Referat

Cervicalys Herniatted Nucleus Pulposus (CHNP)

Disusun Oleh :

Gloria Vriscila

112020064

FK UKRIDA

Pembimbing :

dr. Runi A., Sp.N

KEPANITERAAN DEPARTEMEN SARAF

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA ESNAWAN

JAKARTA TIMUR

PERIODE 31 MEI – 03 JULI 2021

` Pendahuluan
Banyak orang pernah menderita akibat mengalami nyeri pada leher, bahu, dan lengan.
Nyeri tumpul maupun tajam yang bersifat menjalar dari leher hingga ke lengan dan jari, dan
kadang juga disertai dengan rasa tebal dan kesemutan. Bahkan pada beberapa kasus dapat terjadi
gangguan motorik ekstremitas bawah. Gejala-gejala tersebut sering disebut dengan nyeri radiks
servikal (Radicular Cervical Pain) yang paling sering disebabkan oleh herniasi diskus
intervertebralis servikalis sehingga menekan radix (akar saraf) pada servikal dan menyebabkan
nyeri pada daerah yang dipersarafi radix tersebut. Keadaan ini disebut sebagai HNP Servikalis
(Hernia Nukleus Pulposus Servikalis).1
HNP servikalis dapat terjadi akibat proses degeneratif maupun trauma yang mencederai
vertebra servikalis. Proses degeneratif dan trauma ini menyebabkan perubahan pada struktur
diskus intervertebralis yang terletak diantara masing-masing badan (corpus) vertebra servikalis,
sehingga fungsinya sebagai penahan tekanan (shock absorbers) terganggu dan menyebabkan
substansi diskus keluar (herniasi) hingga menekan radix saraf bahkan medula spinalis dan
menyebabkan gejala-gejala tersebut.2
HNP secara umum dapat terjadi pada semua columna vertebralis, dari servikal hingga
lumbal. HNP servikalis merupakan HNP tersering kedua setelah kasus HNP lumbalis. Sekitar
51% dari orang dewasa pernah mengalami periode nyeri pada leher dan lengan sepanjang
hidupnya. 25% diantaranya terdapat gambaran herniasi diskus pada hasil MRI ( Magnetic
Resonance Imaging) yang terjadi pada kelompok usia kurang dari 40 tahun, dan 60%
diantaranya terjadi pada kelompok usia lebih dari 60%. Di Indonesia angka kejadian HNP
servikalis sekitar 5-10% dari seluruh populasi penderita HNP. Sekitar 60% diantaranya terjadi
pada kelompok usia lebih dari 30-40 tahun.
Definisi

Hernia Nucleus Pulposus Cervicalis (HNP Cervicalis) atau Cervical Disc Herniation
adalah rupturnya atau penonjolan (bulge) annulus fibrosus pada diskus intervertebralis servikalis
sehingga isi diskus atau nukleus pulposus keluar (herniasi) dan menekan radix saraf pada
foramina intervertebralis atau medula spinalis pada kanalis vertebralis sehingga menyebabkan
nyeri radikuler sepanjang daerah yang dipersarafi oleh saraf yang terjepit tersebut.3
Epidemiologi

Kejadian HNP servikalis merupakan kejadian HNP terbanyak kedua setelah HNP
lumbalis, yaitu sekitar 5-10% dari populasi penderita HNP di Indonesia. Secara umum kejadian
HNP bertambah seiring dengan pertambahan usia, namun pada HNP servikalis sekitar 60%
penderita berada pada kelompok usia 30-40 tahun. Lebih sering terjadi pada laki-laki dari pada
perempuan yaitu sekitar 2:1.
Anatomi Vertebra Servikalis

Tulang belakang manusia (vertebra) merupakan salah satu struktur penopang tubuh yang
tersusun dari 33 ruas vertebra, yaitu: 7 ruas vertebra servikalis, 12 ruas vertebra thorakalis, 5
ruas vertebra lumbalis, 5 ruas vertebra sakralis, dan 4 ruas coccigeus yang saling menyatu

Gambar 1. Vertebra

Vertebra servikalis merupakan penyusun vertebra yang berada tepat di bawah tulang
tengkorak (Skull), yang terdiri dari 7 ruas, yaitu servikalis-I (C1) hingaa servikalis-7 (C7),
yang masing-masing memiliki karakteristik yang berbeda.

Gambar 2. Letak dan Posisi Vertebra Servikalis

 Secara umum seperti struktur vertebra yang lain, vertebra servikalis juga tersusun dari
struktur yang berupa tulang (bone) dan jaringan lunak (soft tissues). Struktur yang berupa tulang
termasuk diantaranya adalah bagian corpus dan processus- processus. Sedangkan jaringan lunak
berupa diskus intervertebralis, ligamen-ligamen, dan persendian.

Gambar 3. Vertebra Cervicalis

Tulang vertebra ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan.
Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebra yang dihubungkan satu sama
lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut diskus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum
longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun
seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan
lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai
bantalan sendi dan shock absorber agar columna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
Diskus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),
nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebra dapat mengjungkit ke depan dan ke belakang di
atas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Diskus intervertebralis, baik
anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Stabilitas
vertebra tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua
jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif).
 Gambar 4. Diskus intervetrebalis

Etiologi

a. Trauma
Biasanya terjadi pada kelompok usia yang lebih muda. Trauma pada vertebra servikal dapat
terjadi akibat adanya gerakan tiba-tiba pada daerah leher, misalnya whiplash injury .2
b. Proses Degeneratif
Terjadi pada kelompok usia yang lebih tua. Proses degeneratif menyebabkan perubahan
komponen penyusun diskus intervertebralis menjadi lebih tidak elastis atau kaku sehingga
apabila mendapatkan beban yang berlebihan atau tiba-tiba menyebabkan isi diskus keluar atau
secara langsung menyebabkan trauma pada vertebra servikalis.2

Faktor Resiko

Faktor risiko yang dapat menyebabkan HNP servikalis diantaranya adalah

1) Genetik, individu dengan riwayat genetik kelainan vertebra(skoliosis, spondilolistesis, dan
ankylosing spondilitis) lebih mudah terjadi HNP.
2) Kebiasaan beraktivitas dengan posisi tubuh yang tidak tepat, misalnya mengangkat beban berat
dengan menopangkan pada kepala, dan lain-lain.
3) Pola hidup tidak sehat, misalnya merokok, alkohol, kurang gizi, kurang olahraga, yang
akan berakibat penurunan kualitas tubuh sehingga lebih mudah terjadi kerusakan pada
vertebra.
4) Vibrational Stress
5) Aging, kejadian HNP servikalis meningkat seiring dengan peningkatan usia.

Patofisiologi

HNP servikalis terjadi akibat keluarnya komponen nukleus pulposus dari diskus
intervertebralis servikalis yang menekan radix saraf atau medula spinalis sehingga menimbulkan
iritasi pada saraf yang tertekan tersebut.4
Herniasi dari nukleus pulposus dapat terjadi akibat perubahan penyusun komponen-
komponen diskus intervertebralis, atau trauma. Diskus intervertebralis terdiri dari nukleus
pulposus yang tersusun dari komonel gel dan anulus fibrosus dengan kolagen sebagai
penyusunnya. Pada proses degeneratif komponen gel nukleus pulposus dan kolagen dari anulus
fibrosus lambat laun akan berkurang sehingga diskus intervertebralis yang seharusnya elastis
dan befungsi sebagai bantalan atau shock absorber menjadi kaku. 4
Pada keadaan normal, apabila tubuh menerima beban, oleh gel nukleus pulposus diskus
intervertebralis beban tersebut akan disebarkan ke segala arah sehingga vertebra dan tubuh tetap
pada posisi seimbang dan tidak terjadi prolaps atau keluarnya nukleus pulposus dari diskus.
Namun pada keadaan degeneratif, kondisi nukleus pulposus yang tidak lagi berupa gel tidak
dapat menyebarkan beban ke segala arah, namun hanya arah tertentu saja, sehingga nukleus
pulposus akan menonjol ke arah tertentu saja, dan pada kondisi yang berat dapat sampai
menembus anulus fibrosus dan menimbulkan penekanan pada radix maupun
medula spinalis.3
Pada kasus trauma, beban atau gerakan yang tiba-tiba akan menimbulkan efek kejut
bagi diskus intervertebralis, sehingga beban tidak dapat diterima secara imbang dan tidak dapat
disebarkan ke segala arah, atau trauma tersebut secara langsung merusak anulus fibrosus sehingga
dapat menyebabkan keluarnya nukleus pulposus.4

Gambar 5. Herniasi Nukleus Pulposus

Sesuai dengan anatominya, radix saraf cervicalis akan keluar melalui foramina intervertebralis

yang terletak lateral dari kolumna vertebra, dan medula spinalis terletak pada kanalis vertebralis

yang terletak di sebelah posterior dari kolumna vertebralis. Karena pada sebelah posterior terdapat

ligamen longitudinal posterior yang tebal, herniasi dari diskus intervertebralis paling sering terjadi

ke arah postero-lateral dan menekan radix saraf, sehingga gajala yang ditimbulkan bersifat

radikuler unilateral..8

Gambar 6. HNP Menekan Radix Saraf dan Menimbulkan Iritasi pada Radix

Tahapan terjadinya herniasi diskus sebagai berikut :4

 Degenerasi nukleus: terjadi perubahan komposisi anulus pulposus sehingga apabila ada
beban nukleus pulposus menonjol ke salah satu sisi dengan anulus fibrosus masih intak, dan
belum terjadi herniasi.
 Tahap protrusi: terjadi penonjolan nukleus pulposus dan anulus fibrosus, anulus fibrosus
dan ligamen longitudinal posterior masih utuh, sudah terjadi herniasi dan mulai terjadi
penekanan pada radix atau medula spinalis.
 Tahap ekstrusi: terjadi ruptur anulus fibrosus, sehingga gel nukleus pulposus keluar dari
diskus intervertebralis, tetapi ligamen longitudinal posterior masih intak.
 Tahap sekuestrasi: telah terjadi ruptur ligamen longitudinal posterior, sehingga gel
nukleus pulposus keluar melewati celah ligamen menuju ke kanalis spinalis.

Gambar 7. Tahapan herniasi diskus (Sumber: Fundamentals of orthopedics 2016)

Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini dapat menekan nervus di dalam medulla
spinalis jika menembus dinding diskus (annulus fibrosus); hal ini dapat menyebabkan nyeri, rasa
tebal, rasa keram, atau kelemahan. Rasa nyeri dari herniasi ini dapat berupa nyeri mekanik, yang
berasal dari diskus dan ligamen; inflamasi, nyeri yang berasal dari nucleus pulposus yang
ekstrusi menembus annulus dan kontak dengan suplai darah; dan nyeri neurogenik, yang berasal
dari penekanan pada nervus.

Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang timbul pada HNP tergantung pada lokasi kompresi akar saraf yang
terlibat.

Tabel 1 Sindrom kompresi akar saraf karena hernia diskus vertebra servikalis (Sumber : Adams and
victor’s principles of neurology, 2014)
 Pada umumnya herniasi terjadi pada salah satu sisi (unilateral). Gejala-gejala yang dapat
timbul pada HNP servikalis diantaranya adalah nyeri yang dapat bersifat tajam maupun tumpul
pada leher atau daerah bahu, yang dapat memberat dengan suatu gerakan atau perpindahan
posisi leher. Terjadi cervical radiculopathy, yaitu nyeri yang menjalar dari lengan hingga
jari-jari tangan. Jika penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks posterior bahkan
kerusakan structural yang lebih hebat, maka gejala yang timbul adalah hipestesia atau anesthesia
radikular. Nyeri radikular yang bangkit akibat dari lesi iritatif di radiks posterior tingkat cervical
dinamakan brakhialgia karena nyeri dirasakan sepanjang tangan.5
Rasa tebal, kesemutan, hingga kelemahan dari bahu hingga jari-jari tangan. Namun
dapat juga herniasi terjadi dan menekan medula spinalis sehingga terjadi gangguan bilateral,
gangguan dapat berupa nyeri dan kelemahan pada kedua tangan dan kaki
(tetraplegi).6

Diagnosis

Penegakan diagnosa HNP adalah dimulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.

1. Anamnesis

Anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya. Pertanyaan itu berupa
kapan nyeri terjadi, frekuensi, dan 10 intervalnya; lokasi nyeri; kualitas dan sifat nyeri;
penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri; memperberat nyeri; dan meringankan
nyeri. Selain nyerinya, tanyakan pula pekerjaan, riwayat trauma.7

2. Pemeriksaan Fisik :

 Inspeksi

Pemeriksaan fisik dimulai dengan pengamatan pasien. Hal yang termasuk di dalam pemeriksaan
ini adalah kepala, postur leher dan gerakan selama percakapan normal. Biasanya, pasien
memiringkan kepala mereka jauh dari sisi cedera dan menahan leher merka yang kaku. ROM
yang aktif biasanya berkurang, terutama di ekstensi, rotasi dan lateral bending, baik xi menuju
atau jauh dari akar saraf yang terkena. Peningkatan sakit dengan lateral bending yang jauh dari
sisi yang terkena didapatkan dari hasil peningkatan perpindahan herniasi diskus ke akar saraf,
sedangkan nyeri ipsilateral menunjukkan pelampiasan dari akar saraf di lokasi foramen saraf.
  Palpasi

Pada palpasi, nyeri biasanya dicatat dari otot paraspinal serviks, dan biasanya lebih terlihat di
sepanjang sisi ipsilateral dari akar saraf yang terkena. Nyeri otot dapat muncul di sepanjang otot
dimana gejala tersebut disebutkan (misalnya tulang belikat medial, lengan proksimal,
epikondilus lateral). Hipertonus atau kejang pada palpasi pada otot-otot yang sakit mungkin saja
terjadi. Pada pemeriksaan radikulopati servikal, antara lain akan didapatkan :  Terbatasnya
“range of motion” leher.  Nyeri akan bertambah berat dengan pergerakan (terutama
hiperekstensi).

 Tes Provokatif
Tes ini dilakukan dengan mengubah-ubah posisi leher dan lengan untuk memperburuk atau
mengurangi gejala, yang umumnya dilakukan pada pasien suspek radikulopati servikal untuk
membantu menegakkan diagnosis.
 Neck Distraction
Tes ini juga dikenal dengan nama Axial Manual Traction Test. Pemeriksa menempatkan tangan
di bawah dagu dan tangan lainnya di occipital di kepala pasien, kemudian kepala pasien
diberikan gaya traksi aksial sekitar 30 pound.sebagai gaya traksi aksial. Tes ini positif jika saat
kepala diangkat atau di distraksikan, nyeri berkurang, dan hal ini menandakan tekanan pada
radiks saraf telah berkurang.
 Spurling’s Manuver
Tes tekanan foramina spurling bisa mendiagnosa adanya radikulopati servikal. Te ini
dilakukan dengan melenturkan kepala ke depan dan pada satu sisi, sedangkan tekanan diarahkan
ke bawah dri arah puncak kepala. Jika ditemukankeadaan mati rasa atau nyeri yang meningkat,
maka ada kemungkinan mengalami radikulopati servikal.
 Tes Lhermitte
Tes ini dilakukan dengan menekan kepala pada posisi leher tegak lurus atau miring. Peningkatan
dan radiasi nyeri ke lengan setelah melakukan tes ini mengindikasikan adanya penyempitan
foramen intervertebralis servikal, sehingga berkas serabut sensorik di foramen intervertebra
yang diduga terjepit, secara faktual dapat dibuktikan.9
 Pemeriksaan Penunjang

1. X-Ray, posisi AP (anteroposterior), Lateral, dan Obliq. Pemeriksaan penunjang awal yang
dapat dilakukan untuk melihat adanya penyempitan diskus intervertebralis dan foramina
intervertebralis pada HNP.
2. Computed Tomography Scan (CT Scan), dapat menunjukkan struktur tulang dan soft
tissue vertebra, namun masih belum dapat menunjukkan dengan jelas
proses herniasi.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI), merupakan gold standart pemeriksaan untuk HNP.
Karena dapat menunjukkan lebih jelas keadaan soft tissue daripada CT Scan, sehingga gambaran
herniasi diskus dapat terlihat jelas.

Gambar 7. MRI dari columna vertebralis normal (kiri) dan mengalami herniasi (kanan)

4. Myelography, merupakan suatu pemeriksaan X-ray dengan kontras yang dapat

menunjukkan adanya stuktur yang menekan radix dan medula spinalis
seperti HNP, tumor, ataupun spur.
5. Electromyografi dan tes konduksi saraf, dapat digunakan untuk mendeteksi radiks saraf yang
terlibat dengan lebih jelas.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding HNP servikalis diantaranya adalah:1

a) Spondilosis Servikalis, yaitu penyakit yang menyerang usia pertengahan dan usia
lanjut, dimana diskus dan tulang belakang di leher mengalami kemunduran (degenerasi)

b) Spondilolistesis, merupakan salah satu bentuk kelainan tulangbelakang (vertebra) dimana salah
satu atau beberapa segmen vertebra berada lebih anterior daripada segmen vertebra di bawahnya.
c) Canal Stenosis, merupakan penyempitan kanalis spinalis (vertebra) yang biasanya terjadi akibat
 proses degeneratif.
d) Abses atau Tumor, adanya massa yang berupa abses atau tumor pada daerah sekitar
vertebra servikalis yang menekan saraf servikal sehingga menimbulkan gejala mirip HNP
servikalis
e) Discitis, adalah keradangan yang terjadi pada diskus intervertebralis yang disebabkan oleh
inokulasi hematogen atau post operasi spinal.
f) Osteomyelitis, adalah proses inflamasi akut atau kronik pada tulang dan struktur sekundernya
karena infeksi oleh bakteri piogenik.

Tatalaksana

Prinsip terapi pada kasus HNP adalah meredakan nyeri, mengembalikan fungsi
sarafnya, dan mencegah kekambuhan. Terapi berupa konservatif dan pembedahan atau
kombinasi keduanya. Pemilihan terapi dilakukan berdasarkan gejala dan stadium HNP yang
terjadi.6
1. Non-Surgical Treatment (Konservatif) Tatalaksana non bedah terbagi menjadi 2, yakni:
a. Non-Farmakologis, antara lain:
- Cervical collar/bracing
- Rehabilitasi fisik (traksi dan exercise)
- Bed Rest
- Ice and Heat Therapy

b. Farmakologis, antara lain:

- Antiinflamasi (NSID, steroid injeksi)
obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi sehingga
mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik : paracetamol, Aspirin Tramadol. NSAID :
Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak, Selekoksib.
- Obat pelemas otot (muscle relaxant) bermanfaat bila penyebab NPB adalah spasme otot. Efek
terapinya tidak sekuat NSAID, seringkali di kombinasi denganNSAID. Sekitar 30%
memberikan efek samping mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone dan Carisoprodol.
- Anelgetik ajuvan
Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan mekanisme nyeri pada HNP sesuai
 dengan neuropatik. Contohnya : amitriptilin, Karbamasepin, Gabapentin.

2 Surgical Treatment
Terapi operatif pada pasien dilakukan apabila:

a. Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.

b. Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau ada gangguan
fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6 sampai 12 minggu.

c. Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien menyebabkan
keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi konservatif yang diberikan tiap
terjadinya rekurensi dapat menurunkan gejala dan memperbaiki fungsi dari pasien.

d. Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama. Pilihan terapi
operatif yang dapat diberikan adalah :
o Discectomy (Anterior Cervical Discectomy and Fusion)/ACDF

Yaitu membuka dan membuang diskus intervertebralis yang terjadi herniasi dari arah
anterior servikal, kemudian tempat yang kosong tersebut dapat dilakukan bone grafting
dan selanjutnya dilakukan platting untuk menyatukan kedua segmen vertebra.4

Gambar 8. Anterior Cervical Discectomy and Fusion (ACDF)

 Posterior Cervical Laminoforaminotomy

Yaitu dengan cara melakukan insisi pada bagian posterior servikalis (laminotomy) yang
kemudian menuju ke foramina intervertebralis untuk mengevkuasi diskus intervertebralis
yang terjadi herniasi.4
Gambar 9. Posterior Cervical Laminoforaminotomy

Komplikasi

Komplikasi pada kasus HNP servikalis dapat terjadi apabila tidak diterapi dengan baik
dan tuntas. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain adalah gangguang saraf permanen, nyeri
kronik, paralisis, dan gangguan postur tubuh yang permanen.6
Prognosis

Prognosis dari HNP servikalis bergantung pada keadaan masing-masing penderita,

stadium yang terjadi, terapi yang dilakukan, serta faktor penyebab. Semakin ringan stadium,
dan dini serta tepat terapinya, prognosis semakin bagus dan angka kekambuhan menurun.
Begitu juga sebaliknya.5
Pencegahan

Terjadinya HNP servikalis dapat dicegah dengan cara merubah faktor risiko yang dapat
dirubah, seperti pola hidup yang sehat, kebiasaan yang baik untuk kesehatan tulang belakang,
seperti tidak membebani kepala dengan beban berat, dan menghindari trauma leher.5

Kesimpulan

Hernia Nucleus Pulposus Cervicalis (HNP Cervicalis) atau Cervical Disc Herniation adalah
rupturnya atau penonjolan (bulge) annulus fibrosus pada diskus intervertebralis servikalis
sehingga isi diskus atau nukleus pulposus keluar (herniasi) dan menekan radix saraf pada
foramina intervertebralis atau medula spinalis pada kanalis vertebralis sehingga menyebabkan
nyeri radikuler sepanjang daerah yang dipersarafi oleh saraf yang terjepit tersebut. Penyebab
terjadinya akibat keluarnya komponen nukleus pulposus dari diskus intervertebralis servikalis
yang menekan radix saraf atau medula spinalis sehingga menimbulkan iritasi pada saraf yang
tertekan tersebut yang dapat diakibatkan oleh berbagai faktor risiko. Prognosis dari HNP
servikalis bergantung pada keadaan masing-masing penderita, stadium yang terjadi, terapi
yang dilakukan, serta faktor penyebab. Semakin ringan stadium, dan dini serta tepat terapinya,
prognosis semakin bagus dan angka kekambuhan menurun. Begitu juga sebaliknya.
Daftar Pustaka

1. Back Pain & Spine Physicians. 2012. Explaining Spinal Disorders: Cervical Disc
Herniation. Colorado Comprehensive Spine Institute. Colorado. www.spine-
institute.com
2. Gill Nav B.Sc, DC. 2008. The Causes of Severe Neck Pain Resulting from
CervicalRadiculopathy. www.neckpainsupport.com
3. Jacob, patrick & Hoh, Daniel. 2012. Cervical Herniated Disc. Departemen of
neurosugery university of florida. http://neurosurgery.ufl.edu/patient-
care/diseases-conditions/cervical-herniated-disc/
4. Ogiela Dennis. 2012. A service of the US National Library of Medicine From the
national Institutes of Health.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm
5. Rubisnstein, et al. 2007. a systematic review of the diagnostic accuracy of proocative
tests of The neck for diagnosing cervical radiculopathy. European Spine Journal.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2200707/
6. Sasso Rich C, MD; Traynelis Vincent, MD. 2012. Cervical Herniated Disc or
Rupture Disc: From Diagnosis to Treatments. www.spine-universe.com
7. S.M Lumbantobing. Neurologi Klinik. Badan Penerbit FK UI. Jakarta Badan Penerbit FK
UI. Hal 18-19
8. Falowski, S. M. & Pope J. E. 2016, Integrating pain treatment into your spine practice,
Springer, Berlin, p.32.
9. Malanga G. 2015. Cervical Radiculopathy: Background, Epidemiology, Functional
Anatomy [Internet]. Emedicine.medscape.com. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/94118-overview