No.

Dokumen :
Nama Dokumen : STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN CONFUSION ASSESSMENT METHOD FOR THE ICU (CAM-ICU)
VERSI BAHASA INDONESIA
Tanggal : 15 Desember 2019
Pembuatan
Tanggal Revisi :-
Penyusun : Diah Retno Wulan, Ns., M.Kep
(Dosen Pengajar)
Disahkan Oleh : M. Syafwani, Skp., M.Kep., Sp. Jiwa
(Dekan FKIK)

PENILAIAN
CONFUSION ASSESSMENT METHOD FOR THE ICU (CAM-ICU)

A. Definisi
CAM-ICU adalah skor penilaian yang digunakan untuk membantu memantau perkembangan
atau resolusi delirium pada pasien yang dirawat diruang ICU (Inouye in MDCals, 2019).

B. Tujuan
Menilai status delirium pasien.

C. Indikasi
CAM-ICU digunakan setiap hari pada semua pasien yang dirawat di ICU tidak terkecuali pada
pasien dengan ventilasi mekanis.

D. Kontra Indikasi
-

1
Fakultas keperawatan & Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
E. Prosedur
CRITICAL NILAI
NO. TINDAKAN
POINT 0 1 2 3
I PERSIAPAN ALAT (1)
1. Tabel CAM-ICU
2. Tabel RASS
3. Sarung tangan bersih
II ORIENTASI (2)
1. Verifikasi riwayat penyakit pasien *
2. Verifikasi riwayat penggunaan sedasi *
pasien sebelumnya
III TAHAP KERJA (6)
1. Mencuci tangan dengan 6 langkah dan
memasang sarung tangan.
2. Pertahankan posisi nyaman pasien.
3. Nilai respon pasien menggunakan CAM-ICU *
dari fitur 1 hingga dengan fitur 4 (lihat tabel
dibawah)
4. Lengkapi pengkajian CAM-ICU dengan *
pengkajian RASS jika diperlukan (lihat
tabel dibawah)
5. Periksa tanda vital untuk melengkapi *
prosedur. *
6. Beri kesimpulan status delirium pasien
(positif/negatif).
7. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
IV DOKUMENTASI (2)
1. Dokumentasikan dengan akurat *
2. Laporkan jika delirium pasien positif
ataupun ada perubahan.
V SIKAP (1)
1. Sopan
2. Teliti
3. Memperhatikan keamanan
4. Empati
VI TOTAL NILAI
VII GLOBAL RATING * (Centang Salah 1)
FAIL
BORDELINE
PASS
EXCELLENT

2
Fakultas keperawatan & Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
Lampiran 1
Penilaian dengan Confusion Assessment Method for The ICU (CAM-ICU)
Confussion Assessment Method for The ICU
Hasil Kesimpulan
(CAM-ICU)
Fitur 1  YA Lanjutkan ke fitur 2
Perubahan status mental secara akut maupun
berfluktuasi:
 Adanya perubahan tiba-tiba dari status
mental ? atau
 Adanya perubahan status mental yang  TIDAK Delirium negatif
berfluktuasi dalam 24 jam terakhir
Fitur 2  0 – 2 ERROR Delirium negatif
Kurang perhatian:
Beri perintah meremas tangan perawat ketika
perawat  >2 ERROR Lanjut fitur 3
mengucapkan huruf “A” (perawat
mengeja “S-A-V-E-A-H-A-A-R-T”)
Fitur 3  Skor selain 0 Delirium positif
Gangguan tingkat kesadaran: Skor RASS
 Skor 0 Lanjutkan fitur 4
Fitur 4  >1 ERROR Delirium positif
Disorientasi proses pikir: Berikan
pertanyaan:
 Apakah batu mengapung di air  0 – 1 ERROR Delirium negatif
 Apakah ada ikan dilaut ?
 Apakah 1 kg lebih berat dibandingkan
dengan 2 kg ?
 Dapatkah palu digunakan untuk memukul
paku ?
Berikan perintah dengan tidak
mendemonstrasikan:
 Angkat 2 jari
 Kemudian angkat 2 jari lagi dengan
tangan sebelahnya

Lampiran 2
3
Fakultas keperawatan & Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
 Penilaian Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
Nilai Kesadaran Deskripsi
+4 Combative Melawan, menyerang, bengis, membahayakan orang lain
+3 Sangat agitatif Agresif, mencabut pipa trakeal dan kateter
+2 Agitatif Melawan ventilator, gerakan tanpa tujuan
+1 Gelisah Cemas tetapi gerakan tak begitu agresif
0 Tenang,waspad
a
-1 Mengantuk Tak begitu awas, tetapi tetap terbangun (mata membuka/menatap)
terhadap stimulasi suara ≥ 10 detik.
-2 Sedasi ringan Cepat bangun dengan mata menatap dengan stimulasi suara <10
detik.
-3 Sedasi sedang Gerakan dan mata membuka terhadap stimulus suara tapi mata tak
menatap
-4 Sedasi dalam Tak ada respons terhadap suara,tak ada gerakan atau mata membuka
terhadap stimulasi fisik.
-5 Tdk bisa Tak ada respon terhadap stimulus suara & fisik
dibangungkan

4
Fakultas keperawatan & Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin