SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap              :
NIM :
Jurusan/Program Studi :
Fakultas :
Kelompok UKT :
Tempat Tanggal Lahir   :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap            :
HP :

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
HP :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Orang Tua/wali saya benar
merupakan salah satu masyarakat terdampak pendemi Covid-19, sehingga orang tua
saya tidak dapat membayar biaya pendidikan dan saya juga sedang tidak mendapatkan
beasiswa dari sumber manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Apabila pernyataan saya tidak benar saya siap bertanggung jawab
kepada Allah SWT (Tuhan Yang Maha Esa) dan saya siap dituntut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku saya bersedia menerima segala konsekuensi dari pernyataan
yang saya buat ini.

Aceh Utara,
Orang tua/Wali Pembuat Pernyataan   

(Materai 6000)
       

(..................................) (………………………………..)
NIM……………………………
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap              :
NIM :
Jurusan/Program Studi :
Fakultas :
Kelompok UKT :
Tempat Tanggal Lahir   :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap            :
HP :

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
HP :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen yang saya
kirimkan adalah benar, apabila dokumen tersebut tidak benar/palsu maka saya siap
menanggung sanksi akademik maupun ketentuan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Aceh Utara,
Orang tua/Wali Pembuat Pernyataan   

(Materai 6000)
       

(..................................) (………………………………..)
NIM……………………………
 SURAT PERMOHONAN
BANTUAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan UKT

Yth,
Rektor Universitas Malikussaleh
di-
Tempat

Sehubungan dengan adanya Bantuan Uang Kuliah Tunggal (UKT), bersama ini saya
mengajukan permohonan mendapatkan bantuan tersebut, saya yang bertanda tangan
dibawah ini:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM : 
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Semester :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Adapun sebagai pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan:

1. Surat pernyataan bahwa orangtua/wali penanggung biaya kuliah mengalami kendala
finansial karena terdampak pandemic covid-19 (bermaterai 6000);
2. Kartu PKH/KKS/Kartu Bantuan Sosial lainnya;
3. Surat Keterangan orang tua terdampak Covid-19 berupa (Surat pemutusan kerja
(bagi orang tuanya)/surat keterangan meninggal dunia/surat keterangan dokter/tim
satgas Covid-19 setempat terkana Covid-19/surat keterangan dari isntansi
Pemerintah terkait bahwa usahanya mengalami bangkrut);
4. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
6. Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin dan Surat Keterangan pekerjaan/
penghasilan Orang tua dari Kepala Desa;
7. Surat Pernyataan bermaterai 6000 yang menyatakan dokumen yang disampaikan
adalah benar adanya.

Aceh Utara, Juli 2020

Hormat Saya,

(………………………………..)
NIM……………………………
 SURAT PERMOHONAN
PENURUNAN KELOMPOK UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Penurunan Kelompok UKT

Yth,
Rektor Universitas Malikussaleh
di-
Tempat

Sehubungan dengan adanya Penurunan Kelompok Uang Kuliah Tunggal (UKT),

bersama ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan mendapatkan bantuan
tersebut, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM : 
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Semester :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Adapun sebagai pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan:

1. Surat Keterangan orang tua terdampak Covid 19 berupa, (Surat pemutusan kerja
(bagi orang tuanya)/surat keterangan meninggal dunia/surat keterangan dokter/tim
satgas Covid-19 setempat terkana Covid-19/surat keterangan dari instansi
Pemerintah terkait bahwa usahanya mengalami bangkrut.
2. Melampirkan Foto copy Kartu Keluarga (KK)
3. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali mengalami masalah finansial
4. Surat Keterangan pekerjaan/penghasilam Orang tua dari kepala desa
5. Bersedia hadir untuk jika diundang untuk melakukan klarifikasi/verifikasi dokumen
6. Surat Pernyataan bermaterai 6000 yang menyatakan dokumen yang disampaikan
adalah benar adanya.

Aceh Utara, Juli 2020

Hormat Saya,

(………………………………..)
NIM……………………………
 SURAT PERMOHONAN
ANGGSURAN/CICILAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Anggsuran/Cicilan UKT

Yth,
Rektor Universitas Malikussaleh
di-
Tempat

Sehubungan dengan adanya anggsuran atau cicilan Uang Kuliah Tunggal (UKT),
bersama ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan mendapatkan bantuan
tersebut, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM : 
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Semester :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Adapun sebagai pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan:

1. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali mengalami masalah finansial;
2. Surat Keterangan pekerjaan/penghasilan Orang tua dari kepala desa;
3. Bersedia hadir untuk jika diundang untuk melakukan klarifikasi/verifikasidokumen;
4. Surat Pernyataan bermaterai 6000 yang menyatakan dokumen yang disampaikan
adalah benar adanya.

Aceh Utara, Juli 2020

Hormat Saya,

(………………………………..)
NIM……………………………
 SURAT PERMOHONAN
PENGURANGAN UKT 50% DAN PEMBEBASAN UKT

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pengurangan UKT 50% dan Pembebasan UKT

Yth,
Rektor Universitas Malikussaleh
di-
Tempat

Sehubungan dengan adanya usulan pengurangan UKT 50% dan Pembebasan UKT,
bersama ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan mendapatkan bantuan
tersebut, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM : 
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Semester :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Adapun sebagai pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan:

1. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali mengalami masalah finansial;
2. Surat Keterangan pekerjaan/penghasilan Orang tua dari kepala desa;
3. Bersedia hadir untuk jika diundang untuk melakukan klarifikasi/verifikasidokumen;
4. Surat Pernyataan bermaterai 6000 yang menyatakan dokumen yang disampaikan
adalah benar adanya.

Aceh Utara, Juli 2020

Hormat Saya,

(………………………………..)
NIM……………………………