FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO pangkat/Gol.Ruang
1 Nama ASDAH SETIANI, SE 1.000 Nama
2 NIP 197303032005012015 2.000 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / IIId 3.000 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Plh.Kasi Penunjang Medik dan Non Medik 4.000 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD H. Boejasin 5.000 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
1 Memeriksa catatan dan bukti fisik perbekalan farmasi yang diterima ke dalam kartu dan 0.01 3.000 300
buku kendali
2 Mengkaji/ menganalisis daftar usulan perbekalan farmasi / resep yang akan dihapuskan 0.02 3.000 150
3 mengevaluasi setiap kegiatan dalam pengelolaan perbekalan farmasi 0.03 2.700 90
4 Memeriksa perbekalan farmasi 0.005 3.000 600
5
Menyerahkan perbekalan farmasi kepada pasien disertai dengan pemberian informasi 0.006 3.600 600
pasif ( resep individual )
6 Menyerahkan perbekalan farmasi kepada pasien disertai dengan pemberian informasi 0.02 7.000 350
pasif ( dosis unit )
7
Memberikan solusi atas keluhan - keluhan pasien yg berkenan dgn penggunaan obat 0.008 7.200 900
dan memotivasinya sehingga tujuan terapi tercapai secara optimal
8 Melakukan konsultasi dengan tenaga medis/paramedis tentang asuhan kefarmasian 0.03 0.360 12
9 Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan Terapi ( KFT ) atau kepanitian lainnya 0.75 1.500 2
10
0.500 1
Keanggotaan dalam organisasi profesi Apoteker ( Pengurus Aktif ) 0.5
11 Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang kefarmasian / kesehatan 1 8.000 8
Jumlah Angka Kredit 39.860

Pejabat Penilai,

ASDAH SETIANI, SE
197303032005012015
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
pangkat/Gol.Ruang
Nama ANI HAIRIAH,S.Si.Apt
NIP 197511152006042000
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingka I / (IV/b)
Jabatan Apoteker Madya
Unit Kerja RSUD Hadji Boejasin
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Tiap paket 100 12 bulan -

Tiap paket 100 12 bulan -

Tiap laporan 100 12 bulan -
Tiap 10 lembar resep 100 12 bulan -

Tiap 10 lembar resep 100 12 bulan -

Tiap lembar resep 100 12 bulan -

Tiap kunjungan 100 12 bulan -

Tiap kasus 100 12 bulan -

Tiap tahun 100 12 bulan -

Tiap tahun 100 12 bulan -

Tiap kali 100 12 bulan -

Pelaihari, 2 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ANI HAIRIAH,S.Si.Apt
197511152006042000
 25
12.5
7.5
50

50

29.1666667

75
1
0.16666667

0.08333333
0.66666667
NAMA : ANI HAIRIAH,S.Si.,Apt
NIP : 19751115 200604 2 020

NO

1
1
2
3
4
5
6
7

8
 RE
NAMA : ANI HAIRIAH,S.Si.,Apt
NIP : 19751115 200604 2 020

I. Kegiatan Tugas Jabatan

2
Memeriksa catatan dan bukti fisik perbekalan farmasi yang diterima ke dalam kartu dan buku kendali
Mengkaji/ menganalisis daftar usulan perbekalan farmasi / resep yang akan dihapuskan
mengevaluasi setiap kegiatan dalam pengelolaan perbekalan farmasi
Memeriksa perbekalan farmasi
Menyerahkan perbekalan farmasi kepada pasien disertai dengan pemberian informasi pasif ( resep individual )
Menyerahkan perbekalan farmasi kepada pasien disertai dengan pemberian informasi pasif ( dosis unit )
Memberikan solusi atas keluhan - keluhan pasien yg berkenan dgn penggunaan obat dan memotivasinya sehingga
tujuan terapi tercapai secara optimal
Melakukan konsultasi dengan tenaga medis/paramedis tentang asuhan kefarmasian
JUMLAH

Ni
 REALISASI SKP 2019

TARGET REALISASI
AK AK
Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
3 4 5 6 7 8 9
0.01 3 300 Tiap paket 100 1 bulan - 2.5 250
0.02 3 150 Tiap paket 100 1 bulan - 2.6 130
0.03 2.7 90 Tiap laporan 100 1 bulan - 2.55 85
0.005 3 600 Tiap 10 lembar resep 100 1 bulan - 2.75 550
0.006 3.6 600 Tiap 10 lembar resep 100 1 bulan - 3.3 550
0.02 7 350 Tiap lembar resep 100 1 bulan - 6.4 320

0.008 7.2 900 Tiap kunjungan 100 1 bulan - 6.8 850

0.03 0.36 12 Tiap kasus 100 1 bulan - 0.36 12

29.86 27.26

Nilai Capaian SKP

 REALISASI
PENGHI NILAI
TUNGA CAPAIA
Kual/ N N SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
1
9 10 11 12 13 14 1
Tiap paket 98 1 bulan 257.33 85.78 20
Tiap paket 98 1 bulan 260.67 86.89 10
Tiap laporan 98 1 bulan 268.44 89.48 8
Tiap 10 lembar resep 98 1 bulan 265.67 88.56 45
Tiap 10 lembar resep 98 1 bulan 265.67 88.56 45
Tiap lembar resep 98 1 bulan 265.43 88.48 28

Tiap kunjungan 98 1 bulan 268.44 89.48 70

Tiap kasus 98 1 bulan 274.00 91.33 1

88.57
(Baik)

Pelaihari, 1 Oktober 2019

Direktur RSUD H.Boejasin

dr. Hj. Isna Farida

NIP. 19740612 200501 2 016
 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2
19 19 22 22 22 22 22 23 19 20 20 250 250
9 10 12 13 11 11 13 12 10 10 9 130 130
7 7 7 7 7 6 7 7 7 8 7 85 85
42 46 48 50 45 45 50 45 45 45 44 550 550
44 47 48 45 45 45 45 51 45 45 45 550 550
27 28 28 25 25 25 25 26 27 28 28 320 320

68 70 72 70 75 70 70 72 73 70 70 850 850

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12
1
1
1
 REALISASI SKP BULAN MARET 2020
NAMA : ANI HAIRIAH,S.Si.,Apt
NIP : 19751115 200604 2 020

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya K
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Memeriksa catatan dan bukti fisik perbekalan farmasi yang diterima ke dalam kartu dan buku
kendali 0.01 0.21 21 Tiap paket 100 1 bulan - 0.19 19
2 Mengkaji/ menganalisis daftar usulan perbekalan farmasi / resep yang akan dihapuskan 0.02 0.24 12 Tiap paket 100 1 bulan - 0.2 10
3 mengevaluasi setiap kegiatan dalam pengelolaan perbekalan farmasi 0.03 0.24 8 Tiap laporan 100 1 bulan - 0.21 7
4 Memeriksa perbekalan farmasi 0.005 0.25 50 Tiap 10 lembar resep 100 1 bulan - 0.225 45
5 Menyerahkan perbekalan farmasi kepada pasien disertai dengan pemberian informasi pasif
( resep individual ) 0.006 0.3 50 Tiap 10 lembar resep 100 1 bulan - 0.27 45

6 Menyerahkan perbekalan farmasi kepada pasien disertai dengan pemberian informasi pasif
( dosis unit ) 0.02 0.6 30 Tiap lembar resep 100 1 bulan - 0.54 27
7 Memberikan solusi atas keluhan - keluhan pasien yg berkenan dgn penggunaan obat dan
memotivasinya sehingga tujuan terapi tercapai secara optimal 0.008 0.6 75 Tiap kunjungan 100 1 bulan - 0.584 73

8 Melakukan konsultasi dengan tenaga medis/paramedis tentang asuhan kefarmasian 0.03 0.03 1 Tiap kasus 100 1 bulan - 0.03 1
JUMLAH 2.47 2.249

Nilai Capaian SKP

 REALISASI
PENGHI NILAI
TUNGA CAPAIA
Kual/ N N SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
9 10 11 12 13 14
Tiap paket 98 1 bulan 264.48 88.16

Tiap paket 98 1 bulan 257.33 85.78

Tiap laporan 98 1 bulan 261.50 87.17
Tiap 10 lembar resep 98 1 bulan 264.00 88.00

Tiap 10 lembar resep 98 1 bulan 264.00 88.00

Tiap lembar resep 98 1 bulan 264.00 88.00

Tiap kunjungan 98 1 bulan 271.33 90.44

Tiap kasus 98 1 bulan 274.00 91.33

88.36
(Baik)

Pelaihari, 2 April 2020

Direktur RSUD H.Boejasin

dr. Hj. Isna Farida

NIP. 19740612 200501 2 016
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Unit kerja: RSUD H. Boejasin Pelaihari JANGKA WAKTU PENILAIAN

2 JANUARI 2015 s.d. 31 DESEMBER 2015

1.
YANG DINILAI

ANI HAIRIAH,S.Si.Apt
a. N a m a

197511152006042000
b. N I P

Pembina Tingka I / (IV/b)

c. Pangkat, golongan ruang

Apoteker Madya
d. Jabatan/Pekerjaan

RSUD Hadji Boejasin Pelaihari

e. Unit Organisasi

2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Syafrullah Basya,SKM

b. N I P 19730311 199603 1 003

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk.I / IIIb

d. Jabatan / Pekerjaan Kasi Penunjang Medik dan Non Medik

e. Unit Organisasi RSUD Hadji Boejasin Pelaihari

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
Agus Mayuri,S.Kep.MM
b. N I P
19730606 199403 1 008
c. Pangkat, golongan ruang
Penata/(III/c)
d. Jabatan / Pekerjaan
Kabid Penunjang
RSUD Hadji Boejasin Pelaihari
e. Unit Organisasi

4 UNSUR YG DINILAI JUMLAH

a. Nilai SKP/Akademik 88.36 60% 53.02

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 78 Baik

2. Integritas 77 Baik

3. Komitmen 78 Baik

4. Disiplin 78 Baik

5. Kerja sama 77 Baik

6. Kepemimpinan 0 Baik

Jumlah 388 -

Nilai rata-rata 77.60 Baik

Nilai Perilaku Kerja 77.60 40% 31.04

NILAI PRESTASI KERJA 84.06

(Baik)
5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………..

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016

PEJABAT PENILAI,

Syafrullah Basya
NIP. 19730311 199603 1 003
10. DITERIMA TANGGAL,03 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

ANI HAIRIAH,S.Si.Apt
197511152006042000
11. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI,

Agus Mayuri,S.Kep.MM
19730606 199403 1 008
NAMA

NIP

JABATAN

GOLONGAN

UNIT ORGANISASI

KAB/KOTA
PROVINSI

BULAN/TAHUN

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN SATUAN

1 Tiap kerangka acuan

Menyajikan dan menyempurnakan rancangan kegiatan setelah mendapatkan masukan dan tanggapan
2 Tiap paket
Mengklasifikasi perbekalan farmasi sesuai skala prioritasnya
3 Tiap daftar akhir
Menentukan / menetapkan jenis perbakal farmasi
4 Tiap daftar
Menilai mutu dan menetapkan pemasok ( legalitas & kemampuan )
5 Tiap paket
Menganalisis, menyusun, dan menyempurnakan konsep rencana kebutuhan perbekalan farmasi
6 Tiap rancangan
Memaparkan konsep rencana kebutuhan untuk mendapatkan masukan dan tanggapan
7 Tiap paket
mengkaji/menganalisa usulan pembelian oleh tim pengadaan
8 Tiap paket
Menilai barang droping sumbangan untuk diterima atau tidak
9 Tiap paket
Memeriksa catatan dan bukti fisik perbekalan farmasi yang diterima ke dalam kartu dan buku kendali
10 Tiap paket
Mengkaji/ menganalisis daftar usulan perbekalan farmasi / resep yang akan dihapuskan
11 Tiap laporan
mengevaluasi setiap kegiatan dalam pengelolaan perbekaln farmasi
12 Tiap 10 lembar resep
Memeriksa perbekalan farmasi
13 Tiap 10 lembar resep
Menyerahkan perbekalan farmasi kepada pasien disertai dengan pemberian informasi pasif ( resep individual )
14 Tiap kegiatan
Menyiapkan dan memberikan pelayanan informasi obat
Memberikan solusi atas keluhan - keluhan pasien yg berkenan dgn penggunaan obat dan memotivasinya
15 sehingga tujuan terapi tercapai secara optimal Tiap kunjungan

16 Tiap kasus
Melakukan konsultasi dengan tenaga medis/paramedis tentang asuhan kefarmasian
17 Tiap tahun
Memimpin satuan unit kerja
18 Tiap rumusan
Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yang mengandung nilai penyempurnaan atau perbaikan
19 Tiap program
Melakukan penyuluhan dibidang kefarmasian / kesehatan
20 Tiap Tahun
Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan Terapi ( KFT ) dan kepanitiaan lainnya
21 Tiap kali
Seminar Kefarmasian / bidang kesehatan
22 Tiap tahun
Keanggotaan dalam organisasi profesi ( pengurus aktif )
 0.02 0.080 4 Tiap kerangka acuan 100 12 bulan -

0.01 3.000 300 Tiap paket 100 12 bulan -

0.004 1.200 300 Tiap daftar akhir 100 12 bulan -

0.007 0.336 48 Tiap daftar 100 12 bulan -

0.02 4.000 200 Tiap paket 100 12 bulan -

0.04 0.160 4 Tiap rancangan 100 12 bulan -

0.01 18.000 1800 Tiap paket 100 12 bulan -

0.01 0.480 48 Tiap paket 100 12 bulan -

0.01 0.480 48 Tiap paket 100 12 bulan -

0.02 0.960 48 Tiap paket 100 12 bulan -

0.03 2.520 84 Tiap laporan 100 12 bulan -

0.005 0.240 48 Tiap 10 lembar resep 100 12 bulan -

0.006 0.288 48 Tiap 10 lembar resep 100 12 bulan -

0.005 0.240 48 Tiap kegiatan 100 12 bulan -

0.008 0.384 48 Tiap kunjungan 100 12 bulan -

0.03 0.360 12 Tiap kasus 100 12 bulan -

0.017 0.017 1 Tiap tahun 100 12 bulan -

4.5 4.500 1 Tiap rumusan 100 12 bulan -

0.6 4.800 8 Tiap program 100 12 bulan -