4.      Dorong batuk tak efektif.
mengeluar-
kan Bunyi napas
sputum/secr mingkin redup
et karena penurrunan
pengisapan aliran udara atau
bila area konsolidasi.
diindikasika Adanya mengi
n mengindikasikan
5.       Auskultasi spasme
bunyi napas, bronkus/ter-
catat area tahannya sekret.
 penurunan Krekles basah
aliran udara menyebar
dan/atau menunjukan cairan
bunyi pada
tambahan. interstisial/dekomp
ensasi jantung.
Dapat
memperbaiki/menc
egah
memburuknya
hipoksia. Catatan ;
6.   Berikan emfisema koronis,
oksigen mengatur
tambahan pernapasan pasien
yang sesuai ditentikan oleh
dengan kadar CO2 dan
indikasi hasil mungkin
GDA dan dikkeluarkan
toleransi dengan
pasien. peningkatan PaO2
berlebihan.
3. Pola nafas Setelah diberikan 1.      Ajarkan Membantu pasien
tak efektif asuhan keperawatan pasien memperpanjang
b.d nafas diharapkan terjadi pernafasan waktu ekspirasi.
pendek, perbaikan dalam pola diafragmati Dengan teknik ini
obstruksi pernafasan dengan k dan pasien akan
jalan nafas KH : pernafasan bernafas lebih
1.      Pasien  tidak bibir efisien dan efektif.
mengalami sesak 2.      Berikan Memungkinkan
napas. dorongan pasien untuk
2.      Tanda-tanda vital untuk melakukan
dalam batas menyelingi aktivitas tanpa
normal aktifitas distres berlebihan.
dengan
periode
istirahat Menguatkan dan
3.       Berikan mengkondisikan
dorongan otot-otot
penggunaan pernafasan
pelatihan
otot-otot
 pernafasan

4. Nyeri b.d Setelah diberikan 1.      Kaji skala Nyeri dada

proses asuhan keperawatan nyeri biasanya ada
peradanga di-harapkan nyeri dalam beberapa
n pada pasien berkurang derajat pneumonia,
selaput /hilang dengan KH : juga dapat timbul
paru-paru 1.    Skala nyeri 0-1 komplikasi seperti
2.    Wajah pasien 2.       Pantau perikarditis dan
tidak meringis TTV endokarditis.
3.    Pasien tidak
mengeluh nyeri Perubahan
frekuensi jantung
atau TD
menunjukan
3.      Berkan bahwa pasien
teknik mengalami nyeri,
relaksasi/dis khususnya bila
-traksi alasan lain untuk
pijatan perubahan tanda-
punggung, tanda vital.
perubahan Dapat mengurangi
posisi, rasa nyeri yang
musik dirasakan oleh
tenang/perbi pasien
ncangan,
relaksasi/lat
ihan napas.
4.      Kolaborasi
dalam
pemberian Obat ini dapat
analgetik digunakan untuk
dan antitusif menekan batuk
sesuai non
dengan produktif/proksima
indikasi l atau menurunkan
mukosa
berlebihan,
meningkatkan
kenyamanan/istira-
hat.
5. Kelebihan Setelah diberikan 1.      Kaji status Pembatasan cairan
volume asuhan keperawatan cairan akan menentukan
cairan b.d diharapkan pasien dengan BB ideal, haluaran
hipertrofi tidak mengalami menimbang urin, dan respon
pada kelebihan cairan BB perhari, terhadap terapi
kelenjar- dengan KH : keseimbang
kelenjar 1.      Tidak ada edema an masukan
mucus 2.      Input & output dan
seimbang haluaran,
turgor kulit
tanda-tanda
vital
2.      Batasi Pemahaman
masukan meningkatkan
cairan kerjasama pasien
3.      Jelaskan dan keluarga
pada pasien dalam pembatasan
dan keluarga cairan
tentang
Untuk mengetahui
pembatasan
keseimbangan
cairan
input dan output
4.      Anjurkan
pasien / ajari
pasien untuk
mencatat
penggunaan
cairan
terutama
pemasukan
dan haluaran
6. Intoleransi Setelah diberikan 1.      Kaji pasien Mempengaruhi
aktivitas asuhan keperawata dalam pilihan intervensi/
b.d diharapkan melakukan bantuan
kelemahan pasien  tidak aktivitas
secara mengalami intoleransi 2.      Awasi TTV Manifestasi
menyeluru aktivitas dengan KH : klien selama kardiopulmonal
h 1.      Pasien dapat dan sesudah dari upaya jantung
melakukan aktivitas. dan paru-paru
aktivitas seperti Catat respon untuk membawa
biasa terhadap jumlah oksigen
2.      Pasien tidak tingkat adekuat ke
 tampak lemah aktivitas jaringan
(pe-
ningkatan
denyut
jantung/teka
-nan darah,
pusing,
dispnea, Membantu bila
takipnea, perlu, harga diri
dan sebagai- diting katkan bila
nya) pasien melakukan
3.      Berikan sesuatu sendiri.
bantuan
aktivitas/ Meningkatkan
ambulasi secara bertahap
bila perlu tingkat aktivitas
sampai normal
4.      Rencanakan daan memperbaiki
kemajuan tonus otot
aktivitas
dengan
klien.Tingk
atkan
tingkat
aktivitas
sesuai
toleransi
7. Kurang Setelah diberikan 1.      Kaji ulang Memberikan dasar
pengetahua asuhan keperawatan proses pengetahuan
n diharapkan klien dan penyakit/ dimana klien dapat
mengenai keluarga klien prognosis membuat pilihan
proses dan menyatakan dan berdasarkan
prognosis pemahaman kondisi/ kemungkina informasi
penyakit proses penyakit, dan n yang
b.d kurang pengobatan dengan dialami Pasien sering
informasi KH : 2.      Diskusikan mendapatkan obat
1.      Klien dan obat pernapasan banyak
keluarganya mau pernapasan, sekaligus yang
berpartisipasi efek mempunyai efek
prosedur samping dan samping hamper
pengobatan yang reaksi yang sama dan potensial
 akan dilakukan tidak interaksi obat.
2.      Menunjukkan/mel diinginkan Penting bagi
akukan perubahan pasien memahami
pola hidup yang perbedaan antara
perlu efek samping
menganggu (obat
dilanjutkan) dan
efek samping
merugikan (obat
mungkin
3.      Diskusikan dihentikan/diganti)
pada klien .
dan
keluargan- Klien dan
nya keluarganya
mengenai mengetahui
prosedur prosedur
pengobatan pengobatan yang
yang akan akan dilakukan
dilakukan dan mau
berpartisipasi
4.      Berikan dalam prosedur
umpan balik pengobatan
positif untuk
upaya/ Meningkatkan
keterlibatan harga diri,
dalam terapi mendorong
partisipasi dalam
program terapi
selanjutnya

4.      Evaluasi
1.      Tidak terjadi peningkatan produksi secret, ventilasi/oksigenisasi adekuat
untuk kebutuhan, pencapaian klirens jalan nafas
2.      Tidak terjadi gangguan pertukaran gas, mempertahankan tingkat oksigen yang
adekuat untuk keperluan tubuh
3.      Terjadi perbaikan dalam pola pernafasan
4.      Nyeri pasien berkurang /hilang
5.      Pasien tidak mengalami kelebihan cairan
 6.      Pasien  tidak mengalami intoleransi aktivitas dan dapat beraktifivitas secara
normal
7.      Pasien dan keluarga pasien menyatakan pemahaman kondisi/ proses penyakit,
dan pengobatan

 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn E.,1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta:EGC

Brunner & Suddarth, 2002,Keperawatan Medikal Bedah vol 8,Jakarta:EGC

Mawi,Martiem,Majalah Ilmiah vol 8 page 35, paru obstruksi menahun,

(PPOM),fromhttp://lib.atmajaya.ac.id/default.aspx?tabID=61&id=38956&src=a